QM in der Freiberuflichkeit | Teil 17

Immer erreichbar?

Für wen, wann und wie muss eine freiberufliche Hebamme erreichbar sein? Wie schnell und in welcher Form muss sie auf Anfragen von werdenden oder jungen Eltern reagieren? Die Berufsordnungen der Länder nennen unterschiedliche Ansprüche an die „Erreichbarkeit“ der Hebammen. Wie sind diese zu interpretieren? Monika Selow

Anforderungen an die Erreichbarkeit der freiberuflichen Hebamme finden sich in Berufsordnungen, im Vertrag über die Versorgung mit Hebammenhilfe und in Qualitätsmanagementsystemen. Trotzdem herrscht große Unsicherheit, was unter „Erreichbarkeit" konkret zu verstehen ist. Die unterschiedlichen Formulierungen, aber auch die neuen technischen Möglichkeiten und ein verändertes Kommunikationsverhalten in der Gesellschaft führen zu einer großen Bandbreite an Interpretationsmöglichkeiten.

 

Erreichbarkeit im Wandel der Zeit

 

Die Sicherstellung der Versorgung der Frauen mit Hebammenhilfe war früher kommunale Aufgabe. Die Verwaltung einer Stadt oder Gemeinde hatte dafür zu sorgen, dass Frauen zur Geburt ihres Kindes eine Hebamme in Anspruch nehmen konnten. Regelungen zur Verfügbarkeit, Ausbildung, Ausrüstung, Vergütung und Berufsausübung wurden regional erlassen. Es fanden sich ausführliche Beschreibungen, für wen, wie und wie lange eine Hebamme erreichbar sein sollte (Beispiel siehe Kasten).

Grundsätze waren:

  • Erreichbarkeit für die Geburtshilfe
  • Erreichbarkeit für alle gebärenden Frauen
  • Erreichbarkeit auch unangemeldet und in Vertretung anderer Hebammen.

Die Rahmenbedingungen unterschieden sich erheblich von den heutigen. Es war selbstverständlich, dass jede freiberufliche Hebamme Geburtshilfe anbot. Arbeitsaufkommen und Hebammendichte wurden reguliert. Ohne Auto und/oder Telefon war es Aufgabe der Angehörigen, die Hebamme zu holen, die oftmals erst gesucht werden musste. War sie nicht auffindbar oder bereits mit einer Geburt beschäftigt, musste eine andere Hebamme ausfindig gemacht werden. Erreichbarkeit bedeutete jederzeitige Verfügbarkeit für Hilfeleistungen.

Die Verpflichtung zur Erreichbarkeit wurde für die Geburt gesehen. Der Anteil der Mehrgebärenden lag wesentlich höher als heute und der Anspruch an die Betreuung in Schwangerschaft und Wochenbett war wesentlich niedriger. Die Vergütung setzte sich oftmals zusammen aus einem Betrag, der durch die Gemeinde gezahlt wurde (Mindesteinkommen) und einer Vergütung durch die Eltern. Hebammen und deren Ehemänner genossen Vergünstigungen wie Befreiung vom Kriegsdienst und bevorzugte Zuteilung knapper Ressourcen, angepasst an den jeweiligen technischen Fortschritt (Pferde, Fahrräder, Motorroller, Autos, Kraftstoffe, Telefon).

Die Gewährleistung der ständigen Erreichbarkeit für alle Geburten eines Bezirkes durch die Hebamme war gekoppelt an eine gewisse (völlig unzureichende) Fürsorge des Staates durch ein Mindesteinkommen und Gebietsschutz. Diese Kopplung hielt sich im Wesentlichen bis zum Wegfall der Niederlassungserlaubnis 1987. Sie spiegelte sich in den Erwartungen an die Erreichbarkeit und Vertretungswilligkeit der Hebammen in den Berufsordnungen der Länder in unterschiedlichen Formulierungen wider.

Kurzum: Die niedergelassene Hebamme musste so erreichbar sein, dass sie jederzeit bei einer Geburt Hilfe leisten konnte.

 

Auszug aus einer Dienstordnung von 1897

 

§ 6 Lebensführung der Hebamme
Die Hebamme soll sich eines ehrbaren und nüchternen Lebenswandels befleißen und Gebärenden, welche ihre Hilfe in Anspruch nehmen, ohne Unterschied der Lebensstellung oder Konfession, ob arm oder reich, ob bei Tag oder Nacht, mit voller Bereitwilligkeit und nach bestem Wissen den nötigen Beistand leisten.
...
Hat eine Hebamme aushilfsweise die Dienstleistung einer anderen übernommen, so ist sie verpflichtet, der letzteren ihre Stelle sogleich wieder einzuräumen, sobald diese und die Hilfsbedürftige es wünschen.

§ 7 Bereitschaft der Hebamme zur Beistandleistung
Da die Hebamme zu allen Stunden des Tages und der Nacht  bereit sein soll, Gebärenden ohne Zeitverlust Hilfe zu leisten, soll sie sich auch in anderen als Berufsgeschäften, wenn sie durch eine zweite Hebamme nicht vertreten werden kann, nie ohne dringende Ursache über Nacht von ihrem Wohnort entfernen, und, wenn sie Kenntnis hat, dass sich daselbst Hochschwangere befinden, auch bei Tag nicht ohne Not vom Hause abwesend sein. Ist die Hebamme außer ihrer Wohnung, so hat sie dafür zu sorgen, dass jeder Fragende während ihrer Abwesenheit erfahren kann, wo sie zu finden ist. Die Beistandleistung bei der Geburt darf sie niemandem abschlagen, auch solchen nicht, die mit ekelhaften oder ansteckenden Krankheiten behaftet sind. Nur muss in solchen Fällen umso gründlicher die Desinfektion durchgeführt werden.
Die Beistandleistung bei Geburten geht allen anderen Obliegen- heiten vor, zum Beispiel den Verrichtungen bei der Taufe, dem Besuchen einer Wöchnerin, dem Baden und Besorgen eines Neugeborenen.
(Dienstvorschriften für Hebammen, erlassen mit der Verordnung des k.k. Ministerium des Innern, R.G.Bl. Nr. 216, Wien 1897)
Anmerkung:  Die  unterschiedlich  benannten  Vorgaben  im deutschsprachigen  Raum  lehnten  sich  in  der  Formulierung aneinander  an.  Die  Hamburger  Berufsordnung  enthält  interessanterweise  noch  heute  Formulierungen  aus  der  hier zitierten Dienstordnung.

 

Arbeitsbedingungen in der Gegenwart

 

Inzwischen arbeitet nur noch ein kleiner Teil der freiberuflichen Hebammen in der Geburtshilfe. Der ursprüngliche Zweck der ständigen Erreichbarkeit der Hebamme, die Verfügbarkeit zur Hilfe bei einer Geburt, ist daher für den Großteil der freiberuflichen Hebammen entfallen. An die Stelle der Verpflichtung der Hebamme durch die Kommune ist die direkte, vorab zu schließende Vertragspartnerschaft der Hausgeburtshebamme mit der Frau getreten. Für Geburten in Geburtshäusern und Belegkliniken kommen Verträge zwischen Trägern und Frauen sowie zwischen Trägern und Hebamme hinzu. An die Stelle der kommunalen Gegenleistung ist die Vergütung der Erreichbarkeit durch die Frau selbst oder die Belegklinik getreten. Für die Geburtshilfe gilt heute, dass die Modalitäten der Erreichbarkeit, deren Vergütung und die Vertretungsmöglichkeiten zur Geburt direkt zwischen den Beteiligten vertraglich vereinbart werden. Eine gesetzliche Verpflichtung zur jederzeitigen Hilfeleistung außerhalb eines Vertragskontextes besteht für die Hebamme nicht mehr. Davon ausgenommen ist nur die zufällige Erste-Hilfe-Leistung (siehe DHZ 9/2014, Seite 70–72), wie sie von jedem verlangt werden kann. Hierfür muss die Hebamme jedoch nicht ständig erreichbar sein.

Den zeitlich umfangreichsten Anteil der freiberuflichen Hebammentätigkeit stellen heute Leistungen vor und nach der Geburt dar. Ein Großteil der Hebammen erbringt diese ausschließlich, oft neben einer angestellten Tätigkeit mit Geburtshilfe in der Klinik. Bei den betreuten Frauen handelt es sich meistens um Erst- oder Zweitgebärende, die getrennt vom unterstützenden Familienverband wohnen. Dies erfordert mehr Zeit und häufigere Besuche durch die Hebamme in Schwangerschaft, Wochenbett und Stillzeit. Strittige Fragen der Verpflichtung zur Erreichbarkeit betreffen diesen Anteil der Hebammentätigkeit.

Muss die Hebamme nachts die freudige Kunde, „Der Nabel ist abgefallen", entgegen nehmen? Kann erwartet werden, dass sie am Wochenende die Anmeldung zu einem Geburtsvorbereitungskurs annimmt? Muss oder sollte sie alle modernen Medien nutzen wie E-Mail, SMS, WhatsApp, (Mobil-)Telefon und Anrufbeantworter? Wie lange kann oder darf es dauern, bis sie eine Nachricht zur Kenntnis nimmt oder darauf reagiert? Ist sie für alle Frauen zuständig oder nur für angemeldete? In welchem Umfang muss sie bei Nichterreichbarkeit für eine Vertretung sorgen?

 

Rechtliche Grundlagen

 

Während sich die Berufsordnungen (BO) der Länder in den meisten Punkten stark ähneln, sind die Anforderungen an die Erreichbarkeit sehr unterschiedlich beschrieben. So beschränkt sich die BO von Baden-Württemberg in der Soll-Form mit dem Hinweis: „Freiberuflich tätige Hebammen und Entbindungspfleger sollen zur gegenseitigen Vertretung bereit sein." Vorgaben zur Erreichbarkeit gibt es nicht. Dagegen heißt es in der BO Nordrhein-Westfalen: „Freiberuflich tätige Hebammen und Entbindungspfleger sind verpflichtet, (...)

5. jederzeit erreichbar zu sein, ggf. sich gegenseitig zu vertreten, (...)." Diese BO geht am weitesten in der Anforderung.

Diese Bandbreite ist ein Hinweis darauf, dass es an einer übergeordneten klaren gesetzlichen Bestimmung mangelt, die eine konkrete Umsetzungsempfehlung nach sich ziehen könnte.

„Jederzeit erreichbar" ist die Hebamme auch mit einem Anrufbeantworter. Daraus ergibt sich noch keine Verpflichtung zum sofortigen Rückruf, geschweige denn zur sofortigen Leistungserbringung. „Erreichbarkeit" nutzt jedoch gar nichts, wenn ihr keine Hilfeleistung folgt.

Der niedersächsische Landtag hat in seinem Bericht zur Änderung des Gesetzes über die Ausübung des Hebammenberufs festgestellt, dass er die Verpflichtung zur jederzeitigen Erreichbarkeit für nicht hinreichend bestimmt und für bedenklich unter dem Gesichtspunkt der Verhältnismäßigkeit hält.

Mit anderen Worten: Es reicht nicht aus, die in früheren Vorschriften vorhandene Bezugnahme zur Geburtshilfe zu streichen, um den Wunschtraum der jederzeitigen Verfügbarkeit von Hebammenhilfe für alles zu erhalten. Hier hätten weitere Erörterungen die genannten Fragen zumindest ansatzweise beantworten müssen. „Bedenklich unter dem Gesichtspunkt der Verhältnismäßigkeit" ist eine Umschreibung dafür, dass die Pauschalierung überzogen ist und dass der Anspruch in einem Gerichtsverfahren nicht durchsetzbar wäre. Würde einer Hebamme als Folge für Nichterreichbarkeit die Berufserlaubnis entzogen, so wäre sie mit einer Klage wegen Unverhältnismäßigkeit aller Voraussicht nach erfolgreich. In der Konsequenz hat Niedersachsen (wie Hessen) die Hebammen dazu verpflichtet, dafür zu sorgen, dass ihr „eine Nachricht übermittelt oder überlassen werden kann".

In seiner gewählten Formulierung will der niedersächsische Landtag lediglich den Zugang einer Nachricht gewährleistet wissen, nicht aber auch deren sofortige Kenntnisnahme durch die Hebamme. Er erkennt in seinem Bericht ferner einen „gewissen Freiraum für Privatsphäre" an und stellt fest, dass eine ständige Erreichbarkeit weder technisch noch in Bezug auf den Arbeitsanfall gelöst werden kann.

Die Berliner BO sieht eine Verpflichtung zur Vertretung vor, jedoch nur eine Aufklärung zur Erreichbarkeit, indem sie formuliert:

„Freiberuflich tätige Hebammen und Entbindungspfleger sind zusätzlich verpflichtet, (...)

4. sich grundsätzlich gegenseitig zu vertreten,

5. die von ihnen betreuten Schwangeren, Gebärenden und Wöchnerinnen über ihre Erreichbarkeit, die Vertretungsregelung und die Inanspruchnahme anderer Dienste im Bedarfsfall aufzuklären (...)"

Die Hamburger BO beschränkt die Anforderungen an die Erreichbarkeit auf geburtshilflich tätige Hebammen: „Hebammen und Entbindungspfleger, die Geburtshilfe leisten, haben dafür zu sorgen, dass sie oder ihre Vertretung für die von ihnen betreute Schwangere oder Wöchnerin erreichbar sind."

Damit wählen Berlin und Hamburg in Bezug auf die Erreichbarkeit Formulierungen, die durch die rechtlich vorhandene „Garantenpflicht" gestützt werden. Diese besteht immer dann, wenn ein Behandlungsvertrag zwischen einem Leistungserbringer des Gesundheitswesens und einem Leistungsempfänger geschlossen wird. Danach gehört es zu den beruflichen Sorgfaltspflichten, das in den eigenen Kräften Stehende zu unternehmen, um die Gesundheit desjenigen zu erhalten und wiederherzustellen, mit dem der Behandlungsvertrag besteht. Dazu gehört auch, Schaden durch Unterlassung vorzubeugen – so zum Beispiel durch Unterlassen eines dringlichen Besuchs.

Die Erreichbarkeit steht damit in einem erweiterten Zusammenhang mit dem Straf- und Haftungsrecht. Allerdings nur in dem Rahmen, in dem Hebammen überhaupt eine Garantenstellung einnehmen und in dem die Option für einen Behandlungsvertrag besteht. So muss die Hebamme nicht erreichbar sein für den Fall einer vorzeitigen Plazentalösung in der Schwangerschaft, da sie diese auch nicht behandeln könnte. Hierfür sind NotärztInnen, Rettungsdienste und Kliniken zuständig, die ihrerseits ihre Erreichbarkeit sicherstellen müssen. Über den Rahmen ihres Behandlungsvertrages muss die Hebamme die Frau aufklären, sowie über das Vorgehen in einem unvorhersehbaren Notfall und im Falle der Nichterreichbarkeit (beispielsweise bei einer geplanten Hausgeburt).

Im Hinblick auf die ohnehin vorhandenen Verpflichtungen aus dem Vertragsverhältnis zwischen Frau und Hebamme sind die Vorgaben der Berufsordnung wenig hilfreich. Trotzdem sollte jede freiberufliche Hebamme den Wortlaut in ihrem Bundesland kennen und konkret benannte Maßnahmen umsetzen, wie die Möglichkeit zum Hinterlassen einer Nachricht.

Im Vertrag über die Versorgung mit Hebammenhilfe wird in § 9 „Prozessqualität" lediglich aufgegriffen, dass das Thema für die Hebamme von Bedeutung ist: „2) Zur Sicherung der Prozessqualität bei der Versorgung der Versicherten mit Hebammenhilfe haben die Hebammen insbesondere folgendes zu gewährleisten: (...)

  • Erreichbarkeit."

 

In der Diskussion

 

Die Diskussion um die rechtlichen Vorgaben für Hebammen sind geprägt von dem Willen, den Frauen „jederzeit" Hebammenhilfe zuteilwerden zu lassen und eine gute Qualität in der Versorgung zu gewährleisten. Eine gewisse Hilflosigkeit, mit welchen Mitteln und in welcher Form dies möglich ist, ist dabei jedoch erkennbar.

Mit der Abschaffung der Niederlassungserlaubnis war der Gedanke verbunden, dass „der Markt" eine ausreichende Regulierungsfunktion erfüllen würde. Gedeckelte Leistungsvergütung, Rentenversicherungspflicht, astronomische Haftpflichtbeiträge und ein Gesundheitssystem mit Rationalisierungstendenz wirken dem jedoch entgegen. Hinzu kommt, dass auf die grundsätzliche Bereitschaft zur Erreichbarkeit von Hebammen gerne zurück gegriffen wird, wenn diejenigen, die sich als (alleinig) zuständig erklärt haben, alle nicht (mehr) erreichbar sind, sei es zur Kontrolle bei Terminüberschreitung am Wochenende, zur Fortführung des Hilfeplanes eines Jugendamtes über die Feiertage, bei Nichtannahme von Gebärenden nach 17 Uhr in einer geburtshilflichen Klinik oder bei der angeblich ausreichenden Versorgung von Inselbewohnerinnen durch ein Perinatalzentrum auf dem Festland.

Hinzu kommt, dass jeder jederzeit auf unterschiedliche Weisen überall erreichbar sein kann. Bei Menschen, die es selbstverständlich finden, ein Foto ihres Mittagessens mit der ganzen Welt zu teilen, sinkt auch die Hemmschwelle, mit der Hebamme für Kleinigkeiten in Kontakt zu treten. Zu einer professionellen, langfristig zufriedenen Arbeitsweise gehören das Filtern von Nachrichten und die Abgrenzung gegen überflüssige und übergriffige Kommunikation. Das Ziel der jederzeitigen Verfügbarkeit von Hebammenhilfe kann über die schwammigen Formulierungen in den rechtlichen Vorgaben zum Berufsrecht nicht erreicht werden. Und allgemeine Versorgungsprobleme lassen sich über eine Verpflichtung der Hebamme zur Erreichbarkeit und Vertretung auch nicht lösen.

Wäre die jederzeitige Verfügbarkeit einer Hebamme gewünscht, so bliebe unter den derzeitigen rechtlichen Rahmenbedingungen nur der Weg, einen Hebammen-Notdienst einzurichten, der wie ein ärztlicher Notdienst rund um die Uhr verfügbar wäre und entsprechend vergütet würde. Die Diskussion über den Umfang der Hebammenhilfe, ihre Organisation und damit auch um die Gestaltung der Erreichbarkeit ist noch in vollem Gange. Weitere Änderungen sind daher absehbar.

 

Organisation der Erreichbarkeit

 

In vorhandenen QM-Systemen werden teilweise ganz konkrete Vorgaben zur Erreichbarkeit verlangt, beispielsweise ein Rückruf innerhalb von x Stunden nach Hinterlassen einer Nachricht auf Anrufbeantworter oder Mailbox. Hierbei ist zu beachten, dass entsprechende Vorgaben den Status einer freiwilligen Selbstverpflichtung haben.

Die eigene Erreichbarkeit richtet sich nach dem angebotenen Tätigkeitsspektrum, der aktuellen Klientel und der eigenen Lebenssituation (siehe Kasten). Eine erste Orientierung für die interessierten Frauen bieten die eigene Homepage und der Ansagetext des Anrufbeantworters. Wichtig ist, dass alle Aussagen auch eingehalten werden. So erfordert beispielsweise die Werbung auf der Homepage mit einer ständigen Erreichbarkeit, dass diese auch tatsächlich gegeben ist.

In Gebieten mit Hebammenmangel kann die Vorabinformation zu den Möglichkeiten der Anmeldung helfen, die Flut der Nachfragen zu begrenzen. Zum Beispiel: „Für Geburtsvorbereitungskurse/Wochenbettbetreuungen habe ich ab November/für Frauen mit errechnetem Geburtstermin ab Januar wieder Kapazitäten frei." Oder: „In der Zeit vom 27. Januar bis 20. Februar bin ich nicht erreichbar." Wer feste Sprechzeiten anbietet, kann diese nennen, oder die ungefähre Zeit eines Rückrufes nach Hinterlassen einer Nachricht.

Die wesentlichen Informationen zur Erreichbarkeit für die betreuten Frauen kann die Hebamme im Vorgespräch vermitteln. Zur Unterstützung ist ein Merkblatt sehr hilfreich. Hieraus kann eine Priorisierung der möglichen Anliegen zur Kontaktaufnahme hervorgehen.

Informationen zu Erreichbarkeit, Vertretung und Betreuungsumfang finden sich außerdem im Behandlungsvertrag und in der Vereinbarung zur Rufbereitschaft.

Für die Dringlichkeitsstufen sollten Beispiele angegeben werden. Außerdem der Hinweis, dass gegebenenfalls in besonderen Situationen andere Regeln gelten, die dann bei Bedarf bekannt gemacht werden. Das kann beispielsweise den Eintritt in den Zeitraum der Bereitschaft bei geplanter Geburtsbegleitung betreffen oder die ersten Tage nach einer ambulanten Geburt. Hierfür kann eine separate Nummer hilfreich sein, die nur in diesen Fällen bekannt gegeben wird und nur benutzt werden darf, wenn das Anliegen auch rechtfertigen würde, einen Angehörigen – wie in früheren Zeiten – nachts durch den Schnee zur Hebamme zu schicken.

 

Beispiele

 

Die folgenden Inhalte und Textbausteine für unterschiedliche Kommunikationsarten sind als Anregung zu verstehen, die für die eigene Beratungstätigkeit, Homepage, Anrufbeantworter und Merkblatt zur Erreichbarkeit auf die eigene Situation angepasst und ausformuliert werden können.

Kontaktaufnahme zu:

  • Terminvereinbarung: E-Mail, AB (Rückmeldung innerhalb von zwei Werktagen)
  • Frage, Beratungswunsch nicht dringend: E-Mail, AB (Rückmeldung ab 18 Uhr/am nächsten Tag)
  • Dringendes Anliegen: Festnetz, Mobiltelefon (Rückruf sobald wie möglich/innerhalb von xx Stunden tagsüber/am nächsten Morgen)
  • Notfall: ärztlicher Notdienst, Rettungsdienst, Klinik (mit Telefonnummern)

Textbausteine für diese Fälle:

  • „Bitte geben Sie immer den vollständigen Namen, Rückrufnummer, Anliegen und Möglichkeit/Zeiten für Rückmeldung an."
  • „Bei Krankheit oder Abwesenheit vertritt mich/versuche ich eine Kollegin zu finden, die die Betreuung fortführen kann/habe ich leider keine Vertretung."
  • „Sollten Sie mich ausnahmsweise nicht wie vorgesehen erreichen/falls ich mich nicht in der angegebenen Zeit zurückmelde, versuchen Sie es bitte nochmals per.../wenden Sie sich bitte an meine Kollegin ..."

Rubrik: Organisation & Qualität, QM | DHZ 10/2015

Literatur

Berufsordnung für Hebammen und Entbindungspfleger (HebBO) vom 3. Dezember 2010: Nr. 22 Gesetz- und Verordnungsblatt für das Land Hessen, Teil 1, 16.12.2010. http://www.hebammen-hessen.de/images/stories/intern/downloads/gvbl_hebbo_03_12_2010.pdf (letzter Zugriff: 8.9.2015)

Berufsordnungen für die Hamburgischen Hebammen und Entbindungspfleger vom 7. April 1992: http://hebammenverband-hamburg.de/uf/Berufsordnung1992.pdf (letzter Zugriff: 8.9.2015)

Berufsordnung für Hebammen und Entbindungspfleger (HebBO) vom 9. November 2010: Berlin (2010)
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