Schiedsstellenentscheidung über Hebammenhilfe

„Losglück“ und Willkür

Am 25. September wurde ein neuer Vertrag über die Versorgung mit Hebammenhilfe durch einen Schiedsstellenbeschluss festgesetzt. Die schriftliche Fassung liegt noch nicht vor, doch eine Einordnung der Entscheidungen tut Not. Demnach kann keine Entwarnung gegeben werden, was die Lage der freiberuflichen Hebammen in Deutschland betrifft. Was ist an Veränderungen für die freiberufliche Hebammentätigkeit zu erwarten? Monika Selow
  • Wenn mit dem Losentscheid für „Unparteiische“ bei der Besetzung der Schiedsstelle die Entscheidung für den Inhalt des Schiedsspruchs schon gefallen ist, gerät das Verfahren zur Farce.

Seit 2004 verhandeln die Hebammenverbände über die Vergütung der freiberuflichen Hebammenhilfe direkt mit dem Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen (GKV-SV). Die vorher übliche Festsetzung der Gebühren durch den Gesetzgeber hatte zu einem eklatanten Vergütungsrückstand geführt und wies außerdem Mängel in der Ausgestaltung auf. So wurden beispielsweise die mit der Berufsausübung verbundenen Kosten in der Höhe der Gebühren nicht mit kalkuliert – waren aber vorgeblich darin enthalten. Dies erschwert die Unterhaltung von Räumlichkeiten erheblich, deren Ziele meist in einer gemeinschaftlichen Berufsausübung für ein umfassendes Angebot aller Leistungen mit gegenseitiger Vertretungsmöglichkeit liegen. Veränderungen in der Versorgungsstruktur wurden kaum einbezogen, wie die Frühentlassung nach der Geburt in der Klinik. Diese Vorlage bildete daher von Beginn an eine schlechte Basis für Verbesserungen, deren Möglichkeiten durch § 134a des fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) (siehe Kasten) eng begrenzt wurden, da mögliche Steigerungen der Vergütung sich im Rahmen eines gesetzlich vorgegebenen minimalen Steigerungssatzes (Grundlohnsummenveränderungsrate) bewegen mussten, der jährlich zum 15. September neu festgesetzt wurde (nach § 71 SGB V). Strukturelle Änderungen, wie die Einführung eines Vorgespräches, wurden darauf angerechnet.

Als Teil der Regelung hat der Gesetzgeber eine Schiedsstelle vorgesehen, die tätig wird, wenn sich Hebammenverbände und GKV-SV nicht einigen können. Sie kam bislang bei jeder Vertragsverhandlung zum Einsatz. Die Einbeziehung von durch die Hebammenverbände dabei eingereichten betriebswirtschaftlichen Berechnungen wurde abgelehnt. Die „berechtigten wirtschaftlichen Interessen der Hebammen" wurden unabhängig von Kostensteigerungen bestenfalls gleich gewichtet mit der gesetzlichen Vorgabe zur Begrenzung des Vergütungsanstieges. Die Haftpflichtkosten mussten in der Folge als Teil der Betriebsausgaben aus der ohnehin unzureichenden Leistungsvergütung bestritten werden.

 

Beispiel 1 zur Veranschaulichung mit fiktivem Honorar:

 

  • Vergütung für die Geburt: 300 Euro
  • Grundlohnsummenveränderungsrate 2008: 0,64 Prozent
  • Vergütung nach Erhöhung: 301,92 Euro

Alleine die Inflationsrate betrug im gleichen Zeitraum jedoch 2,6 Prozent. Als Ausgleich für steigende Haftpflichtprämien war lediglich (und gnädigerweise) eine Art interner Subventionierung durch Verzicht auf Vergütungserhöhungen für von der Haftpflichtsteigerung nicht so stark betroffene Leistungen möglich.

 

Ein Paragraf im Umbruch

 

Schwerwiegende Probleme bei den Vergütungsverhandlungen, etwa die immens steigenden Haftpflichtprämien, ließen sich auf der Grundlage der Formulierungen von § 134a SGB V nur mit unbefriedigenden Ergebnissen lösen. Auf Druck von Hebammenverbänden und Eltern wurde der die Vergütung der freiberuflichen Hebammenhilfe regelnde § 134a SGBV in den letzten zehn Jahren neun Mal durch den Gesetzgeber geändert beziehungsweise ergänzt.

Erst 2012 wurde in Absatz 1 von § 134a der Passus aufgenommen: „Bei der Berücksichtigung der wirtschaftlichen Interessen der freiberuflich tätigen Hebammen nach Satz 2 sind insbesondere Kostensteigerungen zu beachten, die die Berufsausübung betreffen." (siehe Kasten)

Damit war es möglich, über die Positionen des Leistungsverzeichnisses einen Ausgleich zumindest für zukünftige Steigerungen der Haftpflichtprämien durch Umlage auf die einzelnen Positionen zu erhalten, die zusätzlich zur Steigerung der eigentlichen Leistungsvergütung aufgenommen wurden. Einen tatsächlichen Ausgleich konnten damit jedoch nur Hebammen erreichen, die viele Leistungen erbringen, zumal der GKV-SV sehr hohe Zahlen an zugrunde gelegten Leistungsmengen als Verteilungsmaßstab im Schiedsstellenverfahren durchsetzen konnte.

 

Beispiel 2 zur Veranschaulichung:

 

  • Vergütung: 300 Euro je Geburt (Haftpflichtkosten von jährlich 1.000 Euro sind darin enthalten)
  • Steigerung der Haftpflichtprämie um 500 Euro auf 1.500 Euro

Zugrunde gelegte Geburtenzahl = 100 Geburten (Verteilungsschlüssel) 500 Euro geteilt durch 100 Geburten = 5 Euro

  • Grundlohnsummensteigerungsrate 2,03 Prozent (2013)
  • Neue Vergütung: 306,09 + 5 = 311,09 Euro

Für jede Leistung wurden dabei andere Verteilungsschlüssel zugrunde gelegt, über die stets Uneinigkeit zwischen den vertragsschließenden Parteien herrschte.

Ebenfalls 2012 wurden die bislang allgemein gehaltenen Qualitätsanforderungen in einem neu geschaffenen Absatz 1a konkretisiert. Hierzu musste eine neue Beschreibung der Leistungen der Hebammen mit den dazu gehörigen Qualitätsanforderungen erstellt werden, deren Details Gegenstand des diesjährigen Schiedsstellenverfahrens waren. In einem früheren Verfahren wurde jedoch schon eine fünfprozentige Vergütungserhöhung hierfür beschlossen.

Mitte 2014 schließlich wurde in einem Absatz 1b der Sicherstellungszuschlag in § 134a SGB V aufgenommen, mit dem Ziel, Hebammen mit wenigen Geburten zu unterstützen, für die der Verteilungsmaßstab in Absatz 1 keine wirtschaftliche Berufsausübung ermöglicht hatte. Absatz 1b beinhaltet ein Antragsverfahren mit Nachweisen gegenüber dem GKV-SV. Bis zur Umsetzung von Absatz 1b, die für Mitte des Jahres vorgesehen war, trat übergangsweise ein Absatz 1c in Kraft, mit dem eine Haftpflichtzulage als separate Vergütungsposition für geburtshilfliche Leistungen aufgenommen wurde (siehe Kasten). Diese Haftpflichtzulage wurde fristgemäß nur bis zum 30. Juni 2015 gezahlt, obwohl der Sicherstellungszuschlag noch weiter auf sich warten lässt. Für alle nichtgeburtshilflichen Leistungen gilt weiterhin das in Beispiel 2 dargestellte Verfahren.

 

Gesetzliche Grundlagen im fünften Sozialgesetzbuch

 

§ 134a SGB V, Absatz 1 in der Fassung vom 6. Juni 2014 (Änderungen gegenüber der letzten Fassung von 2012 sind kursiv):

(1) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen schließt mit den für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Berufsverbänden der Hebammen und den Verbänden der von Hebammen geleiteten Einrichtungen auf Bundesebene mit bindender Wirkung für die Krankenkassen Verträge über die Versorgung mit Hebammenhilfe, die abrechnungsfähigen Leistungen unter Einschluss einer Betriebskostenpauschale bei ambulanten Entbindungen in von Hebammen geleiteten Einrichtungen, die Anforderungen an die Qualitätssicherung in diesen Einrichtungen, die Anforderungen an die Qualität der Hebammenhilfe einschließlich der Verpflichtung der Hebammen zur Teilnahme an Qualitätssicherungsmaßnahmen sowie über die Höhe der Vergütung und die Einzelheiten der Vergütungsabrechnung durch die Krankenkassen. Die Vertragspartner haben dabei den Bedarf der Versicherten an Hebammenhilfe unter Einbeziehung der in § 24f Satz 2 geregelten Wahlfreiheit der Versicherten und deren Qualität, den Grundsatz der Beitragssatzstabilität sowie die berechtigten wirtschaftlichen Interessen der freiberuflich tätigen Hebammen zu berücksichtigen. Bei der Berücksichtigung der wirtschaftlichen Interessen der freiberuflich tätigen Hebammen nach Satz 2 sind insbesondere Kostensteigerungen zu beachten, die die Berufsausübung betreffen.

(1a) Die Vereinbarungen nach Absatz 1 Satz 1 zu den Anforderungen an die Qualität der Hebammenhilfe sind bis zum 31. Dezember 2014 zu treffen. Sie sollen Mindestanforderungen an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität umfassen sowie geeignete verwaltungsunaufwendige Verfahren zum Nachweis der Erfüllung dieser Qualitätsanforderungen festlegen.

(1b) Hebammen, die Leistungen der Geburtshilfe erbringen und die Erfüllung der Qualitätsanforderungen nach Absatz 1a nachgewiesen haben, erhalten für Geburten ab dem 1. Juli 2015 einen Sicherstellungszuschlag nach Maßgabe der Vereinbarungen nach Satz 3, wenn ihre wirtschaftlichen Interessen wegen zu geringer Geburtenzahlen bei der Vereinbarung über die Höhe der Vergütung nach Absatz 1 nicht ausreichend berücksichtigt sind. Die Auszahlung des Sicherstellungszuschlags erfolgt nach Ende eines Abrechnungszeitraums auf Antrag der Hebamme durch den Spitzenverband Bund der Krankenkassen. In den Vereinbarungen, die nach Absatz 1 Satz 1 zur Höhe der Vergütung getroffen werden, sind bis zum 1. Juli 2015 die näheren Einzelheiten der Anspruchsvoraussetzungen und des Verfahrens nach Satz 1 zu regeln. Zu treffen sind insbesondere Regelungen über die Höhe des Sicherstellungszuschlags in Abhängigkeit von der Anzahl der betreuten Geburten, der Anzahl der haftpflichtversicherten Monate für Hebammen mit Geburtshilfe ohne Vorschäden und der Höhe der zu entrichtenden Haftpflichtprämie, die Anforderungen an die von der Hebamme zu erbringenden Nachweise sowie die Auszahlungsmodalitäten. Dabei muss die Hebamme gewährleisten, dass sie bei geringer Geburtenzahl unterjährige Wechselmöglichkeiten der Haftpflichtversicherungsform in Anspruch nimmt. Die erforderlichen Angaben nach den Sätzen 3 bis 5 hat die Hebamme im Rahmen ihres Antrags nach Satz 2 zu übermitteln. Für die Erfüllung der Aufgaben nach Satz 2 übermitteln die Krankenkassen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen leistungserbringer- und nicht versichertenbezogen die erforderlichen Daten nach § 301a Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 bis 6.

(1c) Die Vertragspartner vereinbaren in den Verträgen nach Absatz 1 Satz 1 bis zum 30. September 2014 zusätzlich zu den nach Absatz 1 Satz 3 vorzunehmenden Vergütungsanpassungen einen Zuschlag auf die Abrechnungspositionen für Geburtshilfeleistungen bei Hausgeburten, außerklinischen Geburten in von Hebammen geleiteten Einrichtungen sowie Geburten durch Beleghebammen in einer Eins-zu-eins-Betreuung ohne Schichtdienst, der von den Krankenkassen für Geburten vom 1. Juli 2014 bis zum 30. Juni 2015 an die Hebammen zu zahlen ist.

 

Das Schiedsstellenverfahren

 

Die Schiedsstelle für die Festsetzung der Hebammenvergütung tritt zusammen, wenn sich die VertragspartnerInnen in den Vergütungsverhandlungen nicht einigen konnten, die Verhandlungen für gescheitert erklärt wurden und eine der Parteien die Schiedsstelle anruft.

Die Schiedsstelle besteht aus neun Mitgliedern. Von den drei Vertreterinnen der Hebammenverbände wird jeweils eine vom Deutschen Hebammenverband (DHV), vom Bund freiberuflicher Hebammen Deutschlands (BfHD) und vom Netzwerk der Geburtshäuser in Deutschland benannt. Dazu kommen drei VertreterInnen der Krankenkassen und drei unparteiische Mitglieder, wovon eines den Vorsitz hat. Jedes Schiedsstellenmitglied hat eine Stimme. Die Tätigkeit ist ehrenamtlich, den Unparteiischen werden lediglich Auslagen ersetzt. Krankenkassen und Hebammenverbände bestimmen die unparteiischen Mitglieder gemeinsam. Beide Seiten schlagen KandidatInnen vor. Können sie sich nicht einigen, entscheidet das Los.

Die Auswahl der vorschlagbaren KandidatInnen ist eingeschränkt, da eine gewisse Erfahrung mit Schiedsverfahren und ein juristisches Verständnis zur Formulierung des Beschlusses zumindest bei den Vorsitzenden zu den Voraussetzungen für das Amt gehören. Mit der Konstruktion der Schiedsstelle wurde die fehlende fachliche Expertise für die Hebammenarbeit bei der Mehrheit der Schiedsstellenmitglieder einmal mehr deutlich. Damit ist ein Überwiegen des Verständnisses für die Krankenkassensicht verbunden, insbesondere wenn auch noch das Losglück bei der Bestimmung der unparteiischen Mitglieder auf Seiten der Krankenkassen liegt, wie es beim neuerlichen Verfahren der Fall war (DHV 2015).

Das Verfahren basiert auf Anträgen und Begründungen beider Parteien, mündlichen Vorträgen der Beteiligten und eingeladener Gäste, von denen zusätzliche Expertise angefragt wird. Im Anschluss an die mündliche Verhandlung wird der Beschluss schriftlich gefasst und begründet. Je nach Umfang der Änderungen kann es einige Wochen bis zur Veröffentlichung dauern. Die beschlossenen inhaltlichen Regelungen gelten frühestens mit ihrer Veröffentlichung. Änderungen der Vergütungshöhe sind auch rückwirkend möglich. Meistens sind jedoch im Beschluss Fristen mit späterem Inkrafttreten benannt, die die Information der Hebammen und Krankenkassen, Anpassung von Abrechnungssoftware oder Schaffung weiterer Umsetzungsvoraussetzungen berücksichtigen.

Die neuen Regelungen gelten bis zur nächsten Beschlussfassung oder bis sie nach einer erfolgreichen Klage wieder aufgehoben werden. Aufgrund neuer gesetzlicher Grundlagen oder einvernehmlich zwischen den Vertragspartnern getroffener Vereinbarungen sind schnellere Änderungen möglich.

Das aktuelle Schiedsstellenverfahren umfasste:

  1. den neuen Vertrag über die Versorgung mit Hebammenhilfe nach § 134a, insbesondere Details zu den Qualitätskriterien, die seit 2012 Bestandteil des § 134a SGB V sind
  2. Ausschlusskriterien für die Hausgeburtshilfe, als relevantes Detail der neuen Qualitätskriterien
  3. die Ausgestaltung des Sicherstellungszuschlages, der seit 2014 Bestandteil des § 134a SGB V ist
  4. die Aktualisierung der Hebammen-Vergütungsvereinbarung unter Berücksichtigung aller finanziell relevanten Änderungen durch Beschlüsse in Punkt 1 und 3.

 

Der Sicherstellungszuschlag

 

Entgegen dem Wortlaut der gesetzlichen Regelung (siehe Kasten „Gesetzliche Regelung"), die den Sicherstellungszuschlag nur für Hebammen mit wenigen Geburten vorsieht, hat die Schiedsstelle ihn für alle geburtshilflich tätigen Hebammen als alleinigen Kostenausgleich für Erhöhungen der Haftpflichtprämien beschlossen. Der DHV prüft derzeit die Möglichkeit einer Klage gegen den Schiedsstellenbeschluss. Hier liegt die eigentliche Gefährdung der weiteren geburtshilflichen Tätigkeit von Hebammen. Der Sicherstellungszuschlag löst sowohl die übergangsweise gezahlte Haftpflichtzulage (nach § 134a SGB V, Absatz 1c), als auch die seit 2012 in den Vergütungspositionen enthaltenen Beträge (nach § 134a, Absatz 1) ab. Das bedeutet, dass nicht nur die bis 30. Juni 2015 gezahlte zusätzliche Position dauerhaft entfällt, sondern dass auch die geburtshilflichen Vergütungspositionen um den Betrag abgesenkt werden, der als Anteil für Haftpflichtsteigerungen darin enthalten war.

Die im zweiten Beispiel dargestellte Berechnung wird demnach rückwärts vollzogen. Konkret werden die Vergütungen damit wie folgt gekürzt: Beleggeburt um 16 Euro, Geburt im Geburtshaus um 134,10 Euro, Hausgeburt um 186,50 Euro und zweite Hebamme um 6 Euro je halbe Stunde.

Für alle geburtshilflich tätigen Hebammen werden also die Rechnungssummen ab Inkrafttreten des neuen Vergütungsverzeichnisses deutlich geringer ausfallen, trotz fünfprozentiger Erhöhung. Die wesentliche Änderung ist, dass die Bezahlung nicht mehr automatisch durch die Abrechnung der Leistung erfolgt, sondern dass die Hebamme nachträglich (am Ende eines Abrechnungszeitraumes) einen Antrag auf Erstattung beim GKV-SV stellen muss. Dem Antrag sind diverse Nachweise beizufügen, wie beispielsweise über:

  • Höhe und Zahlung der Haftpflichtprämie und Inanspruchnahme von Wechselmöglichkeiten, wie im Gesetz vorgesehen (siehe Kasten)
  • Anzahl und Verteilung der geburtshilflichen Leistungen
  • Nachweise über die Erfüllung der Qualitätsanforderungen.

Die Ausschlusskriterien sind dabei nur ein sehr kleiner Teil der Qualitätsanforderungen, die größtenteils noch unbekannt sind. Für Hausgeburten und Geburten im Geburtshaus gilt: Es müssen mindestens vier geburtshilfliche Leistungen im Jahr erbracht werden, um einen Anspruch auf den Sicherstellungszuschlag zu haben. Dazu gehören sowohl vollendete, als auch verlegte Geburten und Leistungen als zweite Hebamme.

Sicher ist: Den Sicherstellungszuschlag zu beantragen, geht mit einem erheblichen bürokratischen Aufwand einher. Durch den Wegfall der anderen Ausgleichsmöglichkeit bleibt keine Wahl, ob der Antrag gestellt wird oder nicht. Da die Regelung schon Ende des Jahres gelten soll, ist die Zeit zur „Erfüllung von Qualitätsanforderungen" denkbar knapp und unzumutbar für Hebammen, zumal vieles auch noch unausgegoren und erläuterungsbedürftig erscheint. Der ohnehin schon von vielen Hebammen gewählte Weg des Rückzugs aus der Geburtshilfe wird weiteren Hebammen leichter fallen als das Sammeln der Nachweise.

Hinzu kommt, dass eine vollständige Refinanzierung der Haftpflichtkosten nun auch für Hebammen mit vielen Geburten nicht mehr möglich sein wird. Zuschüsse zu den Haftpflichtkosten, die bislang von Klinikträgern an Beleghebammen oder von Kommunen an Geburtshäuser und wenige verbleibende Hausgeburtshebammen gezahlt wurden, werden im Antragsverfahren von der Erstattungssumme abgezogen.

Von der nachgewiesenen Haftpflichtprämie werden weiterhin abgezogen:

  • Ein Anteil von 1.000 Euro, der pauschal für den Haftpflichtkostenanteil in der Vergütung bis 2010 enthalten gewesen sein soll (gegebenenfalls anteilig für nicht ganzjährige Versicherung)
  • 7,5 Prozent pauschal als Anteil für SelbstzahlerInnen, unabhängig vom tatsächlich betreuten Anteil in der Klientel der Hebamme
  • 5 Prozent als Anteil für nicht geburtshilfliche Leistungen, deren Ausgleich weiterhin über die Umlage auf die Vergütungspositionen (§ 134a Absatz 1) erfolgt.
  • 150 Euro für Privat- und Hundehalterhaftpflicht, wenn diese im Haftpflichtversicherungsumfang eingeschlossen ist.

Für über den DHV versicherte Hebammen bedeutet dies insgesamt einen Abzug von 1.934,29 Euro im Jahr bei einer derzeitigen Prämie von 6.274,32 Euro.

 

Informationen zur Neufassung des Vertrages

 

Der neue Vertrag über die Versorgung mit Hebammenhilfe nach § 134a wurde aufgrund der Gesetzesänderung von 2012 notwendig. Neu enthalten werden sein:

  • Beschreibungen der Leistungen der Hebamme
  • Qualitätsanforderungen zur Struktur-, Prozess-, und Ergebnisqualität
  • Beschreibung des Nachweisverfahrens gegenüber dem GKV-SV und dafür erforderliche Dokumente
  • Fristen, bis zu denen die Qualitätsanforderungen umgesetzt werden müssen.

Die Inhalte wurden zwischen 2012 und Ende 2014 weitgehend einvernehmlich verhandelt. Das geplante Inkrafttreten zum Beginn des Jahres 2015 sollte mit einer fünfprozentigen Vergütungserhöhung verbunden sein.

Sobald der neue Vertragstext vorliegt (möglicherweise noch vor Veröffentlichung dieses Textes), wird die DHZ auf ihrer Homepage dazu berichten.

Die DHZ wird in der Reihe „Organisation und Qualität" ab dem folgenden Heft über die notwendigen Schritte zur Umsetzung des Vertrages informieren.

Vorab wurde das angepasste Vergütungsverzeichnis veröffentlicht, in dem die Steigerung der Gebühren um fünf Prozent, die Absenkung der geburtshilflichen Gebühren um den bislang darin enthaltenen Betrag für Haftpflichtkostensteigerungen sowie einige textliche Änderungen enthalten sind. Es gilt für Leistungen, die ab dem 25.9.2015 erbracht wurden, vorbehaltlich der Veröffentlichung des Schiedsstellenbeschlusses und steht im Internet als PDF zum Download bereit (siehe Links). Auch alle im Artikel getroffenen Aussagen gelten vorbehaltlich der Veröffentlichung im Schiedsstellenbeschluss.

 

Keine Entlastung

 

Durch die Absenkung der Vergütung für geburtshilfliche Positionen und die Koppelung vieler Privatgebührenordnungen in den Bundesländern, wird es ewig dauern, bis auch in den Privatgebühren wieder nennenswerte Beträge zur Deckung der Haftpflichtkosten enthalten sein werden. Eine Privathaftpflicht ist auf dem freien Markt deutlich günstiger zu bekommen. Im Gruppenvertrag des DHV kostet sie unter 100 Euro, wenn sie ohne Berufshaftpflichtversicherung abgeschlossen wird. Die Angabe von Prozenten beim Abzug bedeutet zukünftig eine überdimensionierte Steigerung des selbst zu tragenden Anteils, wenn die Versicherungsprämien für die Geburtshilfe weiter steigen: Bei angenommenen 6.000 Euro Prämie für Haftpflicht mit Geburtshilfe bedeuten fünf Prozent Abzug für die Haftpflicht für nicht-geburtshilfliche Leistungen 300 Euro. Steigt die Haftpflicht auf 10.000 Euro werden 500 Euro abgezogen, auch wenn die Haftpflichtprämie ohne Geburtshilfe gar nicht gestiegen ist, folglich auch keine Steigerung über die Gebühren ausgeglichen wird.

Der gesetzgeberische Wille, Hebammen mit wenigen Geburten zu entlasten, ist mit dieser Regelung sicher nicht umgesetzt. So müssen Hausgeburtshebammen fast die komplette zukünftige Leistungsvergütung einsetzen, um den Eigenanteil zu decken, wenn sie lediglich die Mindestanzahl von vier Geburten betreuen, vorausgesetzt es gibt keine Verlegung. Berufsanfängerinnen, die zunächst nur als zweite Hebamme tätig sind, müssen mindestens zehn Mal die vollen vier Stunden anwesend sein und Hebammen, die Beleggeburten im Eins-zu-eins-System betreuen, sieben Geburten durchführen, bei einer ohnehin lächerlichen Vergütung von zukünftig 271,94 Euro pro Geburt.

Völlig unverständlich ist, dass diese Regelung im Schiedsstellenverfahren mit den Stimmen vom BfHD und vom Netzwerk der Geburtshäuser beschlossen wurde. Begründung ist die durch den GKV-SV auch medial verbreitete Behauptung, durch die bisherige Regelung würden Hebammen mit vielen Geburten „überzahlt". Wahr ist jedoch, dass eine tatsächliche Überzahlung der Gesamtprämie bei einem in der Gebühr enthaltenen Haftpflichtausgleich von 16 Euro erst bei einer absurden Anzahl von 392 Geburten vorgekommen ist. Beim Aufspringen auf diesen Zug wurde anscheinend die eigene Klientel am Bahnhof vergessen. Statt einer Verbesserung für Hebammen, die Geburten zu Hause und im Geburtshaus betreuen, wurde ein „Systemwechsel" erreicht, in dem es niemandem mehr besser, jedoch allen schlecht geht.

Trotz der unterschiedlichen Sichtweisen der Verbände gilt es in Anbetracht der Bedrohung des Hebammenwesens Kräfte zu bündeln und möglichst gemeinsam wichtige Ziele zu verfolgen gegenüber denen, die durch Ignoranz eine gute Geburtshilfe mit fairen Arbeitsbedingungen blockieren.

 

Ausschlusskriterien für Hausgeburten

 

Heftig umstritten sind in den Qualitätsanforderungen des Vertrages Ausschlusskriterien, die die Schiedsstelle für Hausgeburten auf Antrag des GKV-SV beschlossen hat.

Die Veröffentlichungen der vertragsschließenden Parteien hierzu sind widersprüchlich. Während der DHV das Ende der Hausgeburtshilfe durch Abhängigkeit von ärztlicher Zustimmung sieht, behauptet der GKV-SV, dass für Hausgeburten nur das gelten solle, was schon länger unproblematisch für Geburtshäuser gilt.

Richtig ist, dass der Ergänzungsvertrag zur Übernahme der Betriebskosten für Geburtshäuser Ausschlusskriterien enthält. Diese waren jedoch eingebettet in einen Begleittext mit folgenden Formulierungen:

  • „Die Wünsche der Versicherten sind bei der Entscheidungsfindung einzubeziehen sowie die Patientenrechte zu wahren."
  • „Es ist zu berücksichtigen, dass diese Ausschlusskriterien nicht evidenzbasiert sind und dass zukünftige Evidenzen sowie neue Behandlungsmethoden in den Katalog Eingang finden können."
  • „Der folgende Kriterienkatalog gibt eine Orientierungshilfe in Richtung auf ein Versorgungskonzept, das ..."

Im Unterschied zum Vertrag für die Geburtshäuser wurde der Eingangstext gestrichen. Die Ausschlusskriterien für Hausgeburten lassen die Wünsche der Versicherten, Patientenrechte und Evidenzen damit unberücksichtigt. Und sie sollen verbindlich gelten, nicht als „Orientierungshilfe". Damit wird nicht nur gegen das Berufsrecht der Hebammen, sondern auch gegen den erklärten Willen der Eltern entschieden. Allein zum Vorgehen bei Terminüberschreitung ließe sich unter Berücksichtigung der Evidenz eine Dissertation schreiben und zu dem, was darüber hinaus noch nicht belegt ist, ließen sich zahlreiche Studien initiieren. Auch die medizinischen Fachgesellschaften sind sich über das optimale Vorgehen bei Terminüberschreitung uneinig. Die diesbezüglichen Leitlinien befinden sich auf einer niedrigen Entwicklungsstufe, wurden veröffentlicht, kritisiert und kommentiert, unterschiedlich angewendet, überarbeitet und wieder in Frage gestellt. Aus dem nicht abgeschlossenen fachlichen Diskurs, an dem Hebammen durchaus teilhaben, meint der GKV-SV mit einem Federstreich herleiten zu können, dass Frauen zu einer ärztlichen Untersuchung verpflichtet sein sollten, wenn sie eine Hausgeburt planen. Davon betroffen wären über 50 Prozent der Frauen, von denen derzeit etwa 20 Prozent nach der 41. Schwangerschaftswoche gebären (QUAG 2013).

Ein Passus, nach dem die Krankenkassen eine Hausgeburt nicht mehr vergüten müssen, wenn der Termin überschritten ist und keine ärztliche Untersuchung stattgefunden hat, wurde nach Angaben im Newsletter des BfHD wieder gestrichen, nach Angabe des DHV muss die Krankenkasse bei einem Vertragsverstoß, den die Nichtbeachtung der Ausschlusskriterien darstellen würde, nicht zahlen. Als problematisch ist die Unklarheit auch in Bezug auf den Sicherstellungszuschlag zu beurteilen. Für Hebammen mit wenigen Geburten wird schwer abschätzbar sein, wie viele Hausgeburten nicht stattfinden. Und während die Zahlung der Hilfeleistung bei der Hausgeburt durch die Versicherte zumindest theoretisch denkbar oder einklagbar wäre, ist die Nichtgewährung des Sicherstellungszuschlags zur Haftpflichtprämie wegen fehlender Nachweise oder strittiger Einhaltung von angeblichen Qualitätskriterien weder durch Zahlung der Versicherten noch durch Verzicht der Hebamme darauf zu stemmen.

Die Frist zur ärztlichen Untersuchung wurde willkürlich auf drei Tage nach dem errechneten Termin festgesetzt. Es ergibt sich folgendes Vorgehen: Drei Tage nach dem errechneten Termin (ET) sucht die Frau einen Arzt oder eine Ärztin zum „Konsil" auf. Dieser oder diese führt eine Untersuchung durch und erstellt einen Befund, der der Hebamme bekannt gegeben wird. Ist dieser unauffällig, so ist weiterhin eine Hausgeburt möglich.

Fragen praktischer Natur bleiben vorerst offen:

  • Was ist, wenn ein Wochenende dazwischen kommt?
  • Wie ist zu verfahren, wenn die Frau eine ärztliche Untersuchung ablehnt?
  • Was ist, wenn der ärztliche Befund unklare Ergebnisse enthält oder wenn er eine Einleitung empfiehlt, ohne dass dafür plausible Gründe vorliegen („sonst wird das Kind zu groß")?
  • Wie geht es nach dem dritten Tag über ET weiter?
  • Wie und von wem erfährt die Hebamme von dem ärztlicherseits erhobenen Befund?
  • Was ist, wenn der Arzt oder die Ärztin eine Untersuchung und Befundung bei geplanter Hausgeburt ablehnt?
  • Wie erfährt die Krankenkasse unter Berücksichtigung der datenschutzrechtlichen Aspekte, ob eine Untersuchung stattgefunden hat und mit welchem Ergebnis?
  • Welche Konsequenz hat es für Frauen und Hebammen, wenn sie sich nicht an die Vorgabe halten?

Auch wenn einige der Fragen im weiteren Verlauf noch geklärt werden sollten: Diese Regelung reduziert die Gefährdungseinschätzung bei Terminüberschreitung willkürlich auf ein einziges, nicht mit Evidenz unterfüttertes Kriterium. Wichtige andere Kriterien, die möglicherweise einen weit größeren Einfluss auf die ohnehin sehr geringe Mortalität haben (BMI, Alter, sozioökonomischer Status, Lebensführung) bleiben hingegen ebenso unberücksichtigt wie andere mögliche Maßnahmen zur Diagnostik (Kickchart, manuelle Abschätzung von Fruchtwassermenge und Kindsgröße, Befragung der Frau). Die Regelung setzt Frauen und Hebammen unter Druck, sie führt zu Verunsicherung und trägt weiter zum Rückgang der außerklinischen Geburtshilfe bei. Die außerklinische Geburt wird oft aus dem Grund gewählt, um leider übliche, jedoch oftmals überflüssige und schädliche Diagnostik und Interventionen zu vermeiden.

Es bleibt zu hoffen, dass die Hebammenverbände oder Frauen, die diese Zwangsmaßnahme ablehnen, gegen den Schiedsstellenbeschluss klagen.

Trotz allem Unmut, sollte in der Öffentlichkeit eine sachliche Information stattfinden. ÄrztInnen müssen die Hausgeburt nicht „erlauben", sondern einen Befund erstellen, der als Grundlage der Entscheidung der Frau dient. Ob und inwieweit Auswirkungen auf die Vergütung erfolgen, muss erst abgewartet und gegebenenfalls durchgefochten werden.

 

Fazit

 

Der nun gefällte Schiedsstellenbeschluss ist sicher kein Ruhmesblatt in der Geschichte der Vertragsverhandlungen. Nicht nur, dass der GKV-SV die früher an die Hebammen gerichtete Erwartung der Berücksichtigung der Wünsche der Frauen und der Beachtung von Patientenrechten für Hausgeburtshebammen gestrichen hat, er ignoriert auch die an ihn gerichtete Willensbekundung von 170.000 Frauen, die sich aktiv eben dafür in einer Petition eingesetzt haben. Evidenz zu berücksichtigen bedeutet auch, dass über Maßnahmen ohne Evidenz in besonderem Maße aufzuklären ist und deren mögliche Vor- und Nachteile sorgfältig abgewogen werden müssen, bevor sie überhaupt eingesetzt werden. Jegliche Zwangsmaßnahme ist ein Hinweis auf das Fehlen schlüssiger Argumente. Insbesondere im Zusammenhang mit einer Diskussion um Qualität ist sie ein Armutszeugnis.

 

 

Weitere Informationen

 

Zu den Grundlagen der Ausschlusskriterien (Patientenrechte, Wahl des Geburtsortes, Risikoabschätzung und Berufsrecht der Hebamme) hat die DHZ in den Juli- und Augustheften ausführlich informiert. Die Artikel sind im Online-Archiv im öffentlichen Bereich zu finden

 

Rubrik: QM, Politik & Gesellschaft | DHZ 11/2015

Literatur

Change.org: Motherhood, Petition, Übernahme der Kosten für Hebammen unabhängig vom Geburtsort und Geburtstermin sichern!,

https://www.change.org/p/geburt-darf-keine-privatleistung-werden-gegen-die-wirtschaftlich-optimierte-geburt-elternprotest (letzter Zugriff: 10.10.2015)

Ergänzungsvertrag nach § 134a SGB V über Betriebskostenpauschalen bei ambulanten Geburten
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