Reinhard Wagner ist ein umtriebiger Mensch. Ein Anstifter. Was ihn bewegt? Die Schlafapnoe. Eine Volkskrankheit, die selbst in weiten Teilen der Medizin ein Schattendasein führt. Diesen Missstand zu beheben, das ist die Mission des Wilhelmshaveners. Und die führte ihn vor ein paar Jahren nach Berlin zu einem Pflegesymposium. Dort erzählt eine junge Krankenpflegerin dem in der »Selbsthilfe Schlafapnoe« aktiven Wagner ihre Geschichte: Sie habe während ihrer drei Schwangerschaften ab der 20. Schwangerschaftswoche begonnen, derart heftig zu schnarchen, dass ihr Partner sich Sorgen gemacht habe, auch weil sie immer wieder mit dem Atmen ausgesetzt hatte. Der um Rat gebetene Gynäkologe habe beschwichtigt: Da müsse sie durch, da könne man nichts machen.

Ein Jahr später geht Wagner gemeinsam mit dem HNO-Arzt und Schlafmediziner Dr. Andreas Möller auf eine Veranstaltung – Wagner und Möller sind seit Jahren gut vernetzt. Dort hören sie einen Vortrag von Prof. Maritta Orth aus Mannheim über Schwangerschaft und Schafapnoe.

Drei Monate später kommt Wagner mit der neuen Leiterin der geburtshilflichen Abteilung des Klinikums Wilhelmshaven Prof. Dr. Susanne Grüßner ins Gespräch. Ihr erzählt er, was er erfahren hat. Grüßner: »Ich fand das spannend. Schließlich ist die Plazentainsuffizienz immer wieder Thema der täglichen Arbeit, und bei der kann die Atmung natürlich eine große Rolle spielen.«

In der kommenden Zeit sichten Grüßner, Wagner und Möller die Studienlage – bei allen dreien verfestigt sich die Idee, dass sich dazu in Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen »was machen lässt«, wie es Wagner ausdrückt. Das ist der Beginn eines besonderen Projekts.

Schlafapnoe ist keine Altherrenkrankheit

Aber ist Schlafapnoe nicht eine Krankheit übergewichtiger älterer Herren, die gerne auch mal ein Bierchen mehr trinken? Es stimmt, übergewichtige Männer im Rentenalter stellen die größte Patientengruppe. Doch auch Normalgewichtige und junge Menschen leiden unter einer Obstruktiven Schlafapnoe, kurz OSA. Denn nicht nur Fett und nachlassende Spannung des Gewebes im Alter können Schnarchen verursachen, sondern auch Alkohol- oder Zigarettenkonsum, die Einnahme von Relaxantien oder anatomische Besonderheiten wie ein zu klein geratener Unterkiefer, vergrößerte Mandeln, eine zurückfallende Zunge und vieles mehr.

Wie viele Menschen von Schlafapnoe betroffen sind, ist unklar, zumal sehr viele Erkrankungen unentdeckt bleiben. Das Schnarchen ist für viele Menschen kein Grund, sich in ärztliche Betreuung zu begeben. Für Tagesmüdigkeit, Kopfschmerzen oder Konzentrationsschwierigkeiten werden oft andere Gründe verantwortlich gemacht. Fest steht, je älter und fettleibiger die Menschen, desto häufiger sind sie betroffen. Und Männer tendenziell eher als Frauen.

Übrigens: Es gibt mehrere Formen von Schlafapnoen, in diesem Beitrag geht es ausschließlich um die OSA.

Eine OSA geht mit Schnarchen einher – ihrem Vorboten und Begleiter. Zum Schnarchen kommt es, wenn sich im Schlaf Gaumensegel, Zäpfchen, Zungenbasis und Rachenwand entspannen und der Atem dies alles in Schwingungen versetzt. Dabei kann sich der Rachenweg verschließen und es kommt zu Aussetzern der Atmung (Apnoen).

Weitreichende Folgen

Meist sind es diejenigen, die neben den schnarchenden Menschen liegen – Bettpartner, so die Fachliteratur –, die Aussetzer mitbekommen und in Sorge sind. Sie befürchten, dass neben ihnen die Atmung gar nicht mehr einsetzt – bis sie plötzlich mit einem lauten, seufzenden Schnarcher wieder in Gang kommt. Obwohl es scheint, als verschliefen die Schnarchenden das Nach-Luft-Schnappen, werden sie jedes Mal wach: Durch die Atempause sinkt der Sauerstoffgehalt im Blut so sehr, dass das Gehirn ein Alarmsignal sendet und Muskelspannung, Blutdruck und Herzfrequenz hochfährt. Der Körper wird also aufgeweckt, damit der Mensch Luft holt. Diese Schlafunterbrechungen sind derart kurz, dass sich die Betroffenen morgens nicht daran erinnern. Der Körper aber zeigt, dass er nicht erholt ist. Eine OSA führt unter anderem zu Tagesschläfrigkeit, Bluthochdruck, Kopfschmerzen, Konzentrationsschwierigkeiten, Depressionen oder zum Sekundenschlaf. Unbehandelte OSA können für Schlaganfälle, Herzinfarkte oder Herzinsuffizienz mitverantwortlich sein.

Gelegentliche Atemaussetzer im Schlaf sind harmlos. Je mehr Aussetzer pro Minute es gibt und je länger sie dauern, desto gefährlicher sind diese Apnoen: Stockt der Atem häufiger als fünf Mal pro Stunde, spricht man von einer OSA. Die Aussetzer dauern mindestens zehn Sekunden, im Extremfall auch Minuten.

Ist eine OSA diagnostiziert, ist die erste Therapie, mögliche Auslöser zu beseitigen: Abnehmen, weniger Alkohol, weniger rauchen. Eine leichte und mittelschwere OSA wird mit einer Schlafmaske oder einer Zahnschiene behandelt.

Am besten etabliert ist die positive Druckbeatmung: Dabei setzen sich Betroffene zum Schlafen eine Maske auf (Schlafapnoe-Maske), durch die mit leichtem Druck Raumluft in den Rachen geleitet wird, so dass die Rachenwege geöffnet bleiben. Diese Behandlung wird auch CPAP genannt (continuous positive airway pressure/kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck). CPAP ist auch die Therapie der Wahl bei schwerer OSA.

In den letzten Jahren bekommt die sogenannte Unterkiefervorschubschiene immer mehr Bedeutung, auch Unterkieferprotrusionsschiene (UPS) genannt, andere nennen sie Schlafapnoe-Schiene oder Anti-Schnarchschiene. Sie wird den Betroffenen angepasst und sorgt dafür, dass der Unterkiefer nicht nach hinten fallen und den Rachen verschließen kann. Seit November 2020 wird diese Therapie von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt.

Projektgruppe Schlafapnoe Wattenmeer

Einige Zeit nach der Begegnung zwischen Wagner und der Geburtshelferin Dr. Grüßner sitzen die beiden mit Möller und Dr. Dagmar Norden in einem Wilhelmshavener Restaurant. Norden ist Zahnärztin mit dem Zertifikat der Deutschen Gesellschaft für Zahnärztliche Schlafmedizin (DGZS). Alle vier hatten ein Symposium zu Gender in der Frauenheilkunde besucht, das Wagner anlässlich des internationalem Frauentags organisiert hatte. Dort hatte Möller über Genderfragen und Schlafapnoe bei Frauen referiert: »Es herrscht ja die Meinung vor, dass Frauen von der Schlafapnoe im Gegensatz zu Männern weniger betroffen sind«, erzählt Möller.

Bei Suflaki und Tzaziki machen die vier Brainstorming. Sie versuchen, die Puzzlestücke zusammenzusetzen, die sie haben: Bei Schwangeren kann sich eine OSA entwickeln, Atmung und Plazentainsuffizienz können zusammengehören. Prof. Grüßner erzählt von dem Projekt GerOSS (German Obstetric Surveillance System), einer Langzeitstudie zum Intrauterinen Fruchttod (IUFT). Ferner berichtet sie von einer Studie, bei der von 200 Kindern, die im Mutterleib starben, bei einem Drittel die Ursache unklar blieb, selbst nach einer Obduktion. Und auch bei GerOSS habe man zunächst die Schlafapnoe nicht auf dem Schirm gehabt, es sei vor allem nach Infektionen und Besonderheiten bei der Mutter gefahndet worden, erläutert Grüßner. Dagmar Norden bringt die zahnärztliche Perspektive ein: Fast jede Schwangere gehe mindestens einmal während dieser neun Monate zur zahnärztlichen Kontrolle. ZahnärztInnen hätten also gute Gelegenheit, gefährdete Schwangere herauszupicken und an Schlaf­mediziner und -medizinerinnen zu überweisen.

Im Laufe des Abends verdichtet sich das zusammengetragene Wissen zu der Hypothese, dass sich auch in der Schwangerschaft eine OSA entwickeln kann, und dies eine Erklärung für die IUFT mit ungeklärter Ursache sein könnte – und zwar infolge einer Plazentainsuffizienz. Möller: »Wir waren an diesem Abend der Meinung, dass für eine ungestörte Schwangerschaft eine gute Plazentafunktion entscheidend sein müsste und die OSA die Plazentafunktion nachhaltig stören kann. Wir fanden, das sei ein relevantes Thema in der Geburtshilfe.«

Eine spannende Recherche

Um das gesammelte Wissen zu vertiefen, rufen die vier kurze Zeit später eine Arbeitsgruppe ins Leben. Sie taufen sie »Projektgruppe Schlafapnoe Wattenmeer«. Ein weiteres Mitglied ist Prof. Dr. Christoph Schöbel von der Universität Essen-Duisburg (UDE), Inhaber des ersten Lehrstuhls für Schlafmedizin mit Schwerpunkt Telemedizin an der UDE und Leiter des Schlafmedizinischen Zentrums der Ruhrlandklinik, der Lungenfachklinik der Universitätsmedizin Essen (UME).

Die Wattenmeer-Gruppe taucht ein in eine ausführliche Literaturrecherche.

»Dann haben wir die Weltliteratur zum Thema gesichtet«, erzählt Möller. Die Gruppe hat nach Zusammenhängen zwischen Hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen und einer OSA gesucht. Viel gab es nicht: »Vielleicht 20 Quellen, die wir gefunden haben. Weltweit.« Vergeblich suchen sie in den gynäkologischen Leitlinien und bei den gynäkologischen oder schlafmedizinischen Fachgesellschaften nach Hinweisen zu OSA bei Schwangeren. Möller: »Das hat uns auf den Plan gerufen.«

Ihre Suche bestätigte einen Teil ihrer Vermutungen: Sowohl die körperlichen, als auch die hormonellen Veränderungen während der Schwangerschaft begünstigen Schnarchen und OSA. Während lediglich 2 % der nicht-schwangeren Frauen im gebärfähigen Alter unter OSA leiden, sind es im ersten Trimenon der Schwangerschaft rund 10 % und im dritten Trimenon sogar 30 %. Bis zum letzten Schwangerschaftsdrittel besteht ein deutlich ansteigendes Risiko für schwangerschaftsbedingte Erkrankungen, wenn die Frau unter OSA leidet oder gerade eine entwickelt. Das kann zu einem schlechten kindlichen Outcome führen, wie intrauterine Wachstumsretardierung, Fünf-Minuten-Apgar < 7, Small-for-Date-Babys oder auch Entwicklungsverzögerungen beim Kind.

Übergewicht und Alter der Mutter sind Risikofaktoren für eine OSA und die Entwicklung schwangerschaftsbedingter Komplikationen bis zum dritten Trimenon. Allerdings ist eine OSA ein stärkerer, unabhängiger Risikofaktor für schwangerschaftsbedingte Komplikationen als der BMI und das Alter. Möller: »Wir waren überrascht von den hohen Prävalenzen.«

Bei der chronischen Plazentainsuffizienz liegt die Inzidenz bei 2 %. Das Team findet aber keine Aussagen dazu, wie hoch sie bei Schwangeren mit einer OSA ist.

Mütterliche Erkrankungen, wie Diabetes mellitus oder Bluthochdruck, gelten als mögliche Ursache für eine Plazentainsuffizienz, die wiederum gilt als ein Risikofaktor für IUFT. Allerdings ist bei einem Drittel der intrauterin gestorbenen Kinder die Ursache unklar.

Es drängt sich die Frage auf, ob auch eine OSA für eine chronische Plazentainsuffizienz verantwortlich sein kann und damit für einen Teil der bislang ungeklärten IUFT.

Die Gruppe will es wissen. Sie plant eine Studie mit den Namen »Gesunde Atmung – fitte Babys«. Möller: »Wir haben die Hypothese aufgestellt, dass die OSA das Risiko für eine chronische Plazentainsuffizienz erhöht, und uns gefragt, ob eine vorübergehende Therapie mit CPAP oder der Unterkiefervorschubschiene das Risiko reduzieren kann. Damit können wir vielleicht eine völlig neue Perspektive in der Therapie der chronischen Plazentainsuffizienz haben.« Die zurzeit etablierten Therapien sind: Abwarten und Verlaufskontrollen (wait and see), ASS oder eine vorzeitige Geburt bei Auffälligkeiten im CTG oder Doppler. Das Besondere an dieser Studie sei, freut sich Möller, dass in der Person von Wagner die Perspektive der Selbsthilfe in die Untersuchung einfließe.

Die Tücken einer Studie

Nach drei Jahren Vorbereitung ist die Studie noch nicht gestartet. »Und das liegt nicht an mangelndem Fleiß unsererseits«, betont Möller. Es gebe einfach viel zu bedenken und zu tun.

Lange Zeit war zum Beispiel unklar, wie die Frauen mit chronischer Plazentainsuffizienz rechtzeitig einen Termin im Schlaflabor bekommen könnten. Möller: »Schwangerschaft ist auf neun Monate begrenzt, aber die Plätze in dem Testlabor sind auf Monate im Voraus ausgebucht.« So suchte die Gruppe nach Alternativen, prüfte unterschiedliche Verfahren und ist zurzeit am meisten von »Watch PAT« überzeugt. Das System misst Atmung und Schlaf über Sensoren, die am Finger und an der Brust befestigt werden. Ob es sich eignet, muss noch eruiert werden.

Auf jeden Fall wäre so ein System eine kostengünstige Alternative zum Schlaflabor, denn ungelöst wäre auch die Frage, wer die Untersuchung dort im Rahmen einer Studie bezahlen würde. Damit nicht genug, schlägt sich Norden mit der Frage herum, wie sie es schafft, einer Schwangeren rechtzeitig eine passende, bequeme Schiene anzupassen – und das, ohne sie geröntgt zu haben. Die Therapie in der Schwangerschaft sollte möglichst früh beginnen, aber im Normalfall dauert es ein paar Monate, bis so eine Schiene richtig sitzt. Und bei fast allen dieser Frauen wird sich die OSA nach der Schwangerschaft vermutlich erledigt haben, dann brauchen sie keine Schiene mehr. Norden zeigt sich optimistisch: »Da sind noch viele offene Fragen, aber auch Chancen.«

Grüßner erzählt: »Wir haben lange geplant und viel recherchiert und dachten, dass in der Zwischenzeit andere vielleicht schneller sind als wir. Aber das scheint nicht der Fall. Es scheint schwierig zu sein, unterschiedliche Disziplinen an einen Tisch zu holen.«

Immer auch an OSA denken

Derweil trägt Reinhard Wagner das Thema über sein bundesweites Schlafapnoe-Netzwerk in die Welt. Und die Wattenmeer-Gruppe freut sich, dass nun hoffentlich auch Hebammen Zugang zu diesem Thema bekommen haben.

Hebammen könnten viel dazu beitragen, dass der OSA mehr Aufmerksamkeit geschenkt wird. Sie könnten routinemäßig auf Anzeichen für OSA achten. Das Problem: Es gibt validierte Fragebögen, die OSA erfassen, ein großer Teil dieser Fragen treffen jedoch ohnehin auf Schwangere zu – unabhängig von OSA (wie hoher BMI, morgendliche Schläfrigkeit). Fragen nach Schnarchen und danach, ob der Partner oder die Partnerin Atempausen in der Nacht beobachtet hat, können auf jeden Fall auf einen Anfangsverdacht deuten. Treffen mehrere Parameter zu, sollten Hebammen die Schwangeren an SchlafmedizinerInnen verweisen. Außerdem könnten manche Fach- oder HausärztInnen mit einer »Berechtigung nach BUB« einen Home-Sleeping-Test veranlassen, der geht schnell und gibt wichtige erste Hinweise.

Die vielen Jahre, die sich alle mit dem Thema beschäftigt haben, hat Spuren bei der täglichen Arbeit hinterlassen: Bereits heute kommen Schwangere mit Verdacht auf eine OSA ins Schlaflabor – auch ohne Studie. Dr. Möller sagt: »Mein Horizont hat sich durch dieses Thema extrem erweitert.« Und bei Dr. Norden ist das Thema OSA inzwischen fester Bestandteil der Aufklärung bei Frauen und Schwangeren.

Ihr gemeinsames Fazit: »Wir sind bereit. Wir stehen in den Startlöchern.«