Unabhängigkeit in Gefahr

Ursula Jahn-Zöhrens, Beirätin für den freiberuf­lichen Bereich im Deutschen Hebammenverband: »Wir spüren, dass der Schutz der Hebammen angegriffen wird, den wir bisher für gegeben gehalten haben.«

Katja Baumgarten: Wann kommt die nächste Gebührenerhöhung für die Hebammen?

Ursula Jahn-Zöhrens: Das ist aktuell leider unberechenbar. Als wir im Frühjahr 2021 die Vertragsverhandlungen zwischen den Hebammenverbänden und dem GKV-Spitzenverband der Krankenkassen aufgenommen haben, hatte ich die stille Hoffnung, dass wir es spätestens in der ersten Jahreshälfte 2023 geschafft hätten. Nun ist das Ende nicht absehbar, weil die Verhandlung stagniert. Wir versuchen trotzdem weiter zu arbeiten, aber verbindliche Absprachen mit dem GKV-Spitzenverband können wir derzeit nicht treffen.

Woran liegt das?

Neuerdings gibt es überraschenderweise zwei Rechtsauffassungen zum ersten Absatz von § 134a des fünften Sozialgesetzbuches, dem SGB V, der die Versorgung mit Hebammenhilfe regelt: Wer ist eigentlich Vertragspartner für den Rahmenvertrag, der die Vergütung der Leistungen aller freiberuflichen Hebammen festlegt?

Seit über 13 Jahren waren sich alle Beteiligten einig, wer für den Rahmenvertrag verantwortlich zeichnet, und wer für den Ergänzungsvertrag, der die Betriebskosten von Geburtshäusern regelt. Bisher waren das für den Rahmenvertrag die beiden Berufsverbände der Hebammen: der Deutsche Hebammenverband, der DHV, und der Bund freiberuflicher Hebammen Deutschlands, der BfHD. Beim Ergänzungsvertrag waren die beiden Berufsverbände gemeinsam mit dem Netzwerk die Vertragspartner des GKV-Spitzenverbandes.

Weil es im Gesetz in Absatz 1 heißt, »Verbände der von Hebammen geleiteten Einrichtungen«, ist jetzt die Frage aufgekommen, ob das Netzwerk der Geburtshäuser auch ein gleichberechtigter Vertragspartner für den Rahmenvertrag sein kann, will oder muss. Nachdem der GKV-Spitzenverband, das Netzwerk, der BfHD und der DHV dazu in den letzten Monaten viele Gespräche in unterschiedlicher Besetzung geführt haben, herrscht heute Einigkeit, dass wir Rechts­sicherheit brauchen. Solange die Frage nicht gerichtlich geklärt ist, riskiert man, dass die Vertragsabschlüsse nachher nicht für alle Beteiligten gesetzlich verbindlich sind.

Wie war das bisher?

Noch 2013 hatten beide Rechtsbeistände, sowohl vom GKV-Spitzenverband als auch vom Netzwerk der Geburtshäuser, schriftlich ausgeführt, dass die Vertreter:innen des Netzwerks sich nicht als Vertragspartner für den Rahmenvertrag sehen. Deren Auffassung hat sich plötzlich geändert, obwohl sich der Wortlaut des Paragrafen nicht verändert hat.

Wie kam es zu dieser plötzlichen Änderung?

Meine Kolleginnen im DHV-Präsidium und mich traf das Ansinnen des Netzwerks der Geburtshäuser völlig unerwartet und auch, dass der GKV-Spitzenverband den Anspruch akzeptiert hat.

Wie begründet das Netzwerk der Geburtshäuser seine neue Forderung?

Weil die Vertreter:innen des Netzwerks immer wieder mit am Verhandlungstisch sitzen und mitsprechen, möchten sie nun auch den Rahmenvertrag für die Gebühren der freiberuflichen Hebammen mit unterschreiben.

Warum sitzt das Netzwerk immer mit am Verhandlungstisch?

Das ist eine neu gewachsene Geschichte. Es gibt seit 2020 verschiedene eigenständige Vereinbarungen mit dem GKV-Spitzenverband, die weder Bestandteile des Rahmenvertrags noch des Ergänzungsvertrags sind. Dazu zählen beispielsweise die Pauschalen rund um die Praxiseinsätze der Studierenden im außerklinischen Bereich. Geburtshäuser haben hier eine wichtige Aufgabe und sind bei der Erstattung von Kostenpauschalen ausdrücklich im Gesetz genannt. Auch bei der Kostenerstattung für den Anschluss an die Telematikinfrastruktur sind die hebammengeleiteten Einrichtungen genannt. Das ist auch richtig: Ein Geburtshaus als hebammengeleitete Einrichtung muss eine Kosten-­erstattung erhalten, wie auch Arztpraxen. Immer dann, wenn Geburtshäuser als Institutionen direkt betroffen sind, begrüßen wir die Vertragspartnerschaft des Netzwerks der Geburtshäuser sehr.

Im Rahmenvertrag, der sich auf die Arbeit der Hebammen bezieht, sehen wir das anders. In früheren Äußerungen durch Vertreter:innen des Netzwerks selbst ist zu lesen, dass die Expertise des Netzwerks zu einzelnen Punkten erfragt werden kann und gleichzeitig verhindert werden muss, dass Partikularinteressen zu stark vertreten sind.

Wie begründet das Netzwerk, dass es die Vergütung aller freiberuflichen Hebammen mitverhandeln will?

Uns gegenüber argumentiert es so, dass es auch die Hebammen vertrete, die in hebammengeleiteten Einrichtungen tätig sind. Daraus leitet es seinen Anspruch ab.

Diese Hebammen wären dann ja doppelt vertreten – durch ihren Berufsverband und durch das Netzwerk.

Man könnte auf den Gedanken kommen, je mehr Vertreter:innen am Tisch sitzen, umso stärker ist ihre Durchsetzungskraft. Aber wenn man weiß, wie politische Wege gehen und wie Verhandlungen in der Selbstverwaltung laufen, dann wird klar: Um etwas zu erreichen, müssen gleich starke Partner auf beiden Seiten sitzen. Das beobachtet man auch bei den Ärzt:innen: Wenn die Kassenärztliche Bundesvereinigung, die KBV, als Ganzes mit dem GKV-Spitzenverband die Bundesmantelverträge der Ärzt:innen aushandeln, dann ist es eine ganz andere Position, als wenn jeder Verein der Ärzt:innen einzeln auf der einen Seite steht und der große GKV-Spitzenverband auf der anderen Seite.

Die einzelnen Verbände der Krankenkassen, die früher gemeinsam die Verhandlungen geführt haben, wurden nicht grundlos zu einem Dachverband, dem GKV-Spitzenverband, zusammengeschlossen. Der Alltag bei den Sitzungen sieht so aus, dass auf Kassenseite neben den Vertreter:innen des GKV-Spitzenverbandes auch diejenigen der Bundeskassenverbände sitzen. Das letzte Wort und die Unterschrift hat aber der GKV-Spitzenverband, sonst niemand.

Ist es bei den Ärzt:innen auch üblich, dass dort Nicht-Ärzt:innen ihre Honorare mit aushandeln?

Nein! Die Führungsspitze der KBV, die über die Gebühren verhandelt, besteht ausschließlich aus Ärzt:innen.

Gibt es einen Proporz bei Entschei­dungen – hat ein Verband, der viele Mitglieder vertritt, eine gewichtigere Stimme als kleinere Verbände?

Nein, es gibt keinen Proporz. In unseren internen Arbeitsgruppen erarbeiten wir gemeinsam einzelne Positionen. Ich habe das Ziel, Forderungen zu formulieren, die von einer breiten Basis getragen werden. Beim Rahmenvertrag haben BfHD und DHV gegenüber dem GKV-Spitzenverband die gleiche Stimme, beim Ergänzungsvertrag auch das Netzwerk gemeinsam mit den beiden Berufsverbänden. Es ist unumstritten, dass ich die Verhandlungsführerin bin als Vertretung des DHV. Wortmeldungen kommen von allen Beteiligten.

Im DHV gibt es durchaus scharfe Kritik von unseren Mitgliedern: Sie fragen, wie kann es sein, dass der DHV mit fast 22.000 Mitgliedern und über 100 Geburtshäusern als Mitglieder das gleiche Votum hat wie der BfHD, der deutlich weniger als 1.000 Mitglieder vertritt, und das Netzwerk der Geburtshäuser, in dem etwa halb so viele hebammengeleitete Einrichtungen organisiert sind wie im DHV. Das Netzwerk der Geburtshäuser ist aus unserer Sicht übrigens kein Verband, sondern mangels erforderlicher Größe lediglich ein Verein. Der Proporz ist an keiner Stelle gewahrt, auch nicht in der Schiedsstelle. Es ist eine offene Wunde der DHV-Mitglieder, dass in der letzten Schiedsstelle der BfHD gemeinsam mit dem GKV-SV gegen den DHV gestimmt hat, als es um Beschränkungen für die Beleghebammen und die geforderte Erhöhung der Gebühren ging.

Aus welchen Berufsgruppen stammen die Vertreterinnen des Netzwerks, die bei den Verhandlungen der Hebammengebühren künftig mitentscheiden wollen?

Gegenwärtig sind das neben einer Hebamme auch eine Psychologin und eine Betriebswirtin. Wer künftig für das Netzwerk spricht, weiß ich nicht. Auch Jurist:innen oder Verwaltungsfachleute wären denkbar. Es gibt hier keine vorgeschriebene Qualifikation.

Wäre es auch möglich, dass gar keine Hebamme dabei ist?

Laut aktueller Satzung des Netzwerks muss im dreiköpfigen Vorstand mindestens eine Hebamme sein. Gesetzlich vorgeschrieben ist dies nicht. Geburtshäuser sind hervorragende Einrichtungen, auch als Unterstützer im Zusammenspiel zwischen Hebammen und Nicht-Hebammen. Es gibt Vereine, die Hebammen ermöglichen, ein Geburtshaus zu betreiben. Wir haben auch Geburtshäuser, in denen Hebammen die Träger sind. Das ist alles wertvoll. Aber wir sehen eine Gefahr: Im Gesetzestext steht »Verbände der von Hebammen geleiteten Einrichtungen«. Wir müssen davon ausgehen, dass sich weitere Interessensvertretungen für Geburtshäuser gründen. Inwieweit dann dort Hebammen im Vorstand vertreten wären, bleibt künftig unberechenbar.

Wir hoffen sehr, dass sich die Rechtsauffassung des DHV bestätigt. Andernfalls könnte jede bundesweit agierende Gruppierung, die Träger von Geburtshäusern vertritt, den Anspruch erheben, bei den Vertragsverhandlungen für die Hebammengebühren mit am Tisch zu sitzen. Eine Schieflage zu Ungunsten der Hebammen wäre dann nicht mehr aufzuhalten. Ich sehe ganz klar ein gesundheitspolitisches Kalkül: Eine starke Berufsvertretung für Hebammen ist nicht gewünscht.

Falls ein Klinikkonzern beschließt, ergänzend zu seinen Geburtskliniken auch Geburtshäuser auf dem Krankenhausgelände anzusiedeln, könnte er dafür eine eigene Vertretung gründen und dürfte sich an den Gebührenverhandlungen für die Hebammenleistungen beteiligen?

Genau das ist es, was wir aktuell verhindern wollen. Wir können es gerade gut bei medizinischen Versorgungszentren beobachten: Klinikverbünde kaufen gegenwärtig Kassenarztsitze auf und nehmen darüber Einfluss auf die Arbeit niedergelassener Ärzt:innen. Entsprechend spezialisierte Anwält:innen könnten Verträge so gestalten, dass sie im Einklang mit dem Ergänzungsvertrag stehen. Wir müssen davon ausgehen, dass dann auch Vertreter:innen eines solchen Trägers von Geburtshäusern mit am Verhandlungstisch über die Hebammengebühren sitzen würden.

Wer kann überhaupt Träger einer hebammengeleiteten Einrichtung sein?

Für den DHV ist klar, dass die derzeit geltenden Bedingungen laut Ergänzungsvertrag weiterbestehen müssen. Dazu gehört, dass nur ausgewählte Gesellschaftsformen als Träger einer hebammengeleiteten Einrichtung in Frage kommen, dass in den Entscheidungsgremien Hebammen eine Mehrheit haben und die fachliche Leitung eine Hebamme sein muss.

Wir fürchten, dass der Schutz der Hebammen angegriffen wird, den wir bisher für gegeben gehalten haben. Im Zuge der Gesundheitswirtschaft entwickelt sich eher eine Liberalisierung. Wir riskieren damit auch, dass die homogene kleine, aber starke Berufsgruppe der Hebammen bei dem maßgeblichen Vertrag über Geld und Bedingungen ihrer Arbeit nicht mehr die Verhandlungshoheit behält.

Das hätte berufspolitisch erhebliche Auswirkungen ...

Diese Sorge haben wir verschiedentlich vorgetragen. Welche Berufsgruppe kann es sich erlauben, dass Berufsfremde über die Basis ihrer Existenzgrundlage mitentscheiden?

Der DHV mit seinen 22.000 Mitgliedern trägt die Verantwortung dafür, dass jede Hebamme ihre Tätigkeit bestmöglich ausüben kann, unabhängig davon, ob sie Hausgeburtshilfe anbietet, Kurse oder Wochenbettbetreuung, ob sie im Geburtshaus arbeitet, als Beleghebamme im Schichtdienst oder Eins-zu-eins-Betreuung in der Klinik anbietet. Für uns darf das keine Rolle spielen. Wir müssen alle Hebammen maximal unterstützen. Kleinere Verbände vertreten verständlicherweise eher Partikularinteressen. Zwar sehen wir aktuell die Schnittmenge mit dem Netzwerk, aber die Träger von hebammengeleiteten Einrichtungen und deren Interessen werden sich verändern. Damit könnte diese Schnittmenge deutlich kleiner werden. Für Hebammen, die in diesen Einrichtungen arbeiten, könnte sich die Lage verschlechtern. Wir dürfen nicht vom heutigen Ist-Zustand ausgehen.

Wie läuft die Zusammenarbeit mit dem Netzwerk der Geburtshäuser generell?

Wir kommen gut mit den Kolleginnen vom Netzwerk aus, da gibt es keine persönlichen Animositäten. Wir müssten hier wirklich an einem Strang ziehen, man muss das von einem Stockwerk höher aus betrachten: Es gibt die berufsständische Vertretung der Hebammen, den BfHD und den DHV – und es gibt eine Vertretung der Träger von Einrichtungen, in denen Hebammen arbeiten. Niemand käme auf die Idee, die Deutsche Krankenhausgesellschaft zu den Verhandlungen zum Rahmenvertrag der Hebammen einzuladen, wenn es um die Gebühren für die Dienst-Beleghebammen geht. Ich halte es für gefährlich, wenn Leitungen von Institutionen Zutritt zu einem Vertrag erhalten, der die Einzelleistungen einer Berufsgruppe regelt. Man stelle sich auch einmal vor, die Träger von Pflegeeinrichtungen würden auf Seiten von Ver.di die Vergütung der Pflegenden mit verhandeln.

Welches Ziel hat die Klage des DHV?

Der DHV hat Mitte Juli Klage gegen den GKV Spitzenverband beim zuständigen Sozialgericht in Berlin eingereicht mit dem Ziel, dass die bisherigen spezifischen Zuständigkeiten der Verbände unverändert bestehen bleiben. Dabei geht es uns nicht um den DHV oder das Netzwerk, es geht um den Berufsstand als Ganzes. Die Klage soll Rechtssicherheit herstellen und den Rahmenvertrag vor Zugriff von Dritten schützen, denn er ist für uns Hebammen ein hohes Gut.

Die Physiotherapeut:innen haben jetzt erst ihren Rahmenvertrag erhalten, den wir schon seit vielen Jahren haben. Sie haben so lange gekämpft, als homogene Gruppe mit der Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie, damit sie als Berufsgruppen einen Bundesvertrag bekommen. Und wir Hebammen, wir sollen das jetzt aufgeben? Das kann ja nicht sein!

Um trotz der unterschiedlichen Rechtsauffassung zügig mit den Verhandlungen fortfahren zu können, ringt der DHV mit den anderen Beteiligten um Lösungen: Wir wissen, dass die Hebammen dringend eine bessere Vergütung benötigen. Deswegen appellieren wir an alle Beteiligten bis zur rechtskräftigen gerichtlichen Klärung, die Verhandlungspraxis beizubehalten wie wir sie in den vergangenen Jahren erfolgreich gelebt haben.

Finanzinvestoren sollen in den vergangenen Jahren hunderte Arztsitze aufgekauft und zu Praxis-Ketten zusammengeschlossen haben, die ihre Leistungen ökonomisch ausrichten. Man möchte sich Vergleichbares für die Geburtshilfe und die Hebammenarbeit lieber nicht vorstellen ...

Wir dürfen weder zulassen, dass Träger einer Einrichtung die Vergütung von Hebammen mitverhandeln, noch dürfen sie die inhaltliche Qualität­s­vereinbarung und das Audit mitbestimmen – es gibt viele Dinge, die damit zusammen­hängen, die wir heute nicht überschauen. Wo stehen wir in vier bis fünf Jahren? Wir werden kein staatliches Gesundheitssystem haben, obwohl ich das gerne einmal durchdenken würde – so dass jede Frau Anspruch auf eine gute Hebammenversorgung und jede Hebamme einen Anspruch auf eine gute Bezahlung hätte. Die Hebamme als Einzelunternehmerin soll es weiterhin geben. Junge Kolleginnen oder Hebammen, die in Familienzeit sind, möchten allerdings immer öfter angestellt arbeiten und dennoch aufsuchend tätig sein. Unsere Offenheit für verschiedene Versorgungsmodelle ist gut und richtig. Aber was Hebammen am Ende auf dem Konto haben, darf nicht fremdbestimmt sein.

Herzlichen Dank für das Gespräch!