Ein Kompass der Geburtsphasen

Unsere Ausbildung an der Hebammenschule Ulm haben wir 2015 begonnen und ab dem Folgejahr ausbildungsintegriert Angewandte Gesundheitswissenschaften an der Dualen Hochschule Baden-Württemberg (DHBW) Heidenheim studiert. Nachdem wir uns seit 2018 examinierte Hebammen nennen durften, war es aufgrund der Kooperation zwischen Klinik und Hochschule möglich, in zwei Praxisphasen des Studiums im Lehrklinikum erste Berufserfahrung im Kreißsaal mit konkreten wissenschaftlichen Fragestellungen zu verbinden. Dies wurde durch ein Integrationsseminar gefördert, für das wir in den beiden Abschlusssemestern ein Projekt zu entwerfen und durchzuführen hatten. Übergeordnetes Ziel sollte es sein, wissenschaftliche Kompetenzen mit der Praxis der Hebammentätigkeit zu verknüpfen. Es galt also, eine Problemstellung zu finden, sich umfassend damit auseinanderzusetzen und eine fundierte evidenzbasierte Lösung zu finden, die im Arbeitsalltag angewandt werden kann.

Das Projekt konkretisieren

Die Kreißsaalleiterin Susanne Lehr, der Studiengangsleiter Prof. Dr. Marcel Sailer und der Leiter der Sektion Geburtshilfe Prof. Dr. Frank Reister halfen durch kreativen Input, konstruktives Feedback und stetes Vertrauen dabei, das Projekt von der Idee zu seiner vollen Größe wachsen zu lassen. Gleichzeitig sicherten sie den inhaltlichen Austausch zwischen den Professionen.

Da es sich um ein Projekt zur Förderung der Hebammenarbeit und damit schlussendlich der Physiologie handelte, wünschte sich unsere Kreißsaal-Leitung die intensive Beschäftigung mit dem »Expertinnenstandard zur Förderung der physiologischen Geburt« vom Deutschen Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege und dem Verbund Hebammenforschung. Ursprünglich wollten wir an eine Arbeit der Studierendengruppe aus dem vorherigen Jahrgang anknüpfen, den Expertinnenstandard im Kreißsaal bekannt machen und gewisse Aspekte implementieren. Nach einer Machbarkeitsanalyse erkannten wir, dass die zahlreichen Anforderungen und weitreichenden Veränderungen eine Dimension hätten, die zeitlich wie inhaltlich nicht realisierbar gewesen wäre. Deshalb haben wir den Fokus unserer Untersuchung darauf gerichtet, die verschiedenen Phasen der Geburt genauer zu bearbeiten und hierzu eine Handlungsempfehlung zu erstellen.

Die Gründe ergeben sich aus dem geburtshilflichen Setting der UFK Ulm: Als Level-1-Perinatalzentrum mit über 3.100 Geburten im Jahr wird die Mehrheit der »Patientinnen« bei Risikogeburten betreut. Damit war und ist es ein großes Anliegen, in diesem klinischen Umfeld die Physiologie und somit die vaginale Geburt langfristig zu stärken. Zudem soll allen Beteiligten in unterschiedlichen Disziplinen eine individuelle, bedarfsgerechte und evidenzbasierte Betreuung, Beratung und Unterstützung der werdenden Eltern ermöglicht werden. Es galt vorzeitigen Interventionen vorzubeugen. Neben der Revidierung des Fisher Scores, der eine kontinuierliche Eröffnung des Muttermundes von 1 cm pro Stunde als physiologischen Rahmen vorsieht, wollten wir eine eingängige Orientierungshilfe entwickeln, die eine aktuelle Definition der Geburtsphasen, eine genaue Darstellung pathologischer Entwicklungen und mögliche Handlungsmöglichkeiten aufzeigt.

Ein Handlungsalgorithmus entsteht

Im ersten Schritt der Datenerfassung nahmen wir eine detaillierte Sichtung der Literatur vor. In dem entwickelten Geburtskompass beziehen wir uns neben dem Expertinnenstandard vor allem auf die britische Guideline »Intrapartum care for healthy women and babies« vom National Institute for Health and Care Excellence (NICE) von 2019 und die Leitlinie des American College of Obstretics and Gynaecologists (ACOC) »Safe Prevention of the Primary Cesarean Delivery« von 2014 (NICE 2019; ACOG 2014). Zusätzlich werden die Ausführungen von der neuen S3-Leitlinie »Die vaginale Geburt am Termin« der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) und der Deutschen Gesellschaft für Hebammenwissenschaft (DGHWI) unterstützt, in der die Phasen der Geburt unseren Schlussfolgerungen gleichen (DGGG & DGHWI 2020).

Auf dieser Grundlage konnten wir einen Handlungsalgorithmus grafisch aufbereiten, der während der Geburt permanent zu Rate gezogen werden kann. Er gliedert sich entsprechend den Phasen der Geburt in drei Teile, wobei der Schwerpunkt bei der aktiven Eröffnungsphase (EP) und der Austrittsphase (AP) liegt. Die Nachgeburtsphase wurde bewusst aus dem Geburtskompass ausgegliedert, da hierzu bereits ein fundiert ausgearbeiteter Standard an der UFK Ulm vorliegt.

Um den Handlungsalgorithmus sicher anwenden zu können, sind gewisse Voraussetzungen zu beachten:

1. eine Einstufung der Geburt als »Low Risk« nach einem von der jeweiligen Klinik/Geburtsinstitution eigens ausgearbeiteten Katalog
2. das kontinuierliche Ausfüllen eines Partogramms inklusive aller Interventionen ab der aktiven Eröffnungsphase, um den Verlauf der Geburt und eine geordnete Darstellung der Ressourcen grafisch und objektiv sichtbar zu machen
3. das allzeitige Wohlbefinden von Mutter und Kind: Hier soll vor allem zur CTG-Bewertung und Interpretation des fetalen Wohlbefindens die Klassifikation der Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique (FIGO) angewandt werden (DGGG 2020)
4. die Berücksichtigung individueller Faktoren während der gesamten Geburtsdauer.

Darüber hinaus gibt es anamnestische Kriterien, zum Beispiel die Parität, das Vorhandensein von kaum messbaren Veränderungen an Cervix und Wehenintensität, -frequenz und -dauer, die Höhe und Einstellung des vorangehenden kindlichen Teils, der Status der Fruchtblase, die Schmerzmedikation und der Allgemeinzustand sowie die Wünsche der Frau, die während der gesamten Beurteilung des Verlaufes immer wieder neu bedacht werden müssen (DGGG & DGHWi 2020; NICE 2019; ACOG 2014). Eine Einschätzung durch eine zweite Fachkraft ist stets eine sinnvolle Ergänzung und wichtige Ressource (DGGG & DGHWi 2020; NICE 2019)

Die Latenzphase

Die erste Phase der Geburt ist die Latenzphase, die zeitlich nicht begrenzt wird. Sie ist gekennzeichnet als eine undefinierte Zeitspanne mit schmerzhaften Kontraktionen und diffusen Veränderungen an Cervix und Muttermund bis zu einer Eröffnung von 5 cm (DGGG & DGHWi 2020; NICE 2019; ACOG 2014). Während der Latenzphase sollte keine Indikation zur sekundären Sectio aufgrund eines Geburtsstillstandes gestellt werden – auch dann nicht, wenn der protrahierte Verlauf über 20 Stunden andauert (ACOG 2014).

Vielmehr gilt es, die werdenden Eltern über die Physiologie der Latenzphase aufzuklären und sie in den Umgang mit den Wehen einzubinden. Dies ist beispielsweise durch ein ambulantes Management erreichbar, wenn eine schnelle Geburt nicht zu erwarten ist. Die Gebärende kann bedarfsgerecht mit Atemübungen, Wärmeanwendungen, Massagen, Bewegung, Ablenkung, Anleitung der Begleitperson und gegebenenfalls einer adäquaten Schmerztherapie unterstützt werden (DGGG & DGHWi 2020; NICE 2019).

Die aktive Eröffnungsphase

Ist der Muttermund 5 cm eröffnet, beginnt die aktive Eröffnungsphase. Bei einem physiologischen und fortschreitenden Geburtsverlauf sollen keine Interventionen ohne einen konkreten Bedarf getroffen werden (DGGG & DGHWi 2020; NICE 2019; ACOG 2014).

Sollte sich jedoch der Muttermund weniger als weitere 2 cm innerhalb von vier Stunden öffnen, kann von einem fraglich protrahierten Verlauf gesprochen werden (NICE 2019). Hierbei sollten auch die Parität, die Konsistenzveränderung des Muttermundes oder der Portio sowie die Entwicklung der Wehentätigkeit, der Einstellung und des Höhenstandes des Feten sowie der Zustand der Frau berücksichtigt werden (DGGG & DGHWi 2020; NICE 2019). Zunächst sollten konservative Maßnahmen ein Fortschreiten unterstützen (NICE 2019). Möglich wäre, der Gebärenden isotonische Getränke oder leichte Kost zu geben (DGGG & DGHWi 2020) sowie eine Schmerzerleichterung durch Entspannungstechniken, Massagen, Wärmeanwendungen, Badewanne und bedarfsgerechte Schmerzbehandlung. Bauchmassagen, Bewegung, Positionswechsel und der regelmäßige Toilettengang können die Wehen unterstützen (NICE 2019). Nach zwei Stunden sollte der Verlauf durch eine vaginale Untersuchung überprüft werden (DGGG & DGHWi 2020; NICE 2019; ACOG 2014). Falls es nach weiteren zwei Stunden oder insgesamt sechs Stunden nicht zu einer weiteren Muttermunds­eröffnung um zumindest 2 cm im Gesamten gekommen ist, gilt der Geburtsverlauf tatsächlich als protrahiert und invasivere Maßnahmen müssen ergriffen werden (NICE 2019). Zunächst gilt es, das Paar aufzuklären und eine Schmerzmedikation anzubieten, wobei die PDA das Mittel der Wahl darstellt (DGGG & DGHWi 2020; NICE 2019).

Eine Amniotomie oder der bedachte Einsatz von Oxytocin bei gleichzeitiger Überwachung der fetalen Herzfrequenz sollte nach Einbezug eines oder einer erfahrenen GeburtshelferIn in Betracht gezogen werden. Beides kann zu einer Beschleunigung des Geburtsverlaufes führen, ohne Einfluss auf den Geburtsmodus zu nehmen. Das Paar muss darüber adäquat informiert und beraten werden und die Gebärende muss dem Eingriff zustimmen. Alle zwei Stunden sollte der Verlauf durch eine vaginale Untersuchung überprüft werden (DGGG & DGHWi 2020; NICE 2019; ACOG 2014). Falls es nach weiteren vier oder insgesamt zehn Stunden zu keiner Muttermundseröffnung von zumindest weiteren 2 cm gekommen ist, muss/ wird nun von einem Geburtsstillstand gesprochen. Die Indikation zur sekundären Sectio ist gegeben (DGGG & DGHWi 2020; NICE 2019) und diese sollte nach Standard, aber zügig durchgeführt werden.

Die Austrittsphase

Ist der Muttermund vollständig eröffnet, befindet sich die Gebärende in der Austrittsphase (AP). Diese gliedert sich wiederum in die passive und die aktive AP. Die passive AP wird als Phase ab einer vollständigen Muttermundseröffnung bis zum Einsetzen des reflektorischen Pressdrangs oder Sichtbarwerdens des vorangehenden kindlichen Teils definiert. Die aktive AP beschreibt die Phase ab vollständiger Muttermundseröffnung und reflektorischem Pressdrang oder Sichtbarwerdens des vorangehenden kindlichen Teils bis zur Geburt des Kindes (DGGG & DGHWi 2020; NICE 2019). Auch in der AP sollten Kriterien wie die Einstellung des kindlichen Kopfes, die Fruchtblase, die Veränderung der Wehentätigkeit, die Qualität des aktiven Mitschiebens, der Allgemeinzustand, die Vitalwerte und die Position der Frau sowie der Füllungsgrad der Harnblase bedacht werden (DGGG & DGHWi 2020; NICE 2019; ACOG 2014). Grundsätzlich kann bei einer Nullipara (NP) nach 60 Minuten und bei einer Multipara (MP) nach 30 Minuten in der passiven AP ohne Fortschritt von einem fraglich protrahierten Verlauf gesprochen werden (NICE 2019). Hier werden zunächst dieselben konservativen Handlungsempfehlungen ausgesprochen wie in der EP. Zusätzlich wird der Frau empfohlen, die Harnblase zu leeren, und sie bekommt Hilfestellungen zum effektiven Mitschieben (DGGG & DGHWi 2020; NICE 2019).

Nach weiteren 60 (NP) beziehungsweise 30 Minuten (MP) sollte der Geburtsfortschritt mittels einer vaginalen Untersuchung reevaluiert werden. Falls es nach insgesamt zwei (NP) beziehungsweise einer Stunde (MP) zu keinem Fortschritt kam, ist die Diagnose »protrahierter Verlauf« gesichert (DGGG & DGHWi 2020; NICE 2019).

Es wird empfohlen, eine/n erfahrene/n GeburtshelferIn hinzuzuziehen und den Geburtsverlauf mithilfe von Schmerzmedikation, einer Amniotomie bei noch stehender Fruchtblase oder einer Oxytocindauerinfusion bei abnehmender Wehentätigkeit aktiv zu fördern. Durch den bedachten Einsatz von Oxytocin kann die Rate an Spontangeburten erhöht werden, ohne das neonatale Outcome zu verschlechtern (DGGG & DGHWi 2020; NICE 2019; ACOG 2014). Nach einer weiteren Stunde ohne Fortschritt, also insgesamt drei (NP) beziehungsweise zwei Stunden (MP), ist ein Geburtsstillstand eingetreten (DGGG & DGHWi 2020; NICE 2019; ACOG 2014). Abhängig vom Höhenstand und der Einstellung des vorangehenden Teils, ist dann eine vaginal-operative Geburtsbeendigung (NICE 2019; ACOG 2014) oder eine Geburt per sekundärer Sectio Caesarea indiziert (NICE 2019; ACOG 2014). Liegt eine PDA, darf eine Stunde addiert werden (NICE 2019; ACOG 2014).

Im Fall einer sekundären Sectio Caesarea sollte unmittelbar nach Anlage einer Spinalanästhesie oder dem Aufspritzen der PDA eine vaginale Untersuchung im Operationssaal durchgeführt werden. Situationsabhängig sollte der vorangehende kindliche Teil vorsichtig mit der ganzen Hand zur Entwicklung nach oben geschoben werden. Außerdem muss sich das geburtshilfliche Team die erhöhte Atoniegefahr bewusst machen und gegebenenfalls prophylaktische Maßnahmen treffen (ACOG 2014).

Das Ergebnis: ein Kompass

Der Geburtskompass zeigt uns den Weg, unsere Möglichkeiten und unsere Grenzen auf. Er unterstützt die Salutogenese und hat damit nicht eine Behandlung der Pathologie, sondern die Förderung der Physiologie zum Ziel. So konnte theoretisches Wissen in praktische Arbeitshilfen umgewandelt und ein Bezug zwischen Studium und Hebammenarbeit geschaffen werden. Interprofessionelle Leitlinien finden Verwendung in einem hebammenspezifischen Projekt, schaffen die wissenschaftliche Begründung der Empfehlungen und bilden das Fundament des Geburtskompasses. Die interdisziplinäre Unterstützung durch die Leitungen der geburtshilflichen Abteilung zeigt, dass ein Zusammenarbeiten auf Augenhöhe nicht nur einem theoretischen Konzept der Vergangenheit entspricht, sondern vielmehr aktuell und nachhaltig gelebt werden kann.

Durch den Geburtskompass ist es möglich, das Verständnis von Geburtsverläufen zu verändern und ein neues Bewusstsein über die Geburtsphasen zu schaffen, das unabhängig von der Größe und Leitung der Einrichtung anwendbar ist. Das bisher oft intuitive Vorgehen als Evidenz bestätigt zu finden und somit veraltete medizinische Vorgaben zu revidieren, stärken diesen Prozess des Geburtsverständnisses und die Hebammenwissenschaften selbst.

Durch die genaue Auflistung ist es möglich, den Geburtsverlauf strategisch zu beurteilen, sich ein klares Bild über alle Handlungsmöglichkeiten zu machen und diese im Verlauf auch vollends auszuschöpfen. Der Handlungsalgorithmus bewirkt, dass jeder Geburtsverlauf mit seinen individuellen Zusatzfaktoren objektiv beurteilt und sicher begleitet werden kann.

Geburtshilfe verändern!

Seit gut eineinhalb Jahren wird der Geburtskompass im Kreißsaal der UFK Ulm im täglichen Arbeiten angewendet. Zwar zeigt sich in der Statistik bislang keine Veränderung der Kennzahlen, da die Indikation zur Sectio seltener wegen eines tatsächlichen Geburtsstillstandes gestellt wird, sondern aufgrund einer Konstellation mit Zusatzbefunden. Dennoch fällt auf, dass es subjektiv zu einer intensiveren Prozessbeobachtung kam – vor allem in Bezug auf die bislang zwar registrierten, jedoch weniger stark gewichteten Einflussfaktoren der Parität, des Höhenstandes und der Einstellung des vorangehenden kindlichen Teils, dem Status der Fruchtblase, der Wehenstärke und der Differenzierung zwischen passiver und aktiver AP. Dadurch kam es während des letzten Jahres insofern zu einem Wandel, dass nun mehr Wert auf den Fortschritt der individuellen Geburtssituation gelegt wird und alle vorhandenen Ressourcen voll ausgeschöpft werden, inklusive des Faktors Zeit.

Der Geburtskompass zeigt, dass unabhängig von Profession oder Ausbildungsstand an Problemstellungen aus der Praxis gearbeitet werden kann. Es liegt in der Hand von uns Hebammen, den Fokus wieder mehr auf die Physiologie zu richten. Denn eines haben wir Studierende im Rahmen des Projektes gelernt: Es ist möglich, Einfluss zu nehmen, wenn man den Mut hat, damit zu beginnen.