Die WHO-Empfehlung gilt – für alle!

Aus dem Netz flammen in Zeiten des ungefilterten Informationsflusses ständig neue Trends in der Babyernährung auf. Und wo es selbst für Fachpersonal schwierig ist, »Fake News« von wissenschaftlicher Evidenz zu trennen, haben Eltern kaum eine Chance: Gilt die Empfehlung der Weltgesundheitsorganisation (WHO), sechs Monate ausschließlich zu stillen, in erster Linie für den Globalen Süden (»developing countries«)? Darf man »breifreie« Beikost überhaupt empfehlen? Und was hat es mit der sogenannten »Beikostreife« auf sich?

Erstaunlich viele – auch offizielle – Empfehlungen zum Thema Beikost beruhen aber neben hochwertiger Evidenz teilweise auf persönlicher Meinung oder im schlechtesten Fall auf potenten Industrieinteressen.

Globale Standards, aber keine Umsetzungsstrategie

Die maßgebliche Instanz für Deutschland ist die WHO. Sie entwickelt globale Standards, die mit ausdrücklicher Unterstützung Deutschlands weltweit durchgesetzt werden sollen. Die gültigen Standards für Stillen und Beikost legt die »Global Strategy for Infant and Young Child Feeding« fest (WHO/UNICEF 2003). Mittlerweile werden diese Empfehlungen vor allem im Rahmen von »Gesund ins Leben – Netzwerk junge Familie« herausgegeben, einem Teil des Nationalen Aktionsplans der Bundesregierung.

In der Umsetzung der WHO-Standards in Deutschland ergeben sich leider noch wesentliche Lücken: Es fehlt eine Umsetzungsstrategie mit messbaren, zeitlich definierten Zielen im Einklang mit den WHO-Empfehlungen (Aktionsgruppe Babynahrung 2018; Koletzko et al. 2016; IYCF 2021).

Für die Beratungspraxis ist also besonders hervorzuheben, dass die WHO-Empfehlung zu Stilldauer und Beikosteinführung unabhängig von nationalen Empfehlungen gültig bleibt: sechs Monate lang ausschließlich stillen und unter Einführung geeigneter Beikost mindestens zwei Jahre lang weiter stillen und darüber hinaus, solange es Mutter und Kind wünschen.

Die Handlungsempfehlungen von »Gesund ins Leben – Netzwerk Junge Familie« (Koletzko et al. 2016) schließen sich dieser Basis-Empfehlung nicht umfänglich an, was als problematisch zu werten ist. Interessenskonflikte erschweren die Arbeit des Netzwerks zusätzlich (Beispiele für Interessenkonflikte, siehe Links).

Auch die Elternbroschüre »Ernährung von Säuglingen. Empfehlungen für das erste Lebensjahr« der Bundesanstalt für Landwirtschaft und Ernährung ist ein Produkt des Netzwerks beziehungsweise des Aktionsplans (BLE 2017). Eine Neuerung gegenüber früheren Breiplänen stellt eine Grafik der Beikostgaben als Balkendiagramm dar. Die Muttermilchernährung wird WHO-konform gleichrangig bleibend, aber unter steter Erhöhung der Beikostmenge abgebildet. Kritisch ist die Abweichung der grafischen Vereinfachung vom Fließtext derselben Broschüre, die wiederum ihrerseits von den Handlungsempfehlungen abweicht. Beispielhaft sei hier der reine Gemüsebrei genannt, der in Balkendiagramm und Fließtext der Broschüre nährstoffmäßig als ungeeignet benannt wird, aber einer anderen Grafik zufolge den Eltern explizit ans Herz gelegt wird – und das sogar bereits für Kinder von vier Monaten.

Und warum wird überhaupt ein verfrühter Beikoststart mit vier bis sechs Monate empfohlen?

Warum an den sechs Monaten rütteln?

Der Elternbroschüre liegt ein Paper zugrunde: »Ernährung und Bewegung von Säuglingen und stillenden Frauen. Aktualisierte Handlungsempfehlungen von ‹Gesund ins Leben – Netzwerk Junge Familie›« (Koletzko et al. 2016). Es gibt folgende Auskunft: »[Beim methodischen Vorgehen] wurde keine systematische Recherche und Evidenzbewertung durchgeführt. Die nach intensiver Diskussion formulierten Aussagen entsprechen deshalb dem Evidenzniveau einer Expertenempfehlung.« Einer Expert:innenempfehlung mangelt es definitionsgemäß an einer kritischen Überprüfung der vertretenen Ansichten. Expert:innen greifen allein auf ihre persönliche Erfahrung und ihr Wissen zurück (Howick et al. 2011).

Die weltweit ausgesprochene WHO-Empfehlung wird zwar erwähnt, wenn auch unvollständig, allerdings sofort wieder eingeschränkt: »Diese Empfehlung ist wesentlich durch den Schutz des Stillens vor Durchfallerkrankungen und anderen Infektionen begründet, der in Entwicklungsländern besonders wichtig ist.«[sic!]

Es scheint sehr selbstbewusst, eine Expert:innenmeinung mit niedrigstem Evidenzgrad zum Ausgangspunkt einer nationalen Empfehlung aufzuwerten, zumal die WHO explizit betont, dass der maßgebliche Vorteil, der Schutz vor Infektionen des Magen-Darm-Trakts, nicht nur im Globalen Süden, sondern auch in Industrienation beobachtet werden könne (WHO 2021; WHO 2002).

Die derzeitigen deutschen Empfehlungen suggerieren, dass der Beikostbeginn regelmäßig sorglos auf den Beginn des fünften Lebensmonats verlegt werden könnte. Eine derartige Empfehlung sollte aber keineswegs pauschal getroffen werden, obwohl auch die WHO und die UNICEF natürlich anerkennen, dass Menschen sich innerhalb eines gewissen Spektrums entwickeln. Wenn aber mit Zeitangaben und nicht mit statistischen Verteilungen operiert wird, muss im Einklang mit den maßgeblichen und evidenzbasierten WHO-Empfehlung eben sechs Monate ausschließliches Stillen propagiert werden, und nicht vier oder fünf.

So wie sich Individuen in ihrer Körpergröße, Muskelkraft oder Haarfarbe unterscheiden, so gibt es innerhalb einer gesunden Entwicklung eine gewisse Streubreite für den geeigneten Zeitpunkt zur Einführung von Beikost. Es bleibt daher festzustellen, dass bei einem gesunden Kind die Versorgung durch Muttermilch mit Nährstoffen und anderen wichtigen Schutzfaktoren sechs Monate lang vollständig gegeben ist. Die Fälle, in denen vorher vereinzelt Defizite eintreten – wie in der Eisenversorgung – sind nach sachgerechter Bewertung durch die WHO den Vorteilen der sechsmonatigen Muttermilchernährung unterzuordnen.

Der individuell ideale Zeitpunkt wiederum kann nur durch die Beobachtung des Kindes festgestellt werden. Damit können Familien überfordert sein, wenn sie keine engmaschige Betreuung von einer Hebamme oder eine andere geeignete Person haben. Dann wird in das Interesse am Löffel schnell ein Interesse am Essen interpretiert.

Tatsächlich schaut das Baby nur Objekten und Personen interessiert nach – ein normaler Entwicklungsschritt, der häufig weit vor der physischen Reife zum Essen von Beikost liegt. Die Bezugspersonen sehen vielleicht auch, dass das Baby an den Händen lutscht – keinesfalls ein Startzeichen für Beikost. Wenn Eltern fälschlicherweise annehmen, die Beikost könnte nach Belieben irgendwann zwischen dem vollendeten vierten und sechsten Monat eingeführt werden, dann entscheiden sie sich häufig nach externen Faktoren: Was ist die persönliche Meinung von Kinderärzt:innen, Hebammen, Freundinnen oder Instagramm-Influencer:innen?

Vorsicht: Wenn nicht die sechs Monate angenommen werden, dann muss sachgerecht auf die individuelle Entwicklung des Babys geschaut werden!

Drei Zeichen für die Beikostreife

Die UNICEF hat eine übersichtliche Elternbroschüre in englischer Sprache herausgebracht, in der einfach grafisch dargestellt die drei sogenannten Beikostreifezeichen aufgeführt sind (UNICEF/The Baby-friendly Initiative 2015):

1. Das Baby kann mit wenig oder keiner Unterstützung sicher auf dem Schoß sitzen.
2. Es kann Hand, Augen und Mund so koordinieren, dass es ein Objekt in den Fokus nehmen, ergreifen und zum Mund führen kann.
3. Es schiebt einen Bolus nicht mehr reflexartig wieder aus dem Mund.

Die Beikostreifezeichen sind nicht an eine bestimmte Darreichungsform gekoppelt. Ob beim Füttern mit dem Löffel, beim eigenhändigen Essen, beim Fingerfeeding oder beim Vorkauen: Das Baby soll bei jeder Form der Beikostgabe aufrecht, gut begleitet und selbstreguliert essen und alle drei Beikostreifezeichen müssen erfüllt sein. Voraussetzung ist, dass es sich um ein gesundes Kind handelt, das nicht wesentlich entwicklungsverzögert ist. Sonst wäre natürlich eine interdisziplinäre Abstimmung mit den involvierten Heilberufen angezeigt.

Leider werden die Beikostreifezeichen häufig verwässert oder verfälscht. Es kursieren abenteuerliche Listen mit bis zu 20 Items, die vermeintlich zur Bestimmung der Beikostreife geeignet wären. Die drei integralen Zeichen sind einfach zu erkennen, da das Kind nicht selbst essen könnte, wenn eines davon nicht erfüllt wäre. Die Fähigkeit, selbst zu essen, ergibt sich bei den meisten Kindern mit etwa einem halben Jahr (EFSA 2009). Das untermauert sowohl die WHO-Empfehlung zum sechsmonatigen, ausschließlichen Stillen, als auch den Beikostmodus, der als »baby-led weaning« oder »breifrei« in den letzten Jahren eine Renaissance erfuhr. Dabei ist nicht ausgeschlossen, dass einzelne Babys auch früher von selbst beginnen zu essen, was natürlich nicht unterbunden werden muss.

Responsiver, nicht kontrollierender Fütterstil!

Die Idee, dass ein Baby von Beginn an begleitet an einem entsprechend angepassten Familienessen teilnimmt, ist weder neu noch revolutionär (Daniels et al. 2015). Während am Anfang etwas mehr Anpassung bei Konsistenz und Inhaltsstoffen nötig ist, müssen die Eltern nicht zwangsläufig speziell für ein Baby im ersten Lebensjahr kochen.

Diesem bestechend einfachen, zielorientierten Grundgedanken kann durchaus auch die WHO folgen. Besonders aus der Perspektive der psychosozialen Versorgung (Dewey & Brown 2003) nimmt einer der wichtigsten Präventivgedanken in den nationalen Umsetzungen kaum Raum ein: das responsive Füttern.

Stark regulierende und normierende Empfehlungen haben häufig einen »kontrollierenden Fütterstil« zur Folge. Gegenläufige Signale des Babys werden systematisch und längerfristig übergangen oder gar mechanisch ausgehebelt. Nicht selten empfiehlt auch Fachpersonal spezielle Weichgummilöffel, um Verletzungen im Mundraum bei forcierter Beikostgabe zu vermeiden. Bei regulationssensitiven Kindern können nicht-responsive Interaktionen bei der Nahrungsaufnahme unter Umständen schnell in schwerste Fütter- und Essstörungen münden.

Oberstes Beratungsgebot muss deshalb im Fall von Inappetenz und Beikostverweigerung die Ursachenforschung sein und nicht die Installation eines kontrollierenden Fütterstils.

Fazit: Genau hinschauen

Die Beikosteinführung wird vor allem in den sozialen Medien regelmäßig durchgeschüttelt. Umso schwieriger, wenn nicht offensichtliche Falschmeldungen unterwegs sind, sondern Behauptungen mit einem wahren Kern, die teils zu hochselektiven Diäten führen. Die unbillige Einschränkung der Beikostpalette folgt oft aus einem starken Interesse für »gesunde« Ernährung.

Eltern verzichten aus schierer Angst auf Milch (RKI 2019), Fleisch (Thorban et al. 2016) oder glutenhaltiges Getreide (Reese et al. 2018), oft ohne die entsprechenden Nährstoffe anders abzudecken. Nach aktuellem Stand gibt es aber keinen Anlass, eines dieser Produkte gänzlich vom Speiseplan zu streichen. Falls Eltern den Verzicht wünschen, etwa aus ethischen Gründen, sollten sie eine Ernährungsberatung bekommen.