Freiberufliche Hebammen mussten nach Inkrafttreten des Vertrages über die Versorgung mit Hebammenhilfe durch einen verspätet veröffentlichten Schiedsstellenbeschluss 2015 innerhalb von sechs Monaten mit der Einführung eines QM-Systems beginnen und dieses dann innerhalb der nächsten zwei Jahre abschließen (siehe DHZ 1/2016). Für Hebammen, die zum Inkrafttreten des Vertrages 2015 schon freiberuflich tätig waren, endet diese Frist im Mai 2018. Bei späterem Tätigkeitsbeginn oder Berufsunterbrechung ergeben sich spätere Fristen.

Erschien Ende 2015 die Zeit zur Erstellung eines QM-Handbuches noch lang bemessen, so herrschte nach dem Besuch einer Fortbildung zu QM oder dem Download eines Musterhandbuches bei vielen erstmal Ratlosigkeit. Es ergaben sich Fragen, für die es keine rechte Antwort gab. Nun rückt der Zeitpunkt für viele doch bedrohlich schnell näher, an dem ihr Nachweis über die Fertigstellung des eigenen QM-Handbuches fällig wird. Einige, die mit einem der angebotenen Systeme angefangen hatten, haben inzwischen zu einem anderen System gewechselt oder zwischenzeitlich das Projekt »QM-Handbuch« zugunsten wichtigerer Themen hintan gestellt. Die Beschäftigung mit dem erforderlichen Nachweis bietet nochmal die Gelegenheit zu sortieren und »nachweisorientiert« das eigene QM-Handbuch fertigzustellen.

Die vertraglichen Regelungen machen es den Hebammen nicht leicht, weil sie von Verbänden und QM-Anbietern unterschiedlich interpretiert werden können und weil sie sich genau definierten Begrifflichkeiten bedienen, die jedoch inhaltlich anders gefüllt werden. So wäre es zum Thema Audit leicht, Wesen und Ablauf von internen und externen Audits im System der ISO-Norm zu erläutern, wenn bereits Kenntnisse zu QM nach dieser Norm vorhanden sind und das Audit von einer dafür geschulten Person durchgeführt wird. Die Anforderungen des Vertrages sehen jedoch vor, dass die Hebamme, die gerade erst unter großem Zeitdruck ihr erstes QM-Handbuch erstellt hat, sich selbst intern auditiert, ohne über die erforderlichen Kenntnisse zu verfügen.

In der Konsequenz ist das letztlich gar nicht so tragisch, weil es sich bei genauerer Betrachtung nicht um ein internes Audit handelt, sondern eher um eine Selbstbewertung. Dieser Begriff trifft es allerdings auch nicht so ganz, weil die Prüfkriterien vorgegeben sind und für eine kritische Reflexion mit dem Ziel der eigenen Qualitätsbewertung und -verbesserung wenig Raum bleibt. Also handelt es sich eher um eine vorgeschaltete normierte Selbstkontrolle, die es dem GKV-SV erleichtert, seinerseits Kontrolle auszuüben. Für geburtshilflich tätige Hebammen ist ein externes Audit vorgesehen, das zwar von einer nach der ISO-Norm ausgebildeten Auditorin vorgenommen werden soll (siehe § 1, Absatz 3, Anhang 3b der Anlage 3 des Vertrages), jedoch ohne sich an dortige Regelungen dafür zu halten. Dabei sind Systeme zu auditieren, die gar nicht nach der ISO-Norm erstellt sein müssen, weil die Hebamme das QM-Handbuch auch nach einem anderen »im Gesundheitswesen anerkannten-System« erstellen kann.

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass von der Hebamme verlangt wurde, Begriffe zu kennen und zu nutzen, die es de facto gar nicht gebraucht hätte, um das umzusetzen, was der Vertrag vorsieht. Es ist ungefähr so, als sollte man erst die lateinische Sprache lernen, um den Satz zu verstehen »Schreib das ‚Vater unser‘ in deiner Muttersprache auf, hefte es ab und bestätige dies auf einem separaten Blatt«.

Immer wieder stellt sich die Frage, was die QM-Handbücher der einzelnen Hebammen, die mit unterschiedlichem Leistungsspektrum und in unterschiedlichen Arbeitszusammenhängen tätig sind, denn nun tatsächlich enthalten müssen, damit der Nachweis der QM-Einführung erbracht ist.

Diese Frage wirft noch mal zurück auf die gesetzlichen und vertraglichen Grundlagen, die es zu erfüllen gilt. Nicht zuletzt macht dies auch einen Blick auf die im Gesundheitswesen anerkannten Systeme und deren Entwicklung erforderlich, bevor in den weiteren Folgen die praktische Umsetzung des Nachweises per Audit dargestellt wird, die im Prinzip aber einfach ist.

Gesetzliche Grundlage

Der Vertrag über die Versorgung mit Hebammenhilfe legt mit Anlage 3 fest, dass alle freiberuflichen Hebammen ein QM-System etablieren müssen. Er geht damit über die gesetzliche Anforderung für Hebammen hinaus, da in § 134a SGB V lediglich festgelegt wird, dass die Verträge »die Anforderungen an die Qualitätssicherung in diesen Einrichtungen, die Anforderungen an die Qualität der Hebammenhilfe einschließlich der Verpflichtung der Hebammen zur Teilnahme an Qualitätssicherungsmaßnahmen« enthalten müssen. »Sie sollen Mindestanforderungen an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität umfassen sowie geeignete verwaltungsunaufwändige Verfahren zum Nachweis der Erfüllung dieser Qualitätsanforderungen festlegen.«

Hätte der Gesetzgeber die Einführung eines verpflichtenden QM-Systems für Hebammen gewollt, so hätte er sie in § 135a SGB V ergänzt. In diesem heißt es in Absatz 2 Nr. 2:

»(2) Vertragsärzte, medizinische Versorgungszentren, zugelassene Krankenhäuser, Erbringer von Vorsorgeleistungen [keine Schwangerenvorsorge, sondern beispielsweise Mutter-Kind-Kuren (Anm. d. Autorin)] oder Rehabilitationsmaßnahmen ... sind ... verpflichtet,

...

2. einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln, wozu in Krankenhäusern auch die Verpflichtung zur Durchführung eines patientenorientierten Beschwerdemanagements gehört.«

QM-Systeme im Gesundheitswesen

Der Anhang 3a (Qualitätsmanagement) der Anlage 3 (Qualitätsvereinbarung) des Vertrages beschreibt in den Leitgedanken zur Erstellung des QM-Handbuchs: »Die Hebamme führt ein im Gesundheitswesen anerkanntes QM-System ein, in dem die jeweiligen Grundelemente insoweit Anwendung finden, als sie für eine Einzelunternehmerin ohne Anbindung an eine Einrichtung umsetzbar, angemessen und notwendig sind.«

Das wirft die Frage auf, welche Systeme denn im Gesundheitswesen anerkannt sind. Was liegt da näher, als sich die Anforderungen anzusehen, die an die gesetzlich zu QM verpflichteten Leistungserbringer gestellt werden.

Die Inhalte des Qualitätsmanagements werden für ÄrztInnen, medizinische Versorgungszentren und Kliniken vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) in einer Qualitätsmanagementrichtlinie dargelegt und für alle – außer für ÄrztInnen – zusätzlich in Verträgen mit dem GKV-SV.

Für die beschriebenen LeistungserbringerInnen besteht die gesetzliche Verpflichtung zur Einrichtung eines QM-Systems seit 2008. Die Fristen zur Einführung für ÄrztInnen waren zwei Jahre für die Planung und weitere zwei Jahre für die Umsetzung. Der Besuch einer Fortbildung war lediglich empfohlen. Das Ergebnis der ersten Selbstbewertung wurde bis 2015 in einer Stichprobe bei 2,5 % der ÄrztInnen nur an eine Kommission der Kassenärztlichen Vereinigungen gegeben, die bei Nichterfüllung der Vorgaben den Arzt oder die Ärztin beraten hat, wie das System verbessert werden könnte. Bei der Bewertung durch die Kommission waren Besonderheiten der Praxis zu berücksichtigen. Die Grundelemente und Instrumente, die laut QM-Richtlinie enthalten sein sollten, waren im Vergleich zu den gesammelten Anforderungen des Vertrages über die Versorgung mit Hebammenhilfe überschaubar.

Für Kliniken bestand die QM-Richtlinie von 2005 bis 2016. Die inhaltlichen Vorgaben waren im »Sollte-Stil« gehalten und noch unkonkreter als für ÄrztInnen. Dort finden sich Sätze, die Hebammen auch gerne im Vertrag hätten, wie: »Ausgehend von den krankenhausindividuellen Ausgangsbedingungen ist unter den gegebenen Voraussetzungen ein Optimum an Qualitätsmanagement zu realisieren, das krankenhausintern und organisatorisch bewältigbar sein muss.«

Eine Verpflichtung zur Anlehnung an eine DIN ISO bestand ebenso wenig wie an ein anderes außerhalb des Gesundheitswesens übliches QM-System, obwohl diese in den Anfangszeiten durchaus genutzt wurden. Sie werden weder im Gesetz noch in den Richtlinien erwähnt. Für die ärztlichen Praxen und Kliniken entwickelten sich im Laufe der Jahre Angebote, die sich an den Inhalten der Richtlinien des G-BA orientierten. Für einige können Qualitätssiegel erworben werden. Die erst seit Dezember 2015 veröffentlichte (und mit komfortabler Frist bis zum Inkrafttreten im November 2016 ausgestattete) QM-Richtlinie des G-BA fasst die QM-Anforderungen für ÄrztInnen, ZahnärztInnen, PsychotherapeutInnen, Versorgungszentren und Klinken in einer Richtlinie zusammen. Die LeistungserbringerInnen können zwischen einer eigenen Ausgestaltung und dem Rückgriff auf vorhandene Modelle frei wählen. »Die Einrichtungen haben die Umsetzung und Weiterentwicklung ihres Qualitätsmanagements im Sinne einer Selbstbewertung regelmäßig zu überprüfen. Die Ergebnisse der Überprüfung sind für interne Zwecke zu dokumentieren.« Für alle LeistungserbringerInnen zusammen umfasst die Richtlinie 16 Seiten mit vielen Wiederholungen bei leichten Abweichungen für die einzelnen Gruppen.

Für ambulante Reha-Einrichtungen und Vorsorgeeinrichtungen bestehen Vereinbarungen zwischen dem GKV-SV und den VertreterInnen der Einrichtungen. Diese sehen eine Selbstbewertung alle drei Jahre vor. Der Selbstbewertungsbogen umfasst ganze drei Seiten mit großer Zeilenbreite und insgesamt 16 Fragen. Es gibt keine Spalten, in denen »kritische Abweichungen« erfasst werden sollen.

Basierend auf diesen Anforderungen gibt es für jeden Leistungsbereich Anbieter von QM-Schulungen, Musterhandbüchern und Arbeitsvorlagen. Dies sind die im »Gesundheitssystem anerkannten QM-Systeme«, die sich in den letzten zwölf Jahren entwickelt haben. Zu beobachten ist eine Verschlankung der Anforderungen und der Menge an umzusetzenden Qualitätsanforderungen mit einer Tendenz zu Inhalten, die Patientensicherheit (OP-Checkliste, Beschwerdemanagement) beinhalten.

Für Hebammen wäre es gemäß Vertragstext durchaus möglich gewesen, sich an einen entsprechenden Anbieter zu wenden und dessen System einzuführen. Problematisch wäre gewesen, dass sie im Wesentlichen auf Organisationen zugeschnitten sind, die mehrere (Arztpraxen) bis viele Mitarbeiter (Kliniken) beschäftigen und nicht besonders viel an praktisch umsetzbaren Vorlagen dabei ist, was »für eine Einzelunternehmerin ohne Anbindung an eine Einrichtung umsetzbar, angemessen und notwendig« ist.

Vertrag über die Versorgung mit Hebammen­hilfe

Für Hebammen gilt die QM-Richtlinie des G-BA nicht, da die gesetzlich gefordertenen »Mindestanforderungen an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität« vertraglich zwischen GKV-SV und den Hebammenverbänden verhandelt werden sollen.

Im Bereich der Hebammenhilfe waren Geburtshäuser schon seit 2008 verpflichtet ein QM-System zu etablieren. Dies geht auf eine freiwillige Initiative zurück, die ursprünglich das Ziel hatte, die Übernahme der Betriebskosten als gesetzlichen Anspruch ins SGB V zu bekommen. Die Orientierung an der ISO-Norm wurde damals von den Mitgliedern des Netzwerks der Geburtshäuser beschlossen, weil es zu dieser Zeit als beste der zur Verfügung stehenden Systeme angesehen wurde. Die hohen Anforderungen der ISO-Norm wurden in Zusammenarbeit mit den Hebammenverbänden auf ein eigenes System übertragen, das nach der gesetzlichen Verankerung der Übernahme der Betriebskosten vom Netzwerk der Geburtshäuser in eine private Trägerschaft überführt wurde. Zwischenzeitlich wurden durch eine erneute gesetzliche Änderung die Anforderungen an Hebammen und Geburtshäuser zusammengefasst und damit für die Geburtshäuser reduziert. Dies hätte die Möglichkeit eröffnet, die QM-Anforderungen für Geburtshäuser zu entschlacken und zu flexibilisieren. Stattdessen haben Anforderungen und Begriffe aus dem Ergänzungsvertrag Eingang in den Hauptvertrag gefunden. In Bezug auf QM betrifft dies das Audit und Ausführungen zur ISO 9001, deren Anwendung zur Erstellung eines QM-Handbuches für Geburtshäuser, nicht jedoch für Hebammen ohne Geburtshaus verpflichtend ist.

Was muss nun konkret im QM-Handbuch der Hebamme oder eines Teams mit Praxis ohne Geburtshilfe enthalten sein? Die Qualitätsvereinbarung (Anlage 3) zum Vertrag über die Versorgung mit Hebammenhilfe mit ihren Anhängen und Beiblättern gibt darauf keine hinreichend konkrete Antwort. Stattdessen schließt sie vier Auflistungen von Inhalten ein, die in einem QM-Handbuch der Hebamme enthalten sein können oder müssen.

Können oder müssen?

Zunächst werden in Anhang 3a (Qualitätsmanagement) zu Anlage 3 beispielhaft typische Bestandteile eines QM-Handbuches nach den Systemen der ISO 9001 und der DIN EN 15224 aufgezählt. Letztere ist eine neue QM-Norm, die auf europäischer Ebene Gültigkeit für das Gesundheitssystem hat, wobei hauptsächlich Kliniken angesprochen sind. Im Prinzip handelt es sich um eine Übersetzung der ISO 9001 mit Erweiterungen für das Gesundheitssystem. Im Vertrag erfolgte teilweise eine Anpassung der Begriffe an die Berufsausübung von Hebammen. Einige Bestandteile sind im QM-Handbuch der Hebamme enthalten, die sich für dieses System entscheidet. Sie müssen jedoch nicht bei allen Hebammen enthalten sein.

Darauf folgt ein Absatz: II. Vorhaltung und Pflege von Informationen/Unterlagen im QM-Handbuch der freiberuflichen Hebammen (Definition der Mindestanforderungen). Hierin wird konkret beschrieben, was mindestens in einem QM-Handbuch der Hebamme enthalten sein muss, unabhängig vom System für das sie sich entscheidet.

Der Auditbogen ist »nur« ein Beiblatt

Als Beiblatt 1 gibt es schließlich noch den Auditbogen, mit dem überprüft werden kann, ob alle Anforderungen erfüllt sind. Problematisch ist, dass der Auditbogen Bestandteile eines QM-Handbuches abfragt, die in den »Mindestanforderungen« gar nicht benannt werden, sondern die Bestandteil der ISO sind – die jedoch von der Hebamme gar nicht eingeführt werden muss. Im Auditbogen wird außerdem zwar eine Differenzierung nach dem Leistungsspektrum ermöglicht, nicht jedoch nach der Organisationsform oder dem zugrunde liegenden QM-System. Dieses hat aber weit mehr Einfluss auf die sinnvoll nachzuweisenden Elemente als das Leistungsspektrum. Es finden viele Begriffe Verwendung, von denen unklar ist, was am Ende als konkretes Nachweisdokument erwartet wird. Als wäre dies nicht verwirrend genug, gibt es auch noch Verbände und DienstleisterInnen, die QM für Hebammen anbieten. Alle behaupten natürlich, den Vertrag zu berücksichtigen. Doch werden unterschiedliche Stellen des Vertrages zugrunde gelegt und zum Teil auf bereits vor seiner Existenz vorhandene Bestandteile des Systems gepackt oder es wird auf eine abgespeckte Version der ISO-Norm zurückgegriffen.

Einige der Anbieter nehmen den Auditbogen als Grundlage für die Erstellung des Systems und setzen ihn als gegeben an. Dabei handelt es sich nur um ein Beiblatt, was dringend überarbeitet werden muss, weil es gravierende Fehler enthält. Beispielsweise sind nur in Spalte 5 kritische Abweichungen (siehe Text auf den Seiten 1 und 2 des Bogens), die Spaltenüberschrift bezeichnet jedoch auch Spalte 4 als kritisch. Die Liste für die Ausrüstung für eine ungeplante Hausgeburt wird für alle Hebammen abgefragt. Dies ist ein Beispiel für die Übernahme aus dem Vertrag für die Geburtshäuser. Selbstverständlich muss sich nicht jede freiberufliche Hebamme für den Fall einer ungeplanten Hausgeburt ausrüsten, also ist es auch keine kritische Abweichung, wenn sie weder die Ausrüstung, noch eine Liste im QM-Handbuch dafür hat.
Die Inanspruchnahme eines QM-Anbieters verspricht zunächst eine Arbeitserleichterung, da meist auf vorhandene Muster und Formulare zurückgegriffen werden kann, die somit nicht selbst erstellt werden müssen.

Kurzfristig ist es eine Erleichterung
zu sehen, dass das QM-Handbuch Form annimmt. Bei der Selbstbewertung oder der externen Überprüfung sollte jedoch bekannt sein, ob eine Anforderung auf Basis einer gesetzlichen Verpflichtung, der Mindestanforderungen des Vertrages oder einer selbst gewählten Erweiterung aus dem Angebot des QM-Anbieters erfüllt wird. Ein Wechsel des Anbieters kann schwierig sein, wenn mit dem Vertrag nur Nutzungsrechte zum Beispiel an einer Online-Plattform erworben werden. Je nach Anbieter ist das mühsam Eingegebene verschwunden und muss neu erstellt werden, wenn der Vertrag mit dem Anbieter gekündigt wird. Bei Systemen wie der ISO sind gegebenenfalls Änderungen notwendig, weil die ISO erneuert wurde.

So wurde 2015 die DIN ISO 9001 erneuert und die DIN EN 15224:2016 ebenfalls. Beide Systeme eignen sich für komplexe Organisationen, wie beispielsweise ein Geburtshaus. Wenn dieses bereits eine Zertifizierung für ein auf der ISO 9001 basierendes QM-System besitzt, muss das QM-System nach einer Übergangszeit auf die neue Norm oder die DIN EN 15224:2016 angepasst werden. Qualitätsmanagement kann nützlich sein und auch tatsächlich die Qualität der Arbeit oder die Arbeitszufriedenheit verbessern. Es ist aber auch ein lukrativer Markt, der davon lebt, unverständlich zu sein und Unterstützung anzubieten für etwas, was auch ganz einfach sein könnte.

Höhere Anforderungen an Hebammen?

Bei der Sichtung der »anerkannten QM-Systeme des Gesundheitswesens« fällt auf, dass in den Vorgaben darauf verzichtet wird, Systeme oder Anbieter zu benennen, die Verwendung finden müssen. Bei der Betrachtung der Mindestanforderungen des Vertrages fällt ins Auge, dass dies auch entbehrlich ist, weil es vollkommen egal ist, ob beispielsweise der (zurecht auf gesetzlicher Verpflichtung fußende) Hygieneplan in System A oder B integriert, von Anbieter B oder C als Muster bereitgestellt oder aus dem Internet geladen wird. In jedem Fall muss er auf die eigenen Gegebenheiten angepasst werden. Auch das Sammeln von Fortbildungsbescheinigungen oder die Erfüllung der Vorgaben für das Portfolio sind systemunabhängig. Am fertigen QM-Handbuch lässt sich nur noch an den freiwillig erstellten zusätzlichen Dokumenten und an der Form ablesen, von welchem Anbieter sie stammen und welches System er zu Grunde gelegt haben mag.
Eine tabellarische Auflistung der konkreten Mindestbestandteile des QM-Handbuches in Form von »Instrumenten« sortiert nach mit/ohne Geburtshilfe, mit/ohne Nutzung von Räumen, mit/ohne Mitarbeiterinnen/Angestellte, im Team/alleine arbeitend hätte ausgereicht, um das Vertragswerk deutlich zu kürzen und weitaus verständlicher zu gestalten.

Es erschließt sich außerdem nicht, warum die Nachweisanforderungen für gesetzlich zum QM verpflichtete LeistungserbringerInnen geringer sind als die Anforderungen, die im Vertrag über die Versorgung mit Hebammenhilfe beschlossen wurden. Dies betrifft vor allem Fristsetzungen, Nachweise und Konsequenzen, wenn Anforderungen nicht erfüllt wurden.

Wie im Gesundheitssystem zu beobachten ist, kann die Qualität auch durch Streichungen und Weglassen gesteigert werden. Bürokratieabbau setzt Kapazitäten für die eigentlichen Betreuungsleistungen frei und steigert damit die Qualität. Es wäre kontraproduktiv, wenn Hebammen – etwa auf der Basis interpretierter Vertragsvorgaben – unnötige Dokumente erstellen würden, insbesondere wenn Grundlagen, Sinn und Zweck noch nicht verstanden wurden.

Geduld, Übung und klare Ziele

In der kurzen Zeit zwischen Inkrafttreten des Vertrages und den ersten Nachweisen ist es möglich, die formellen Grundlagen zu legen und alles so zu sortieren, dass die Erfüllung einer beruflichen Anforderung damit transparent nachweisbar ist, beispielsweise durch einen Notfallplan, eine Fortbildungsübersicht und ähnliches. Eine Qualitätsentwicklung erfordert wie jede Entwicklung Zeit. Es ist weder erforderlich noch sinnvoll, jeden Miniprozess in einer Arbeitsanweisung schriftlich darzulegen. Es kann auch nicht das Ziel sein, dass jede Hebamme ein eigenes Lehrbuch ins QM-Handbuch integriert, in dem sie Inhalte ihrer beruflichen Tätigkeit wie Nabelpflege, Gewichtsbeobachtung des Neugeborenen und Beratungsinhalte zu allen Themen darlegt. Hier gilt es, die von kundigen Stellen empfohlene Vorgehensweise für kritische Situationen zu kennen und sicherzustellen, dass Änderungen in die eigene Arbeit einfließen (beispielsweise Vorgehen bei Schulterdystokie, Reanimation, Hyperbilirubinämie).

Das QM-Handbuch muss noch handhabbar in der Überarbeitung und Aktualisierung sein. Mittelfristig sinnvoll für eine echte Qualitätsentwicklung kann die Beschäftigung mit Zielen sein. Das ist jedoch nicht so einfach, wie es klingt. Es erfordert Geduld und Übung, beispielsweise bis Ziel und Maßnahme nicht mehr verwechselt werden. Genau das ist auch der Entwicklung des Vertrages über die Versorgung mit Hebammenhilfe zu wünschen.