Eine aktuelle kanadische Studie über Beckenendlagengeburten hat erneut die Diskussion über den Geburtsmodus bei Steißlagen angefacht. Eine Forschungsgruppe unter Leitung des Gynäkologen Prof. Dr. K. S. Joseph der University of British Columbia in Vancouver führte im Auftrag der Public Health Agency of Canada (PHAC) eine großangelegte Kohortenstudie über das Outcome von BEL-Geburten in Kanada durch.

Neue Studie aus Kanada

Die Studie erfüllt die wissenschaftlich erforderlichen Qualitätsstandards und wurde dem Evidenzlevel 2 zugeordnet. Das bedeutet, dass es Nachweise für die Wirksamkeit aus zumindest einer randomisiert-kontrollierten Studie gibt (siehe ÄZQ, Cochrane Deutschland). Sie wurde jüngst in der Fachzeitschrift des American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) veröffentlicht (Lyons et. al. 2015). Die Daten von insgesamt 52.671 reifgeborenen Kindern aus Beckenendlagen (BEL) wurden im Rahmen der Studie über einem Zeitraum von acht Jahren von 2003 bis 2011 hinsichtlich ihres perinatalen Outcomes analysiert. Der vaginale Entbindungsmodus bei BEL wurde mit der Sectio nach Wehenbeginn und der primären Sectio verglichen.

Parameter der Forschung waren die Daten bezüglich des geburtshilflichen Outcomes des Kindes, nämlich Apgar, pH-Wert sowie verschiedene Geburtsverletzungen und -folgen, wie Ventilations- und Anpassungsprobleme, Krämpfe, spezifische und kleinere Geburtsverletzungen. Kinder mit Anomalien, Frühgeborene und Totgeburten waren von der Studie ausgeschlossen. Das Gestationsalter der Kinder wurde zwischen 37+0 und 40+0 Schwangerschaftswochen eingegrenzt. Ab 40+0 Schwangerschaftswochen wurde nicht weiter differenziert. Die Frauen wurden zusätzlich hinsichtlich ihres Alters, ihrer Parität und ihres Körpergewichts betrachtet.

Die Daten stammen aus der Discharge Abstract Database (DAD) des Canadian Institute for Health Information. Dort werden die perinatalen Daten von 98 Prozent aller Geburten Kanadas gespeichert und mittels ICD-Schlüssel klassifiziert (ausgenommen ist die Region Québec, die ihre Daten unabhängig erhebt). Der ICD-Schlüssel ist eine medizinische Klassifikation zur Systematisierung von Diagnosen. Damit lassen sich einzelne Krankheitsbilder konkret zuordnen (siehe: Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation). 45,4 Prozent der Mütter der in die Studie einbezogenen Kinder in BEL waren Erstgebärende.

Von den insgesamt 52.671 betrachteten BEL-Geburten waren 2,6 Prozent vaginale BEL-Geburten, das entspricht einer Anzahl von insgesamt 1.593 Geburten. So ergibt sich im Jahresdurchschnitt eine Zahl von nur etwa 200 Kindern in ganz Kanada. Zum Vergleich: In einem ähnlichen Zeitraum (2004–2011) sind nach Angaben des Geburtshelfers Prof. Dr. Louwen allein in seiner Abteilung an der Frankfurter Universitätsklinik 1.100 Kinder – circa 157 Kinder pro Jahr – vaginal aus BEL geboren worden (Baumgarten 2012).

Die Anzahl sekundärer Sectiones bei BEL in Kanada lag in dem Zeitraum bei 4.765 Geburten, die primärer Sectiones bei 46.313. Laut den Ergebnissen der Studie waren die kombinierte Mortalität und Morbidität im Vergleich zum vaginalen Geburtsmodus bei BEL sowie bei sekundären Sectiones signifikant – fast um das Fünffache – höher als beim primären Kaiserschnitt. Vor allem wurde auch eine Diskrepanz bei der Art und Anzahl von Geburtsverletzungen sowie von Azidose und Beatmungspflichtigkeit deutlich.

Ein leichter Anstieg der Morbiditätsrate bei den vaginalen BEL-Geburten und den sekundären Sectiones wurde mit Zunahme des Gestationsalters festgestellt.

Regionale Unterschiede

Interessant ist, dass die Häufigkeit vaginaler BEL-Geburten regional unterschiedlich verteilt war. Sie lagen je nach District zwischen 1 und 7,1 Prozent aller Beckenendlagengeburten.

Die AutorInnen merken an, dass auch in Kanada nach der Veröffentlichung der sogenannten Hannah-Studie ein Rückgang der vaginalen BEL-Geburten zu verzeichnen war. Sie konnten im Erhebungszeitraum einen leichten Wiederanstieg der Rate der vaginalen BEL-Geburten von 2,7 auf 3,9 Prozent innerhalb der BEL-Gruppe verzeichnen. Diesen Anstieg im Verlauf der letzten Jahre erklären sie sich mit Lockerungen der Richtlinien durch das Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Die Entbindungsraten von BEL vor dem Jahr 2000 werden in dieser Studie leider nicht erörtert.

Interessant war darüber hinaus, dass sich die Mortalitätsrate der Kinder aus BEL insgesamt mit 0,13 pro 1.000 Kinder nicht großartig unterschied von der Gesamtheit der übrigen Geburten, also der Kinder mit Geburt aus Schädellage (0,15/1.000). Dass sie sogar geringfügig niedriger war, ist sicherlich eine Folge der Selektionskriterien der Studie, die nur reife Kinder sowie Einlinge einbezogen hatte.

Dies scheint zwar widersprüchlich zu den Ergebnissen des Vergleichs der BEL-Kinder untereinander zu sein, könnte aber auch das Resultat dessen sein, dass Beckenendlagengeburten den Guidelines entsprechend prinzipiell einer strengeren Geburtsüberwachung unterliegen als Schädellagen. Die „normale" Geburt wird nicht so streng überwacht wie eine BEL-Geburt: Dabei ist man in der Regel aufmerksamer, weil sie eine Besonderheit ist und sich die GeburtshelferInnen in steter Alarmbereitschaft befinden.

Schwierig und manchmal nicht möglich war es, die drei Untersuchungsgruppen – geplante primäre Sectio, Sectio nach Wehentätigkeit und geplante vaginale Geburt – immer strikt voneinander zu trennen. So zum Beispiel, wenn Frauen, die einen Kaiserschnitt geplant hatten, von Wehen überrascht wurden. Dann gerieten sie in die Gruppe der sekundären Sectiones. Oder aber, wenn sie ungeplant ihr Kind vaginal zur Welt brachten, denn manchmal sind Kinder schneller als Operateure. Die AutorInnen sprechen abschließend den Hinweis aus, dass angesichts der in dieser Studie nachgewiesenen größeren Risiken der vaginale Geburtsmodus bei BEL sehr vorsichtig zwischen den Frauen und ihren GeburtshelferInnen abgeklärt werden sollte.

Frühere Studien

Blicken wir zurück zu dem Zeitpunkt, an dem die BEL-Geburtshilfe ihre entscheidende Wende nahm. Von 1997 bis 2000 wurde an der Universität Toronto der sogenannte Term Breech Trial (TBT) durchgeführt, eine Studie zur Sicherheit des vaginalen Modus bei BEL im Vergleich zur primären Sectio, auch als Hannah-Studie bekannt (Hannah et al. 2000, 1357ff.). Ihre Besonderheit war der hohe wissenschaftliche Anspruch durch den Entwurf des Studiendesigns als randomisierte prospektive Multicenterstudie: Die Daten wurden an vielen verschiedenen Zentren erst im Verlauf der Studie erhoben. Die Zuordnung der Frauen erfolgte zufällig und experimentell. Die Studie wurde jedoch schon im Verlauf aus ethischen Gründen abgebrochen, da es schien, als käme es in der Gruppe der vaginalen Geburten zu signifikant schlechteren Ergebnissen – als seien neonatale Morbidität und Mortalität in der Gruppe der vaginalen Geburten deutlich erhöht gegenüber der Sectio. Die Ergebnisse der Studie wurden im Jahre 2000 im Lancet, einer der renommiertesten wissenschaftlichen Zeitungen, veröffentlicht und vom Gros der GeburtshelferInnen als wissenschaftlich valide bewertet. Im Anschluss daran kam es weltweit zu einem weiteren signifikanten Anstieg primärer Sectiones bei BEL.

Eine Nachuntersuchung des TBT im Jahre 2004 widmete sich zwei Jahre später der neurologischen Entwicklung und der Mortalität der Kinder aus beiden Versuchsgruppen. Die Studiengruppe der Neonatologin Hilary Whyte aus Toronto erforschte, warum die belegte Frühmorbidität in der Hannah-Studie scheinbar keine Auswirkungen auf die spätere Kindesentwicklung hatte. Es fand sich diesbezüglich kein Unterschied zwischen der vaginalen Geburt und der Sectio nach BEL. Die pH-Werte vaginal geborener Kinder waren zwar im Durchschnitt schlechter als bei primären Sectiones, doch die Kompensationsfähigkeit von Neugeborenen in Bezug auf die Übersäuerung schien unterschätzt worden zu sein (Whyte et al. 2004, 864ff.).

Schon 2001 reagierten einige Experten kritisch auf die Ergebnisse der TBT-Studie (Krause & Feige 2001, 746ff.). In einer früheren Auswertung eigener Daten hatten sie keine signifikanten Unterschiede im Hinblick auf perinatale Morbidität und Mortalität bei reifgeborenen BEL oder Schädellagen finden können (Feige & Krause 1998, 82ff.). In einer Stellungnahme zur Wunschsectio interpretierte damals der Nürnberger Geburtshelfer Dr. Michael Krause die positive Aufnahme dieser Studien­ergebnisse innerhalb der Ärzteschaft im Zusammenhang mit dem allgemeinen Trend zur „Wunschsectio". Die Bereitschaft der GeburtshelferInnen, sich diesem Trend ohne medizinische Indikation zu beugen, bewertete er als „Ausdruck mangelnder Kompetenz" (Krause 2000, 46).

Dem TBT wurden von verschiedenen Seiten methodische Mängel vorgeworfen. So würden beispielsweise wichtige Einschlusskriterien verletzt: Ob eine vaginale Geburt als geplant oder nicht geplant in die Studie einfloss, wurde manchmal erst im Verlauf von Wehentätigkeit bestimmt. Es fanden sich auch zwei Zwillingsgeburten, ein Kind mit Anencephalie und zwei vor der Geburt intrauterin verstorbene Kinder in der Studiengruppe, obwohl das Design nur „intakte Einlinge" als Studienobjekte vorsah. Darüber hinaus fanden sich sehr viel mehr große Kinder (> 4.000 Gramm) in der Gruppe vaginaler Entbindungen. Der klinische Standard der an der Studie Beteiligten war sehr unterschiedlich und auch bei der Qualifikation der GeburtshelferInnen wurde nicht hinreichend differenziert. In 8 von 13 perinatalen Todesfällen konnte kein kausaler Zusammenhang mit der Kindslage und dem Geburtsmodus nachgewiesen werden (Santer 2011, 21ff.)

Auch Krause kritisierte den Mangel an evidenzbasierten Daten aufgrund der fehlerhaft angelegten Studie. Diese wären aus seiner Sicht zwingend zur Beantwortung der Fragen zum Pro und Contra der abdominalen Schnittentbindung nötig gewesen (Krause & Feige 2001; Krause 2006, siehe auch Seite 34ff.).

2006 forderte Prof. Dr. Marek Glezermann von der Universität Tel Aviv als Teilnehmer der Hannah-Studie, die Ergebnisse offiziell zurückzunehmen und infolgedessen auch die Empfehlung zur primären Sectio als den sichersten Standard bei BEL (Glezerman 2006, 20). Allerdings stößt die Kritik bis heute auf wenig Resonanz. Mittlerweile hat sich der Kaiserschnitt als Königsweg bei einer Beckenendlage weltweit etabliert.

Ergebnisse anderer Studien

Die Datenlage scheint bei Betrachtung anderer wissenschaftlicher Studien zur BEL-Geburt verwirrend und unklar. Die vorherigen Studien sind in Design, Fallzahlen und Endpunkten nicht gut miteinander vergleichbar. So werden Früh- und Zwillingsgeburten häufig nicht von reifen Einlingen in BEL differenziert. Die unterschiedlichen Aspekte der Geburtshilfe verschiedener Länder und Krankenhäuser werden nicht berücksichtigt. Kleinere Studien zeigen oft keine signifikanten Unterschiede beim Outcome der Kinder nach vaginaler Geburt im Vergleich zur Sectio. Andere oft größere Studien wiederum geben Anhaltspunkte dafür, dass die perinatale Morbidität und Mortalität bei vaginalem Geburtsmodus höher ist als bei der Sectio. In diesem Zusammenhang können auch die Ergebnisse der neuesten niederländischen Studie unter Leitung von Dr. Floortje Vlemmix von der Universität Amsterdam nicht ignoriert werden. Diese beziffert das Mortalitätsrisiko bei vaginaler BEL-Geburt in den Niederlanden als zehnfach erhöht gegenüber der Sectio (Vlemmix et al. 2014). Konkrete Risikofaktoren, die zur Komplikation führen, konnten nicht identifiziert werden.

Fraglich und strittig bleibt, ob all diese Zahlen und Differenzen einen ausreichenden Grund darstellen, daraus zwingend eine absolute Sectioindikation bei BEL abzuleiten. Selbst BefürworterInnen des vaginalen Modus scheinen in bestimmten Punkten unsicher zu sein. Denn auf der einen Seite setzen sie die Ergebnisse von BEL-Geburten denen der Schädellage gleich, auf der anderen Seite betonen sie ausdrücklich die unbedingte Voraussetzung des aus ihrer Sicht in der Geburtshilfe größtmöglichen höchsten Sicherheitsstandards. Dazu gehören ein Stand-by-System von Anästhesie und Pädiatrie, ein spezifisches geburtshilfliches Management und die Präsenz erfahrener (ärztlicher) GeburtshelferInnen (Louwen et al. 2012, 191ff.; AWMF 2012). Außerdem scheint die Rate sekundärer Sectiones trotz strenger Risikoselektion und Risk-Management mit etwa 25 Prozent sehr hoch zu bleiben.

Die Qualität der Daten

Insgesamt scheint die Furcht vor der Steißlagengeburt trotz der auch entwarnenden und befürwortenden Stimmen gestiegen zu sein. Der wegen sinkender Fallzahlen stattgefundene Praxisverlust und der damit einhergehende Kompetenzverlust der GynäkologInnen wirkt sich weltweit als zusätzliches Geburtsrisiko aus (Krause & Feige 2008, 25). Krause kommentierte die Situation schon 2003 resigniert: „Da wird Geburtshilfe nur noch mit Skalpell und Ultraschallkopf gemacht." (Krause 2003, 3).

Welche Schlüsse können aus den Studienergebnissen gezogen werden? Der Fokus der BEL-Studien liegt zumeist auf dem Outcome der Kinder. Hier werden die klassischen Ergebnisse wie Apgar und Ph, Mortalität und Morbidität festgehalten. Dies sind bevorzugt solche Parameter, die statistisch nachzuhalten und auszuwerten sind und objektiv miteinander vergleichbar erscheinen. Die Qualität von Daten ist jedoch grundsätzlich zu hinterfragen: Wer sammelt sie und dokumentiert sie? Auf welche Art und Weise? Wer wertet die Daten aus? Werden durch die Ergebnisse Eigeninteressen berührt?

Betrachten wir die Datenerhebung der Perinatalstatistik in Deutschland: In wie vielen Kliniken benutzt man konsequent Apgaruhren? Ist der Apgarwert nicht oft ein Schätzwert? Die Eingabe der Daten in den Computer – findet sie nicht oft unter Zeitdruck statt? Wie oft werden Daten von Personen dokumentiert, die nicht bei der Geburt zugegen waren? Wer dokumentiert: Hebamme, Assistenzarzt oder Stationssekretärin? Wie zeitnah wird dokumentiert?

Wenn es das Ziel der Datenerhebung ist, „auffällige Zahlen" einzelner geburtshilflicher Abteilungen herauszufiltern (Gemeinsamer Bundesausschuss 2014), welche Konsequenzen können diese für die einzelne geburtshilfliche Abteilung haben? Wie genau oder auch ehrlich sind wir mit der Dokumentation schlechter Ergebnisse? Mindern Ängste und hohe Arbeitsbelastungen die wissenschaftliche Qualität von Daten?

Besteht eine Verbindung von wirtschaftlichen Interessen, also zwischen der Anwendung des Abrechnungssystems und der Klassifizierung von Krankheitsbildern? Wie sieht es schließlich bei der Auswertung der Daten für wissenschaftliche Studien aus? Welche Rolle spielen Voreingenommenheit, beruflicher Ehrgeiz oder Berufsgruppenzugehörigkeit? Welche Rolle spielt ein Sponsor oder das Auswertungsinstitut?

Bevor wir meinen, eindeutige Schlüsse aus Zahlen ziehen zu können, sollten möglichst auch potenzielle menschliche Schwächen und Irrtümer miteinbezogen werden.

Eingeschränkte Aussagekraft

Bei der Datenerhebung müssen die Untersuchenden sich um der Praktikabilität der Auswertung willen auf bestimmte Daten beschränken. Andere wichtige Aspekte können dabei schnell unter den Tisch fallen, so beispielsweise sozialer Hintergrund, Art der Geburtshilfemethoden, Personen und ihre Erfahrungen.

Diese können nützlich sein, um weitergehende Fragen zu beantworten. Fragen, die wichtig für eine Diskussion über die praktischen Konsequenzen der Forschungsergebnisse sind. Es genügt hier nicht, Ergebnisse von vielen Geburten statistisch auszuwerten, sondern es sollten möglichst viele Faktoren identifiziert werden, die die Qualität der Daten beeinflussen.

Die aktuelle kanadische Studie gibt uns eine Antwort auf die Frage: Wie steht es um die perinatale Ergebnisqualität reifgeborener BEL-Einlinge von 2003 bis 2011 in Kanada? Doch werfen die Ergebnisse weitere Fragen auf. Diese können mit Hilfe dieser Daten jedoch nicht beantwortet werden. Den älteren Studien wie auch der neuesten kanadischen ist gemein, dass sie ein vereinheitlichtes Verfahren wie die Sectio vergleichen mit einem nicht näher definierten Verfahren, der Geburtsleitung bei Steißgeburt.

Während sich bei der Durchführung der Sectio ein nahezu identischer OP-Standard entwickelt hat, ist er bei einer vaginalen BEL-Geburt nicht zu finden. Es wird zwischen verschiedenen Formen der BEL-Geburten (spezifische Lage, Stellung, Haltung) nicht näher differenziert, obwohl sie laut Lehrbuchwissen prognostisch stark divergieren. Auch die Meinungen verschiedener GeburtshelferInnen über das beste und sicherste Procedere dieser besonderen, geburtsmöglichen Längslagen unterscheiden sich. In bisherigen BEL-Studien wird weder zwischen verschiedenen Methoden der Geburtsleitung noch der Art der Poleinstellungsanomalien differenziert.

Prinzipiell ist es schwierig, ein so komplexes Geschehen wie eine Geburt für eine Studie zu standardisieren. Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn Studien in unterschiedlichen Kliniken und Ländern mit verschiedenen „Standards of care" stattfinden. Um hohe Fallzahlen vorzeigen zu können, werden die Daten verschiedenster Kliniken und sogar Länder oftmals in einen Datenpool zusammengeführt.

Auch ist es schwierig, den Kompetenzgrad der an den Studien beteiligten GeburtshelferInnen zu bestimmen. Der Begriff „erfahrene GeburtshelferInnen" oder überhaupt das Wort „Erfahrung" ist nicht eindeutig definiert. Wie oft, in welcher Qualität und mit welcher fachlichen Expertise jemand etwas durchgeführt hat, ist nur schwer nachzuvollziehen.

Darüber, dass die GeburtshelferInnen in puncto BEL-Geburt weltweit einen Kompetenzverlust erlitten haben, ist man sich einig. In Deutschland ist es gar nicht selten, dass sie ihre Facharztprüfung ablegen, ohne je eine vaginale BEL-Geburt durchgeführt zu haben (BÄK 2012). Sollte die Kompetenz der GeburtshelferInnen für die Ergebnisse von Geburten von Belang sein, kann in logischer Konsequenz mit einer Verbesserung von Studienergebnissen nicht gerechnet werden, je näher eine BEL-Studie an unsere Gegenwart heranreicht.

GeburtshelferInnen als ExpertInnen, ihre Persönlichkeiten und ihr potenzieller Einfluss auf den Verlauf der Geburten sollten daher ebenfalls als interessanter Gegenstand der Forschung angesehen werden.

Forschungsobjekte Frau und Kind

In der geburtshilflichen Forschung dominiert nach wie vor eine betont mechanistische Sichtweise von Geburt: Kindsgröße, Beckenmaße, Lagerung, Art der Kunsthilfe, Interventionen. Worüber sonst die optimale „Funktion" der Frau und des ihr innewohnenden Kindes noch beeinflusst werden könnte, ist weniger Gegenstand der BEL-Forschung. Das soziale und kulturelle Umfeld, wie auch psychosomatische Aspekte spielen bei der Ergebnisanalyse der vorliegenden Studie keine Rolle.

Auch bei der neuen kanadischen Studie liegt wenig Augenmerk auf den erhöhten mütterlichen Komplikationen bei Sectiones. Den nachgewiesenen Spätfolgen von Kaiserschnitten für Mutter und Kind wird keinerlei Aufmerksamkeit geschenkt. Wenn wir aber Mutter und Kind eine nachhaltig gute Behandlung zugutekommen lassen wollen, müssen wir eine Gesamtkalkulation erstellen.

Es müssen noch weitere Fragen gestellt werden:

• Welche Ergebnisse der Studie sind in der Natur der Sache, also der BEL an und für sich, begründet?
• Welche Ergebnisse liegen an Methoden beziehungsweise der Art der Geburtshilfe?
• Welche Rolle spielt die Qualifikation der GeburtshelferInnen und der Hebammen?
• In wieweit beeinflussen Persönlichkeit der Frau und sozialer Hintergrund das Geschehen?

Und besonders wichtig: Sind Ansätze erkennbar, die die Ergebnisqualität der BEL-Geburten optimieren könnten? Ansätze, die vielleicht über das Vorhalten bisher gängiger Techniken und Praktiken hinausgehen? Welchen Einfluss übt eine solche Studie auf Frauen und Geburtshelfer aus? Die TBT-Studie hat schließlich deutlich die Macht von Studienergebnissen demonstriert.

Wie es scheint, erneuert sich durch diese neue Studie, wie auch durch die vergangenen, hauptsächlich die Angst. Studien dieser Art messen hauptsächlich Zahlen und erstellen Statistiken. Aber: „Statistiken gebären nicht! Abzählbare Häufigkeiten, Korrelationen und Wahrscheinlichkeitsberechnungen reißen Geschehnisse immer aus ihrem Zusammenhang heraus." (Duden 2013, 45) Statistiken begleiten eben auch keine Geburt. Sie messen nicht die Effekte von Angst. An diesem Punkt besteht eindeutig Forschungsbedarf.

Dem Geheimnis auf der Spur

Die Qualität der Ergebnisse von BEL-Geburten wird sich nicht durch den vermeintlichen Nachweis ihrer Gefährlichkeit verbessern. Denn dass diese Form der Geburt „besonders" ist, wissen die Menschen schon seit jeher. Zweifelhaft bleibt aber auch, ob sich diese Qualität mit der Durchsetzung einer absoluten Sectioindikation bei einer BEL-Geburt verbessern würde.

Sinnvoll erscheint es daher, sich konkret an denjenigen GeburtshelferInnen zu orientieren, die die besten Ergebnisse in der Praxis vorzuweisen haben. Dem Geheimnis der gelungenen vaginalen Geburt bei BEL kann man so vielleicht durch aufmerksame Beobachtung und Einzelfallanalysen auf die Spur kommen.