Hygienepläne

In der Geburtshilfe sind die Anforderungen an die Hygiene hoch, zum Beispiel um typische Eitererreger wie Staphylokokkus aureus zu bekämpfen, ein grampositives, fakultativ pathogenes Bakterium. Die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention des Robert Koch-Instituts empfiehlt für den hygienischen Umgang mit Medizinprodukten eine Klassifizierung, die den meisten Hebammen nicht so geläufig ist. Dr. med. Birgit Ross
  • Auch im Kreißsaal sollte ein Hygieneplan nicht fehlen.

  • Abbildung: Risikobewertung und Einstufung von Medizinprodukten vor der Aufbereitung

Hygienische Probleme in Krankenhäusern werden in Deutschland in den letzten fünf Jahren verstärkt wahrgenommen: Alle MitarbeiterInnen im medizinischen Bereich sind wohl schon einmal gefragt worden, wie gefährlich denn ein Krankenhausaufenthalt sei und ob man sich fürchten müsse, weil Hygienestandards nicht eingehalten würden. Besonders unter öffentlicher Beobachtung stehen Neugeborene. „Hygiene­skandale" wie auf den Frühgeborenenstationen in Mainz oder Bremen werden tagelang in der Presse diskutiert und gelangen so ins Bewusstsein breiter Bevölkerungsschichten. Die Geburtshilfe ist in vieler Hinsicht ein besonders sensibler Bereich, sowohl was die emotionalen Belastungen als auch was die Anforderungen an die Hygiene angeht.

Mit der Änderung des Infektionsschutzgesetzes 2011 kamen im §23 neue Erfordernisse in der Krankenhaushygiene dazu (Infektionsschutzgesetz 2013). Die Kommissionen am Robert Koch-Institut wurden aufgewertet, insbesondere die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO). Der Geltungsbereich des Gesetzes geht allerdings weit über die Krankenhäuser hinaus und umfasst auch Praxen und Entbindungseinrichtungen.

Im Gesetz heißt es: „Die Einhaltung des Standes der medizinischen Wissenschaft auf diesem Gebiet wird vermutet, wenn jeweils die veröffentlichten Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut … beachtet worden sind."

Bei der Durchführung von Maßnahmen an PatientInnen ist man also gut beraten, sich an die Empfehlungen zu halten, insbesondere wenn es im Nachhinein zu Streitigkeiten kommt. Auch für die ambulante Geburtshilfe sind die Empfehlungen maßgeblich, eine Abweichung bedarf einer guten – möglichst schriftlich niedergelegten – Begründung.

Es folgen die wichtigsten Empfehlungen der KRINKO aus den letzten Jahren, soweit sie für Hebammen Relevanz haben. Dabei wird kein Anspruch auf Vollständigkeit erhoben – die Verantwortung für die Hygiene liegt jeweils beim Leiter oder bei der Leiterin der Einrichtung und nicht zuletzt bei jeder Hebamme selbst.

 

Punktionen und Injektionen

 

Die Empfehlung beschreibt sehr detailliert das Vorgehen bei Punktionen und Injektionen. Für die Geburtshilfe sind dabei mindestens die subkutanen und intramuskulären Injektionen von Bedeutung, darüber hinaus die Zubereitung und Verabreichung von intravenösen Medikamenten oder Infusionen. Es empfiehlt sich ein Blick in die Empfehlungen für den Hygieneplan (http://edoc.rki.de/documents/rki_ab/re68fiynDJjiQ/PDF/28PtGnldlt8jI.pdf, Seite 1140/1141). Dort sind verschiedene Punktionsarten mit den dabei zu beachtenden Hygieneanforderungen aufgeführt. Für die eigene Tätigkeit sollten die relevanten Injektionen und Punktionen herausgesucht und einer kritischen Überprüfung unterzogen werden.

Ein wichtiger Gesichtspunkt, der sich im Grunde durch alle KRINKO Empfehlungen zieht, ist die Schulung: MitarbeiterInnen müssen nachweisen, dass sie regelmäßig – üblicherweise einmal jährlich – geschult wurden, beispielsweise in der Zubereitung von Injektionen oder Infusionen. Dabei sind die Regeln der Standardhygiene einzuhalten.

Schulungen sollten wichtige „Fallstricke" aufzeigen, zum Beispiel:

 

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  • Gummisepten von Infusionsflaschen sind in aller Regel nicht steril, müssen also vor dem Durchstechen desinfiziert werden.
  • Unbedingt ist darauf zu achten, dass die Zubereitung/das Aufziehen von Medikamenten unmittelbar vor der geplanten Applikation erfolgt, da die Gefahr der Keimvermehrung in der fertigen Lösung besteht. Unter „unmittelbar" versteht die Justiz in der Regel maximal eine Stunde. Mehrere Infusionen zum Verbrauch über den Tag vorzubereiten, ist also nicht in Ordnung.
  • Bei den üblichen Infusionsflaschen handelt es sich um Eindosisbehältnisse. Das bedeutet, aus einem Gebinde mit NaCl oder Glucose darf nur einmalig etwas entnommen werden, eine Lagerung der geöffneten Gebinde ist nicht zulässig. Hier werden insbesondere in Praxen häufig Fehler gemacht, da man sparsam sein und eine 100 Milliliter-Flasche nicht nach der Entnahme von 10 Millilitern verwerfen möchte. Man muss sich aber darüber im Klaren sein, dass ein solches Vorgehen in aller Regel nicht der Fachinformation der Hersteller entspricht. Im Falle einer Infektion der Patientin wäre die Hebamme für den Fehler verantwortlich.

Dringend zu raten ist jeder Einrichtung zu einem spezifischen Hygieneplan. Hier muss unter anderem dargelegt werden, wie mit Infusionen und Injektionen umzugehen ist. Außerdem sind Anweisungen zur Hautantiseptik und zu den Barrieremaßnahmen zu treffen, um die Komplikationsrate nach Injektionen und Infusionen möglichst gering zu halten: welches Desinfektionsmittel, wie lange Einwirkzeit, welche Schutzkleidung und so weiter.

Für die Durchführung von ultraschallgesteuerten Punktionen wie Amniozentesen oder Chorionzottenbiopsien gelten besondere Vorsichtsmaßnahmen, die in der Empfehlung detailliert besprochen werden.

 

Aufbereitung von Medizinprodukten

 

Medizinprodukte sind – grob gesagt – alle Gegenstände, die mit dem menschlichen Körper bei diagnostischen oder therapeutischen Interventionen in Berührung kommen. Dazu gehören also nicht nur Infusionsnadeln, Klemmen und Spekula, sondern auch Fieberthermometer, Blutdruckmanschetten und vieles mehr. Für die hygienische Aufbereitung solcher Produkte ist der Betreiber verantwortlich. Hinsichtlich der Art der Anwendung und des daraus folgenden Risikos für die PatientInnen können die Medizinprodukte wie folgt unterschieden werden:

Unkritische Medizinprodukte: Medizinprodukte, die lediglich mit intakter Haut in Berührung kommen.

Semikritische Medizinprodukte: Medizinprodukte, die mit Schleimhaut oder krankhaft veränderter Haut in Berührung kommen.

Kritische Medizinprodukte: Medizinprodukte, die bestimmungsgemäß die Haut oder Schleimhaut durchdringen und dabei in Kontakt mit Blut, inneren Geweben oder Organen zur Anwendung kommen, einschließlich Wunden.

Semikritische und kritische Medizinprodukte werden darüber hinaus nach den Anforderungen an die Aufbereitung eingeteilt: A bedeutet „ohne besondere Anforderungen", B „mit besonderen Anforderungen an die Aufbereitung" und C (nur bei kritischen Medizinprodukten) „mit besonders hohen Anforderungen an die Aufbereitung". Die Einteilung ist abhängig von den Produkteigenschaften. So sind beispielsweise komplexe Instrumente mit Hohlräumen sehr viel schwieriger aufzubereiten als solche mit ausschließlich glatten Oberflächen. Aus dieser Einstufung ergeben sich die zur Aufbereitung zu treffenden Maßnahmen.

Für ein unkritisches Produkt wie beispielsweise eine Blutdruckmanschette muss festgelegt werden, wie diese vor der Anwendung am nächsten Patienten gereinigt und desinfiziert werden kann. Der einrichtungsspezifische Hygieneplan sollte dazu eine Anweisung enthalten. Dasselbe gilt bei Fieberthermometern: Wenn sie auf Schleimhäuten benutzt werden, sind sie als semikritisch einzustufen. Spekula gelten ebenfalls als semikritisch, auch ihre Aufbereitung bedarf der Beschreibung.

Die oben im Link benannte Tabelle der KRINKO-Empfehlung zeigt Beispiele und sollte einer Einteilung der eigenen Medizinprodukte zugrunde gelegt werden. Ganz grundsätzlich ist für jedes Medizinprodukt die Anweisung des Herstellers heranzuziehen. Nur vom Hersteller explizit als wiederverwendbar ausgewiesene Produkte dürfen überhaupt aufbereitet werden. Diese Aufbereitung ist zu validieren, auch wenn sie manuell erfolgt und nicht maschinell.

Das bedeutet, auch für unkritische und semikritische Medizinprodukte, die nicht sterilisiert werden, muss eine schriftliche Anweisung vorliegen. Das Ergebnis der Aufbereitung muss überprüft werden können. Eine Hilfestellung für die Praxis bietet die Leitlinie zur manuellen Aufbereitung der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene (DGKH) und der Deutschen Gesellschaft für Sterilgutversorgung (DGSV 2013). Da die Anforderungen an die Aufbereitung von Medizinprodukten in den letzten Jahren deutlich angestiegen sind, gehen viele Praxen mittlerweile dazu über, nur noch Einmalprodukte zu verwenden, zum Beispiel auch Einmalscheren – oder sie delegieren die Aufbereitung an einen externen Dienstleister.

 

Kolonisation mit MRSA

 

Staphylokokkus aureus ist ein grampositives, fakultativ pathogenes Bakterium, das ein typischer Eitererreger ist. Gefürchtet sind Staphylokokken als Erreger postoperativer Wundinfektionen und schwerer Septikämien, aber auch zahlreiche andere Erkrankungen kommen vor. S. aureus bildet relativ rasch Resistenzen gegen Betalactamantibiotika aus. Als Testsubstanz dient Methicillin beziehungsweise Oxacillin, daher die Bezeichnung MRSA oder ORSA (methicillinresistenter Staphylokokkus aureus beziehungsweise oxacillinresistenter Staphylokokkus aureus). Die resistent getesteten S. aureus-Isolate zeigen häufig eine Multiresistenz auch gegen andere Antibiotika, was die Behandlungsmöglichkeiten stark einschränkt. Eine wirksame Therapie wird dann schwierig. Dies hat zur Folge, dass schwere Infektionen mit MRSA eine höhere Sterblichkeit nach sich ziehen als solche mit methicillinempfindlichen Staphylokokken. Daten für Deutschland zur MRSA-Besiedelung von Schwangeren liegen nicht vor. In den USA gehören MRSA dagegen inzwischen zu den am häufigsten nachgewiesenen Erregern bei der Mastitis puerperalis und bei Wundinfektionen nach Sectio. Bei solchen Vergleichen ist allerdings zu berücksichtigen, dass sich die Epidemiologie von MRSA in den Vereinigten Staaten von der in Europa stark unterscheidet.

In Deutschland sind Empfehlungen zu Screening und Isolation erstmalig 1999 von der KRINKO veröffentlicht worden. Diese Empfehlungen geben Handlungsanweisungen nicht nur für Krankenhäuser vor, sondern auch für andere medizinische Einrichtungen. 2014 wurde die Empfehlung nach Überarbeitung neu publiziert (Bundesgesundheitsblatt 6/2014). Die Empfehlungen sehen vor, MRSA-PatientInnen zu isolieren. Das Personal muss mit Schutzkittel, Einmalhandschuhen und Mundnasenschutz ausgestattet werden, gegebenenfalls zusätzlich mit einer Haube. Es ist Aufgabe des Arbeitgebers, diese Schutzkleidung zur Verfügung zu stellen.

Oberstes Ziel in medizinischen Einrichtungen muss es sein, die Übertragung von MRSA auf MitpatientInnen zu verhindern. Eine Schwangere oder ein Neugeborenes mit MRSA muss daher im Krankenhaus isoliert werden. Postpartal ist eine gemeinsame Isolation (Rooming-in) zu empfehlen, denn die MRSA-Besiedelung darf kein Grund sein, Mutter und Kind zu trennen.

Die Deutsche Gesellschaft für pädiatrische Infektiologie (DGPI) präzisiert die KRINKO-Empfehlungen für gesunde Kinder in ihrer im Herbst 2014 publizierten Stellungnahme (DGPI, Hyg Med 2014):

 

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  • Aus dem Nachweis einer MRSA-Kolonisation bei einer Schwangeren lässt sich ohne andere medizinische Gründe keine Indikation zur Sectio ableiten.
  • Die Mutter soll im Umgang mit ihrem Neugeborenen ausschließlich auf eine gute Basishygiene achten (im Krankenhaus: inklusive Händedesinfektion).
  • Die Mutter sollte auch dann, wenn sie mit MRSA kolonisiert ist, zum Stillen motiviert werden. Das Abpumpen und Aufbewahren von Muttermilch zur späteren Gabe ist jedoch zu vermeiden (abgepumpte Milch sollte verworfen werden).
  • Die Nabelpflege sollte beim Neugeborenen mit einem Antiseptikum erfolgen.

Grundsätzlich ist bei Schwangeren und Neugeborenen eine Dekolonisierung des MRSA möglich. Hier muss im Einzelfall mit den behandelnden ÄrztInnen über das Vorgehen entschieden werden.

 

Gramnegative Stäbchen

 

In den vergangenen Jahren bereiten gramnegative Stäbchenbakterien wie Klebsiellen, Acinetobacter baumanii oder Pseudomonaden zunehmend krankenhaushygienische Probleme. Während für grampositive Erreger wie MRSA noch einige Ersatzantibiotika verfügbar sind, werden die Behandlungsoptionen für gramnegative Erreger mit Multiresistenzen mit deren Ausbreitung immer schlechter. Während in Deutschland noch vergleichsweise wenige MRGN vorkommen, sind in Südeuropa – etwa in Griechenland und Italien – in afrikanischen und asiatischen Ländern sowie an der Ostküste der USA multiresistente gramnegative Erreger weit verbreitet.

Speziell in der Neonatologie stellen gramnegative Erreger ein hohes Risiko dar. Der Ausbruch in der Neonatologie des Bremer Klinikums wurde beispielsweise durch teilresistente (ESBL) Klebsiellen verursacht. Für Perinatalzentren gibt es – nicht zuletzt infolge dieser Geschehnisse – besondere Empfehlungen, die in aller Regel eine Isolation des betroffenen Kindes vorsehen. Darüber hinaus erfolgt ein umfangreiches Screening.

Mit dem Begriff MRSA ist nur eine Erregerspezies gemeint, nämlich Staphylococcus areus mit Methicillinresistenz. Dagegen sind unter dem Begriff „gramnegative Stäbchen" eine ganze Reihe unterschiedlicher Erreger mit verschiedenen Eigenschaften zusammengefasst. Enterobacteriaceae wie Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae oder Serratia marcescens werden genauso dazu gezählt wie Acinetobacter baumanii und Pseudomonas aeruginosa. Zur Vereinfachung hat sich die KRINKO entschlossen, die Erreger nicht unter einzelnen Artbegriffen zu beschreiben, sondern sie anhand ihrer Multiresistenz einzuteilen. Dabei werden die vier wichtigsten Antibiotikagruppen zur Therapie gramnegativer Erreger auf Intensivstationen zugrunde gelegt: Penicilline, Cephalosporine, Carbapeneme und Fluor­chinolone. Gramnegative Stäbchen mit Resistenzen gegen drei der vier Gruppen werden als 3MRGN solche mit Resistenzen gegen alle vier Gruppen als 4MRGN bezeichnet.

Für die Neonatologie gilt aufgrund der fehlenden Zulassung von Chinolonen für die Behandlung von Säuglingen zusätzlich die Bezeichnung 2MRGN bei Resistenz gegen zwei von drei verfügbaren Antibiotikagruppen.

Mit Ausnahme der Neonatologie wurden für die Geburtshilfe bislang keine näheren Regelungen zum Umgang mit MRGN getroffen. Man sollte sich aber darüber bewusst sein, dass aufgrund der möglichen Gefährdung Frühgeborener im Fall von Risikoschwangerschaften und drohender Frühgeburtlichkeit das Screening der Mutter auf gramnegative Erreger eine Option sein sollte. Im Einzelfall muss dies mit der behandelnden Klinik abgesprochen werden.

Immerhin würde ein positiver Screeningbefund zu einer vorsorglichen Isolation des Kindes auf der pädiatrischen Intensivstation führen, um so eine Übertragung auf andere Neugeborene zu vermeiden – und vielleicht den nächsten Ausbruch zu verhindern.

Für die Mütter stellt eine einfache Besiedelung mit einem 3MRGN oder einem ESBL in der Regel kein großes Problem dar. Die Besiedelung kann lediglich dazu führen, dass sie nach den lokalen Hygienevorschriften im Krankenhaus isoliert werden muss. Um traumatische Erfahrungen zu minimieren, ist eine sehr gute Kommunikation erforderlich.

 

Weitere Empfehlungen

 

Auf der Grundlage der KRINKO-Empfehlungen (siehe Links) sollte jede Einrichtung einen schriftlichen Hygieneplan erstellen, der spezifische Vorgaben macht. Die verwendeten Desinfektionsmittel müssen kritisch geprüft werden, ob sie für den jeweiligen Bereich überhaupt zugelassen sind. Viele Fragen lassen sich anhand der Vorgaben beantworten, andere werden sich bei genauer Anschauung des Themas überhaupt erst stellen – die Antwort kann nur sein, sich intensiv mit hygienischen Fragestellung rund um die eigene Tätigkeit zu beschäftigen.

Rubrik: Beruf & Praxis | DHZ 08/2015

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