QM in der Freiberuflichkeit | Teil 2

Wandel gestalten

Der Wunsch, etwas verändern zu wollen, ist die Triebfeder für jeden Verbesserungsprozess. Dazu gehört auch der offene Umgang mit Fehlern. Ein klarer und positiver Blick auf neue Ziele ist nötig, um darauf die Maßnahmen abzustimmen. Ein Blick auf die wichtigsten Methoden, damit aus Veränderungen wirkliche Verbesserungen werden. Monika Selow
  • Abbildung 1: Der PDCA-Zyklus: Planen, ausprobieren, prüfen, umsetzen

„Unzufriedenheit ist der Motor des Fortschritts."

David Rockefeller

Etwas zu verbessern liegt in der Natur aller Lebewesen. Die Fähigkeit zur Veränderung ist der Motor der Evolution. Auf der individuellen Ebene ist sie eine Voraussetzung zur Befriedigung der eigenen Bedürfnisse und der von anderen. Anlässe für inhaltliche Korrekturen ergeben sich in der Geburtshilfe häufig durch Lernen aus Erfahrungen, Fortbildungen, Literatur oder Austausch mit Kolleginnen. Anlässe für organisatorische Änderungen liegen in Situationen, die als unbefriedigend empfunden werden, in Änderungen der Rahmenbedingungen oder in Fehlern und Beschwerden, die es zukünftig zu vermeiden gilt. Erfolg im Beruf ist eng verknüpft mit der Fähigkeit zu Verbesserungen. Zufriedenheit wird sich eher einstellen, wenn beispielsweise in einem Team die Möglichkeit zu Verbesserungen gegeben ist. Veränderungen laufen im privaten wie im beruflichen Alltag oft automatisch ab. Das ist einerseits gut, weil es für alleine arbeitende Hebammen ein unkomplizierter Weg sein kann, schnell die Verbesserung eines erkannten Mangels zu erreichen. Insbesondere bei komplexeren Sachverhalten und im Team bietet sich jedoch ein strukturiertes Vorgehen an.

 

Stetig etwas verändern

 

„Kontinuierliche Verbesserung ist besser als hinausgeschobene Perfektion", meinte der englische Schriftsteller Mark Twain. Die theoretische Auseinandersetzung mit Qualitätsverbesserung und -management erfolgte seit den 1950er Jahren zunächst in der Industrie (siehe auch DHZ 1/2014, Seite 20). Während Innovationen in Form von großen, einschneidenden Neuerungen wirken, beruhen die Grundsätze der kontinuierlichen Verbesserung auf stetigen, kleinen Schritten.

Sowohl die japanische Lebens- und Arbeitsphilosophie des Kaizen (Kai = Veränderung, Wandel; Zen = zum Besseren) als auch der kontinuierliche Verbesserungsprozess (KVP) erfordern eine Veränderung der Denkweise, in deren Zentrum das Streben nach ständiger Verbesserung steht. Der Physiker und Statistiker William Edwards Deming (1900–1993) hat anhand eines einfachen Schemas den Vorgang der Qualitätsverbesserung beschrieben (siehe auch DHZ 1/2014, Seite 21).

  • Plan: Planen einer Verbesserung mit festgelegten Zielen und Kriterien, anhand derer überprüft werden kann, ob eine Verbesserung erreicht wird
  • Do: Probeweise Umsetzung, Sammlung von Erfahrungen mit der veränderten Vorgehensweise
  • Check: Überprüfung des Ergebnisses. Entspricht es den Erwartungen? Wird das Ziel damit erreicht?
  • Act: Entscheidung über die Einführung der veränderten Vorgehensweise oder erneute Planung mit veränderten Bedingungen, wenn die Überprüfung keine Verbesserung ergeben hat.

Der PDCA-Zyklus kann sowohl in der Anfangsplanung angewendet werden als auch bei Verbesserungen von

  • Vorgehensweisen
  • Dokumenten (beispielsweise Formulare, Checklisten, Merkblätter)
  • komplexen Prozessen
  • Produkten
  • Auftreten von Fehlern und Beschwerden.

Er hat Eingang in das QM-System der ISO-Norm gefunden, während andere, zum Beispiel philosophisch orientierte, Grundsätze Demings zu den Voraussetzungen für qualitativ gute Arbeit leider nicht aufgenommen wurden. So spricht sich Deming beispielsweise gegen Leistungsbeurteilungen von Mitarbeitern, übermäßige Kontrolle und für die Berücksichtigung wichtiger Kriterien aus, auch wenn diese nicht durch Kennzahlen darstellbar sind. Statt der heute üblichen Auftragsverteilung über den Preis (das günstigste von drei Angeboten) und anwaltlich ausgefeilte Verträge, setzt er auf langfristige, vertrauensvolle Geschäftsbeziehungen, um „echte" Qualität sicherzustellen.

 

Ziele oder Maßnahmen?

 

Der Kreislauf der Qualitätsentwicklung beginnt mit der Planung unter Zielsetzung. In der Praxis ist die Zielformulierung nicht ganz einfach, so werden Ziele und Maßnahmen gerne verwechselt.

Ein Ziel ist die Beschreibung eines Zustandes in der Zukunft, der durch eigenes Handeln erreicht werden kann. Eine Maßnahme ist eine konkrete Handlung, die ergriffen wird, um ein Ziel zu erreichen.

Wichtig ist die positive Formulierung von Zielen in einem visualisierten angenehmen Zustand, so wie er am Ende erreicht sein würde. Beispielsweise „In einem Jahr habe ich regelhaft zwei freie Wochenenden in jedem Arbeitsmonat", statt: „Ich möchte in Zukunft nicht mehr jedes Wochenende arbeiten".

Um später die Zielerreichung möglichst gut überprüfen zu können, sind messbare Qualitätsziele besonders geeignet. Messbar sind:

  • Größen, die in Maßeinheiten (Anzahl, Stunden) benannt werden
  • Verhältniszahlen (beispielsweise von zehn Frauen, die sich nach einem Kurs erkundigt haben, haben sich acht fest angemeldet)
  • feste Zuordnungen (erfüllt/nicht erfüllt/teilweise erfüllt oder auch ja/nein)
  • subjektive Selbst- oder Fremdbewertung durch Skalen (Wie zufrieden waren Sie im Geburtsvorbereitungskurs mit den erhaltenen Informationen zum Stillen? Ankreuzskala von 1 bis 10).

Verbreitet ist die Formulierung von Zielen nach der SMART-Regel. SMART ist das Akronym für:

Specific » Spezifisch – Ziele sind präzise und eindeutig formuliert.

Measurable » Messbar – die Zielerreichung ist messbar.

Accepted » Akzeptiert – die Ziele werden vom Empfänger akzeptiert.

Realistic » Realistisch – es ist realistisch, dass das Ziel erreicht werden kann.

Timely » Terminiert – es gibt eine zeitliche Vorgabe, bis wann das Ziel erreicht ist.

 

Der Maßnahmenplan

 

Aus den sorgfältig formulierten Zielen lassen sich die Schritte ableiten, die zur Erreichung der Ziele ergriffen werden. Manchmal ist nur eine Maßnahme notwendig, manchmal stehen mehrere zur Disposition. Es gibt unterschiedliche Vorlagen für Maßnahmenpläne, die sich danach unterscheiden, ob

  • die einzelnen Schritte in einem Team bearbeitet werden oder alleine
  • Kosten entstehen, die erst ermittelt werden müssen, um sich zwischen mehreren Optionen zu entscheiden
  • der Plan für ein großes Projekt oder ein Detail vorgesehen ist.

Die Überprüfung, ob eine Maßnahme sinnvoll ist, wird erleichtert, wenn nicht zu viele auf einmal umgesetzt werden.

 

Klug werden aus Fehlern?

 

Aus Fehlern wird man klug, heißt es im Volksmund. Fehler haben für Hebammen eine große Bedeutung, weil sie verknüpft sind mit Haftungsfragen. Derzeit liegt die Aufmerksamkeit auf den Ungerechtigkeiten der existenzbedrohenden Haftungs- und Versicherungsbedingungen der Berufsausübung. Darüber hinaus bleibt es jedoch wichtig, aus Fehlern (anderer) zu lernen und ihnen vorzubeugen, um sowohl Frauen und Kinder als auch sich selbst vor Schäden zu bewahren.

Fehler werden überall gemacht. Sie lassen sich nicht gänzlich ausschließen. Es besteht jedoch die Möglichkeit, aus ihnen zu lernen und damit die Fehlerhäufigkeit zu reduzieren oder deren Folgen zu mindern. Aufgabe des Risikomanagements ist es, die Rahmenbedingungen so zu gestalten, dass die Gefahr verringert wird.

Fehler können sehr häufig auftreten, bis sie sich tatsächlich negativ auswirken. Meist ist es erst eine Kette von Fehlern, die zu einem Schaden führt. Folgende Fehlermöglichkeiten existieren:

  • richtig geplant, falsch ausgeführt
  • falsch geplant, „richtig ausgeführt"
  • richtig geplant, richtig ausgeführt, aber etwas funktioniert nicht so, wie es sollte.

Fehler- und Beschwerdemanagement sind Bestandteile des Risikomanagements, das in der Medizin unverzichtbar ins QM-System gehört.

Beschwerden sind oft ein Frühindikator, bevor es zu Fehlern kommt. Daher ist es sinnvoll, auch in der eigenen Praxis die Möglichkeit für Beschwerden vorzusehen. Dies kann systematisiert und angeregt durch Feedbackformulare sowie durch die Analyse zufällig eingehender Beschwerden erfolgen. Denn: Die größten Chancen für Qualitätsverbesserungen liegen in Fehlern und Beschwerden!

Beschwerden von Frauen über Aspekte der Betreuung durch die Hebamme lassen sich häufig durch Verbesserungen in der Kommunikation vermindern. Unterstützend hierbei können sein:

  • Merkzettel (zum Beispiel zur Erreichbarkeit)
  • klare, transparent kommunizierte und faire Regeln (zum Beispiel für Kursanmeldungen, Rufbereitschaftspauschale)
  • Ermittlung der Erwartungen der Frau an die Betreuung (bremst unrealistische Erwartungen)
  • Vereinbarung von Betreuungszielen
  • realitätsgerechte Selbstdarstellung auf Werbemitteln (Homepage/Flyer)
  • Wiederholung von Themen und Nachfragen: „Wir haben ja gestern ... besprochen, haben Sie das probiert? Haben sich dazu noch Fragen ergeben?"

 

Fehler- und Beschwerdemanagement

 

Bei der Fallbesprechung werden kritische Ereignisse oder Beschwerden strukturiert besprochen und sich daraus ergebende Verbesserungen festgelegt. Fallbesprechungen sind im Team, im Qualitätszirkel oder in der Supervision möglich, insbesondere wenn der „Blick von außen" oder eine neutrale Moderation gewünscht wird.

Beispiel für den Ablauf

  • Festlegung der Protokollantin (im Team)
  • Vorstellung des Falles (Anamnese, Verlauf, Besonderheiten, Probleme, Beschwerden)
  • Sammlung positiver und negativer Faktoren
  • Sammlung möglicher Verbesserungsmaßnahmen
  • Bewertung und Priorisierung der Maßnahmen
  • Erstellung eines Maßnahmenplanes.

Protokoll und Maßnahmenplan gehören zu den persönlichen Aufzeichnungen der Hebamme beziehungsweise des Teams. Sie werden getrennt von der Akte der Frau aufbewahrt. Fallbesprechungen eignen sich gut für die Bearbeitung von Fehlern und Beschwerden, die durch die Organisation, Kommunikation oder Abläufe im Team beeinflusst wurden. Das Fischgrätendiagramm oder Ishikawa-Diagramm (siehe DHZ 3/2014, Seite 62ff.) eignet sich besonders, um nach den möglichen Ursachen eines konkreten Fehlers zu suchen.

Die Fehlermöglichkeits- und Einfluss-Analyse (FMEA) ist ein wirksames Instrument, um durch frühzeitige Identifikation und Bewertung potenzieller Gefahren Fehlern vorzubeugen. Sie wird entweder bereits in der Planungsphase durchgeführt oder, um in einem Prozess Vorkehrungen zu treffen, bevor es zu Fehlern kommt. Bewertet wird mit Zahlen zwischen 1 und 10 die Auftretenswahrscheinlichkeit („sehr unwahrscheinlich" bis „ist nur eine Frage der Zeit"), die Bedeutung im Falle eines Auftretens („ärgerlich" bis „lebensgefährlich") und die Wahrscheinlichkeit, mit der ein Fehler entdeckt wird, bevor es zu einem Schaden kommt („sofort feststellbar" bis „erst bei Schadenseintritt bemerkbar"). Daraus lässt sich durch Multiplikation eine Risikozahl errechnen, die einen Hinweis zur Priorisierung gibt.

Mögliche Fragestellungen wären beispielsweise für ein Geburtshaus:

  • Was kann bei einer Verlegung zu Verzögerungen führen?
  • Welche Unfallquellen gibt es im Kursbereich?
  • Welche Umstände können im Verhältnis zwischen erster und zweiter Hebamme zu Fehlern führen?

Anschließend wird überlegt, welche Maßnahmen den gefundenen potenziellen Fehlern vorbeugen könnten. Die erstmalige Durchführung einer FMEA erfordert eine professionelle Unterstützung oder eine Schulung.

Beschwerden, Beinahe-Fehler und Fehler geben gute Hinweise auf das Verbesserungspotenzial. Lernen aus Fehlern ist möglich, wenn eine Kultur des offenen Umgangs mit Fehlern und Beschwerden vorhanden ist. Müssen hingegen Schuldzuweisungen und Sanktionen befürchtet werden, verhindert ein Klima der Angst diesen offenen Umgang. Seit einigen Jahren gibt es daher anonyme Fehlermeldesysteme (beispielsweise das CIRS = Critical Incident Reporting System). Sie werden klinikintern und im Internet betrieben. Dort besteht die Möglichkeit der anonymen Fallschilderung mit Hinweisen auf Fehlerursachen und zukünftige Präventionsmöglichkeiten. Speziell für Hebammen wurde der Verein „Fälle für Alle" gegründet (www.fälle-für-alle.org). Das System ist besonders geeignet für Hebammen, die alleine arbeiten und nur wenig Möglichkeit für einen persönlichen Austausch haben.  

 

Rechtliche Grundlagen

 

In § 135a Absatz 1 des Fünften Sozialgesetzbuches (SGB V), heißt es:

„(1) Die Leistungserbringer sind zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen verpflichtet. Die Leistungen müssen dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden." Das neue Patientenrechtegesetz sieht für bestimmte Bereiche des Gesundheitswesens (beispielsweise Kliniken) die Durchführung eines patientenorientierten Beschwerdemanagements, Risikomanagements und die Nutzung von Fehlermeldesystemen vor.

Rubrik: Organisation & Qualität, QM | DHZ 04/2014

Literatur

Glauser, E. C.: Qualität – Quo vadis? Swiss Deming Institut http://public.rz.fh-wolfenbuettel.de/~hamannm/umdrucke/demming_collect.pdf; letzter Zugriff 10.3.2014 (1999)

§135a Absatz 1 SGB V, Text in der Fassung des Artikels 2 Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten G. v. 20. Februar 2013 BGBl. I S. 277 m.W.v. 26. Februar (2013)

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