Ein häufiger Vorbote von Totgeburten und anderen perinatalen Komplikationen ist die fetale Wachstumsbeschränkung (fetal growth restriction/FGR). Epidemiologische Studien haben gezeigt, dass Schwangerschaften, bei denen der Fetus sein Wachstumspotenzial nicht erreicht, den stärksten Risikofaktor für eine Totgeburt darstellen (Gardosi et al. 2005).

Weitere bevölkerungsbasierte Studien haben ergeben, dass ein in Bezug zum Schwangerschaftsalter zu kleiner oder zu leichter Fetus (Small for Gestational Age/SGA) ein siebenfach erhöhtes Risiko hat, tot geboren zu werden. Dieses Risiko steige auf das Zehnfache, wenn SGA nicht erkannt wird. Die pränatale Erkennung von SGA reduziere dieses Risiko um die Hälfte (Gardosi et al. 2013).

Die Herausforderung besteht also darin, diejenigen Schwangerschaften zu identifizieren, die einer weiteren Untersuchung bedürfen, um die Mutter mit den besten verfügbaren Informationen darüber beraten zu können, ob sie die Schwangerschaft sicher fortsetzen kann oder sich für eine rechtzeitige Intervention entscheiden sollte, um das Kind in bestmöglichem Zustand zu gebären.

In diesem Artikel wird die Evidenz für die Messung der Fundushöhe als pränatales Screening-Instrument überprüft. Dann wird ein Modell beschrieben, mit dem diese Messung als wesentlicher Bestandteil eines ganzheitlichen, kontinuierlichen, von Hebammen geleiteten Screening-Programms für fetales Wachstum optimiert werden kann.

Überwachung bei niedrigem und hohem Risiko

Die Risikoeinschätzung in der Frühschwangerschaft und die Überwachung des fetalen Wachstums während des gesamten dritten Trimenons ist der Grundpfeiler einer guten, multidisziplinären Schwangerenbetreuung, um das mütterliche und fetale Wohlbefinden zu gewährleisten.

Eine wichtige Rolle der Hebamme besteht zunächst darin, bei der Untersuchung in der Frühschwangerschaft zu prüfen, ob für Mutter und Kind ein geringes oder hohes Risiko besteht. Bei Schwangerschaften mit niedrigem Risiko wird die Überwachung des fetalen Wachstums durch regelmäßige Beurteilung der Fundushöhe durchgeführt, um die Wachstumskurve zu bestimmen. Dies dient einem doppelten Zweck: erstens, um der Mutter zu versichern, dass das fetale Wachstum in Ordnung ist – wie es bei meisten Schwangerschaften ja ist – so dass sie eine normale, natürliche Schwangerschaft genießen kann. Zweitens, dass man etwaige Probleme mit dem fetalen Wachstum erkennen kann. Falls angezeigt, wird umgehend eine Ultraschallbiometrie zur Bestimmung des geschätzten fetalen Gewichts (estimated fetal weight/EFW) und der Wachstumsrate durchgeführt.

Wenn die Ultraschallbefunde bestätigen, dass der Fetus für das Gestationsalter (SGA) zu klein ist oder zu langsam wächst, werden weitere Untersuchungen mittels Doppler empfohlen (Figueras & Gardosi 2011). Wenn der Ultraschallbefund jedoch zeigt, dass die Größe des Kindes normal ist, kann die Überwachung mit regelmäßigen Fundushöhenmessungen fortgesetzt werden.

Risikoschwangerschaften erfordern regelmäßige Ultraschalluntersuchungen während des dritten Trimenons. Eine Liste der möglichen Indikationen ist im Kasten rechts aufgeführt (Morse et al. 2009). Regelmäßige Ultraschalluntersuchungen sind ebenfalls die empfohlene Methode der Wachstumsüberwachung, wenn Messungen der Fundushöhe nicht möglich sind – zum Beispiel bei Müttern mit einem hohen Body Mass-Index, bei großen oder multiplen Myomen oder bei Mehrlingsschwangerschaften. In diesen Fällen sollten die Schwangeren alle drei Wochen untersucht werden, von der 26. oder 28. Schwangerschaftswoche bis zur Geburt. Es ist wichtig zu wissen, dass sich ein einziger, routinemäßiger Ultraschall im letzten Schwangerschaftsdrittel nicht als sinnvoll erwiesen hat (Bricker et al. 2008; Henrichs et al. 2019), da die Überwachung des Wachstums im zeitlichen Verlauf (longitudinal) erfolgen muss und sich damit auf die Wachstumsrate und nicht nur auf die Körpergröße des Fetus fokussieren sollte.

Damit eine Strategie der Früherkennung und Überwachung erfolgreich ist, müssen nationale und lokale Leitlinien vereinbart werden, die das richtige Maß der Überwachung festlegen. Hebammen und ärztliche GeburtshelferInnen beziehungsweise ExpertInnen, die den Ultraschall normalerweise durchführen, benötigen eine angemessene Ausbildung, um sicherzustellen, dass die Mutter optimal auf dem geeigneten Versorgungspfad betreut wird.

Standardisierte Messung der Fundushöhe (SFH)

Die Messung der Fundushöhe ist eine wesentliche, oft unterschätzte Hebammenkompetenz. In der Vergangenheit wurde der Vermittlung und Ausbildung einer standardisierten Methode nicht genügend Bedeutung beigemessen. Infolgedessen wurden viele verschiedene Methoden angewandt, einschließlich anatomischen Orientierungspunkten, oder Maßbändern von der Symphyse ausgehend aufwärts, in der Mittellinie oder an der Längsachse des Uterus, mit oder ohne Mittellinienkorrektur des oberen Uteruspols. Es ist nicht verwunderlich, dass es beträchtliche Variationen gab, sowohl Unterschiede in der Messung durch dieselbe Person zu verschiedenen Zeitpunkten als auch zwischen verschiedenen UntersucherInnen.

Die Höhenmessung des Fundus sollte mit einem nicht-elastischen Zentimeter-Maßband und einer standardisierten Technik durchgeführt werden, um den Fehlergrad zu reduzieren (siehe Abbildung 1 a–d). Die Schwangere sollte sich in halbliegender Position auf einer festen Unterlage mit mit entleerter Blase befinden (a).

Entgegen der weit verbreiteten Fehlbezeichnung »Symphysen-Fundus-Höhe« sollte die Messung vom variablen Punkt – dem Fundus – ausgehen, wobei beide Hände zur Palpation eingesetzt werden (b). Von dort aus wird das Maßband an der Längsachse des Uterus geführt (c). Das Band wird zum oberen Rand der Symphyse geführt – einem festen Punkt und einer leichter zu identifizierenden Bezugsmarke als der Fundus (d). Das Maßband sollte dabei umgedreht werden, um zu vermeiden, dass die Zentimeterskala die untersuchende Person beeinflusst.

Vorzugsweise sollten die Messungen während der gesamten Schwangerschaft von ein und derselben Person durchgeführt werden, um die Kontinuität zu gewährleisten. Die Beurteilungen auf eine oder zwei Betreuungspersonen zu beschränken, verbessert die Genauigkeit erheblich.

Aufzeichnen der Messungen

Häufig werden die Messungen ausschließlich als Zahl in Zentimetern erfasst und mit dem Gestationsalter in Wochen abgeglichen, in der irrigen Annahme, dass die Schwangerschaftswoche den Zentimetern der SFH-Messung entsprechen sollte. Schlimmer noch, eine Differenz von drei oder vier Zentimetern zwischen SFH und dem zu erwartenden Normalwert entsprechend der Schwangerschaftswochen wird als akzeptable Diskrepanz zugelassen. Dies führt häufig zu einem falsch-negativen Bewertungsergebnis. Denn so kann man übersehen, dass das Kind seit dem letzten Besuch kaum gewachsen ist. Die Stärke der Überwachung der Fundushöhe liegt in der Steigung der Kurve, bei fortschreitendem Zuwachs in mehreren Messungen über einen Zeitraum hinweg. Das erfordert eine grafische Darstellung in einer geeigneten Wachstumskurve.

Welche Wachstumskurve verwenden?

Die Wahl der Kurven ist wichtig. Wie beim fetalen Wachstum und Geburtsgewicht (Gardosi et al. 1995), variiert die Fundushöhe mit dem mütterlichen Gewicht, Parität und der ethnischen Herkunft (Mongelli & Gardosi 1999). Dies ist wahrscheinlich einer der Hauptgründe dafür, dass die veröffentlichten Kurven zur Fundushöhe variieren: Sie werden nicht nur mit verschiedenen Methoden, sondern auch von Frauen aus unterschiedlichen Populationen mit unterschiedlichen Merkmalen abgeleitet. Es gibt jedoch auch erhebliche Unterschiede innerhalb dieser Populationen und individuelle Diagramme sind in der Lage, die normale Kurve an die jeweilige mütterliche Variation anzupassen (siehe Abbildung 2).

In der klinischen Praxis erhöhen individuell angepasste Wachstumsdiagramme die Sicherheit, da sie erstens das normale Wachstum besser definieren, angepasst an das individuelle Wachstumspotenzial jedes einzelnen Fetus. Dadurch wird eine falsch-positive Beurteilung eines konstitutionell kleinen Babys vermieden (Mongelli & Gardosi 1996). Zweitens ist besser zu erkennen, welches Baby nicht entsprechend seinem eigenen Wachstumspotenzial wächst (Figueras et al. 2007; Rowan et al. 2009). Diese Wachstumsdiagramme werden von den meisten Hebammen und Krankenhäusern in England eingesetzt, wie in den Richtlinien des Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) empfohlen (RCOG 2014).

Klinische Anwendung

Die Untersuchungen sollten routinemäßig bei jedem Termin in der Schwangerschaft durchgeführt werden, um das Wohlergehen des Fetus zu beurteilen. Mehr als 14-tägige Messungen sind nicht zu empfehlen, da der Messfehler größer sein kann als die Zunahme des fetalen Wachstums. Wenn die Schwangere ein erhöhtes Risiko hat und regelmäßige Ultraschalluntersuchungen erhält, gibt es keine Indikation, zusätzlich auch Fundushöhenmessungen durchzuführen.

Die Abbildungen 3 a und b zeigen Beispiele für angepasste Diagramme, in denen die Fundushöhe eingetragen ist. Die Diagramme haben zwei nach oben gerichtete Achsen: links die Fundushöhe, rechts das geschätzte fetale Gewicht. Es besteht zwar ein Zusammenhang zwischen der Fundushöhe und dem fetalen Gewicht, doch ist dieser hauptsächlich durch die Steigung der Kurve (Wachstumsrate) und nicht allein durch die Größe des Kindes gegeben. Daher können die Fundushöhe und das geschätzte fetale Gewicht (EFW) zusammen auf demselben Diagramm dargestellt werden.

Es ist wichtig, sich bewusst zu sein, dass es während der Laufzeit der Messungen keine Abflachung der Kurve in Bezug zur Fundushöhe gibt. Auch wenn sich der Kopf des Kindes fest im Becken einstellt, ist es die Fundushöhe, die gemessen wird und bis zur Geburt weiter zunimmt; daher gibt es keine oder nur eine geringe Abflachung der Wachstumskurve. Die Linien der 90. und 10. Perzentile stellen den Bereich der normalen Kurven und Verläufe des Wachstums der Fundushöhe oder der Gewichtszunahme des Fetus dar. In Abbildung 3 b wird die Steigung zwischen den letzten beiden Messungen mit der Steigung der Linie der 10. Perzentile im gleichen Intervall verglichen. Hier zeigt sich, dass ein zu langsames Wachstum vorliegt.

Die Messung der Fundushöhe und die Darstellung auf individuell angepassten Wachstumskurven sind das Screening-Instrument, um die Schwangeren zu identifizieren, bei denen eine weitere Untersuchung des fetalen Wachstums erforderlich ist. Der Kasten listet die wichtigsten Indikationen für eine Überweisung auf.

Bewertung in der Praxis

Die Anwendung dieser standardisierten Messung und Darstellung der Fundushöhe nach individuell angepassten Wachstumskurven hat die Erkennungsraten von SGA geborenen Babys signifikant gesteigert (Gardosi & Francis 1999). Trotz der verbesserten Entdeckungsraten zeigte sich, dass die Überweisungen für weitere Untersuchungen zurückgingen. Das deutet darauf hin, dass die Hebammen sich eher dadurch beruhigt fühlen, dass die Fundushöhenmessung innerhalb der normalen, individuell angepassten Grenzen der Wachstumskurven bleibt. Seitdem haben unabhängige Studien ähnliche Ergebnisse erbracht, die eine signifikante Zunahme der pränatalen Erkennung von SGA zeigen (Roex et al. 2012; Jayawardena & Sheehan 2018).

Um ihr volles Potenzial als Screening-Instrument für intrauterine Wachstumsretardierung auszuschöpfen, muss die Beurteilung der Fundushöhe als vollständig integrierter Bestandteil der Schwangerenvorsorge etabliert werden. Das erfordert klar definierte Methoden und Standards für die Messung und Darstellung sowie Betreuungswege für die weitere Untersuchung und das Management. Die Ultraschall-Biometrie wird eingesetzt, wenn der Verdacht auf unzureichendes Wachstum besteht, wenn die Messung der Fundushöhe nicht geeignet ist oder wenn bei der Risikoabschätzung festgestellt wurde, dass die Schwangere ein erhöhtes Risiko für fetale Wachstumsrestriktion hat.

Das Growth Assessment Protocol (GAP) ist ein koordiniertes Programm, das vom Perinatal Institute (siehe Kasten) bereitgestellt wird, mit Schulungen, angepassten Wachstumskurven und Audit-Tools (GAP 2020). In England, wo GAP in den meisten Geburtenstationen eingesetzt wird, hat es einen zwei- bis dreifachen Anstieg der pränatalen Erkennung von SGA erreicht. Damit ging ein Rückgang der Rate von Totgeburten von Jahr zu Jahr auf den niedrigsten jemals erreichten Stand einher, was einem Rückgang von 25 % im Vergleich zum Durchschnitt der vorherigen zehn Jahre entspricht (Gardosi et al. 2018).

Das GAP-Programm wurde auch in Schottland, Wales und Nordirland, in einer Reihe von Hebammenpraxen in den Niederlanden sowie in Krankenhäusern und Praxen in Indien, Malaysia und Australien umgesetzt und in Neuseeland als nationales Programm durchgeführt. Mehr als 120 ethnische Gruppen wurden in die internationale Version der individualisierten Wachstumstabellen (GROW App) aufgenommen. Auch in Deutschland haben sich bereits Hebammenpraxen angeschlossen.

Fazit

Die standardisierte Messung und Darstellung der Fundushöhe beziehungsweise des Symphysen-Fundus-Abstands ist ein wesentlicher Bestandteil der modernen Hebammenversorgung. Sie ist Teil des umfassenden GAP-Protokolls und des Betreuungsplans, der die Risikobewertung, die persönliche Betreuung, die Beruhigung bei normalem Wachstum und bei Bedarf evidenzbasierte Weiterleitung für weitere Untersuchungen in den Mittelpunkt stellt. Eine solche Strategie stärkt die Kompetenzen der Hebammen und wird die Qualität und Sicherheit der Schwangerenbetreuung verbessern.