Qualität entwickeln

Frei in der Form

Hebammen müssen zukünftig die Qualität ihrer Leistungen gegenüber den Krankenkassen nachweisen. Seitdem dies durch die Änderung des fünften Sozialgesetzbuchs (SGB V) im Jahr 2012 bekannt ist, werden unterschiedliche Fortbildungen angeboten. Ausmaß und Aufwand erscheinen enorm. Doch was wird tatsächlich verlangt und wie unterscheidet es sich von dem, was Hebammen auch bislang schon erfüllen mussten? Monika Selow
  • Es besteht keine Verpflichtung, ein bestimmtes QM-System einzuführen. Auf bestehenden Konzepten lässt sich oft aufbauen und etwas Neues entwickeln.

Für die meisten Hebammen ist eine qualitativ hochwertige Arbeitsweise selbstverständlich. Sie trägt zur Zufriedenheit mit dem Beruf entscheidend bei. Für freiberufliche Hebammen ist die Zufriedenheit der Frauen mit der Betreuung essenziell, da sie langfristig eine wesentliche Säule für die wirtschaftliche Tragfähigkeit ihrer Arbeit darstellt. Für 98,7 Prozent der Frauen war laut einer Umfrage des Deutschen Hebammenverbands (DHV) Hebammenhilfe so hilfreich, dass sie diese wieder in Anspruch nehmen würden (DHV 2013).

Abgesehen von den schlechten Rahmenbedingungen des Berufes scheint eine Auseinandersetzung mit der Qualität der Hebammenbetreuung daher nicht als vordringlichste Aufgabe. Die Erstellung eines Handbuches zum Nachweis externer Qualitätsanforderungen kostet Zeit, die in anderen wichtigen Bereichen fehlt. Umso entscheidender ist es, sich zu beschränken auf:

  • berechtigte Anforderungen, die sich aus rechtlichen Vorgaben ergeben
  • Nützliches für die eigene Berufstätigkeit
  • Sinnvolles für die Betreuung der Frauen und Kinder
  • Aspekte, die Chancen bieten für eine Verbesserung der Rahmenbedingungen.

Erst 2015 wird bekannt sein, welche konkreten Nachweise in welcher Form erbracht werden müssen. Theoretisch ist es möglich, bis dahin einfach abzuwarten und nichts zu tun. Dies gilt insbesondere dann, wenn alle bislang gültigen Anforderungen nachweisbar erfüllt wurden. Empfehlenswert ist jedoch, das Jahr 2014 zu nutzen, um sich zu informieren, das bereits Vorhandene systematisch zu sammeln und Lücken zu schließen.

Grundsätzliche Voraussetzung, um seinen Beruf auszuüben, ist die Qualifikation als Hebamme durch die Ausbildung. In der Ausbildungs- und Prüfungsordnung sind die Inhalte und Kompetenzen dargelegt, über die eine Hebamme verfügen muss. In den Berufsordnungen der Bundesländer sind Anforderungen an die Qualität der Berufsausübung zu finden. Im Niedersächsischen Gesetz über die Ausübung des Hebammenberufs (NHebG) vom 19. Februar 2004 heißt es zum Beispiel:

„(1) Hebammen sind verpflichtet, ihren Beruf entsprechend dem jeweiligen Stand der Erkenntnisse auf dem Gebiet der Geburtshilfe und der medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnisse gewissenhaft auszuüben und dabei Qualitätssicherungsmaßnahmen durchzuführen. Soweit für die Qualitätssicherung anerkannte fachliche Regeln vorhanden sind, müssen die Maßnahmen diesen entsprechen.

(2) Hebammen sind verpflichtet, sich über die für die Ausübung ihres Berufs geltenden Vorschriften zu unterrichten und in höchstens dreijährigem Abstand an Fortbildungsveranstaltungen teilzunehmen…"

Allen Berufsordnungen ist gemein, dass eine fachliche Weiterentwicklung und die Kenntnis der zur Berufsausübung relevanten Vorschriften erwartet werden.

Übergeordnet gilt seit 1999 § 135a Absatz 1 SGB V, in dem es heißt:

„(1) Die Leistungserbringer sind zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen verpflichtet. Die Leistungen müssen dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden."

Daraus ergeben sich folgende Anforderungen:

  • Teilnahme an Qualitätssicherungsmaßnahmen (zum Beispiel durch die Teilnahme an den Erhebungen der Gesellschaft für Qualität in der außerklinischen Geburtshilfe, QUAG e.V.)
  • regelmäßige Fortbildungen
  • Kenntnis des jeweiligen Standes der wissenschaftlichen Erkenntnisse
  • Kenntnis der zur Berufsausübung relevanten Vorschriften.

Diese Anforderungen wurden bereits 2007 nach der Entlassung in die Selbstverwaltung in den ersten Vertrag über die Versorgung mit Hebammenhilfe nach § 134a SGB V übernommen und dort in den Paragrafen 7 bis 10 konkretisiert.

Auch die Pflicht, auf Anforderung Nachweise erbringen zu müssen, ist nicht neu. Bislang galt die Nachweispflicht gegenüber den zuständigen AmtsärztInnen, die ihre Aufsichtsverpflichtung jedoch in unterschiedlichem Umfang wahrgenommen haben. Auch die Krankenkassen waren nach den Paragrafen 7 Absatz 2 und 17 des Vertrages zur Versorgung mit Hebammenhilfe in bestimmten Fällen berechtigt, die Erfüllung der vertraglichen Pflichten durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung überprüfen zu lassen. Das kam jedoch selten vor.

 

Unterschiedliche Qualitäten

 

Im Vertrag über die Versorgung mit Hebammenhilfe nach § 134a SGB V (2007) wird zwischen Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität unterschieden.

Unter Strukturqualität wird die Qualität der räumlichen, sächlichen und personellen Ausstattung in einem bestimmten Arbeitsfeld verstanden. Hierzu zählen:

  • Anerkennung als Hebamme
  • weitere Qualifikationen, soweit erforderlich
  • Abschluss einer leistungsentsprechenden Berufshaftpflichtversicherung
  • Ausstattung
  • Räumlichkeiten.

Zu Ausstattung und Räumlichkeiten wurden bislang nur für Geburtshäuser nähere Einzelheiten im Ergänzungsvertrag zum Vertrag über die Versorgung mit Hebammenhilfe (2008) vereinbart. Im Hauptvertrag steht hierzu:

§ 8 Strukturqualität

„(1) Die Vorschriften des Medizinproduktegesetzes (MPG) sowie der nach dem MPG relevanten Verordnungen (z.B. Betreiberverordnung und Medizingeräteverordnung) und der Hygiene- sowie Unfallverhütungsvorschriften sind von den Hebammen im Zusammenhang mit der Versorgung der Versicherten mit Hebammenhilfe zu beachten.

(2) Materialien und Arzneimittel sind vor dem Zugriff von Unbefugten geschützt zu lagern. Die Qualität der Materialien und Arzneimittel darf durch die Art und Weise der Lagerung nicht nachhaltig beeinflusst werden. Materialien und Arzneimittel sind so zu lagern, dass insbesondere Verwechslungen ausgeschlossen werden. Die Vorschriften der Gefahrstoffverordnungen über die Lagerung von Stoffen oder Zubereitungen sind zu beachten." In den Vertrag wurden die Gesetze und Verordnungen aufgenommen, die ohnehin für alle im Gesundheitswesen tätigen Personen gelten. Sie sind im Original sehr ausführlich, in der Anwendung auf die Berufstätigkeit der Hebamme jedoch überschaubar. Es ergeben sich folgende Themen:

  • Umgang mit medizinischen Geräten und Medizinprodukten
  • Hygiene
  • Unfallverhütung
  • Umgang mit Materialien und Arzneimitteln
  • Umgang mit Gefahrstoffen.

 

Theoretische Betrachtung

 

Theoretisch betrachtet findet die Arbeit der Hebamme in Prozessen statt – daraus leitet sich die  ab. Kennzeichnend für einen Prozess ist die festgelegte Abfolge einzelner Schritte, wobei die erfolgreiche Absolvierung eines Schrittes oft die Voraussetzung ist für den Beginn des nächsten. Diese Schrittfolgen bilden auch das Kernstück von Qualitätsmanagement-Systemen.

Zu den Kernprozessen gehören beispielsweise die Anmeldung zur Geburt, die Schwangerenbetreuung, die Verlegung der Mutter oder des Kindes in die Klinik, die Durchführung von Kursen oder die Wochenbettbetreuung. Damit die Kernprozesse reibungslos funktionieren können, sind Unterstützungsprozesse notwendig. Dazu zählen beispielsweise die Bestellung und Verwaltung von Arzneimitteln und Materialien, Laboranforderungen und die Dokumentation inklusive Archiv.

Bislang sind im Vertrag über die Versorgung mit Hebammenhilfe nur einzelne Bestandteile von Prozessen enthalten. Dazu zählen:

  • Aufklärung
  • Dokumentation
  • Hinzuziehung von anderen Leistungserbringern im Bedarfsfall
  • Erreichbarkeit.

Im Vertrag heißt es im Wortlaut:

§ 9 Prozessqualität

„(1) Die Prozessqualität beschreibt die Güte der ablaufenden Prozesse im Zusammenhang mit der Versorgung der Versicherten mit Hebammenhilfe. Die Hebamme klärt die Versicherte über die ihr zustehenden Leistungen nach diesem Vertrag auf. Dies gilt insbesondere vor dem Abschluss von Verträgen über private Zusatzleistungen.

(2) Zur Sicherung der Prozessqualität bei der Versorgung der Versicherten mit Hebammenhilfe haben die Hebammen insbesondere folgendes zu gewährleisten:

  • Hinzuziehung von Kinderärzten, Gy­na­̈ko­logen, Krankenhäusern und Krankenkassen im Bedarfsfall
  • Dokumentation des Versorgungsverlaufs
  • Erreichbarkeit.

(3) Die Hebamme ist darüber hinaus verpflichtet, zur Sicherstellung einer ggf. erforderlichen Mit- oder Weiterversorgung durch andere Leistungserbringer (z.B. andere Hebammen, Kliniken, Gynäkologen, Kinderärzte) die zur Weiterversorgung notwendigen Angaben des Versorgungsverlaufes zu dokumentieren und der Versicherten zuzuleiten."

Für die Hebamme kann es die Arbeit erleichtern, wenn sie für sich selbst einen bestimmten Prozess festlegt. So kann sie beispielsweise Unzufriedenheit der Frauen vorbeugen, wenn sie Anmeldungen zum Kurs nach festen Regeln in einem vorgegebenen Ablauf annimmt.

Eine „nachweisbare" Prozessdarstellung ist jedoch nur zumutbar, wenn die Rahmenbedingungen einen geordneten Prozess überhaupt zulassen. So sind zunächst beispielsweise die rechtlichen Möglichkeiten zu schaffen, einheitlich und zuverlässig jederzeit Laborwerte anfordern zu können. Und dies bevor von der Hebamme verlangt werden kann, dass sie selbst darlegt, wie sie Laborwerte erhält. Ähnlich verhält es sich mit Verlegungen und Hinzuziehungen. Bevor es keine formale Überweisungsmöglichkeit gibt, unterscheidet sich der Prozess individuell erheblich, je nachdem, welcher Sachverhalt vorliegt, wer hinzugezogen wird und ob Kooperation und Kommunikation überhaupt möglich und von der Frau erwünscht sind. Auch der – nicht näher definierten – „Erreichbarkeit" sind enge Grenzen gesetzt, solange es keine entsprechenden Rahmenbedingungen gibt. Hier bietet die Diskussion um die Qualität der Versorgung die Möglichkeit, seit Langem bestehende Forderungen der Hebammenverbände umzusetzen. Das betrifft beispielsweise die Anordnungs- und Überweisungsmöglichkeit, den Sicherstellungsauftrag für Hebammenhilfe, die regelhafte Beteiligung von Hebammen an der Erstellung von Richtlinien und Leitlinien sowie die Berücksichtigung der Betriebskosten bei der Hebammenvergütung, wie beispielsweise des Raumbedarfs für Archivierung.

Hier wird es hoffentlich in diesem Jahr im Verlauf der Diskussionen um Leistungsbeschreibungen und Qualität noch Verbesserungen in der Qualität der Rahmenbedingungen geben.

In QM-Systemen gibt es zusätzlich noch Leitungsprozesse, wie Finanzplanung, Rechnungsstellung oder Durchführung von Verbesserungsmaßnahmen, die das Management des unternehmerischen Teils der Hebammenarbeit betreffen. Unzureichende Prozessgestaltung wirkt sich auf die Zufriedenheit der Hebamme aus und kann zu finanziellen Problemen bis hin zur Insolvenz führen. Eine Beschäftigung mit den Leitungsprozessen kann daher sinnvoll sein. Sie gehören jedoch nicht zu den Bestandteilen der Qualität, die andere etwas angehen. Eine Nachweispflicht kann somit nicht bestehen.

 

Ergebnisse nachweisen?

 

Zur Ergebnisqualität zählen im Allgemeinen:

  • das über Daten erfassbare Outcome von Mutter und Kind (Qualitätssicherung durch das Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen (AQUA-Institut) im klinischen und durch QUAG e.V. im außerklinischen Bereich)
  • Zufriedenheitsbefragungen
  • Auswertung von Feedback-Bögen.

Hierzu gibt es bislang keine rechtlich verbindlichen Vorgaben, die in allen Berufsordnungen enthalten sind. Daher beschränkt sich der Vertrag über die Versorgung mit Hebammenhilfe auf die Feststellung, dass sich die „Ergebnisqualität durch die Erreichung der im Vertrag benannten Ziele auszeichnet".

In § 3 des Vertrages sind die Ziele beschrieben. Dort heißt es:

1) Ziel der Hebammenhilfe ist die Förderung des regelrechten Verlaufs von Schwangerschaft, Geburt und Mutterschaft durch... (Aufzählung der Leistungen durch Hebammen)

2) Hebammen und Krankenkassen wirken darauf hin, dass die Versicherten eigenverantwortlich und durch gesundheitsbewusste Lebensführung und aktive Mitwirkung dazu beitragen, den Verlauf der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbetts optimal zu unterstützen.

Bislang ist unklar, was damit konkret gemeint ist, welche Rahmenbedingungen und Maßnahmen notwendig sind, damit diese Ziele erreicht werden können, mit Hilfe welcher Indikatoren die Zielerreichung gemessen werden kann und wie ein Nachweis aussehen könnte. Änderungen wären nur durch bundesweite Vorgaben zu erwarten, mit denen die Ergebnisse aus der Hebammenbetreuung regelhaft ausgewertet werden würden. Dies wäre erfreulich, da sich die Ergebnisse aus begrenzten Studien durchaus sehen lassen können. Die Hebammenarbeit sieht sich im Erreichen ihrer Ziele jedoch behindert durch Vorgaben für Schwangerenvorsorge und Geburtshilfe, die sich anderen Zielen verschreiben beispielsweise dem in den Mutterschafts-Richtlinien (Gemeinsamer Bundesausschuss 2013) benannten vorrangigen Ziel der ärztlichen Schwangerenvorsorge, der frühzeitigen Erkennung von Risikoschwangerschaften und Risikogeburten. In allen Qualitätsbereichen des schon bestehenden Vertrages bedarf es daher unterstützender Maßnahmen in den gesetzlichen Rahmenbedingungen und in der Vergütung, um Maßnahmen zur Zielerreichung optimal umsetzen und dies auch nachweisen zu können.

 

Neue gesetzliche Regelung

 

Zum 1. Januar 2013 erhielt der § 134a folgenden Wortlaut:

„(1) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen schließt mit den für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Berufsverbänden der Hebammen und den Verbänden der von Hebammen geleiteten Einrichtungen auf Bundesebene mit bindender Wirkung für die Krankenkassen Verträge über die Versorgung mit Hebammenhilfe, die abrechnungsfähigen Leistungen unter Einschluss einer Betriebskostenpauschale bei ambulanten Entbindungen in von Hebammen geleiteten Einrichtungen und der Anforderungen an die Qualität der Hebammenhilfe (gestrichen: Qualitätssicherung in diesen Einrichtungen) sowie über die Höhe der Vergütung und die Einzelheiten der Vergütungsabrechnung durch die Krankenkassen.

Die Vertragspartner haben dabei den Bedarf der Versicherten an Hebammenhilfe und deren Qualität, den Grundsatz der Beitragssatzstabilität sowie die berechtigten wirtschaftlichen Interessen der freiberuflich tätigen Hebammen zu berücksichtigen. Bei der Berücksichtigung der wirtschaftlichen Interessen der freiberuflich tätigen Hebammen nach Satz 2 sind insbesondere Kostensteigerungen zu beachten, die die Berufsausübung betreffen."

Auch vorher schon musste der „Bedarf der Versicherten an Hebammenhilfe und deren Qualität" berücksichtigt werden, wie seit 2007 im Vertrag beschrieben. Eine wesentliche Änderung ergibt sich für Geburtshäuser. Hier ist nun nicht mehr die ganze Einrichtung auf dem Prüfstand, sondern lediglich die „Qualität der Leistungen".

Für Hebammen und Geburtshäuser wird diese Vorgabe in dem neuen Absatz 1a näher definiert:

„(1a) Die Vereinbarungen, die nach Absatz 1 Satz 1 zur Qualität der Hebammenhilfe getroffen werden, sollen Mindestanforderungen an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität umfassen sowie geeignete verwaltungsunaufwändige Verfahren zum Nachweis der Erfüllung dieser Qualitätsanforderungen festlegen."

Wichtig ist hier der Wortlaut. Nicht gefordert wurde die Einführung eines Qualitätsmanagementsystems. Hätte der Gesetzgeber dies gewollt, so hätte er in § 135a die Hebammen hinzugefügt oder in § 134a auf § 135a verwiesen.

Dort heißt es in § 135a Absatz 2 – wobei „Erbringer von Vorsorgeleistungen" das sind, was landläufig mit Einrichtungen zur „Kur" bezeichnet wird, die Schwangerenvorsorge ist damit nicht gemeint:

„(2) Vertragsärzte, medizinische Versorgungszentren, zugelassene Krankenhäuser, Erbringer von Vorsorgeleistungen oder Rehabilitationsmaßnahmen und Einrichtungen, mit denen ein Versorgungsvertrag nach § 111a besteht, sind nach Maßgabe der §§ 137 und 137d verpflichtet,

1. sich an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung zu beteiligen, die insbesondere zum Ziel haben, die Ergebnisqualität zu verbessern und

2. einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln, wozu in Krankenhäusern auch die Verpflichtung zur Durchführung eines patientenorientierten Beschwerdemanagements gehört."

In § 137 werden diese Anforderungen noch genauer beschrieben und in Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses werden Mindestanforderungen an QM-Systeme in ärztlich geleiteten Einrichtungen näher definiert (Gemeinsamer Bundesausschuss 2005).

Für Hebammen und von Hebammen geleitete Einrichtungen gilt dieses Verfahren nicht. Hier gilt in der Umsetzung das, was in den Vertrag über die Versorgung mit Hebammenhilfe über Verhandlungen zwischen den Hebammenverbänden und dem GKV- Spitzenverband oder durch Schiedsspruch aufgenommen wird. Der jeweils gültige Vertrag, beziehungsweise Ergänzungsvertrag, bildet dann mit seinen Anlagen eine Grundlage, die von Hebammen und von Hebammen geleiteten Einrichtungen zu kennen und zu beachten ist. In ihn fließen neben Anforderungen mit gesetzlicher Grundlage auch Aspekte ein, die berufspolitisch relevant sind oder in Verbindung mit der Vergütungshöhe verhandelt werden.

 

Unaufwändiges Verfahren?

 

Ein vollständiges QM-System beschreibt die ganze Organisation. Dies entspricht nicht dem Begriff der „Mindestanforderung" und wird somit auch nicht von Hebammen gefordert. Qualitätsmanagement kann jedoch ein geeignetes Mittel sein, um bereits bestehende und neu hinzu kommende Anforderungen umzusetzen. Das derzeitige Nachweisverfahren für Geburtshäuser ist unter keiner denkbaren Prämisse „verwaltungsunaufwändig". Jegliches Auditierungs- oder Zertifizierungsverfahren ist aufwändig. Als unaufwändig wäre beispielsweise eine Selbstauskunft der Hebamme oder eines Geburtshauses zu bezeichnen. Hier sind also eher eine Verschlankung der Qualitätsanforderungen und deren Nachweis für Geburtshäuser in zukünftigen Vertragsverhandlungen zu erwarten.

Freiberufliche Hebammen können sich darauf einstellen, dass ab 2015 ein verwaltungsunaufwändiger Nachweis über die Erfüllung bereits bestehender Qualitätsanforderungen kommt. Ergänzungen zu den bekannten Anforderungen sind möglich. Jedoch sind hierfür angemessene Übergangsfristen üblich, so dass die Zeit da ist, diesen Anforderungen nachzukommen. Änderungen ergeben sich immer erst zum Inkrafttreten eines neuen Vertrages. Die Frist bis 2015 ergibt sich nicht aus dem Gesetz, sondern sie wurde im Schiedsspruch zu den letzten Vergütungsvereinbarungen festgesetzt. Bis 2015 werden die Hebammenverbände demnach mit dem GKV- Spitzenverband verhandeln, welche konkreten Anforderungen und Nachweise verlangt werden. Kommt keine Einigung zustande, so wird es wieder ein Schiedsverfahren geben.

Es besteht keine Verpflichtung, ein bestimmtes QM-System einzuführen. Die Hebamme ist frei in der Form, in der sie die eigenen Unterlagen zusammenstellt. Sie hat auch einen Spielraum, um eigene Konzepte der Qualitätsentwicklung zu erstellen, sofern sie die Mindestanforderungen erfüllt. Dies erfordert jedoch die Auseinandersetzung mit den Grundlagen, während die Übernahme bereits fertiger Modelle auf den ersten Blick einfacher ist. Hier besteht jedoch die Gefahr, dass etwas einfach übernommen wird, ohne die Hintergründe zu verstehen, was einer tatsächlichen Entwicklung der Qualität entgegensteht.

Rubrik: Organisation & Qualität, QM | DHZ 01/2014

Literatur

DHV: Ergebnisse aus der bundesweiten Befragung von Frauen zur Hebammenbetreuung im Wochenbett (2013)

Ergänzungsvertrag nach § 134a SGB V über Betriebskostenpauschalen bei ambulanten Geburten in von Hebammen geleiteten Einrichtungen und die Anforderungen an die Qualitätssicherung in diesen Einrichtungen mit Wirkung zum 27.6. (2008)

Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA): Richtlinie über grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement für die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, Psychotherapeuten und medizinischen Versorgungszentren (Qualitätsmanagementrichtlinie vertragsärztliche Versorgung) in der Fassung vom 18. Oktober (2005)
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