Das Stillen von frühgeborenen Zwillingen ist eine besondere Herausforderung. Nach einer vorzeitigen Geburt müssen die Eltern ihren Alltag zwischen Hoffnung und Angst um das Überleben ihrer Kinder in einer hochtechnischen Krankenhausumgebung bewältigen. Häufig sind die Mütter durch medizinische Eingriffe und allein durch die Geburt psychisch und physisch beeinträchtigt. Gleichzeitig sind sie motiviert, eine Bindung zu ihren Kindern aufzunehmen und zu stillen. Generell werden Mütter auf neonatologischen Intensiv- und Überwachungsstationen in der Nutzung der Milchpumpe angeleitet und später beim ersten Anlegen unterstützt. Känguruhing, Aufklärung zur Milchbildung, Tipps und Tricks zur Anregung der Milchproduktion ergänzen das Angebot. Mutter und Vater sind früh in die Pflege ihrer frühgeborenen Zwillinge eingebunden. Verantwortung zu übernehmen und das Gefühl, wichtig für die Kinder zu sein, unterstützt die Selbstwirksamkeitserfahrung der Eltern und vor allem der Mütter. Doch welche Hinweise und Unterstützungsformen sind für Mütter frühgeborener Zwillinge richtig und nützlich?

 

Anzahl der Mehrlinge steigt

 

Ein Grund für zunehmende Mehrlingsgeburten ist die assistierte Reproduktion durch In-vitro-Fertilisation, bei der meist mehr als nur eine Eizelle in den Uterus eingesetzt wird. Dazu kommen Hormonbehandlungen. Damit steigt laut Bäurle das Risiko von Frühgeburten um 40 bis 60 % (Bäurle A, 2017). 2017 wurden 14.712 Mehrlinge geboren und damit setzt sich die über Jahre steigende Tendenz fort (siehe Tabelle 1). Der größte Anteil der Mehrlinge sind Zwillinge (siehe Tabelle 2). Zwillinge gehören zu den Risikogruppen, die häufig zu früh geboren werden. Auch die Zahl der Frühgeborenen steigt in Deutschland (siehe Tabelle 3). Das bedeutet, Hebammen müssen zunehmend Eltern in diesen besonderen Lebensumständen unterstützen. Dabei erfordern die Pflege und Ernährung von frühgeborenen Zwillingen individuelle und kreative (Problem-)Lösungen.

 

 

 

 

Stillen und Zufüttern – eine ideologische Frage?

 

Stillen ist ein ideologisch aufgeladenes Thema. Trotz eines gewissen Stilldogmas haben sich die Stillfrequenzen in Deutschland aber nicht verbessert. Im Rahmen der Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland (KiGGS) wurde in der zweiten Erhebung die Stillfrequenz der Mütter in Deutschland erhoben. Zwischen den Geburtenkohorten 2009/2010 und 2013/2014 ergaben sich keine Veränderungen. 90 % der Mütter planten, ihr Baby nach der Geburt zu stillen. 97 % haben tatsächlich damit begonnen – also mehr, als ursprünglich geplant. Die Ermunterung zum Stillen und die Anleitung scheinen also zu funktionieren.

 

Saugschwache frühgeborene Kinder

 

Die Unreife Frühgeborener beeinflusst ihr neuromotorisches Verhalten nach der Geburt. Sinneseindrücke können sie noch nicht verarbeiten. Als Zeichen der Überforderung reagieren sie mit Apnoen, Schläfrigkeit und Schreien sowie niedrigem Muskeltonus. Diese Instabilität führt beim Stillen zu kurzen Saugintervallen mit langen Pausen. Durch die fehlende Saugtechnik gelingt es den Frühgeborenen nicht, die Brustwarze mit der Mamille richtig zu erfassen.

Häufig fehlt der Brust-Such-Reflex. Kurze Saugschübe, lange Pausen, Strohhalmsaugen und Schnalzgeräusche mit der Zunge sind Anzeichen einer Saugschwäche. Frühgeborene haben häufig Probleme mit der Koordination von Saugen, Schlucken und Atmen. Die Kinder trinken kleine Mengen und melden sich deshalb in kürzeren Zeitabständen wieder zur Stillmahlzeit. Das führt dazu, dass gerade für eine Mutter frühgeborener Zwillinge das Stillen im doppelten Sinne zur Herausforderung wird.

Gleichzeitig sollen Frühgeborene rasch an Gewicht zunehmen. Für die Hirnreifung benötigten sie ausreichend Eiweiß und Fette. Deshalb muss das Körpergewicht überwacht werden, was die Mutter weiter unter Druck setzt. Die Saugschwäche frühgeborener Kinder in Kombination mit unzureichender Milchbildung bei der Mutter kann eine Zufütterung notwendig machen. Die Nationale Stillkommission empfiehlt in dem Fall, jeweils vorher und zwischendurch den Säugling an die Brust anzulegen. Dabei muss die Mutter angeleitet und jegliche Zufütterung auf ihre Effektivität hin kontrolliert werden. Dies geschieht durch Gewichtskontrolle (Bundesinstitut für Risikobewertung 2015).

Damit wird klar, wie hoch die Verantwortung und die Belastung von Müttern frühgeborener Zwillinge ist. Sie müssen zwei saugschwache Kinder stillen, zufüttern, nachpumpen, zwischendurch anlegen, auf das Körpergewicht der Kinder achten und regelmäßig Nahrung anbieten, damit sie zunehmen. Eigentlich wird erwartet, dass die Mutter beide Kinder stillen kann, denn Muttermilch ist das Beste gerade für frühgeborene Kinder.

 

Stillhilfen im Krankenhaus

 

In der Geburtsklinik hängt der zukünftige Stillerfolg von der Beratung und der Haltung der Pflegenden und behandelnden GeburtshelferInnen ab. Auf neonatologischen Intensiv- und Überwachungsstationen ist die Ernährung mit Muttermilch selbstverständlich. Mütter werden sehr früh angehalten, ihre Milch abzupumpen. Die Hebammen und Pflegepersonen leiten sie an. Prof. Alison McFadden und ihre KollegInnen von der schottischen Universität Dundee haben in einer Cochrane-Analyse mit 73 Studien untersucht, welche Interaktionen stattfinden müssen, um Mütter beim Stillen effektiv zu unterstützen. Unterstützungsangebote haben demnach einen hohen Einfluss auf die Stilldauer. Besonders wirksam sind eine persönliche Beratung, spezielle Unterstützungsangebote mit mindestens vier bis acht Kontakten und Stillvorbilder aus der Familie (McFadden et al. 2017).

Wenn schon Mütter mit gesunden Neugeborenen von intensiven Unterstützungsangeboten profitieren, wie sieht es dann mit Müttern von frühgeborenen Zwillingen aus? Soheila Karabandi und KollegInnen setzten in einer randomisierten Studie mit 60 Müttern von frühgeborenen Kindern 24 bis 72 Stunden nach der Entbindung die progressive Muskelentspannung nach Jakobsen ein. Das Training war effektiv und erhöhte bei Müttern der Interventionsgruppe die Selbstwirksamkeit (Karabandi et al. 2017, S. 283-288). Hier zeigt sich, dass Angebote zur Stressreduktion und Achtsamkeit nach der Geburt eines frühgeborenen Kindes das zukünftige Stillverhalten der Mutter wirksam unterstützen.

 

Professionelle Unterstützung

 

Hohe Arbeitsdichte und Fachkräftemangel führen dazu, alternative Beratungs- und Unterstützungsmöglichkeiten zu überlegen. Weshalb also nicht für eine Beratung online gehen? Prof. Dr. Jane Grassley von der Boise State Universität in Idaho/USA und ihr Forschungsteam haben in einer Pilotstudie die Stillberatung und Aufklärung vor der Geburt über ein Onlineportal angeboten. In zwölf Unterrichtsmodulen vor und nach der Geburt wurden die Mütter auf das Stillen vorbereitet. Die Stillbereitschaft wurde vor und nach der Intervention gemessen. Bei den 25 Studienteilnehmerinnen ergab sich kein signifikanter Unterschied. Trotzdem zeigten sich die AutorInnen zuversichtlich, dass die Machbarkeit in mehr Studien nachgewiesen werden könnte (Grassley et al. 2016, S. 93-95). Aber wollen wir das?

 

Empfehlungen zum Stillen von frühgeborenen Zwillingen

 

Mütter frühgeborener Zwillinge benötigen Aufklärung darüber, wie die Milchbildung nach der Geburt funktioniert. Sie müssen einfühlsam in die Handhabung der Milchpumpe eingeführt werden oder lernen, wie sie die Brust ausstreifen können. Kenntnisse zu Nahrungsaufbau, Trinkmengen und den Vorteilen der Muttermilch sollen sie motivieren, ihre Kinder zu stillen und die Muttermilchproduktion durch Abpumpen oder Ausstreichen in Gang zu bringen. Je häufiger abgepumpt wird, desto mehr Milch wird produziert. Es wird empfohlen, gerade in der Anfangszeit bis zu achtmal pro Tag beidseitig abzupumpen. Dafür werden Doppelpumpsets angeboten.

Brustmassagen, feucht-warme Brustwickel, direkter Hautkontakt (Känguruhing) und Abpumpen in der Nähe der Kinder erleichtern die Prozedur. In einigen Ländern streichen Mütter ausschließlich die Brust aus und sind gleichermaßen in der Milchgewinnung erfolgreich. Diese Methode ist weniger mechanisch und sanfter als eine Pumpe.

Frühgeborene erhalten Mundpflege mit Muttermilch. Erste Saug-Schluckübungen werden mit wenigen Tropfen Muttermilch aus der Pipette oder Einwegspritze geübt. Mütter benötigen beim Anlegen immer Hilfestellung. Dabei sind die Positionierung der Brust und die Platzierung der Brustwarze mit Mamille im Mund des Kindes wichtig, um den Saugreflex auszulösen.

 

Stillpositionen für saugschwache Kinder

 

Die Arbeitsgemeinschaft freier Stillgruppen (AfS e.V.) empfiehlt, verschiedene Stillpositionen auszuprobieren. Die Wiegenhaltung ist die bekannteste Position. Aber bei sehr kleinen Kindern müssen Kopf und Körper gestützt werden (Übergangshaltung). Frühgeborene Zwillinge können deshalb nicht gleichzeitig gestillt werden.

Bei der Rückenhaltung wird ein Stillkissen benötigt. Das Kind liegt auf dem Rücken neben der Mutter, Hüfte an Hüfte. Der Rücken wird durch den Unterarm der Mutter gestützt. Dabei liegt der Hinterkopf des Kindes in der Hand der Mutter und sie unterstützt mit dem C-Griff die Brust. Vier Finger befinden sich unter der Brust, der Daumen liegt ohne Druck oben auf. Die Mutter kann so Kopf und Brust optimal einsehen, mit der Hand unterstützen und korrigieren.

Diese Haltung kann für das Stillen beider Kinder eingesetzt werden, wenn die Kinder gut und selbstständig an der Brust trinken.

Die aufrechte Stillposition ist weniger bekannt, aber günstig für kleine Frühgeborene und verschlafene, saugschwache Kinder. Die Kinder werden aus der Rückenhaltung hochgesetzt und größere Kinder werden im »Hoppe-Reiter-Sitz« gestillt (AfS 2019). Auch in dieser Stillposition kann immer nur ein Kind gestillt werden.

Häufig können saugschwache Kinder die Brustwarze nicht halten. Hier bietet sich der DanCer-Griff an: Daumen und Zeigefinger der Mutter formen ein »U«. Damit unterstützt die Mutter den Kiefer des Kindes und durch den Druck auf die Wange bleibt der Mund besser verschlossen. Das Baby kann die Brustwarze besser umfassen und halten.

 

Zufüttern von frühgeborenen Zwillingen

 

Der Alltag von Eltern frühgeborener Zwillinge darf sich nicht nur um Stillen, Abpumpen und Körpergewicht drehen. Der Aufbau einer stabilen Mutter-Kind-Beziehung und eine stabile Paarbeziehung sind für die Familie notwendig. Dafür brauchen Mutter und Vater Zeit für sich und die eigenen Bedürfnisse. Die Mutter benötigt die Unterstützung der Hebamme gerade dann, wenn die frühgeborenen Zwillinge nicht effektiv und ausschließlich an der Brust ernährt werden können. Optimalerweise werden frühgeborene Zwillinge ausschließlich mit Muttermilch ernährt, die neben den Stillmahlzeiten auch zugefüttert werden kann.

Die nationale Stillkommission empfiehlt für das Zufüttern von Stillkindern

• Flasche und Flaschensauger
• Becher, Löffel, Medikamentenschiffchen, Pipette
• Flasche mit einem weichen löffelförmigen Mundstück (SoftCup)
• Spritze mit Nahrungssonde (auf der Brust fixiert)
• Brusternährungsset
• Fingerfütterung mittels Spritze
• Nahrungssonde (am Finger fixiert)
• Fingerfeederaufsatz (Silikonfütteraufsatz) als therapeutische Maßnahme bei Sauganomalien (Bundesinstitut für Risikobewertung 2015).

Stillhütchen sind umstritten. Die Brustwarze wird in das Stillhütchen eingesogen und bleibt bei Saugpausen stehen. Trinkschwache Frühgeborene können so noch mit geringer Saugkraft Milch aus der Brust saugen. Allerdings besteht die Gefahr, dass die Brustwarze der Mutter durch ein falsches Ansaugen wundgerieben wird. Es wird auch befürchtet, dass das Kind später, wenn es kräftig genug zum Saugen ist, die Brustwarze ablehnt und nur noch mit Stillhütchen saugen kann.

Brusternährungssets sind in der Vorbereitung umständlich und vor allem für Mütter mit zwei frühgeborenen und womöglich saugschwachen Zwillingen praktisch kaum anwendbar.

Becher, Löffel oder Fingerfütterung erfordern viel Zeit und Ruhe und vor allem Aufmerksamkeit. Das Kind kann sich leicht verschlucken. Die Mahlzeit dauert länger und bei zwei trinkschwachen Kindern, die gleichzeitig Hunger haben, ist diese Methode nicht zu empfehlen.

Das Saugverhalten an der Flasche unterscheidet sich von dem an der Brust. Beim Saugen mit einem Flaschensauger besteht die Gefahr, dass der Kaumuskel sich nicht ausreichend entwickelt. Deshalb wird empfohlen, dass sich Kinder nicht an den Sauger gewöhnen sollten, um die sogenannte »Sauverwirrung« zu vermeiden (Bundesinstitut für Risikobewertung 2015).

Nach der Pflegeexpertin und Stillberaterin Brigitte Benkert ist die Nahrungsaufnahme mit der Flasche ein passiver Vorgang. Das Frühgeborene kann sein Trinkverhalten nicht selbst regulieren. Der Flaschensauger wird in den Mund hineingeschoben und das Kind mit verschiedenen Stimulationen zum Saugen genötigt. Mit Blick auf das Körpergewicht frühgeborener Zwillinge besteht die Tendenz, ein bestimmtes Mindestvolumen in bestimmten Zeitabständen zu füttern. So kann das Kind kein Hungergefühl entwickeln (Benkert 2017, S. 69).

 

Immer nur ein Kind stillen

 

In Abwägung aller Vor- und Nachteile ist die Zufütterung mit der Säuglingsflasche und entsprechenden Flaschensaugern bei frühgeborenen Zwillingen die praktikablere Methode. Sie kann gut delegiert werden, braucht wenig Zeit und Anleitung.

Je Stillmahlzeit reicht es aus, dass die Mutter immer nur ein Kind stillt und beim nächsten Mal wechselt: Während der eine Zwilling gestillt wird, wird der andere mit der Flasche gefüttert. Damit die Muttermilch für die Flaschenfütterung bereitsteht, empfiehlt sich ein Doppelpumpset. Die Mutter sollte keine Scheu beim Ausstreichen der Brust haben. Viele betrachten es zunächst als ineffektiv und wenig ästhetisch. Bei guter Anleitung und richtiger Technik ist es jedoch genauso effektiv wie Abpumpen und wird häufig als angenehmer empfunden. >