QM in der Freiberuflichkeit | Teil 4

Leitlinien prüfen

In Leitlinien können Hebammen wertvolle Hinweise für die Praxis finden. In der eigenen Arbeit kann das eine kritische Auseinandersetzung mit deren Entstehung und Anwendung nach sich ziehen. Systematisch gelistet, gehören Leitlinien zum Qualitätsmanagement jeder Hebamme. Monika Selow

Jede Hebamme ist verpflichtet, sich in ihrem Beruf auf dem aktuellen Stand des Wissens zu halten. Sie kann sich nicht darauf berufen, etwas anders gelernt zu haben, sondern muss sich fragen: Was wird nach dem heutigen Stand des Wissens von einer Hebamme erwartet?

Der aktuelle Stand des Wissens wird durch Fachzeitschriften, Fortbildungen und Leitlinien vermittelt.

 

Woran Leitlinien kranken

 

In Deutschland erstellen ärztliche Fachgesellschaften allgemein anerkannte Leitlinien aus der Perspektive von Erkrankungen. Die Perspektive der Frau und der Blick auf den gesunden Prozess von Schwangerschaft, Geburt, Wochenbett und Stillzeit finden nur unzureichend Berücksichtigung. Hebammen wurden bislang nur bei denjenigen Leitlinien in die Erstellung eingebunden, die das Neugeborene betreffen, nicht jedoch Schwangerschaft und Geburt. Leitlinien für die Betreuung von Schwangeren, Gebärenden, Neugeborenen und Wöchnerinnen haben überwiegend kleine Gremien der ärztlichen Fachgesellschaften mit ExpertInnen (leider bislang fast ausschließlich Männer) aus großen Kliniken erstellt. Die ambulante Versorgung blieb weitgehend unberücksichtigt. Rahmenbedingungen und praktische Umsetzbarkeit wurden für den außerklinischen Bereich nicht mit bedacht. Im klinischen Rahmen werden Leitlinien häufig umgesetzt, auch wenn die zugrundeliegende Evidenz bestenfalls schwach ist. Obwohl es für PatientInnen keinerlei Verpflichtung gibt, sich entsprechend einer Leitlinienempfehlung behandeln zu lassen, werden Alternativen nicht benannt. Für Hebammen besteht die Schwierigkeit, dass im Schadensfall Leitlinien, die zur Zeit des ursächlichen Ereignisses gültig waren, als „aktueller Stand des Wissens“ mit berücksichtigt werden. Aus dem nicht leitlinienkonformen Handeln alleine lässt sich zwar kein Verschulden herleiten. Es sollte jedoch nachvollziehbar und transparent sein, auf welcher Grundlage eine Vorgehensweise gewählt wurde.

In der interdisziplinären Zusammenarbeit, beispielsweise im Kreißsaal, werden Hebammen mit Vorgehensweisen konfrontiert, die sich aus Leitlinien ergeben. Dies leider auch dann noch, wenn die zugrundeliegende Leitlinie längst ihre Gültigkeit verloren hat oder zurückgezogen wurde. Die Ziele, die mit Leitlinien verfolgt werden, werden für die Versorgung von Frauen in Schwangerschaft, Geburt, Wochenbett und Stillzeit derzeit nicht erreicht.

 

Ziele von Leitlinien

 

Leitlinien dienen dazu,

  • die gesundheitliche Versorgung des Einzelnen und der Bevölkerung zu sichern und zu verbessern
  • systematisch entwickelte Entscheidungshilfen in der ärztlichen Berufspraxis zu berücksichtigen
  • zu wissenschaftlich begründeter und ökonomisch angemessener ärztlicher Vorgehensweise zu motivieren, unter Berücksichtigung der Bedürfnisse und Einstellungen der PatientInnen
  • unnötige und überholte medizinische Maßnahmen sowie unnötige Kosten zu vermeiden (Unter-/Über-/Fehlversorgung)
  • unerwünschte Qualitätsschwankungen in der ärztlichen Versorgung zu vermindern, insbesondere Behandlungsfehler
  • die Öffentlichkeit über notwendige und übliche ärztliche Maßnahmen bei speziellen Gesundheitsrisiken und -störungen zu informieren, beispielsweise PatientInnen, Kostenträger, Verordnungsgeber, Fachöffentlichkeit.

Nach: www.leitlinien.de/leitlinienmethodik/leitlinien-glossar/glossar/ziele-von-leitlinien

 

Relevanz für die Hebammenarbeit

 

Trotz der berechtigten Kritik an Erstellungsmethoden und Inhalten der Leitlinien, ist es wichtig, die Leitlinien im eigenen Arbeitsbereich zu kennen. Zum einen finden sich wichtige Angaben darin (beispielsweise aktuelle Grenzwerte für Hyperbilirubinämie), zum anderen kann die Hebamme Frauen in der Beratung über die derzeit empfohlene Vorgehensweise informieren, damit diese eine informierte Entscheidung für diese oder jene Vorgehensweise treffen kann.

Für Bereiche, mit denen die Hebamme seltener konfrontiert ist, gibt eine Leitlinie einen ersten Überblick über Erkrankungen und deren Behandlung. Dies kann nützlich sein, wenn sie eine Frau betreut, die eine Grunderkrankung mitbringt, oder für die Beratung bei angeborenen Erkrankungen des Kindes.

Die Kenntnis der Leitlinien versachlicht die fachliche Auseinandersetzung mit anderen Hebammen und im interdisziplinären Team.

 

Vorgehen im Qualitätsmanagement

 

Zunächst einmal gilt es zu wissen, für welche Themen es überhaupt Leitlinien gibt. Dies ist gar nicht so einfach, da Leitlinien eine begrenzte Gültigkeit haben, manchmal außer Kraft gesetzt werden, wenn sie nicht mehr dem aktuellen Stand entsprechen und/oder überarbeitet werden müssen.

Tabelle 1 gibt einen Überblick über die derzeit gültigen Leitlinien mit direktem Bezug zur Hebammentätigkeit und zeigt, wie eine systematische Sammlung im eigenen QM-Ordner aussehen kann. Die Tabelle enthält auch die Klassifizierung der zugrundeliegenden Evidenz, Erstellungsdatum, Ablauf der Gültigkeit und ob bei der Erstellung Hebammen beteiligt waren. Ein Link in Tabelle 1 erleichtert das Auffinden im Internet.

Tabelle 2 nennt Leitlinien, die derzeit nicht mehr gültig sind (Vorgehen bei Blasensprung, peripartale Blutungen), und solche, die nicht mehr im Internet veröffentlicht werden (Anwendung des CTG, absolute und relative Indikationen zur Sectio). Nicht mehr gültig bedeutet, dass die Empfehlungen der Leitlinie schon länger nicht aktualisiert wurden und somit überholt sein können. Leitlinien, die nicht mehr veröffentlicht werden, enthalten eventuell gravierende Fehler. Es lohnt sich, gerade diese Themen im Auge zu behalten, da mit neuen Leitlinien dazu gerechnet werden kann.

Bei Veröffentlichungen zu Leitlinienthemen wird die Tabelle ergänzt oder aktualisiert. Zusätzlich wird sie regelmäßig überprüft, ob es geänderte Versionen oder neue Leitlinien gibt. Änderungen werden aufgenommen und das Datum der letzten Überarbeitung vermerkt. Alte Versionen werden archiviert.

Für alle Leitlinien stellen sich die Fragen:

  • Hat die Leitlinie einen direkten Bezug zu meinen Tätigkeiten?
  • Gibt es wichtige ergänzende Informationen aus anderen Quellen (beispielsweise Stellungnahme der DGHWi)?
  • Welche Aspekte haben Konsequenzen für meine Tätigkeit?
  • Wie kann ich das Thema in den regionalen Gegebenheiten umsetzen?
  • Gibt es unterstützende Materialien, beispielsweise Merkblätter für die Frauen vom Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen/IQWiG oder der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung/BZgA?
  • An welchen Stellen besteht Bedarf für Absprachen mit anderen?

Wie sind die Empfehlungen zu bewerten?

Am einfachsten kann diese Arbeit im Qualitätszirkel erledigt werden (siehe DHZ 1/2014, Seite 41ff.).

 

Weitere Quellen

 

Zusätzlich zu den Leitlinien, die die Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen Fachgesellschaften (AWMF) herausgibt, gibt es weitere Veröffentlichungen, die Hebammen eine Orientierung für die beste Vorgehensweise bieten. Evidenzbasierte Informationen finden sich in:

  • Empfehlungen und Stellungnahmen der Berufsverbände und der Deutschen Gesellschaft für Hebammenwissenschaften (DGHWi) (www.dghwi.de/index.php/stellungnahmen-der-dghwi)
  • Informationen des IQWiG, veröffentlicht unter www.gesundheitsinformation.de
  • Informationen der BZgA unter www.familienplanung.de
  • Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) unter www.g-ba.de (siehe Tabelle 3).
  • Standards und Leitlinien, die ExpertInnen erstellen, beispielsweise im Deutschen Netzwerk für Qualitätssicherung in der Pflege (DNQP) der Expertinnenstandard zu Förderung der physiologischen Geburt (siehe auch Seite 18), im European Resuscitation Council (Leitlinien zur Reanimation, www.grc-org.de/leitlinien2010) oder in der Nationalen Stillkommission (Empfehlungen zu Fragen des Stillens, erreichbar über das Bundesinstitut für Risikobewertung unter www.bfr.bund.de/de/informationen_zum_stillen_fuer_fachpersonal_und_muetter_eltern-10207.html)
  • Internationalen Leitlinien, die einen hohen Evidenzgrad aufweisen (zum Beispiel National Institute for Health and Care Excellence/NICE) mit seinen Guidelines unter www.nice.org.uk)
  • Richtlinien und Empfehlungen zu allgemeinen Themen des Gesundheitswesens (beispielsweise zu Hygiene und Arbeitsschutz), zu finden beim Robert Koch-Institut www.rki.de und bei der Berufsgenossenschaft www.bgw-online.de.

Beim IQWIG und bei der BZGA finden sich Merkblätter und Broschüren, die gut geeignet sind, um evidenzbasierte Informationen in leicht verständlicher Form an Eltern weitergeben zu können.

Leitlinien ohne Angabe der Klassifizierung können eine ebenso gute und sogar bessere Evidenz aufweisen als die Leitlinien, die mit Klassifizierung durch die AWMF publiziert werden. Diese ist jedoch nicht so einfach erkennbar. Hinweise geben die Literaturangaben zu den Empfehlungen: Sind Quellen angegeben? Wie aktuell ist die verwendete Literatur? Welche mutmaßliche Evidenz hat eine Literaturangabe? Es ist auch möglich, selbst eine Einschätzung vorzunehmen, beispielsweise mit dem Bewertungsinstrument „Delbi“, dem Deutschen Leitlinien-Bewertungs-Instrument. Zu finden ist es unter www.leitlinien.de/leitlinienmethodik/leitlinien-glossar/glossar/delbi.

Grundlagen für die eigene Vorgehensweise und Informationen für Eltern können Hebammen nach demselben Prinzip wie Leitlinien der AWMF in die Praxis umsetzen und in den QM-Unterlagen dokumentieren.

Rubrik: Organisation & Qualität, QM | DHZ 06/2014

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