WHO-Recommendations: Intrapartum care for a positive childbirth experience, Teil 1

Ein Meilenstein

Die neuen Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation sollen Gebärenden mit einem niedrigen Risiko zu einer gesunden Geburt und einer hohen Zufriedenheit mit dem Geburtserlebnis verhelfen. Kann dies mit einer Empfehlung gelingen, die für die ganze Welt gilt? Ein Blick auf die Details der WHO-Recommandations. Prof. Dr. Valerie Fleming, Dr. phil. Beate Ramsayer
  • Das Einzigartige einer jeden Geburt und dessen Schutz hat in den WHO-Empfehlungen höchste Priorität.

  • Das Einzigartige einer jeden Geburt und dessen Schutz hat in den WHO-Empfehlungen höchste Priorität.

Mit großer Spannung wurde sie erwartet und seit Februar 2018 ist sie verfügbar: die Publikation der Weltgesundheitsorganisation (WHO) zur Betreuung Gebärender während der Geburt, »Intrapartum care for a positive childbirth experience« (WHO 2018). Die veröffentlichten Empfehlungen stellen die Betreuung von Low-risk-Gebärenden in den Mittelpunkt. Das Besondere: Sie enthalten neben Daten, Fakten, Hintergrundinformationen, Einschätzungen und Empfehlungen auch Überraschendes. So wird klargestellt, dass Frauen in ihrem individuellen Rhythmus gebären. Dies zeigt sich beispielsweise, indem klar Stellung bezogen wird gegen eine anzunehmende Eröffnung des Muttermundes von 1 cm pro Stunde in der Eröffnungsphase einer Geburt.

Auf den Punkt gebracht, geht es um nichts Geringeres als die zentrale geburtshilfliche und hebammenrelevante Frage nach der Verknüpfung von Theorie und Praxis: Wie kann nach derzeitigem Stand der Dinge eine ganzheitliche, sichere und frauenzentrierte Betreuung während der Geburt definiert und umgesetzt werden?

 

Hintergrund

 

Laut WHO werden bei den weltweit circa 140 Millionen Geburten pro Jahr die meisten Kinder von gesunden Müttern nach einer physiologischen Schwangerschaft geboren. Diese Frauen werden zu den Low-risk-Gebärenden gezählt, weil sie eine unkomplizierte Schwangerschaft erlebt haben und mit einer spontanen Geburt gerechnet wurde. Die WHO unterscheidet Low-risk-Gebärende von High-risk-Gebärenden (Frauen mit einem hohen geburtshilflichen Risiko) und Very-high-risk-Gebärenden (Frauen mit einem sehr hohen geburtshilflichen Risiko) (WHO 2018). Dabei wird berücksichtigt, dass die initiale Zugehörigkeit zu dieser Gruppe zwar mit einer höheren Wahrscheinlichkeit für eine komplikationslose Geburt einhergeht als bei Frauen, die zur Gruppe der High-risk- oder Very-high-risk-Gebärenden gehören, jedoch nicht mit einer letzten Gewissheit, weil auch bei diesen Geburten Komplikationen auftreten können. Bei Low-risk-Gebärenden handelt sich um jene Frauen, für deren ganzheitliche Begleitung in Deutschland Hebammen ausgebildet werden (BMJV 1981) und die laut deutschem Hebammengesetz eindeutig in den Betreuungs-, Kompetenz- und Verantwortungsbereich der Hebamme fallen (BMJV 1985). Somit haben die Empfehlungen der WHO ein hohes Maß an Relevanz für Hebammen in Deutschland.

 

Die differenzierte Sicht auf Interventionen

 

Die aktuelle Publikation der WHO wirft einen differenzierten Blick auf geburtshilfliche Interventionen. Das zeigt sich an der Begründung, dass sowohl der Verzicht als auch die Durchführung von Interventionen erforderlich sei, um zu einem positiven Geburtserlebnis von Low-risk-Gebärenden beizutragen. Der differenzierte Blick umfasst zum einen den Verzicht auf überflüssige Interventionen, wie beispielsweise eine kontinuierliche Überwachung der Gebärenden mit dem Cardiotokografie-Gerät (Empfehlung 17) oder der routinemäßigen Amniotomie als Eröffnung der kindlichen Fruchtblase (Empfehlung 28). Zum anderen umfasst er jedoch auch die Aufforderung zu geburtshilflich förderlichen Interventionen, wie beispielsweise die Förderung der mütterlichen Bewegung und einer aufrechten Gebärhaltung (Empfehlung 25). Diese differenzierte Sicht auf Interventionen dient der Gesundheit von Müttern und Kindern, weil sowohl überflüssige wie auch unterlassene Interventionen das Gegenteil bewirken können – den Schaden von Mutter und Kind.

 

Globale Herausforderungen

 

Die Notwendigkeit eines differenzierten Blicks auf Interventionen zeigt sich nicht nur bei der Diskussion einer medikalisierten und interventionsreichen Geburtshilfe in Deutschland (IQTIG 2017). Sie zeigt sich auch beim Blick auf globale geburtshilfliche Herausforderungen in interventionsarmen und ressourcenschwachen geburtshilflichen Versorgungsstrukturen, beispielsweise in Entwicklungsländern (WHO 2015).

Global betrachtet, liegen im geburtshilflichen Bereich zwei Kernprobleme vor: Es handelt sich zum einen um eine Überversorgung mit einem Übermaß an Interventionen – vor allem in entwickelten Ländern. Dies zeigt sich für Deutschland beispielsweise an klinischen Daten (IQTIG 2017), die eine interventionsreiche und medikalisierte Geburtshilfe aufzeigen (Ramsayer 2011, 2013). Zum anderen liegt eine Unterversorgung mit fehlenden geburtshilflichen Interventionen vor allem in Entwicklungsländern vor. Dies zeigt sich an einer nach wie vor eklatant höheren Rate an mütterlichen und kindlichen Todesfällen in Zusammenhang mit Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett in Entwicklungsländern, obwohl sich diese zwischen den Jahren 1990 bis 2015 fast halbiert hat (Unicef 2018).

Beide Extreme, die geburtshilfliche Über- wie Unterversorgung, haben negative Auswirkungen auf Mutter und Kind.

 

Mütterliche Emotionen und fachkompetentes Handeln

 

In den WHO-Recommendations wird auf die beiden Kernprobleme und ihre Widersprüchlichkeit eingegangen, sowohl auf die Probleme der Industrieländer, als auch auf die der Entwicklungs- und Schwellenländer. Hierzu wird ein Weg gewählt, der eine Mischung aus der Berücksichtigung mütterlicher Bedürfnisse und Emotionen sowie den Anforderungen an fachkompetentes Handeln für die Sicherheit von Mutter und Kind enthält. Somit wird das Geburtserlebnis nicht nur auf einer rein emotionalen Ebene diskutiert, sondern evidenzbasiert in den Bezug zur Gesundheit von Mutter und Kind gestellt. Geburtshilfliches Handeln müsse Interventionen enthalten, um pathologische Situationen abwenden zu können, wenn diese auftreten. Ebenso sei der klare Verzicht auf überflüssige Interventionen bei einem physiologischen Geburtsverlauf erforderlich, um das Auftreten pathologischer Situationen zu vermeiden. Hierzu werden im »WHO intrapartum care model« 56 klare Handlungsanweisungen ausgesprochen.

 

Making Childbirth a positive experience!

 

Ein neuer Denkansatz als Markenzeichen einer neuen Publikation – warum nicht? Die »WHO recommendations intrapartum care for a positive childbirth experience« folgen inhaltlich auf die Publikation »Care in normal birth, a practical guide«, die vor über 20 Jahren veröffentlicht wurde (WHO 1996). Der aktuelle Titel kann übersetzt werden mit: Empfehlungen zur intrapartalen Betreuung während der Geburt mit dem Ziel eines positiven Geburtserlebnisses für die Gebärende. Mit anderen Worten: Die Betreuung während der Geburt wird in den Zusammenhang eines positiven Geburtserlebnisses gestellt und als der entscheidende Faktor benannt, um zu einem positiven Geburtserlebnis beizutragen.

Schon der Titel zeigt somit, dass sich das geburtshilfliche Handeln und Denken in den vergangenen Jahren gewandelt hat. Eine Veränderung des Blickwinkels hat stattgefunden, weil die Handlungsempfehlungen nicht mehr aus rein praktischen Gesichtspunkten (»practical guide«, WHO 1996), sondern auch in Beziehung zu einem positiven Geburtserlebnis aus Sicht der Gebärenden diskutiert werden (»positive childbirth experience« WHO 2018).

Daraus wird die hebammenrelevante Frage nach der Verknüpfung von Theorie und Praxis um eine entscheidende Kernfrage erweitert: Wie kann und sollte die Betreuung von Low-risk-Gebärenden während der Geburt erfolgen, damit sie zu einem positiven Geburtserlebnis finden?

 

WHO-Recommendations: Wissenschaftlich und prägnant

 

Neben dem direkten Bezug zur Praxis zeichnen sich die WHO-Recommendations durch eine hohe wissenschaftliche Qualität aus. So wurde die wissenschaftliche Validität der eingeschlossenen Studien in mehrstufigen Arbeitsprozessen evaluiert. Die wissenschaftliche Qualität jeder Handlungsempfehlung ist nachvollziehbar aufgrund einer transparenten kritischen Literaturrecherche und der Einschätzung durch ein ExpertInnen-Team, zu dem auch Hebammen gehören.

Die Publikation ist sehr übersichtlich gegliedert:

 

 

 

  • kurze und prägnante Zusammenfassung aller Handlungsempfehlungen in tabellarischer Form
  • detaillierte Diskussion jeder einzelnen Handlungsempfehlung: 
    1. Zusammenfassung (»narrative summary«)
    2.  ergänzende Empfehlungen (»corresponding recommendations«)
    3.  Darstellung evidenz-basierter Hintergrundinformationen(»evidence-based table«)
    4. Einschätzungen der ExpertInnengruppe (»evidence-to-decision table«).

 

Das Herzstück: 56 Handlungsempfehlungen

 

Die aktuelle Publikation der WHO empfiehlt zur bestmöglichen Betreuung von Low-risk-Gebärenden während der Geburt die Umsetzung eines frauenzentrierten geburtshilflichen Betreuungsmodells. Darin bezieht die WHO Stellung zu 56 betreuungsrelevanten Faktoren, die sechs Kategorien zugeordnet sind und verschiedene Betreuungssituationen berücksichtigen. Zu jedem betreuungsrelevanten Faktor wird eine klare Handlungsempfehlung ausgesprochen, wobei es vier Empfehlungsstufen gibt.

Im Vergleich zu vorangehenden WHO-Empfehlungen sind in der aktuellen Publikation 26 neue Empfehlungen enthalten. Aufgrund der Relevanz für die praktische Hebammentätigkeit sind die zentralen betreuungsrelevanten Aspekte aller Empfehlungen der aktuellen WHO-Publikation hier für einen raschen Überblick zusammengefasst (gekürzte Darstellung/eigene Übersetzung). Die detaillierte Empfehlung kann im Originaldokument so leicht nachgeschlagen werden.

 

Definitionen und Empfehlungsstufen

 

Definitionen:

 

Eröffnungsphase (First stage of labour): Erste Phase der Geburt = Latenzphase + aktive Eröffnungsphase

Latenzphase: MM < 5 cm

Aktive Eröffnungsphase: MM 5 cm bis zur vollständigen Eröffnung

 

 

Geburtsphase (Second stage of labour): Zweite Phase der Geburt: Zeitraum vom vollständigen MM bis zur Geburt des Kindes

Nachgeburtsphase (Third stage of labour): Dritte Phase der Geburt: Zeitraum von der Geburt des Kindes bis zur Geburt der Plazenta

 

 

Empfehlungsstufen

 

Recommended (I): klare Handlungsempfehlung für eine Intervention

Not recommended (II): klarer Verzicht auf eine Intervention

Recommended only in specific circumstance/Context-specific recommendation (III): Empfehlung für eine Intervention unter besonderen Umständen

 

Recommended only in the context of rigorous research/research-context recommendation (IV): Weil Nutzen oder Schaden einer Intervention ungewiss sind, wird die Durchführung nur mit begleitender Forschung empfohlen.

 

Betreuung während der Eröffnungsphase und des gesamten Geburtsverlaufs (Care throughout labour and birth)

 

Die WHO (2018) spricht vier Empfehlungen für die Betreuung Gebärender während der Eröffnungsphase und des gesamten Geburtsverlaufs aus (siehe Tabelle 1):

 

 

Eröffnungsphase (First stage of labour)

 

Die WHO (2018) spricht 28 Empfehlungen für die Betreuung Gebärender während der Eröffnungsphase aus.

 

 

Geburtsphase (Second stage of labour)

 

Die WHO (2018) spricht acht Empfehlungen für die Betreuung Gebärender während der Geburtsphase aus.Betreuungsrelevanter Faktor Empfehlung

 

 

Nachgeburtsphase (Third stage of labour)

 

Die WHO spricht sechs Empfehlungen für die Betreuung Gebärender während der Nachgeburtsphase aus.

 

 

Betreuung des Neugeborenen (Care of the newborn)

 

Die WHO spricht fünf Empfehlungen für die Betreuung des Neugeborenen nach der Geburt aus.

 

 

Betreuung der Mutter nach der Geburt des Kindes und der Plazenta (Care of the woman after birth)

 

Die WHO spricht fünf Empfehlungen für die Betreuung Gebärender nach der Geburt aus.

 

 

Resümee

 

Die neuen Empfehlungen der WHO haben das Potenzial, Gebärenden mit einem niedrigen Risiko zu einer gesunden Geburt und einer hohen Zufriedenheit mit dem Geburtserlebnis zu verhelfen, weil damit der Verzicht auf überflüssige Interventionen einhergeht. Eine gekonnte Nichtintervention steht mit der Gesundheit von Mutter und Kind in Zusammenhang – weltweit (WHO 2018). Die aktuellen Empfehlungen der WHO scheinen jedoch mit einem Fokus auf die Kernprobleme entwickelter Länder ausgerichtet zu sein, die eine medikalisierte und interventionsreiche Geburtshilfe aufzeigen – das Problem einer geburtshilflichen Überversorgung. Die Stärkung des geburtshilflichen Denkansatzes einer interventionsarmen und abwartenden Geburtshilfe ist in diesen Ländern daher als Meilenstein zu verstehen, weil dadurch den zusammenhängenden Problemen einer Überversorgung begegnet werden kann.

Die Umsetzung der aktuellen Empfehlungen der WHO (2018) in Entwicklungsländern ist hingegen durchaus kritisch zu beurteilen, weil in diesen Ländern, trotz intensiver Bemühungen, nach wie vor das Grundproblem einer geburtshilflichen Unterversorgung in Zusammenhang mit einer deutlich höheren Müttersterblichkeit besteht (WHO 2015). Der Faktor Zeit und die Notwendigkeit geburtshilflich erforderlicher Interventionen in Bezug auf das erklärte Ziel einer weiteren Senkung der Müttersterblichkeit rechtzeitig zu erkennen, spielt hierbei eine größere Rolle als in entwickelten Ländern, da aufgrund der bestehenden Strukturen oft gerade das Abwarten ein Problem darstellt, weil mögliche Handlungsspielräume dadurch noch kleiner werden (WHO 2015).

Somit bleibt es spannend. Warum? Weil keine klare Voraussage möglich ist. Es wird sich erst zeigen, ob und wie sich die aktuellen Empfehlungen der WHO (2018) in Deutschland und global auf die Zufriedenheit der Gebärenden und die Gesundheit von Mutter und Kind auswirken werden.

Rubrik: Geburt | DHZ 06/2018

Literatur

Abalos E et al.: Duration of spontaneous labour in »low-risk« women with »normal« perinatal outcomes: A systematic review. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2018. 223: 123–132

Ängeby K et al.: Primiparous womens preferences for care during a prolonged latent phase of labour, Sexual and Reproductive Healthcare 2015. 6(3) 145–150

BMJV: Bundesministerium der Justiz und für Verbraucherschutz. Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Hebammen und Entbindungspfleger (HebAPrV). 1981. Zuletzt geändert am 18.4.2016. https://www.gesetze-im-internet.de/hebapro/HebAPrV.pdf (letzter Zugriff: 28. Dezember 2017)
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