Auch Nicht-Handeln ist aktiv

Die gekonnte Nicht-Intervention ist eine aktive Entscheidung auf Basis umfangreichen Fachwissens.

Das Ziel, Interventionen in der Geburtshilfe zu vermeiden, ist immer mehr in den Fokus der Fachliteratur gerückt. Denn Eingriffe in den Geburtsprozess ziehen häufig weitere Eingriffe nach sich. Nur schätzungsweise 7 % der Geburten verlaufen ohne Interventionen

Gerade bei »Low-Risk-Frauen«, also Frauen ohne bekannte Risikofaktoren, werden häufig vermeidbare Interventionen angewendet. Durch die bewusste Reflexion und das Hinterfragen von Interventionsentscheidungen könnten sie vermieden und somit erwartbare Interventionskaskaden unterbrochen werden.

Das Konzept der gekonnten Nicht-Intervention gewinnt immer mehr an Bedeutung. So definiert die Deutsche Gesellschaft für Hebammenwissenschaft die gekonnte Nicht-Intervention als handlungsweisenden Leitgedanken der Hebammentätigkeit. Sie beschreibt jedoch bloß den Begriff der geburtshilflichen Intervention an sich – keineswegs aber den der gekonnten Nicht-Intervention. Auch eine präzise Definition von allgemeiner Gültigkeit blieb bisher aus – vielmehr wird ein allgemeines Verständnis vorausgesetzt.

Eine Definition finden

Auf welcher Basis entstehen Definitionen, die die praktische Hebammenarbeit maßgeblich beeinflussen? Wie entsteht Verständnis für die Thematik und welchen Stellenwert hat dabei die theoretische und praktische Ausbildung der werdenden Hebammen?

Mit diesen Fragen beschäftigte sich 2021 die Forschungsarbeit »Die gekonnte Nicht-Intervention in der Hebammenarbeit – ist das Examen genug?«. Im Rahmen des Projekts wurden werdende Hebammen und Kolleg:innen unterschiedlicher geburtshilflicher Erfahrung und Arbeitssettings nach ihren Erfahrungen mit der gekonnten Nicht-Intervention befragt.

Bereits bei der Definition wurden erste Unsicherheiten und Unterschiede sichtbar. Bisher spielt diese Handlungsform in der Primärqualifizierung der Hebammen eine untergeordnete Rolle und nur wenige der Befragten erhielten thematische Inhalte zur gekonnten Nicht-Intervention in der Ausbildung. So hatte zwar jede der befragten Kolleg:innen eine Assoziation, jedoch unterschieden sich diese maßgeblich in Inhalt und Tiefe.

Auch die Literatur zum Thema ist ähnlich different wie die Einordnung der Befragten. Ein erster Definitionsversuch beschreibt die gekonnte Nicht-Intervention als das Prinzip des geduldigen Abwartens und des Abwägens jeglicher Intervention mit dem übergeordneten Ziel, sie zu vermeiden .

Dieses Verständnis findet sich in ähnlicher Form auch in der Forschungsarbeit wieder. Dem Geburtsprozess Zeit geben, abwarten, beobachten, der Natur ihren Lauf lassen: Verhaltensweisen, die völlig selbstverständlich erscheinen und doch dem Alltag so wenig entsprechen, dass sie eine gesonderte Erwähnung benötigen.

Ein weiterer Ansatz sieht die gekonnte Nicht-Intervention ebenfalls als Plädoyer an das Nicht-Handeln in der Geburtshilfe, jedoch impliziert Nicht-Handeln keine Untätigkeit.

Denn im Verständnis der Hebamme und Journalistin Bettina Salis bedeutet Nicht-Handeln keineswegs schlicht nicht einzugreifen, wie sie im Hebammenforum schreibt. Sie betont, dass auch das Nicht-Handeln erlernt und aktiv angewendet werden muss. Dies deckt sich mit einzelnen Ergebnissen der aktuellen Forschungsarbeit. Sie implizieren, dass die gekonnte Nicht-Intervention einer bewussten Abwägung, Überwachung und Einordnung des Geburtsprozesses im situativen Kontext bedarf.

Gekonnte Nicht-intervention wird unter diesem Aspekt zur aktiven Entscheidung auf Basis umfangreichen Fachwissens: »Unter der gekonnten Nicht-Intervention verstehe ich viel Wissen, um wenig zu tun, [..] möglichst wenig stören und nur eingreifen, wenn es unbedingt notwendig ist, aber halt auch wissen, wann einzugreifen ist und diesen Moment nicht zu verpassen.«

Dieser situative Kontext und die Handlungsweisen der betreuenden Hebammen beeinflussen sich wechselseitig. So können Interventionen vermieden werden, die aus Zeitdruck oder logistischen Problemen wie Raumknappheit resultieren, wenn ausreichend personelle, zeitliche und räumliche Ressourcen zur Verfügung stehen oder dem Bedarf angepasst werden.

Insbesondere der Personalmangel hat in der Abwägung von Handlungsweisen einen entscheidenden Einfluss. Eine kontinuierliche Geburtsbegleitung durch eine Hebamme führt nach Ergebnissen der Arbeit zur besseren Einschätzung des Geburtsprozesses und mindert den Bedarf, in den Geburtsprozess einzugreifen.

Diese Effekte sind seit Jahren wissenschaftlich belegt. Die Eins-zu-eins-Betreuung wirkt sich positiv auf den Geburtsverlauf und das Geburtserlebnis der Gebärenden aus und senkt signifikant den Schmerzmittelbedarf sowie die Rate der geburtshilflichen Interventionen

Der Blick auf Physiologie und Pathologie

Neben personeller Knappheit wirkt sich auch mangelnde Konvergenz mit dem ärztlichen Team negativ auf die abwartende Haltung aus. Diese wird bei ärztlichen Kolleg:innen im klinischen Setting deutlich seltener beobachtet und führt zu einem gefühlten Handlungszwang. Hier zeigt sich der große Stellenwert der interprofessionellen Zusammenarbeit und die nötige gemeinsame Ausrichtung der klinischen Geburtshilfe.

Auf die Frage, welche Voraussetzungen das eigene Arbeitssetting mitbringen müsse, um das Prinzip der gekonnten Nicht-Intervention in die Betreuung von Gebärenden einfließen zu lassen, wird die interprofessionelle Zusammenarbeit wiederholt betont. Eine Probandin antwortet dazu: »Auf jeden Fall auch eine gute Kommunikation mit den Ärzten. Weil, man hat keine Freude dabei, wenn man im Kreißsaal ist und der Frau Zeit geben will und der Arzt aber in der Tür steht und Druck machen will. [..] Und vor allem halt auch Zeit, um die Frau zu beobachten, um besser einschätzen zu können, wie die Lage ist, und eben nicht nur im Stützpunkt zu sitzen und die ganze Zeit das CTG zu sehen.«

Mehrfach betonen die Befragten, dass im klinischen Setting die Haltung des ärztlichen Personals entscheidenden Einfluss auf den Einsatz der Interventionen unter der Geburt nimmt. Die ärztlichen Vorgehensweisen werden oft als ungeduldig und teils pathologisierend wahrgenommen.

Unsicherheiten und Sorgen vor rechtlichen Konsequenzen bei Fehlentscheidungen, teilweise aber auch vor internen Konsequenzen, werden bei ärztliche Kolleg:innen vermutet. In internen Fallbesprechungen werden Interventionen meist positiv bewertet, da diese oft mit einem hohen Sicherheitsaspekt für Mutter und Kind assoziiert werden: [...] natürlich sagt man nichts über eine zu viel gemachte Sectio.«

Dass eine hohe Interventionsrate, insbesondere die Sectio, mit einem höheren Sicherheitsaspekt für Mutter und Kind einhergeht, lässt sich jedoch nicht pauschalisieren, und die Entscheidung für oder gegen Interventionen ist immer dem individuellen Geburtsprozess anzupassen. Als weiteres maßgebliches Problem werden die Ausrichtung der geburtshilflichen Ausbildung und die Verantwortlichkeiten der beiden Berufsgruppen angeführt. Der Fokus der Hebammenarbeit liegt auf dem physiologischen Geburtsverlauf und der Fähigkeit, diesen zu unterstützen, während der ärztliche Fokus auf pathologischen Veränderungen und deren Abwendung liegt. Diese unterschiedliche Ausrichtung führt zwangsläufig zu Kontroversen innerhalb des geburtshilflichen Teams.

Erste Modellstudiengänge greifen diesen Gedanken auf und etablieren interprofessionelle Lehrinhalte. Grundlagenfächer wie Gynäkologie und Geburtshilfe, Anatomie und Physiologie, aber auch kommunikative Kompetenzen werden den Studierenden der Hebammenkunde in Vorlesungen und Schulungen mit Studierenden der Humanmedizin nähergebracht. So wird bereits von Beginn an eine enge Vernetzung der Professionen gefördert (Graf et al., 2020; Mommert et al., 2019). In ersten Veröffentlichungen lassen sich positive Effekte auf Organisationsabläufe und Patientensicherheit nachweisen, beispielsweise in Bezug auf Infektionsketten und andere Fehlerquellen . Hier lassen sich viele positive Auswirkungen auf die klinische Geburtshilfe erwarten, die es in zukünftigen Forschungsarbeiten zu belegen gilt.

Erfahrung der Geburtshelfer:innen

Neben Unsicherheiten der ärztlichen Kolleg:innen führen auch Ängste, die aus negativen Erfahrungen gewachsen sind, zu zunehmenden Interventionen: »Es gab da eine ganz schlimme Schulterdystokie mit Uterusruptur hinterher. Seit dem Fall und seit es der Frau danach so schlecht ging, hat die Hebamme das Bedürfnis, alles zu kontrollieren und am liebsten auch viel mehr zu machen. Also ich finde [..], dass das eine große Rolle spielt: Was hat die Hebamme gesehen?«

Daher gilt Erfahrung als wichtigster Einflussfaktor der gekonnten Nicht-Intervention. Sie wird sowohl positiv als auch negativ empfunden und kann ebenso auf die umfassende Berufserfahrung an sich bezogen werden als auch auf die situative Erfahrung der Geburtshelfer:innen.

Aus bereits erlebten oder ähnlich erfahrenen Situationen gewinnen sie Sicherheit, sodass sie Handlungsformen an neue Gegebenheiten anpassen können.

Erfahrung und das daraus hervorgegangene Vertrauen in die eigenen Fähigkeiten lässt gekonnte Nicht-Intervention zu, da bereits erprobte Handlungsalternativen zur Verfügung stehen, wenn Intervention notwendig erscheinen.

Für die praktische Ausbildung von Hebammen bedeutet dies einen Balanceakt zwischen dem Befähigen zu Eingriffen und dem Hinterfragen dieser im Sinne der gekonnten Nicht-Intervention.

Sieht man die Fähigkeit zur Intervention als Voraussetzung zur gekonnten Nicht-Intervention, brauchen die Lernenden sowohl umfassendes theoretisches Wissen als auch praktische Expertise. Gleichzeitig ist im Sinne der Gebärenden und der eigenen perspektivischen Hebammentätigkeit zu beachten, dass die alltägliche Intervention nicht zur Norm werden darf. Das ist eine Herausforderung für Lehrende und Praxisanleiter:innen gleichermaßen.

Der Mangel an qualifizierten Praxisanleiter:innen in der Hebammenausbildung wird deutlich: Interventionsentscheidungen werden oft nur dann mit den Lernenden evaluiert, wenn zeitliche Kapazitäten gegeben sind.

Es ist wünschenswert, Entscheidungen für oder gegen Interventionen gemeinsam zu hinterfragen und Transparenz in der Entscheidungsfindung zu schaffen. Denn ein wichtiger Punkt, innerhalb des Lernprozesses Interventionen abzuwägen, ist die Reflexion des eigenen Handelns, um dessen Einflussfaktoren und Voraussetzungen zu erkennen. Durch bewusstes Hinterfragen, Evaluieren und Diskutieren können Routineinterventionen individualisiert und Automatismen im Arbeitsalltag abgebaut werden.

Weiter entsteht durch die Erklärung von Entscheidungsprozessen und dessen Grundlagen ein tieferes Verständnis, und die Verknüpfung mit theoretischen Inhalten im Sinne des Theorie-Praxis Transfers kann gewährleistet werden.

Auf die Frage, wie Interventionsentscheidungen im Kreißsaal mit Lernenden evaluiert werden, beschreibt eine Teilnehmerin, dass dies situativ oft wegen Stress nicht machbar sei: »Es wird, wenn man Glück hat und die Zeit es erlaubt, dann im Anschluss an den Dienst erklärt. Aber natürlich nach einer Acht-Stunden-Schicht – meistens ist eh immer viel los – haben die Hebammen dann da gar kein Interesse mehr daran. Und bis man die dann wiedersieht, den gleichen Dienst hat und einfach darüber reden kann und da überhaupt die Zeit dazu hat, das ist dann meistens, ja, vergessen.«

Fazit

Unter dem Aspekt, dass die Deutsche Gesellschaft für Hebammenwissenschaft die gekonnte Nicht-Intervention zum handlungsweisenden Leitgedanken der Hebammentätigkeit erklärt hat, bedarf es einer klaren allgemeingültigen Definition. Ergänzend dazu ist eine strukturierte Vermittlung in Ausbildung und Studium notwendig, um die Arbeitsweise sicher etablieren zu können. Eine Handlungsnotwendigkeit kann nur erkannt werden, wenn umfangreiches Fachwissen vorhanden ist.

Jedoch beschreiben auch erfahrene Kolleg:innen den Bedarf an Schulung und Sensibilisierung.

Ein umfangreiches Aus- und Weiterbildungskonzept sowohl auf Hebammen- als auch auf ärztlicher Ebene könnte die nötigen Impulse geben, um Eingriffe in den Geburtsverlauf und die erwartbaren Interventionskaskaden zu vermeiden, ohne Gebärende und Kinder zu gefährden.