Titelseite des Reports »The State of the World’s Midwifery«: Er fordert weltweit Investitionen in Hebammen, um die internationalen Gesundheitsziele im reproduktiven Bereich erreichen zu können.

Weltweit fehlen Hebammen zur Betreuung von Frauen während Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett. Eine umfassende Darstellung und Auswertung der Hebammentätigkeit aus 194 Mitgliedsländern der Weltgesundheitsorganisation (WHO) zeigt, dass dieser Hebammenmangel zu einer erhöhten Mütter- und Säuglingssterblichkeit und einem erhöhten Fehlgeburtsrisiko führt. Zum Welthebammentag wurde am 5. Mai 2021 der aktuelle State of the World´s Midwifery Report (SoWMy) veröffentlicht. Die zentrale Aussage lautet: Weltweit existiert ein eklatanter Hebammenmangel. Dadurch werden Frauen und Kinder in den Bereichen sexueller, reproduktiver, mütterlicher, kindlicher und jugendlicher Gesundheit (SRMNAH) schlechter betreut, als dies möglich wäre. Durch mehr Hebammen könnte weltweit sowohl die mütterliche als auch kindliche Sterblichkeit effektiv gesenkt werden (SoWMy 2021).

900.000 Hebammen fehlen weltweit

Der globale Fachkräftemangel in den SRMNAH-Bereichen betrifft geschätzte 1,1 Millionen Vollzeitstellen. Hierbei fehlen in der Berufsgruppe der Hebammen die meisten Fachkräfte, es geht um geschätzte 900.000 Stellen. Hebammen könnten 90 % der notwendigen Interventionen in den SRMNAH-Bereichen abdecken. Der Report zeigt, dass qualitativ hochwertige Hebammenarbeit weltweit positive Auswirkungen auf die Gesundheit von Frauen, Kindern und Familien hat, jedoch Hebammen derzeit weltweit lediglich 8 % dieser notwendigen Interventionen in diesen zentralen Bereichen der Frauengesundheit abdecken.

Für das Jahr 2019 hätte der weltweite Bedarf 6,5 Billionen Arbeitsstunden mehr betragen, als geleistet wurden. Eine Hebammenbetreuung während Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett umfasst ungefähr 55 % dieser Arbeitsstunden. Im Jahr 2020 haben Gesundheitssysteme weltweit zusätzliche Anforderungen in Zusammenhang mit der COVID-19-Pandemie erlebt. So berichteten SRMNAH-Mitarbeiter:innen von physischen und psychischen Zusatzbelastungen, neben einer Verringerung der verfügbaren Arbeitskräfte in ihren ursprünglichen Arbeitsbereichen. Hebammen werden hauptsächlich in Ländern mit geringem durchschnittlichem Einkommen in unterschiedlichen Bereichen benötigt, beispielsweise in afrikanischen Regionen südlich der Sahara : Es fehlt an Ausbildung und Training, Einsatzplanung, Management, Einfluss auf die Arbeitsumgebung, Leitung und Strategieentwicklung sowie Durchführung praktischer Tätigkeiten.

Was enthält der Report?

Das Potenzial einer professionellen Hebammenbetreuung- und Versorgung wird im SoWMy aufgezeigt. So werden Hebammen als »vitale Investition« in ein Gesundheitssystem beschrieben (Kapitel 2). Eine qualitativ hochwertige, evidenzbasierte Betreuung von Schwangeren, Gebärenden und Wöchnerinnen kann durch die Ausbildung und Regulierung des Hebammenberufes erreicht werden (Kapitel 3). Zahlen, Daten und Fakten belegen die Notwendigkeit an SRMNAH-Fachkräften, besonders Hebammen, um den globalen Herausforderungen für die mütterliche Gesundheit begegnen zu können (Kapitel 4). Die Gleichstellung, notwendige Befähigung und Stärkung der SRMNAH-Fachkräfte wird diskutiert (Kapitel 5 und 6). Zusammenfassend wird ein zeitlicher Überblick über die Fortschritte und erreichten Ziele sowie neue Zielsetzungen bis ins Jahr 2030 formuliert (Kapitel 7).

Auf einen Blick: Hebammenarbeit bietet das bislang häufig ungenutzte Potenzial zur weltweiten Senkung der mütterlichen und kindlichen Sterblichkeit. Dieses Potenzial sollte erkannt und ausgeschöpft werden.

Müttersterblichkeit senken

Es gibt große internationale Unterschiede in der geburtshilflichen Versorgung, gesundheitspolitischen Strategien und der mütterlichen Sterblichkeit: So lag im Jahr 2017 die Müttersterblichkeit in Ländern mit geringem durchschnittlichem Einkommen bei 462/100.000 Lebendgeburten und in Ländern mit hohem durchschnittlichem Einkommen bei 11 pro 100.000 Lebendgeburten (WHO 2019). Die Sustainable Development Goals (SDG) fordern eine verbesserte Versorgung in den SRMNAH-Bereichen, wobei vor allem die dritte Zielsetzung der SDGs Relevanz für die Hebammenarbeit hat: Angestrebt wird eine Verringerung der mütterlichen Sterblichkeit auf weniger als 70 pro 100.000 Lebendgeburten (UN 2021). Wie kann das erreicht werden?

Die WHO benennt zwei Kernprobleme: In Ländern mit geringem durchschnittlichem Einkommen existiert eine Unterversorgung mit geburtshilflichen Interventionen und in Ländern mit hohem durchschnittlichem Einkommen eine Überversorgung. Da beide Extreme zu einer erhöhten Müttersterblichkeit beitragen, gilt es, beides kritisch zu hinterfragen und zusammenhängende Probleme zu lösen, um die Situation zu verbessern.

Der Unterversorgung begegnen

Die Müttersterblichkeit gilt als wichtiger Indikator für die Qualität eines Gesundheitssystems und die WHO formuliert die Senkung der Rate weltweit als klares Ziel (WHO 2019). Da ein Großteil der ungefähr 300.000 mütterlichen Sterbefälle jährlich als vermeidbar eingestuft werden (WHO 2019), wird das Potenzial verständlich, das im SoWMy aufgezeigt wird: Durch professionelle Hebammenversorgung kann einer geburtshilflichen Unterversorgung in Ländern mit geringem durchschnittlichem Einkommen effektiv begegnet werden, weil dies ermöglicht, dass lebensrettende Interventionen in Zusammenhang mit Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett durchgeführt werden (siehe Kasten oben). Dabei wird auf eine fiktive Berechnung Bezug genommen, nach der mit einer vollständige Abdeckung geburtshilflich relevanter Tätigkeitsfelder durch Hebammen die Mütter- sowie die Säuglingssterblichkeit und die Anzahl an Totgeburten um zwei Drittel gesenkt werden könnte. Dies würde 4,3 Millionen Menschenleben bis ins Jahr 2035 retten (Nove et al. 2020).

Hebammenbetreuung

Eine zentrale Rolle in diesen Szenarien spielt die hebammengeleitete Betreuung von Frauen während Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett, die am besten als Eins-zu-eins-Betreuung geleistet werden sollte. Diese umfasst eine respektvolle Betreuung und Unterstützung physiologischer Geburten sowie eine Vermeidung überflüssiger Interventionen, wie die WHO in den Empfehlungen zur intrapartalen Betreuung physiologischer Geburten formuliert hat (WHO 2018/siehe auch DHZ 6/2018, Seite 42ff. und DHZ 7/2018, Seite 66ff.)

Insbesondere eine hebammengeleitete kontinuierliche Betreuung geht mit einer Vielzahl an Vorteilen einher. Eine systematische Übersichtsarbeit zeigte nach Evaluation von 15 Studien (n=17.674 Frauen) bessere Outcome-Parameter für Mütter und Kinder, eine höhere Zufriedenheit sowie ein Einsparpotenzial (Sandall et al. 2016). Eine weitere Übersichtsarbeit stellte den Zusammenhang zwischen geringeren Sectioraten bei hebammengeleiteten Betreuungsformen dar (Chapman et al. 2019). Zudem wurden in der Lancet-Serie zu Hebammenarbeit mehr als 50 kurz-, mittel- und langfristige Outcome-Parameter benannt, die durch professionelle Hebammenarbeit positiv beeinflusst wurden (Renfrew et al. 2014). Da eine hebammengeleitete Betreuung mit einem hohen Personalbedarf einhergeht, empfehlen die Autor:innen des SoWMy bis 2030 die Ausbildung von 1,3 Millionen Fachkräften, um die Lücke zu schließen (UNFPA 2021).

Professionelle Hebammenausbildung

Eine professionelle Hebammenausbildung sollte in allen Ländern der Erde erfolgen. Hierbei soll der Fokus auf der Weitergabe von evidenzbasiertem Wissen sowie einer qualitativ hochwertigen Ausbildung liegen. Das ist erforderlich, damit Hebammen dazu befähigt werden, die SRMNAH-Bereiche effektiv abzudecken (Gavine et al. 2019). Zwei Hauptprobleme sind ein Mangel an Ausbilder:innen und ineffektive Lernerfahrungen von Studierenden zu »Hands-on«-Aktivitäten, da die Hebammenausbildung in vielen Ländern mit geringem und mittlerem durchschnittlichem Einkommen unterfinanziert ist (Gavine et al. 2019; Homer et al. 2018).

Bereits mehrfach wurden die Unterschiede und Qualitätsmerkmale der Hebammenausbildung evaluiert und viele Ergebnisse zeigten große länderspezifische Unterschiede auf. So wurden verschiedene Fähigkeiten und Kompetenzen bei gleichem Abschluss auf Seiten der Lernenden geschult und lediglich 65 % der Lehrkräfte waren dabei selbst Hebammen. Lediglich etwas mehr als die Hälfte der befragten Lehrkräfte im Hebammenausbildungsbereich verfügten über Fachwissen zu Lehrmaterial der WHO, beispielsweise die Midwifery education modules oder anderes Lehrmaterial (UNFPA 2021).

Aufgrund dieser Probleme und globalen Herausforderungen haben WHO, UNFPA, UNICEF und ICM strategische Prioritäten formuliert zu » Framework for action for strengthening quality midwifery education for UHC 2030« (World Health Organisation 2019): Jede Frau und jedes Neugeborene sollten von einer Hebamme betreut werden, die nach internationalem Standard ausgebildet wurde. Hebammen sollten Verantwortung als Führungskräfte in politischen Gremien übernehmen und Planungskompetenzen zum Einsatz finanzieller Mittel in der Hebammenausbildung erhalten (WHO 2019).

Im SoWMy wird aufgezeigt, dass länderspezifisch große Unterschiede in der praktischen Berufsausübung bestehen, weil unterschiedliche gesetzliche Rahmenbedingungen existieren. Diese gilt es anzuerkennen und lösungsorientiert zu überwinden (UNFPA 2021). Als Handlungsoption wird konkret empfohlen, Ausbildungsprogramme für Hebammen am International Confederation of Midwives´ Midwifery Education Accredition Programme (MEAP) der ICM auszurichten. MEAP wurde als globales Hebammenausbildungsprogramm nach einem Review der Literatur erstellt (Nove et al. 2018).

Diskussion

Das Ziel einer Senkung der Mütter- und Säuglingssterblichkeit wird bereits seit über 30 Jahren formuliert. Es wurde zunächst im Rahmen der Millennium Development Goals und anschließend im Rahmen der SDGs verfolgt und diskutiert (World Bank 2005; UN 2021). Im Laufe der zurückliegenden 30 Jahre wurden zudem in verschiedenen Publikationen der Wert und das Potenzial professioneller Hebammenarbeit aufgezeigt (Renfrew et al. 2014; UNFPA 2014).

Somit bestehen klare Rahmenbedingungen, die sich kurz und knapp in einem Satz auf den Punkt bringen lassen: Eine weltweite Senkung der mütterlichen und kindlichen Sterblichkeit wird angestrebt und kann durch die Tätigkeit professionell ausgebildeter Hebammen erreicht werden.

Der SoWMy zeigt, dass es nach wie vor erforderlich ist, dieses Wissen weiter in die Tat umzusetzen und zu handeln, weil das Ziel noch nicht erreicht ist. Die Müttersterblichkeit ist weltweit nach wie vor zu hoch und die Gründe für mütterliche Sterblichkeit liegen nach wie vor häufig in vermeidbaren Ursachen und einer medizinischen Unterversorgung. Der SoWMy zeigt , dass eine zentrale Rolle zur Senkung der Müttersterblichkeit in der Ausbildung von Hebammen liegt. Hierbei gilt es, die Anzahl an Hebammen sowie die Qualität der Hebammenausbildung weltweit kritisch zu reflektieren und zu steigern. Erforderlich sind sowohl die Etablierung neuer Ausbildungsstrukturen sowie die Ausbildung und das Rekrutieren von Fachpersonal im Lehrbereich und Klarheit in den qualitativen Anforderungen der Lehrinhalte, die kontinuierlich kritisch hinterfragt und weiterentwickelt werden sollten.

Der SoWMy benennt die Notwendigkeit, auch gesundheitspolitisch die Rahmenbedingungen für Hebammen zu verbessern. Hierbei spielen neben der Fachkräfteplanung das Management und die Regulierung struktureller Arbeitsbedingungen eine zentrale Rolle. Diese scheinen elementar wichtig zu sein, damit der Wert professioneller Hebammenarbeit in der Realität der Frauen während Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett ankommt.

Damit jede Frau während den Lebensphasen Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett bestmöglich von einer Hebamme betreut werden kann, sind Vergütungsstrukturen erforderlich, die den Wert und den zeitlichen Aufwand einer professionellen Hebammenarbeit anerkennen. Im SoWMy wird auf die Problematik des »Gender-Pay-Gap« eingegangen und darauf Bezug genommen, dass 70 % der Arbeitskräfte im Gesundheitssystem weiblich sind (im SoWMy wird lediglich auf die Geschlechter männlich/weiblich Bezug genommen). Hierbei scheinen nachteilige Strukturen für Frauen zu existieren, die thematisiert und überwunden werden sollten.

Hebammengeleitete Betreuungsmodelle und Verbesserungen der Arbeitsbedingungen in allen SRMNAH-Bereichen sind erforderlich. Die Hebammenforschung sollte gestärkt werden, um zu evaluieren, welche Ergebnisse frauenorientierte und von Hebammen geleitete geburtshilfliche Versorgungsmodelle erzielen und wie diese sich unter finanziellen Gesichtspunkten von medizinischen Modellen abgrenzen.

Fazit

Zukünftig sollten Hebammen in vier zentralen gesundheitspolitischen Bereichen eine größere Rolle einnehmen: Health Work Force, Education, Midwifery services und Midwifery leadership. Hebammen sollten deutlich mehr Verantwortung und Kompetenzen in Politik, Gesellschaft und gesundheitspolitischen Versorgungsstrukturen tragen. Zentrale Stellen im Bereich der Müt­­tergesundheit sollten neu geschaffen und durch Hebammen besetzt werden. Hebammenforschung sollte gefördert und das Potenzial evidenzbasierter Hebammenbetreuung weiter evaluiert werden.

Die Berufsgruppe der Hebammen trägt in sich ein großes gesundheitspolitisches Potenzial, das sich am Parameter der Mütter- und Säuglingssterblichkeit messen lässt. Es sollte Wertschätzung und Förderung erfahren.