» Formell haben Frauen mit Fluchterfahrung den gleichen Zugang und Leistungsanspruch zur geburtshilflichen Betreuung in Deutschland wie einheimische Frauen. «

Nach Angaben des Flüchtlingshilfswerks der Vereinten Nationen (UNHCR) waren im Jahr 2020 weltweit über 82 Millionen Menschen innerhalb des eigenen Landes oder über Staatsgrenzen hinweg auf der Flucht (UNHCR 2021). Verfolgung und Diskriminierung, aber auch wirtschaftliche Umstände und die daraus resultierenden persönlichen Lebensbedingungen zwingen Menschen dazu, in einem anderen Land Schutz zu suchen. Häufige Fluchtursachen sind kriegerische Auseinandersetzungen, wie zum Beispiel der Bürgerkrieg in Syrien, der in 2015/16 viele Menschen nach Deutschland brachte (BAMF, 2016, 2017; UNHCR 2016, 2017).

Etwa ein Drittel der in Deutschland schutzsuchenden Menschen mit Fluchterfahrung waren weiblich (BAMF 2016, 2017). Wie viele Frauen sich während der Phase des Mutterwerdens von der Schwangerschaft über die Geburt bis hin zum Wochenbett auf der Flucht befinden, ist nicht präzise untersucht beziehungsweise es existieren keine Daten oder Statistiken. Beobachtungen berichten jedoch von einem hohen Anteil an Frauen in der Phase des Mutterwerdens unter den Geflüchteten, darunter Frauen mit bereits weit fortgeschrittenen Schwangerschaften sowie stillende Mütter, die den schwierigen und gefährlichen Weg auf sich nehmen (United Nations Refugee Agency, United Nations Population Fund &Women’s Refugee Commission 2016).

Eine Schwangerschaft und die Zeit mit dem Kind danach erfordern eine gezielte Versorgung und Betreuung – so auch bei Frauen mit Fluchterfahrung. Außerdem weisen Frauen mit Fluchterfahrung aufgrund der besonderen Erlebnisse meist signifikante körperliche sowie psychosoziale Belastungen auf (Bundespsychotherapeutenkammer, 2015; Schouler-Ocak & Kurmeyer, 2017). Sowird den Frauen auch in Deutschland ärztliche Betreuung sowie Hebammenhilfe vor und nach der Geburt nach dem Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG) gewährt.

Formell haben Frauen mit Fluchterfahrung damit den gleichen Zugang und Leistungsanspruch zur geburtshilflichen Betreuung in Deutschland wie einheimische Frauen. Die geburtshilfliche Versorgung umfasst dabei die medizinische Betreuung und berücksichtigt die psychosozialen sowie emotionalen Bedürfnisse der Frauen. Die Akteur:innen der geburtshilflichen Versorgung sind hierzulande vorrangig Frauenärzt:innen und Hebammen (BMG 2017; G-BA 2016).

Diverse Forschungsergebnisse und weitere Informationsquellen stellen übereinstimmend fest, dass die Datenlage rund um die Gesundheit und die Versorgung von Frauen mit Fluchterfahrung in der Phase des Mutterwerdens in Deutschland ungenügend ist (Biddle & Bozorgmehr 2019; Bozorgmehr et al., 2016 a,b; pro familia Bundesverband, 2018). Die Untersuchungen messen Hebammen und Frauenärzt:innen relevante Bedeutung zum Abbau von psychischen Belastungen der Frauen mit Fluchterfahrung bei (Gewalt et al., 2018, 2019). Dabei verlangt es einen differenzierten Blick auf diese Frauen, da es sich um eine sehr heterogene Gruppe handelt – bezüglich der Herkunft, der Aufenthaltsdauer, des Aufenthaltsstatus, der Sprachkenntnisse oder des sozioökonomischen Status (pro familia Bundesverband, 2019).

Forschungsfragen und -ziele

Frauen mit Fluchterfahrung in der Phase des Mutterwerdens sind aufgrund ihrer Situation und der fluchtgebundenen Rahmenbedingungen anfällig für Risiken und Komplikationen rund um die Schwangerschaft, die Geburt und das Wochenbett. Es ist unklar, wie Hebammen und Frauenärzt:innen in Deutschland auf diese Umstände reagieren: Wie betreuen sie Frauen mit Fluchterfahrung in der Phase des Mutterwerdens? Wie berücksichtigen sie die Mehrfachbelastung von Frauen mit Fluchterfahrung, wenn Schwangerschaft und Flucht zusammentreffen? Wie gestalten geburtshilfliche Hebammen und Frauenärzt:innen die Betreuung von Frauen mit Fluchterfahrung in Deutschland?

Ergebnisse

Insgesamt wurden 22 Hebammen und 9 Frauenärzt:innen zu ihren Erfahrungen und Erlebnissen in der Betreuung von Frauen mit Fluchterfahrung befragt. Im Rahmen der Versorgung der Frauen sind sie in klassischen Arbeitssettings – ambulant und stationär – tätig, der überwiegende Anteil davon im ambulanten Setting (n=22). Zudem haben einige auch eine Anstellung in Kommunen inne (n=4). Alle 31 Befragten betreuen Frauen in der Schwangerschaft. 19 Hebammen bieten darüber hinaus Wochenbettbetreuungen an. Geburtsbegleitungen erfolgen in dieser Studienpopulation durch elf geburtshilfliche Akteur:innen und diese ausschließlich im klinischen Setting. Zwischen November 2017 und April 2018 fanden die Interviews überwiegend persönlich in mündlichen Einzelinterviews statt.

Herausfordernde Arbeitsbedingungen

Die Arbeitssituation und herausfordernde Arbeitsbedingungen in der Betreuung von Frauen mit Fluchterfahrung beeinträchtigen eine adäquate Betreuung während der Phase des Mutterwerdens. Herausforderungen in der Betreuung der Frauen sind:

• die hohe Anzahl der zu betreuenden Frauen (mit Fluchterfahrung)
• der zusätzliche Arbeitsaufwand und entsprechende Anpassungen im Arbeitsmanagement
• fehlende Strukturen der geburtshilflichen Versorgung
• zusätzliche Formalitäten.

Eine Auswahl an Stimmen der befragten Hebammen unterstreicht diese Kernaussagen:

• »Also, das hat sich für mich schon gewandelt, also ich habe das Gefühl, ich bin schon Hebamme, aber auch viel so Sozialarbeiterin.« (Hebamme_23)
• »Also, ich habe die ganze Zeit parallel immer versucht, auch die Strukturen zu ändern, damit es einfacher für mich und dann auch für meine Kolleginnen wird. Das ist immer noch so, hat immer noch nicht ganz gut geklappt, [...].« (Hebamme_03)
• »Also Sozialamt, Landkreis, Stadt, wer ist zuständig? Welche andere Stadt ist vorher zuständig? Ja, da war sie noch da gemeldet.« (Hebamme_05)

Kommunikation

Die Kommunikation ist in der geburtshilflichen Betreuung von Frauen mit Fluchterfahrung von bedeutsamer Relevanz und stellt eine erhebliche Herausforderung für Hebammen und Frauenärzt:innen dar. Sie beeinflusst verschiedenste Ebenen der geburtshilflichen Betreuung: Auf der rationalen Ebene sind anamnestische Informationen der Frau zu erheben und entgegengerichtet Frauen über Prozedere und Maßnahmen zu informieren beziehungsweise aufzuklären. Die Anliegen der Frauen mit Fluchterfahrung sind so nicht immer bekannt.
Hinzu kommt, dass häufig nur eine unvollständige Anamnese vorliegt. So versuchen die Interviewpartner:innen, den Frauen viele Fragen zu stellen und mit ihnen ins Gespräch zu kommen, um hierüber ihre Bedürfnisse und Bedarfe zu erfahren. Teilweise gehen sie auch direkt dazu über, allgemeine Routinen und Standarduntersuchungen vorzunehmen.

Auf der emotionalen Ebene versuchen Hebammen und Frauenärzt:innen eine Beziehung zu Frauen mit Fluchterfahrung zu etablieren und zugleich Sicherheit sowie Geborgenheit zu vermitteln. In ihrem Handeln wirken sich Kommunikationsschwierigkeiten auf den Umfang und die Qualität der geburtshilflichen Betreuung aus. Kommunikationsprobleme bedingen auf diese Weise mittelbar sowie unmittelbar die geburtshilfliche Betreuung dieser Frauen.

Einige Stimmen, die dies unterstreichen:

• »Also es war immer, es war immer die Sprache, die uns daran gehindert hat, wirklich unseren, unseren Beruf auszuüben. So auszuüben, wie wir ihn gerne ausüben würden [...].« (Hebamme_11)
• »Und eine vernünftige Anamnese kann man eigentlich nicht erheben [...].« (Gynäkologin_22)
• »Aber eine Beziehungsgestaltung ist für mich auch geprägt davon, dass man eben miteinander sprechen kann und Wünsche und Bedürfnisse äußern kann. So dass ich als Hebamme darauf eingehen kann. Und das passiert dann selten. Weil es ist einfach dann nicht möglich, wenn wir nicht eine Sprache sprechen.« (Hebamme_17)

Praktiken der geburtshilflichen Versorgung

Hebammen sowie Frauenärzt:innen beschreiben, dass die Arbeit mit Frauen mit Fluchterfahrung zunächst sehr diffus ist und ihnen angepasste Standards und Routinen beziehungsweise Anhaltspunkte fehlen. So reagieren sie auf die vielseitigen Situationen und Bedingungen der Frauen mit Fluchterfahrung mehrheitlich spontan und intuitiv. Darüber hinaus verdeutlichen sie, dass sie in der Betreuung der Frauen sensibel sind für traumatische Erfahrungen und psychische Belastungen. Sie beschreiben ihr Handeln und ihren Umgang mit Frauen mit Fluchterfahrung als langsam, behutsam und vorsichtig. Hinzu kommt, dass sie bevorzugt allein und zudem störungsfrei mit der Frau arbeiten.

Dies wird durch die nachfolgenden Zitate untermauert:

• »Also man fühlt sich in seiner Rolle [als Hebamme] weniger sicher, [...] weil man eigentlich nicht weiß, wen hab ich da vor mir sozusagen.« (Hebamme_30)
• »[...] [die Betreuung von Frauen mit Fluchterfahrung] war schon sehr vielseitig [lacht], würde ich jetzt positiv sagen. Der Anfang, sehr vielseitig und sehr, sehr intuitiv und spontan handelnd. (...)« (Hebamme_10)
• »Ich finde, es braucht noch mehr Achtsamkeit. Und Langsamkeit und (...), also so geschehen lassen [...].« (Hebamme_26)

Handlungen und Praktiken der geburtshilflichen Betreuung werden gegenüber Frauen mit Fluchterfahrung

1. modifiziert
2. aufrechterhalten
3. reduziert.

Modifikation von Praktiken

Hebammen und Frauenärzt:innen modifizieren beispielsweise die Kommunikationswege. Um Kommunikationsschwierigkeiten zu begegnen, greifen sie auf Brückensprachen, Sprachmittler:innen oder nonverbale Kommunikation zurück. Weitere Modifikationen nehmen sie in ihren Arbeitsabläufen vor oder in der Indikationsstellung von Eingriffen der geburtshilflichen Versorgung. Interviewpartner:innen beschreiben, dass sie beispielsweise die Abfolge von Fragen oder Maßnahmen anpassen. Diese kann sich beispielsweise auch an der Anwesenheit der Sprachmittler:innen orientieren, so dass kommunikative Prozesse wie die Anamneseerhebung beispielsweise zu Beginn der Konsultation durchgeführt werden und im Anschluss daran Untersuchungen ohne Sprachmittler:innen durchgeführt werden.

Das wird durch die nachfolgenden Zitate verdeutlicht:

• »Aber [ich] hab dann natürlich das auf den Bauch gucken, Kind wiegen und so, das hab ich nicht alles mit ihm [Sprachmittler] gemacht, sondern hinterher, aber vorher die Sachen abgefragt. Das ist praktisch der Unterschied zu jetzt deutschen Frauen, [...] Also diese Sachen, die man einfach wissen muss, die erst mal so abgehakt und dann hinterher alles, wo man jetzt nicht viel sprechen muss.« (Hebamme _15)
• »[...] mir selbst ist in meiner Arbeit aufgefallen, und das fand ich ganz erschreckend, dass ich bei geflüchteten Frauen auch mit den Hausbesuchen schneller bin, weil ich mich so auf das Nötigste halt konzentriere.« (Hebamme_07)

Aufrechterhaltung von Praktiken

In der Betreuung von Frauen mit Fluchterfahrung erhalten Hebammen und Frauenärzt:innen allgemeine Handlungen aufrecht und fokussieren dabei die medizinisch-körperliche Behandlung beziehungsweise orientieren sich an anerkannten Standards und Leitlinien (beispielsweise Mutterschaftsrichtlinien). Auf diese Weise erhalten sie die medizinisch notwendige Betreuung und Versorgung aufrecht: »Und medizinisch versorgen nach Standard. Also sie wird ein CTG kriegen, eine sonografische Untersuchung. Ich würde den Arzt informieren, Blutentnahme, also alles, was dann ansteht medizinisch.« (Hebamme_17)

Reduzierung von Praktiken

Daneben reduzieren Hebammen und Frauenärzt:innen in der Betreuung von Frauen mit Fluchterfahrung den Umfang der Betreuung (z.B. Anzahl der Wochenbettbesuche) oder kürzen Erläuterungen zu Maßnahmen beziehungsweise Untersuchungen. Außerdem verzichten sie teilweise auf die Partizipation oder Einwilligung der Frau in Entscheidungsprozessen. Die Interviewpartner:innen begründen dies mit eingeschränkten oder fehlenden Kommunikationsmöglichkeiten oder mangelnden Ressourcen und Strukturen in ihrem Arbeitsumfeld: »Was natürlich völlig hinten rüber fällt, sag ich jetzt, ist mal irgendeine Aufklärung über Pränataldiagnostik, das muss man einfach so sagen. Das im Vorfeld zu besprechen, ob sie irgendeine Wahl haben möchten, wenn was zu entscheiden/dass die Frauen selbst mitentscheiden können, das fällt völlig hinten rüber, immer noch.« (Gynäkologin_22)

Erklärungen und Rechtfertigungen der Hebammen und Frauenärzt:innen für ihr Handeln, sei es das Modifizieren, Aufrechterhalten oder Unterlassen von Praktiken, sind unterschiedlicher Art. So sind es manchmal Ängste und Unsicherheiten, die eine Betreuung von Frauen mit Fluchterfahrung von Beginn an ausschließen. Auch unzureichende Möglichkeiten, den Herausforderungen in der Betreuung von Frauen mit Fluchterfahrung zu begegnen, sehen einige von ihnen als Legitimation, diese Frauen nicht umfassend zu betreuen. Sie klagen indes über zu wenig Zeit und damit verbunden auch für eine angemessene Kommunikation mittels Sprachmittlung.

Aus diesen Gründen argumentieren Befragte mit Pragmatismus und senken ihre Ansprüche an die geburtshilfliche Betreuung von Frauen mit Fluchterfahrung: Weniger sei besser als nichts. Allgemein liegt es sehr am individuellen Engagement jeder:s Einzelnen, sich für Frauen mit Fluchterfahrung einzusetzen. Denn grundsätzlich möchten Hebammen und Frauenärzt:innen gerne auf die Bedürfnisse und die Bedarfe der Frauen mit Fluchterfahrung eingehen und Kompromisse in ihrem Sinne finden.