Studierende im Spagat

Wenn wir die Zukunft der Geburtshilfe hinsichtlich der Gesundheitsziele mitgestalten wollen, dann müssen Inhalte von Leitlinien bereits in die Ausbildung von Hebammen miteinfließen. Dabei sollten originäre Sichtweisen der Hebammengemeinschaft und Hebammenwissenschaft in den Vordergrund gerückt werden (DHV, 2011; DGHWi, 2016). Auch inter- und intraprofessionelle Dissonanzen sollten schon für Studierende nachvollziehbar beleuchtet werden.

Die Studien- und Hebammenprüfungsverordnung (HebStPrV) von 2020 formuliert als vorrangiges Ausbildungsziel, dass Absolvent:innen des Studiums die »selbstständige und evidenzbasierte Förderung und Leitung physiologischer Prozesse während Schwangerschaft, Geburt, Wochenbett und Stillzeit« professionell umsetzen können sollen. Schlüsselworte in den Kompetenzbeschreibungen sind vor allem »evidenzbasiert« und »physiologisch«.

Jedoch selbst in Hebammenkreisen ist nicht eindeutig geklärt, was unter Physiologie im Kontext der Geburtshilfe zu verstehen ist (Skeide, 2023) (siehe auch Seite 34ff.). Welche sind zum Beispiel gesunde Mittel, um eine vaginale Geburt zu unterstützen? Oder grundsätzlich: Welche sind überhaupt physiologische Mittel oder Methoden, um Gesundheit im Kontext von Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett zu erhalten und zu fördern? Tun oder Lassen bleibt die immerwährende Debatte in der Geburtshilfe.

So definiert beispielsweise die Deutsche Gesellschaft für Hebammenwissenschaft (DGHWi) eine sogenannte »gekonnte Nicht-Intervention als handlungsweisenden Leitgedanken der Hebammentätigkeit« und vertritt eine »weitestmögliche Förderung der Physiologie auch bei medizinischen Risiken« (DGHWI, 2019). Ähnlich lautet das Resümee der Hebamme und Wissenschaftlerin Dr. Beate Ramsayer in ihrem Lehrbuch »Die physiologische Geburt«. Sie kommt zu dem Schluss, dass vor dem Hintergrund der evidenzbasierten Betreuung deutlich wird, dass »eine physiologische Geburt primär kein Eingreifen, sondern eine kompetente Begleitung in Form einer begründeten gekonnten Nichtintervention erfordert« (Ram­sayer, 2020, 101).

Allerdings: Über das »Nichtstun« und das, was im Kontext von »Unterlassen« als »gekonnt« gilt, ist die Datenlage ziemlich dünn (siehe auch Salis, 2011; Backs, 2022; Keller, 2023).

Widersprüche zwischen Theorie und Praxis

Gemäß der HebStPrV besteht nun für Lehrende der gesetzliche Auftrag, die Kompetenzen zur Förderung der Physiologie zu vermitteln und sich dabei möglichst auf evidenzbasierte Daten zu stützen. Dabei ist ein Terminus wie »Gekonntes Nichtstun« schwer vermittelbar und kann bei Studierenden schnell zu Fehlinterpretationen führen. Denn es reicht nun einmal nicht aus, eine Geburt nur empathisch genug in Eins-zu-eins-Betreuung auszusitzen. Der häufig zitierte Satz von Willibald Pschyrembel trifft den wesentlichen Kern konkreter: »Man muss viel wissen, um wenig zu tun«. Fundament allen Könnens ist und bleibt das Wissen wie natürlich auch die praktische Übung. »Masterly inactivity«, wie »gekonntes Nichtstun« im Englischen auch heißt, setzt eben den Stand einer »Meisterin« voraus. Erst dieser Status gibt der Hebamme die »Erlaubnis zum Nichtstun« (siehe auch Schwarz, 2014). Dieser ist jedoch rein akademisch in einem Grundstudium beziehungsweise Bachelorstudium keineswegs zu erlangen. Darüber dürfte es eigentlich keine Diskussion geben.

Indikationen, Methoden und Symptome müssen »sitzen«

Um in geburtshilflichen Situationen professionelle Entscheidungen über ein Nichtintervenieren treffen zu können, müssen umfassende Kenntnisse über sämtliche Indikationen, diagnostische Methoden und Symptome vorhanden sein und »sitzen«. Können Regelwidrigkeiten und Pathologien fachkompetent ausgeschlossen werden, darf man der Natur getrost ihren Lauf lassen. Vergessen wir bei allem Argwohn gegenüber dem Wort »medizinisch« bitte nicht, dass schließlich auch die Physiologie dem Fachbereich Medizin angehört.

Medizinisches geburtshilfliches Fachwissen auf hohem Niveau bleibt ein Herzstück der Hebammenkompetenz, da es letztlich die eine unbedingte Voraussetzung ist, um physiologische (nicht schädigende) Prozesse als solche zu erkennen und zu stützen. Das benötigt theoretisch und praktisch gute Lehre(r:innen) – und erfordert darüber hinaus eine angemessene Zeitspanne im (Arbeits-)Leben, reflektiert gearbeitet zu haben.

Die meisten Dozierenden in der Hebammenwissenschaft dürften unter anderen Bedingungen als heute ausgebildet und sozialisiert worden sein. Ihre verschiedenen Erfahrungen haben zu unterschiedlichen Sichtweisen geführt. Als individuelle Persönlichkeiten unterbreiten sie ihren Studierenden immer auch die eigene Sichtweise.

»Sie sollen uns doch aber evidenzbasiert unterrichten«, hat mir als Lehrkraft eine Studierende einmal in entrüsteter Tonart vorgeworfen. Das gestaltet sich im Lehralltag gar nicht so einfach, da entsprechende Daten auf dem Gebiet der Geburtsphysiologie fehlen. Es wird sehr viel mehr Forschung zu medizinischer Pathologie und Interventionen betrieben als zu unkompliziert verlaufenden Geburten (WHO, 2017; Downe et al., 2020). Zudem kann der Effekt eines evidenzbasierten Unterrichts erst dann nachhaltig sein, wenn er vom Klassenzimmer auch in die klinische Praxis verlagert würde (Richards, 2005).

Ein gewisser Konflikt zwischen eigener Expertise, dem gesetzlichem Lehrauftrag und den Leitlinienempfehlungen ist damit quasi vorprogrammiert. Allein deshalb schon, da der Leitlinienfokus eben nicht streng auf die Förderung der Physiologie im Sinne eines Unterlassens ausgerichtet ist, sondern den Geburtshelfenden auch weiterhin relativ viel Aktivität, genauer gesagt Anwendung von Interventionen empfiehlt.

So zeigt eine schriftliche – nicht repräsentative – Umfrage unter Studierenden verschiedener Institutionen zu ihren Wahrnehmungen bezüglich der Umsetzung der S3-Leitlinie »Vaginale Geburt am Termin« erhebliche Unterschiede auf, die individuell abhängig vom jeweiligen Einsatzort sind.

Einige Studentinnen geben an, sie hätten das »Gefühl«, die S3-Leitlinie sei noch nicht wirklich bei allen angekommen, aber es gehe doch wohl ganz langsam in die richtige Richtung. Insbesondere bei der Ermunterung zu aktiven Gebärpositionen wird ein positiver Trend wahrgenommen.

Junge Kolleginnen scheinen der S3-Leitlinie «Vaginale Geburt am Termin« aufgeschlossener gegenüber zu sein als ältere, die manchen Neuerungen eher sehr skeptisch gegenüberstünden und sich lieber auf ihre Erfahrung verließen. Manche würden sogar aktiv gegen die Empfehlungen der S3-Leitlinie angehen. Allerdings herrscht wohl der Eindruck vor, Hebammen seien insgesamt mehr der Leitlinie zugeneigt als die Ärzteschaft. Vor allem die Standards zum CTG-Schreiben blieben wie gehabt, aktives Plazentamanagement würde favorisiert und ein wirkliches Auspulsieren der Nabelschnur gebe es wohl eher nicht.

Zusätzliche »Wahrheit« durch interne Standards?

Noch komplexer und eventuell verwirrender wird es für Studierende in klinischen Praxiseinsätzen, wenn der interne Standard der jeweiligen geburtshilflichen Abteilung als zusätzliche »Wahrheit« in der geburtshilflichen Realität hinzutritt. Denn in einem durchschnittlichen Krankenhaus herrscht in der Regel keine rein physiologische Sicht vor auf die Prozesse von Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett.

So gaben beispielsweise belgische Studierende im Rahmen einer qualitativ-explorativen Studie an, dass das, was sie gelernt hatten, nicht dem entsprach, was sie in der Praxis beobachteten. Einige davon zeigten sich durch diese Inkonsistenzen verwirrt. Die Forscherinnengruppe aus Belgien schloss daraus, dass der Fokus auf der physiologischen Geburt in den frühen Phasen des Lehrplans möglicherweise nicht ausreichend die tatsächliche Praxis widerspiegele (Vermeulen et al., 2019).

Auf Nachfrage bei Praktikerinnen und Studierenden verschiedener Kliniken nach Umsetzung der S3-Leitlinie klingt es insgesamt eher so, als würden nach deren Eindruck die Empfehlungen nur rudimentär umgesetzt. Eine Wahrnehmung Studierender kann zum Beispiel sein, dass in Leitlinien klinische Handlungsabläufe standardisiert werden, während das politische Hebammen-Credo die individuelle Physiologie der Person betont. Die wirklichen Praktiker:innen betreiben im Alltag dagegen weiterhin treu den gewohnten Klinikstandard.

Außerhalb des klinischen Systems Vertrauen aufbauen

Zudem treffen Studierende in den externen Praxiseinsätzen noch auf einen weiteren Denk- und Arbeitsansatz. Bei autonom arbeitenden Hebammen scheint Physiologie in der Geburtshilfe einen ähnlichen Raum zu finden wie in den Theorien über physiologische Geburt in der Lehre. In der Regel lässt man Zuhause oder im Geburtshaus die Frauen einfach geduldig ihre Kinder zur Welt bringen. Frühes aktives Pressen und weitere Interventionen wie Dauer-CTG, Wehenmittelgabe, Amnio- oder Episiotomien werden vermieden, schon um keine neuen, nicht mehr beherrschbaren Risiken zu kreieren.

Freiberufliche Hebammen, die Geburten betreuen, arbeiten seit jeher in dem Geist, den auch die S3-Leitlinie »Vaginale Geburt am Termin« teilweise zu vermitteln versucht. Eine Eins-zu-eins-Betreuung gilt hier ohnehin als Standard und durch überdurchschnittlich gute Kenntnisse über die Schwangere, ihre Anamnese und ihren Schwangerschaftsverlauf kann im Einzelfall begründet vom üblichen Krankenhausstandard abgewichen werden – und so eben auch von der Leitlinie. Als Beispiel kann hier das Auspulsieren der Nabelschnur angeführt werden, das außerhalb des Krankenhaussystems meistens geduldig abgewartet wird, ohne sich an irgendeinem Zeitlimit zu orientieren oder die Nabelschnur für eine Blutentnahme anzustechen.

Studierende können außerhalb von ihrem üblichen Ausbildungsort – dem Krankenhaus – ein Grundvertrauen in die Natur der Frau und ihres Kindes aufbauen. Sie können dadurch aber auch ein Vertrauen zu manchen Empfehlungen der Leitlinie gewinnen, da sie das Gelingen des Abwartens im Zuhause der Frau oder im hebammengeleiteten Geburtshaus live erleben. Die Begeisterung nach den sogenannten »außerklinischen Einsätzen« wirkt häufig stark, allerdings kann bei den Studierenden durch diese Eindrücke noch ein zusätzlicher Aspekt der Verwirrung hinzukommen. Denn: Lernende besitzen vorrangig einen Wunsch nach Eindeutigkeit und Klarheit.

Vorprogrammierte Verwirrung

Den Spagat zwischen den vielen unterschiedlichen Informationen und Sichtweisen zu meistern, strapaziert bis aufs äußerste die Ambiguitätstoleranz der Studierenden – also ihre Fähigkeit, mehrdeutige Situationen und widersprüchliche Handlungsweisen zu ertragen. Insbesondere dann, wenn sie vielleicht gerade ein Schulsystem verlassen haben, in dem sie sich vor allem durch Fleiß einen der begehrten Studienplätze »erpauken« mussten.

Zentrale Fragen, die Studierende bewegen, sind verständlicherweise auch: Was ist denn jetzt »das richtige Richtig«? Und: Was schreibe ich dann genau in die (Examens-)Klausur? Fragen dieser Art sind insbesondere bei komplexen Fallbesprechungen – gerade unter Einbeziehung der wenigen verfügbaren Evidenzen – schwerlich eindeutig zu beantworten.

Da kann man auch als Lehrkraft ganz schön ins Schwitzen kommen. Wie komplex, wie kompliziert (und wie lang) sich eine Unterrichtsdiskussion anhand nur eines Details aus der Leitlinie ausdehnen kann, wird schon an dem noch relativ unpolitischen Thema des Abnabelns deutlich (siehe Kasten).

Schließlich waren, sind und bleiben Geburten eben »komplexe salutogenetische Phänomene« (Downe et al., 2020) und damit auch »einzigartige synergistische Prozesse zwischen Mutter und Kind« (ICEA, 2015). Für solche fällt es schwer, einheitliche verbindliche Handlungsalgorithmen zu standardisieren.

Einfach zu vermittelnde Wahrheiten finden sich daher in der Geburtshilfe eher selten. Bei der Weiterentwicklung des Curriculums für den Bachelorstudiengang Hebammenwissenschaft sollten die Grenzen möglicher Überforderung nochmal genauer reflektiert werden.

Man darf jedenfalls gespannt sein, für welche Sicht- und Handlungsweisen sich junge akademische Hebammen zukünftig engagieren und welche sie davon in ihrem Berufsleben auch nachhaltig etablieren werden.