Schwangerenvorsorge in der Gruppe

Mehr Austausch, weniger Angst

Viele Schwangere sind durch die Vorsorgeuntersuchungen in Deutschland deutlich überversorgt. Dabei können Screenings zu falschen Diagnosen und überflüssigen Therapien führen. Gleichzeitig werden essenzielle Bedürfnisse der Frauen nicht erfüllt. Die Vorsorge in der Gruppe könnte vorteilhaft sein, auch aus ökonomischer Sicht. Dabei bekommen die Schwangeren mehr Information und Beratung, Risiko-Untersuchungen gibt es nur bei Bedarf. Australische Studien bestätigen ein besseres geburtshilfliches Outcome. Prof. Dr. Christiane Schwarz
  • Die Energie der Gruppe stärkt die einzelne Frau. Diese Solidarität untereinander – dieses Sich-offenbaren-Können in einem geschützten Raum – ist eine großartige Ressource. 

Es gelingt in der Schwangerenvorsorge in Deutschland recht gut, Risiken zu identifizieren. Das bedeutet nicht automatisch, dass Frauen und ihren Kindern damit geholfen wird. Welche Screeninguntersuchungen sind tatsächlich effektiv? Wie viele Vorsorgeuntersuchungen soll eine Schwangere bekommen? In Österreich sind es fünf, in Schweden sieben, in England neun und in Deutschland zehn oder zwölf. Was nützt der Frau und ihrem Kind? Und welche Nachteile hat ein Screening? Was genau geschieht, wenn »etwas« gefunden wird? Falls bei einem positiven Test tatsächlich ein Problem besteht, gibt es überhaupt eine nachgewiesen sinnvolle Therapie?

Sollte jede Frau in der 24. Schwangerschaftswoche ein Screening auf einen Gestationsdiabetes mellitus (GDM) bekommen? Oder macht man es auch noch in der 34. Woche? Und was wissen wir eigentlich über den Stoffwechsel in der 34. Woche? Sucht man bei allen, oder nur bei Frauen mit einem Risiko? Und wer soll eigentlich suchen? Müssen es ÄrztInnen sein? Dürfen es Hebammen sein? Auf alle diese Fragen gibt es keine eindeutigen Antworten. Was wir wissen, ist, dass es in Europa und auch weltweit eine große Bandbreite von Vorsorgeschemata gibt. Und alle denken, sie hätten Recht.

 

Mehr heißt nicht besser

 

Besonders umstritten in Deutschland ist die Frage, wer die Vorsorge durchführen sollte und wie oft. Relativ selten werden die Frauen gefragt, was sie möchten.

Die wenigen Forschungsarbeiten, die sich systematisch mit den Wünschen von schwangeren Frauen beschäftigen, finden heraus, dass es ihnen beinahe egal ist, ob eine Hebamme oder eine Ärztin beziehungsweise ein Arzt sie betreut. Ihr Wunsch ist es, vertrauen zu können. Sie möchten nicht das Gefühl haben, dass sie von irgendeiner Ideologie überrannt werden. Sie möchten in ihrem Selbstvertrauen und ihrer Selbstbestimmtheit gestärkt werden. Das kann auch bedeuten, dass die Fachleute etwas hinnehmen und Frauen auf einem Weg begleiten müssen, den sie selbst nicht gutheißen würden.

Ein weiterer Wunsch der Frauen ist es, mehr Information zu bekommen. Sie haben zwar das Überangebot des Internets, aber sie möchten die gefundenen Informationen besprechen können (Hildingsson et al. 2014; Luyben & Fleming 2005).

37,66 % der schwangeren Frauen in Deutschland, also fast die Hälfte, ist mit mehr als zwölf Untersuchungen während der Schwangerschaft überversorgt. Das sind keine Untersuchungen auf Grundlage einer Indikation oder eines Notfalls, sondern »ganz normale« Vorsorgeuntersuchungen (Institut für Qualität und Transparenz im Gesundheitswesen 2017).

Wie sieht es nun mit der Evidenz aus? Die zahlreichen Untersuchungen führen nicht nur zu guten Ergebnissen, sondern auch zu Überdiagnostik, Übertherapie und schlimmstenfalls zu weiteren Problemen. Die vaginale Untersuchung zum Beispiel verhindert keine Frühgeburten, sondern kann tatsächlich Schäden verursachen – zum Beispiel Infektionen, Blutungen oder einen Blasensprung. (Alexander et al. 2010).

 

Die Versorgungs-Pyramide umkehren

 

Alternative Entwürfe für eine sinnvolle Schwangerenvorsorge gibt es schon seit vielen Jahren. Interessant sind beispielsweise die Überlegungen des britischen Pränataldiagnostikers Kypros Nicolaides (Nicolaides 2011). Sein Konzept kehrt die Häufigkeit der Vorsorgeuntersuchungen im Zeitverlauf um und verringert sie gleichzeitig (siehe Abbildung).

In den meisten europäischen Vorsorgesystemen werden die Frauen zu Anfang der Schwangerschaft alle vier Wochen, dann alle zwei Wochen und zum Ende hin sogar alle zwei Tage untersucht. Nicolaides empfiehlt hingegen, diese Versorgungspyramide umzukehren und dabei die meisten Untersuchungen wegzulassen. In dem von ihm vorgeschlagenen System – einer gleichsam umgedrehten Pyramide – würde bis zur zwölften Woche nur eine, allerdings sehr gründliche, Untersuchung vorgenommen: ein intensives Gespräch mit einer umfassenden Anamnese und einer körperlichen Untersuchung. Dazu kämen ein Ultraschall und eine Blutuntersuchung – ein Screening auf bestimmte Marker, die auf schwerwiegende Probleme hinweisen können, einschließlich genetischer Pränataldiagnostik, wenn die Frauen es wünschen.

Von 100 Frauen – so Nikolaides – hätten 70 Frauen hier einen unauffälligen Befund. Diese Frauen würden dann, wenn keine Probleme auftreten, erst wieder in der 20. Woche zur Vorsorge kommen. Die Frauen, bei denen man – beispielsweise auf der Basis auffälliger Ergebnisse aus der Blutprobe – eine pathologische Entwicklung nicht ausschließen kann, die man also der Kategorie »Risikoschwangere« zuordnen würde, würden engmaschigere Vorsorgetermine erhalten. Diese Gruppe würde von einem weiteren Screening beziehungsweise einer weiteren Vorsorge profitieren.

Die 70 anderen Frauen würden in der 20. Woche – wenn in der Zwischenzeit keine Auffälligkeit aufgetreten wäre – zu einem weiteren Vorsorgetermin mit ausführlicher Untersuchung und einem Gespräch kommen. Wenn alles unproblematisch verläuft, hätten diese Frauen erst in der 38+0 SSW den nächsten Vorsorgetermin. Dann würde man mit ihnen über den Geburtsmodus sprechen, zum Beispiel wenn das Kind in Beckenendlage liegt. Wenn zu diesem Zeitpunkt alles in Ordnung ist, wäre dies der letzte Vorsorgetermin – es sei denn, sie erreichen die 41. SSW; erst jetzt würde die Möglichkeit einer Geburtseinleitung thematisiert.

 

 

Evidenzbasierte Empfehlungen zum Verzicht

 

Es gibt tatsächlich nur wenige Krankheiten, auf die ein Screening sinnvoll ist. Welchen Nutzen hat ein Marker für eine Lippenkiefergaumenspalte? Auch ein Screening für eine drohende Frühgeburt ist sehr umstritten. Wenn man eine Frau daraufhin wochenlang stationär aufnimmt, könnte sie eine Thrombose oder auch einen Gestationsdiabetes entwickeln, weil sie sich nicht mehr bewegt – und Frühgeburten können durch die Bettruhe auch nicht verhindert werden.

Bereits Ende der 1980 Jahre wurden die ersten evidenzbasierten Empfehlungen zum Verzicht auf bestimmte routinemäßige Screenings publiziert, und zwar von den Pionieren der evidenzbasierten Medizin Murray Enkin, Marc J.N.C. Keirse, and Iain Chalmers in ihrem Werk »Effective Care in Pregnancy and Childbirth«. Die deutsche Übersetzung erarbeitete die Hebamme Prof. Dr. Mechthild Groß. Anders als in Großbritannien wurden jedoch die Empfehlungen in Deutschland zum großen Teil bis heute nicht umgesetzt (Enkin et al. 2001; Enkin et al. 2006).

Die evidenzbasierten NICE-Leitlinien empfehlen, die folgenden Screenings nicht routinemäßig durchzuführen, weil sie ohne klare Indikation mehr schaden, als nützen:

  • Gewichtskontrollen
  • Untersuchung der Brust
  • Eisensubstitution, Vitamin-A-Substitution
  • Routine-Screening auf Chlamydia, Cytomegalievirus, Hepatitis C, B Streptokokken, Toxoplasmose, bakterielle Vaginose
  • Doppler, wiederholte Ultraschalluntersuchungen
  • Ultraschallscreening auf fetale Makrosomie
  • Screening auf vorzeitige Wehen
  • Screening auf Herzfehler durch die Messung der Nackentransparenz
  • Screening auf Gestationsdiabetes durch Nüchternblutzucker, Zufallsblutzucker, Urinstix
  • CTG

(www.nice.org.uk/gui-dance/cg62/chapter/1-guidance; National Institute for Health and Care Excellence 2013).

 

Wirtschaftliche Interessen

 

Die Tatsache, dass die Gesundheitsversorgung in Deutschland bezüglich der Anwendung evidenzbasierten Wissens im Vergleich zu Großbritannien so »unterentwickelt« ist, hat möglicherweise auch ökonomische Gründe. Während im System des britischen National Health Service (NHS) alle Ausgaben aus Steuergeldern finanziert werden, haben wir ein marktwirtschaftliches System. Hier werben Kliniken oder Praxen als DienstleisterInnen um KundInnen mit dem Ziel, Gewinn zu erzielen und den Umsatz zu steigern. Je mehr PatientInnen und je mehr Interventionen, desto höher der Ertrag.

In den USA ist es ähnlich wie in Deutschland. Dort ist jedoch die Kostendeckung durch die Krankenkassen wesentlich schlechter, was dazu führt, dass die soziale Ungleichheit zu einer noch größeren Schere zwischen Überversorgung und Unterversorgung führt. Schwangerenvorsorge und Geburtsvorbereitung werden eher von reichen weißen Mittelschichtfrauen in Anspruch genommen, während die Frauen, die diese Versorgung am nötigsten haben, nicht erreicht werden, weil sie es sich nicht leisten können.

Aus dieser Situation heraus entstand 1993 die Idee der Schwangerenvorsorge in der Gruppe, mitentwickelt von Hebammen. Das System war so erfolgreich, dass es nach Australien exportiert und dort beforscht wurde. Heute ist es in vielen Teilen der Welt etabliert (Wedin et al. 2010; American College of Obstetricians and Gynecologists 2018).

 

Schwangerenvorsorge kombiniert mit Geburtsvorbereitung

 

Bei der Gruppenvorsorge werden die körperlichen Untersuchungen wie Blutdruck messen oder Körpergewicht kontrollieren in der Gruppe und von den Frauen selbst durchgeführt, wenn sie damit einverstanden sind. Ein zentrales Ziel der Hebammen ist dabei, die Frauen zu ermutigen, die Verantwortung für ihren Körper selbst zu übernehmen.

Die Gruppensitzungen haben immer ein bestimmtes Thema. Dabei werden auch aktuelle oder individuelle Schwerpunkte gesetzt. Wenn zum Beispiel drei Frauen mit vorangegangenem Kaiserschnitt in der Gruppe sind, wird dies ein ausführliches Thema in einer Sitzung sein.

In diesem Setting sitzen die Frauen im Kreis, die Hebamme moderiert das Gespräch. Jeder Beitrag wird wertgeschätzt. Die Zusammensetzung der Gruppe sollte stabil sein, es sollte möglichst wenig Fluktuation geben. Die Frauen lernen sich am Anfang der Schwangerschaft kennen, die Gruppengröße liegt bei etwa acht bis zwölf Personen. Ob Bezugspersonen einbezogen werden, ist unterschiedlich geregelt. Ähnlich wie bei Geburtsvorbereitungskursen in Deutschland, gibt es Modelle mit regelmäßigen PartnerInnenabenden und andere, bei denen die PartnerInnen jedes Mal dabei sind, oder auch Gruppen, in denen die Frauen unter sich sind. In Australien und in den USA existieren mittlerweile größere Praxen mit speziellen Angeboten, zum Beispiel für alleinerziehende Mütter oder für Teenager. Für diese Gruppen ist die Möglichkeit zum Austausch besonders wichtig.

 

Gemeinsamer Bundesausschuss: Das Ziel der ärztlichen Schwangerenvorsorge

 

»Durch die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung sollen mögliche Gefahren für Leben und Gesundheit von Mutter oder Kind abgewendet sowie Gesundheitsstörungen rechtzeitig erkannt und der Behandlung zugeführt werden. […] Vorrangiges Ziel der ärztlichen Schwangerenvorsorge ist die frühzeitige Erkennung von Risikoschwangerschaften und Risikogeburten.«

Quelle: Gemeinsamer Bundesausschuss 2016, Seite 2

 

Gruppenvorsorge plus individuelle Beratung

 

Zu Beginn der Schwangerschaft bekommt jede Frau einen Einzeltermin. Dabei wird ihr das Modell der Gruppenvorsorge vorgestellt und sie entscheidet, ob sie es bevorzugt. Ein Gruppentermin wird meistens von zwei Hebammen geleitet und dauert etwa 90 bis 120 Minuten. Im ersten Teil werden die körperlichen Untersuchungen durchgeführt. Bei jedem Termin wird die Frau gefragt, ob sie ein Gespräch mit der Hebamme alleine wünscht. Bei Bedarf würde dies dann nach der Gruppensitzung oder zu einem anderen Zeitpunkt stattfinden, um zum Beispiel über Laborwerte zu sprechen. Bei Auffälligkeiten oder Komplikationen werden die Frauen, falls nötig, zu einem Facharzt oder einer Fachärztin überwiesen. Soweit möglich, bleiben sie aber weiterhin in der Gruppenvorsorge.

Bei den Gruppensitzungen werden nach Bedarf auch weitere ExpertInnen eingebunden, beispielsweise zu den Themen GDM, Stillen oder Kinderklinik. Das Gruppengespräch spart Ressourcen der Expertin und bereichert die Gruppe, weil sich allein durch die unterschiedlichen Fragen der Frauen neue Perspektiven ergeben.

 

Nachsorge – die Gruppe als soziales Netz

 

Im Wochenbett und im ersten Lebensjahr der Kinder werden die Gruppen fortgesetzt. In der Wochenbettgruppe werden alle wichtigen Themen wie Rückbildung und Stillen besprochen. Auch das Screening auf postnatale Depression, die »Edinburgh postnatum depression scale« (EPDS), gehört dazu. In Deutschland wird sie leider nicht systematisch angewendet – dabei ist dieser Fragebogen ein nützliches Screening, das fünf Minuten kostet und Leben retten kann.

Die Gewichtszunahme des Kindes, die Ernährung der Mutter, Empfängnisverhütung und Familienplanung sind weitere Themen. Außerdem gehört ein Screening auf häusliche Gewalt dazu – bei allen Frauen. Dieses Screening besteht ganz einfach aus einer Frage.

Genauso wie in der Schwangerengruppe können auch im Wochenbett bei Bedarf gezielte Angebote gemacht werden: Themenabende in arabischer Sprache, Swahili oder Türkisch oder auch ein ganzes Gruppenangebot in einer anderen Sprache.

Der Vorteil der Gespräche in der Gruppe ist, dass die Frauen Antworten auf Fragen bekommen, die ihnen nicht in den Sinn gekommen wären oder die sie nicht zu stellen gewagt hätten. Wichtig ist auch die emotionale Unterstützung durch die Gruppe und die Gruppendynamik. Wenn eine Frau zum Beispiel darüber spricht, wie schwer es ihr fällt, mit dem Rauchen aufzuhören, bekommt sie Zuspruch aus der Gruppe und es kommen Angebote von den Anderen.

Die Energie der Gruppe stärkt die Einzelne so, dass sie ihre Ziele besser erreichen kann. Diese Solidarität der Frauen untereinander, dieses Sich-gegenseitig-Stärken und -Ermutigen bei der Auseinandersetzung mit eigenen schwierigen Themen, ist eine großartige Ressource in diesen Gruppen. Hebammen, die dazu forschen, bezeichnen dieses Gefühl von Aufgehobensein, Sich-anvertrauen- und Sich-offenbaren-Können, Authentisch-sein-Dürfen in einem geschützten Raum als eine Art »sozialen Uterus« (Herberlein et al. 2016; Brown et al. 2014; Ickovics et al. 2016).

So lernen die Frauen von- und miteinander. Die Zweit- oder Drittgebärenden geben ihre Erfahrungen weiter an die Erstgebärenden. Sie zeigen ihnen zum Beispiel, was sie machen, wenn das Baby schreit. Damit geben sie den jungen Müttern Sicherheit – so wie früher in der Großfamilie.

 

Forschungsergebnisse

 

Auch für die praktische Organisation ist das Modell vorteilhaft, denn Ressourcen wie Raum, Expertise und Zeit können sehr viel nutzbringender und flexibler eingesetzt werden, weil sie viel mehr Frauen erreichen.

In einer Übersichtsarbeit, die 1.800 Schwangerschafts- und Geburtsverläufe untersuchte, wurde das Outcome der Frauen in Gruppenvorsorge und Einzelbetreuung verglichen. Bei den Ergebnissen finden sich keine statistisch relevanten Unterschiede, lediglich Hinweise auf bessere Ergebnisse bei den Frauen aus der Gruppenvorsorge. In diesem System gab es weniger Frühgeburten, eine niedrigere perinatale Mortalität und weniger Kinder mit SGA und niedrigem Geburtsgewicht (Catling et al. 2015).

Zwei weitere Studien untersuchten den Verlauf von Schwangerschaft und Geburt bei Teenagern und zeigen weitere positive Ergebnisse des Modells: eine prospektive Kohortenstudie mit 147 Frauen (Herberlein et al. 2016) und eine RCT-Studie mit 1.448 Frauen (Ickovics et al. 2016).

Im Vergleich zur Einzelvorsorge finden sich bei den Teenager-Schwangeren in der Gruppenvorsorge eine größere Stressreduktion, eine höhere Zuverlässigkeit in der eigenen Gesundheitssorge, eine angemessenere Gewichtszunahme und eine höhere Stillquote. Die Gruppenvorsorge wirkte sich auch positiv auf den Umgang mit Empfängnisverhütung und Familienplanung aus und weniger Frauen entwickelten post partum einen Diabetes.

Sowohl die WHO als auch das American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) empfehlen die Gruppenvorsorge in ihren Leitlinien (WHO 2016; ACOG 2018). Laut WHO sollte das Modell jeder Schwangeren als Alternative zur individuellen Vorsorge angeboten werden. Das ACOG betont die bessere Gesundheitsförderung und die soziale Unterstützung in der Gruppe.

 

Filmtipp

 

Ein empfehlenswerter kurzer Erklärfilm zum Thema »Überdiagnose« findet sich auf der unabhängigen Seite Gesundheitsinformation unter
> www.gesundheitsinformation.de/film-ueberdiagnosen.3059.de.html

Rubrik: Schwangerschaft | DHZ 11/2018

Hinweis

Der Artikel basiert auf einem Vortrag von Prof. Dr. Christiane Schwarz, den sie auf dem 4. DHZCongress unter dem Titel »Neues Modell auch für Deutschland? Schwangerenvorsorge in der Gruppe« gehalten hat. Er wurde für die DHZ gekürzt und redaktionell überarbeitet.

Literatur

ACOG: ACOG Committee Opinion No. 731 Summary: Group Prenatal Care. Obstet Gynecol 2018. 131: 616–618 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29470340

Alexander S, Boulvain M, Ceysens G, Haelterman E, Zhang W-H.: Repeat digital cervical assessment in pregnancy for identifying women at risk of preterm labour. Cochrane database Syst Rev 2010. CD005940. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20556763

Enkin M, Keirse M, Neilson J, Crowther C, Duley L, E H: Effektive Betreuung während Schwangerschaft und Geburt. Ein evidenzbasiertes Handbuch für Hebammen und GeburtshelferInnen. 2. Bern: Hans Huber Verlag 2006
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