Mit Hand und Schall

Der Ultraschall gehört in einigen Ländern bereits zum diagnostischen Rüstzeug der Hebammen. Sie können damit die Lage oder die Größe des Kindes überprüfen, wenn nach Anwendung manueller Techniken Zweifel bleiben. An der Fachhochschule Gesundheit – Zentrum für Gesundheitsberufe Tirol entstand eine Masterarbeit über Ultraschall im Hebammensetting. Roswitha Folie

Studentinnen in Innsbruck lernen 150 Jahre nach dem Einzug des Hörrohrs in den Hebammenkoffer auch Ultraschall einzusetzen. Im Masterlehrgang Advanced Practice Midwifery an der fhg – Zentrum für Gesundheitsberufe Tirol Gmbh – werden Grundlagen, Theorien und praktische Vertiefungen der Ultraschallfertigkeiten im Ausmaß von sechs Leistungspunkten gelehrt. Der praktische Schwerpunkt liegt auf sonografischen Grundfertigkeiten wie Lagebestätigung, Messung der Fruchtwassermenge und Plazentalokalisation mit Bezug auf den Fundus uteri. Diese Untersuchungen dürfen die Hebammen in der Praxis erst nach weiterführenden Fortbildungen eigenverantwortlich anwenden. Durch die Aufnahme des Ultraschalls konnte die fhg Tirol die Hebammenausbildung an internationale Rahmenbedingungen annähern.

 

Blick über den Tellerrand

 

Ein Blick über den deutschsprachigen Raum hinaus zeigt, dass Hebammen beispielsweise in den Niederlanden und in Frankreich selbstständig Sonografien durchführen. In den Niederlanden absolvieren alle Studierende theoretische und praktische Lehrveranstaltungen zum Ultraschall in der vierjährigen Ausbildung. Um selbstständig Ultraschalluntersuchungen durchführen zu dürfen, müssen sie zusätzlich das Wahlfach Ultraschall belegen. Nach erfolgreichem Abschluss sind sie befähigt, folgende Untersuchungen durchzuführen: Schwangerschaftsbestätigung, Bestimmung des Geburtstermins, Plazentalokalisation, Fruchtwassermessung, fetale Biometrie sowie Position- und Lagebestimmung. Hebammen können diese Inhalte in Basis-Ultraschall-Kursen auch nach abgeschlossener Ausbildung nachholen. Alle Hebammen, die Sonografien durchführen, müssen sich in einem Ultraschallregister eintragen lassen. Am 1. August 2012 waren 1.027 Hebammen registriert.

In Frankreich beinhaltet das Kompetenzprofil der diplomierten Hebamme laut Sanitätsgesetz die Durchführung von Ultraschall zur Feststellung der Schwangerschaft, Bestimmung des Gestationsalters, fetalen Lagebestimmung und Plazentalokalisation. Alle Hebammen sind nach erfolgreichem Abschluss der fünfjährigen Ausbildung befähigt, diese Befunde zu erheben.

Die Frage, ob Hebammen auch in den deutschsprachigen Ländern nach der Grundausbildung und/oder nach Weiterbildungen selbstständig Ultraschalluntersuchung durchführen können, hat zu kontroversen Diskussionen geführt. Einige Hebammen befürchten, dass dadurch Grundfertigkeiten und der salutogenetische Zugang zu den Klientinnen verloren gehen könnten. Andere Kolleginnen glauben, dass der zunehmende Einsatz des Ultraschalls im Gebärzimmer zu voreiligen Handlungsanweisungen einladen würde. Freiberufliche Hebammen äußern die Sorge, dass die Anwendung des Ultraschalls die Versicherungsbeiträge in astronomische Höhen schnellen lassen und zu forensischen Konsequenzen führen könnte. Des Weiteren befürchten Hebammen eine Mehrbelastung im Krankenhausalltag, wenn sie zusätzlich zu ihrer Arbeit auch noch Ultraschallkontrollen übernehmen müssten.

Viele Hebammen sehen in der selbstständigen Anwendung des Ultraschalls jedoch ihr Spektrum erweitert. Sie könnten dadurch eine vollständigere, zeitgemäße Begleitung der Schwangeren und Gebärenden anbieten.

 

Die diagnostische Aussagekraft ermitteln

 

Der fundierte Einblick in die Welt des Ultraschalls während des Masterlehrganges an der fhg Tirol hat 2012 eine Masterarbeit über Ultraschall im Hebammensetting angeregt. Wo kann die selbstständige Durchführung einer Ultraschalluntersuchung der Hebamme bei ihrer Arbeit nützlich sein? Für das geburtshilfliche Management sind die Kenntnis der Kindslage und das geschätzte fetale Geburtsgewicht vor oder spätestens zu Geburtsbeginn unabdingbar. Im Klinikalltag werden diese Befunde von ärztlicher Seite während der Schwangerschaftskontrollen oder bei Eintritt zur Geburt standardmäßig mit Sonografien erhoben. Viele Hebammen ermitteln bei Eintritt der Geburt die fetale Lage mittels der Leopoldschen Handgriffe, auch wenn kurz darauf ein Ultraschall durchgeführt wird. »Dabei entsteht manchmal der Eindruck, dass diese Untersuchungen vorwiegend einen rituellen Charakter haben, denn heutzutage kommen die Frauen wohlversehen mit Ultraschalldaten und Berichten zu fetalem Wachstum, Präsentation, Gewichtsschätzung usw. in die Geburtsklinik.« (Haueter 2007).

In der vorliegenden Masterthesis wurde anhand einer einschlägigen Literaturrecherche untersucht, welche diagnostische Aussagekraft die Leopoldschen Handgriffe für die fetale Lagebestimmung hat und welche diagnostische Aussagekraft die Symphysen-Fundusmessung und die Ultraschalluntersuchung für die Erkennung von Feten an beiden Enden der Wachstumskurven haben. Für die Arbeit wurde deutsch- und englischsprachige Literatur verwendet. Die Recherche wurde in der Universitätsbibliothek Innsbruck und zahlreichen Datenbanken durchgeführt (Cochrane, Medline, Midirs, Pubmed). Die Studien wurden anhand der Empfehlungen zur Literaturbewertung des deutschen Cochrane-Zentrums auf ihre Relevanz hin untersucht. Daraus ergaben sich fünf Studien, die sich mit der diagnostischen Aussagekraft der Handgriffe nach Leopold auseinandersetzten.

Für die Untersuchung der diagnostischen Aussagekraft der Symphysen-Fundusmessung wurde eine Vielzahl von Studien gefunden und diejenigen mit einem Erscheinungsjahr ab 2009 aufgenommen.

 

Kernkompetenzen ergänzen

 

Die Ergebnisse verdeutlichen, dass während der Schwangerschaft und der Geburt immer wieder die Notwendigkeit besteht, manuelle Handgriffe durch den Ultraschall zu ergänzen oder zu verifizieren. Die Zusammenarbeit von geburtshilflich erfahrenen Hebammen ohne Ultraschallkompetenz mit AssistenzärztInnen ohne geburtshilfliche Erfahrung, die aber gut Ultraschalluntersuchungen durchführen können, ist nicht zufriedenstellend.

Vielfach geht es bei den Ultraschalluntersuchungen um die Bestätigung von physiologischen Befunden, also einer Kernkompetenz der Hebamme. Die fehlende Ultraschallkompetenz bringt Hebammen in der Betreuung von physiologischen Schwangerschaften und Geburten in ärztliche Abhängigkeit und verhindert eine zeitgemäße Ergänzung der geburtshilflichen Grundfertigkeiten. Die Diskussion der Delegation ärztlicher Tätigkeiten an Hebammen wird aufgrund des steigenden ÄrztInnenmangels vermehrt zu Ad-Hoc-Lösungen führen. Unsere Berufsgruppe kann dieser Entwicklung einen Schritt voraus sein, indem sie sich entsprechend darauf vorbereitet. Dabei müssen kritische Aspekte aber ernst genommen und gelöst werden, etwa Sorgen über eine technisierte Geburtshilfe in Hebammenhänden, die Ablehnung einer ärztlichen Tätigkeit ohne vorherige Klärung, die Regelung von Haftungsfragen, Kosten für Weiterbildung, Anschaffung eines Gerätes und die gerechte Entlohnung der Hebammen.

 

Evidenz: Diagnostische Aussagekraft der Leopoldschen Handgriffe

 

Während der vergangenen Jahre wurden wenige Untersuchungen über externe manuelle Diagnostik in der Schwangerschaft durchgeführt. Die Ergebnisse der fünf ausgewerteten Studien zeigen zur diagnostischen Aussagekraft der Handgriffe nach Leopold eine große Spannweite. Die Sensitivität schwankt zwischen 25 % und 88 % mit einem Durchschnittswert von knapp 60 %. Die Spezifität war in allen Studien hoch.

In den fünf herangezogenen Studien haben verschiedene Berufsgruppen mit unterschiedlicher Erfahrung die Leopoldschen Handgriffe einmalig durchgeführt. In den Studien von McFarlin et al. von 1985 sowie bei Nassar et al. von 2006 war das UntersucherInnenkollektiv interdisziplinär angelegt: Es waren Hebammen, Hebammenstudentinnen, ÄrztInnen und eine Pflegefachfrau. In der Studie von Lydon-Rochelle et al. von 1993 führten vier Hebammen mit einer durchschnittlichen Berufserfahrung von 14 Jahren die Leopoldschen Handgriffe durch. Die Ergebnisse dieser Studie lieferten mit 88 % die höchste Sensitivität.

In den Studien von Watson et al. von 2004 und Throp et al. von 1991 führten ausschließlich GynäkologInnen die Untersuchungen durch. Sowohl McFarlin et al. als auch Watson et al. stellen eine Korrelation zwischen der klinischen Erfahrung und besseren Ergebnissen fest. Einzig Watson et al. schloss zu den Leopoldschen Befunden die vaginale Untersuchung mit ein. Die Sensitivität erhöhte sich dadurch nicht.

Der Einfluss des Gestationsalters auf die diagnostische Aussagekraft wurde von McFarlin et al. 1985 und Nassar et al. 2006 untersucht. Den Ergebnissen zufolge nimmt die Sensitivität für die korrekte Bestimmung von Lageanomalien mit zunehmenden Gestationsalter ab, die Spezifität zum Termin hin jedoch zu. Nassar et al. weisen in ihren Ergebnissen darauf hin, dass die Spezifität mit zunehmendem Gestationsalter und abnehmendem Bodymassindex signifikant anstieg (p < 0,05).

Die Studiengruppen von McFarlin et al. und Nassar et al. fanden keinen direkten Einfluss der Parität auf die diagnostische Aussagekraft der Leopoldschen Handgriffe für Lageanomalien. Nassar et al. beobachteten 2006 einen Trend für steigende Sensitivität bei normgewichtigen Multiparae. Die Sensitivität bei adipösen Probandinnen lag bei 38 %.

Fazit: Es geht bei der Erkennung von fetalen Lageanomalien nicht um die wenigen, zu Geburtsbeginn unerkannten Beckenendlagen, sondern um das kritische Hinterfragen der diagnostischen Aussagekraft der Handgriffe nach Leopold als Screening-Instrument in der Schwangerenvorsorge. Anhand der vorliegenden Ergebnisse können folgende Schlussfolgerungen für die Praxis gezogen werden:

  • Die Leopoldschen Handgriffe sind nicht invasiv, kostengünstig, jederzeit leicht durchführbar, schnell erlernbar und eine von den Frauen meist akzeptierte Untersuchungsmethode.
  • Nur über die kontinuierliche Anwendung kann eine hohe Sensitivität erreicht werden.
  • Die Methode zur Beurteilung der fetalen Lage ist fehleranfällig. Weitere Forschung ist nötig. Im Zweifelsfall sollte die Hebamme befähigt sein, die Lage mittels Ultraschalls zu verifizieren.
  • Die vorliegenden Ergebnisse untermauern die Selbstverständlichkeit, im Klinikalltag den Ultraschall für die Lagekontrolle im Zweifelsfalle hinzuzuziehen.

 

Zwei Ausbildungswege

 

Anhand der gewonnenen Erkenntnisse können zwei mögliche Hypothesen zur Ultraschall-Ausbildung der Hebammen formuliert werden. Erstens: Hebammen werden klinikintern für Ultraschalluntersuchungen von FachärztInnen ausgebildet und supervidiert. Diese Hebammen in den Routineultraschall zu integrieren, könnte Modellcharakter vor allem für große Kliniken haben. Allerdings würde das für die schallenden Hebammen bedeuten, dass sie diese Tätigkeit unter Supervision, begrenzt auf diese Klinik oder Abteilung durchführen können, weil ihre Ausbildung derzeit keine anerkannte Qualifikation darstellt. Als Übergangsmodell könnten Hebammen so praktische Erfahrungen sammeln.

Zweitens: Hebammen können in der Grundausbildung Ultraschallkurse als Wahlfach belegen und sich damit für selbstständige Level 1-Ultraschalluntersuchungen qualifizieren. Bereits diplomierte, an Ultraschall interessierte Hebammen können diese Weiterbildung nachholen.

Die zweite Hypothese ist die erstrebenswertere Variante – nach Ausarbeitung eines einheitlichen Schulungscurriculums. In den Kliniken könnten Stellen für Hebammen mit Ultraschallausbildung geschaffen werden, oder freipraktizierende Hebammen könnten in ihrer Praxis schallen.

Ein möglicher Weg, diese Hypothesen in die Praxis umzusetzen, könnte folgendermaßen aussehen:

  • Die Berufsgruppe der Hebammen erkennt das Potenzial und den Nutzen der Einführung des Ultraschalls als unterstützendes und zeitgemäßes Hilfsmittel für die Hebammenarbeit an. Wichtig ist, dass dabei Basiskenntnisse und nicht Screenings oder Pränataldiagnostik gemeint sind.
  • Klärung der rechtlichen Situation der schallenden Hebammen seitens der zuständigen Hebammengremien.
  • Konsensfindung mit der ärztlichen Berufsgruppe: Welche Ultraschalluntersuchungen sollen Hebammen übernehmen? Die ärztliche Befürchtung, dass durch die geteilte Gesamtverantwortung eine neue, nicht-ärztliche Versorgungsebene entsteht, wäre im Fall der Hebammen nicht gegeben. Das Gesetz sieht sowohl in Österreich, als auch in der Schweiz vor, dass Hebammen physiologische Schwangeren, Gebärende und Wöchnerinnen selbstständig betreuen.
  • Regelung der Aus- und Weiterbildung
  • Ausarbeitung von Richtlinien und Qualitätsstandards für Untersuchungen. Die Modelle in den Niederlanden und in Frankreich können wegweisend sein.

Der Ultraschall kann der Hebamme nützlich sein und sie in ihrer Arbeit unterstützen. Die Hebammen haben sich von anderen, mittlerweile ausgestorbenen Berufsgruppen abgehoben, indem sie es nicht versäumten, zeitgemäße Entwicklungen in das eigene Berufsbild zu integrieren (Brezinka 2010).

 

Studienlage: Symphysen-Fundusmessung und sonografische Gewichtsschätzung

 

Zur Frage der diagnostischen Aussagekraft der Symphysen-Fundusmessung versus Sonografie für die Erkennung von zu kleinen und zu großen Feten in Schwangerschaften mit geringem Risiko sind zahlreiche Studien durchgeführt worden. Die Studien von Sparks et al. 2011, Kayem et al. 2009, Roex et al. 2012 und Hargreaves et al. 2011 wurden in die Arbeit aufgenommen.

Sparks et al. untersuchten in einer retrospektiven Studie an 3.627 Einlingsschwangerschaften ab der 28. Schwangerschaftswoche die diagnostische Aussagekraft der Messung des Symphysen-Fundus-Abstandes als Screeningmethode, um Feten unter der 3. Perzentile oder über der 97. Perzentile zu identifizieren. Als Referenzstandard galt das erhobene Geburtsgewicht.

Die Studiengruppe von Kayem analysierte die diagnostische Aussagekraft der Messung des Symphysen-Fundus-Abstandes im Vergleich zu den sonografischen Gewichtsschätzungen für die Vorhersage von Feten unter der 3. und über der 97. Perzentile anhand von 19.415 Daten aus Belgien und Frankreich. Einschlusskriterien waren Einlingsschwangerschaften mit niedrigem Risiko zwischen der 37. und 41. Schwangerschaftswoche. Kayem et al. unterteilten das Kollektiv in Population A (7.138 Schwangere), bei denen mindestens acht Tage vor der Geburt eine Messung des Symphysen-Fundus-Abstandes vorgenommen wurde, und Gruppe B (1.689 Schwangere), bei denen zusätzlich ein Ultraschall durchgeführt wurde. Der Referenzstandard für beide Gruppen war das Geburtsgewicht der Neugeborenen.

Roex et al. nahmen die bis dato niedrigen Sensitivitätsraten der Messung des Symphysen-Fundus-Abstandes zum Anlass, in ihrer Arbeit angepasste Fundus-Höhenstand-Wachstumskurven für die Auswertung der erhobenen Messdaten einzuführen. Diese werden mit Standards und regelmäßigen Audits für die UntersucherInnen kombiniert. Die Arbeitsgruppe untersuchte, ob dadurch die Aufdeckungsrate der Feten mit SGA bei Erstgebärenden (1.564 Schwangere) mit geringem Risiko gesteigert werden kann. Die Kontrollgruppe bestand aus 1.169 Schwangeren. Die Symphysen-Fundus-Messergebnisse wurden zwischen 2006 und 2009 vor der Einführung von angepassten Wachstumskurven als Standard in der Schwangerenvorsorge erhoben und von der Forschungsgruppe in gleicher Art und Weise ausgewertet.

Hargreaves et al. untersuchten retrospektiv bei 3.200 Einlingsschwangerschaften ab der 35. Woche die diagnostische Aussagekraft der Messung des Symphysen-Fundus-Abstandes kombiniert mit der abdominellen Palpation und der sonografischen Gewichtsschätzung für die Aufdeckung von Neugeborenen mit einem Geburtsgewicht unter 2.500 g und über 5.000 g.

Die Ergebnisse aller vier Studien zeigen eine zu geringe Sensitivität bei beiden Methoden und eine hohe Rate an Abweichungen während der Untersuchungen sowie zwischen den einzelnen UntersucherInnen.

Fazit:

  • Sowohl die Messung des Symphysen-Fundus-Abstands, als auch die sonografische Gewichtsschätzung weisen an beiden Enden der Perzentilenkurve Ungenauigkeiten und Grenzen in der Sensitivität auf.
  • Die Messung des Symphysen-Fundus-Abstandes in Verbindung mit entsprechenden Wachstumskurven kann in Kombination mit dem Ultraschall die Aufdeckungsrate des Risikokollektives erhöhen. Das schlechte Image der Messung des Symphysen-Fundus-Abstandes ist nicht gerechtfertigt.

Rubrik: Beruf & Praxis | DHZ 11/2018

Literatur

Brezinka C: Hebammen und Ultraschall: das Hörrohr 2.0. In: Die Hebamme 2010. 3: 144–145

Bricker L, Neilson JP: Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation). Cochrane Review. the Cochrane Library 2008. Iss. 3, Oxford

Coomarasamy A, Connock M, Thornton J, Khan KS: Accuracy of ultrasound biometry in prediction of macrosomie: a systematic quantitative review. BHOG 2005. 112: 1461–1466
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