Mikroblutuntersuchung

Es geht auch ohne

Wenn GeburtshelferInnen zweifeln, ob ein Geburtsverlauf noch physiologisch ist, soll die Mikroblutuntersuchung Klarheit bringen. In den 1960er Jahren rückte sie das Wohlergehen des ungeborenen Kindes ins Zentrum medizinischer Entscheidungen. Sinn und Zweck der invasiven Blutuntersuchung sind heute fragwürdig. Prof. Dr. med. Klaus Vetter

Die Mikroblutuntersuchung (MBU) ist eine geburtshilfliche Methode von historischer Bedeutung. Sinn ihres Einsatzes ist eine geburtshilfliche Entscheidung, die vom Resultat der Blutgasanalyse vom vorangehenden Teil des Fetus abhängig gemacht wird. Das Ziel ist eine direkte präzise Analyse des Säuren-Basen-Status des Fetus sub partu. Indikation ist eine Unklarheit über den aktuellen metabolischen Zustand des Ungeborenen.

Historisch war die MBU ein Symbol für gesteigerte Erkenntnisse über das ungeborene Kind. Erich Saling, der »Vater der Perinatalmedizin», führte sie zum ersten Mal 1960 durch und schrieb später das wegweisende Buch »Das Kind im Bereich der Geburtshilfe« (Saling 1966; Vetter 2018). Die MBU ermöglichte es damals, die Erkenntnisse über das Kind jenseits von Palpation und Pinard-Rohr zu erweitern und zu objektivieren. Damit rückte das Kind ins Zentrum des Interesses und so auch medizinischer Entscheidungen. Die Methode war revolutionär und konkurrenzlos. Sie eröffnete neue Erkenntnismöglichkeiten, die in der Folge weltweit genutzt wurden.

 

Kombinierte Überwachung

 

Nach Einführung des CTG in den 1970er Jahren war die kombinierte Überwachung sub partu angesagt: Durch eine Kombination des CTG, einer sensitiven, aber mäßig spezifischen Methode, mit der MBU, einer spezifischeren Methode, soll eine qualifizierte handlungsweisende Aussage über den Zustand des Fetus sub partu ermöglicht werden.

Angesichts heutiger Erkenntnismöglichkeiten, unsicherer und damit weniger spezifischer Ergebnisse der MBU und angesichts sehr seltener, dafür aber schwerwiegender Risiken ist ihr Einsatz deutlich eingeschränkt worden – bis hin zum vollständigen bewussten Verzicht. So berichtet Prof. Dr. Roland Zimmermann, Direktor der Klinik für Geburtshilfe am Universitätsspital Zürich: »Wir haben seit vielen Jahren die Durchführung einer Skalp-Blutuntersuchung abgeschafft, da sie eine dringend notwendige Entbindung verzögert, sofern das CTG die Gefahr richtig erkennt. Wir nehmen dabei in Kauf, dass durch falsch positive Befunde die Sectiorate geringfügig ansteigen könnte.« (Zimmermann 2018)

Deshalb stellen sich nicht grundlos die Fragen:

  • Wem nützt das Ergebnis einer MBU?
  • Wird das kindliche Outcome messbar verbessert?
  • Was geschieht beim Verzicht auf eine MBU?
  • Ist ein Verzicht verwerflich?

In einem aktuellen Artikel in der Fachzeitschrift Frauenarzt heißt es: »Zahlreiche Gerichtsurteile (OLG) fordern ein kombiniertes intrapartales fetales ‚Monitoring‘/CTG + MBU) bei pathologischem CTG als Conditio sine qua non ...« (Kühnert 2019). Wenn das Hauptargument in Gerichtsaussagen gipfelt, ist es dringend an der Zeit, sich über die medizinische Evidenz und nicht über Juristisches Gedanken zu machen. RichterInnen sind abhängig von Sachverständigen – sie selbst setzen keine Normen sub partu.

Maßgeblich ist aber der medizinische Standard – und der kann sich nach wissenschaftlicher Erkenntnislage ändern (Schmidt et al. 2005). Er ist unabhängig von GutachterInnen und früheren Gerichtsurteilen. Prof. Dr. Konrad Hammacher, der »Vater des CTG«, hat sich schon vor 35 Jahren zur Beharrlichkeit von Meinungen über die MBU geäußert: »Dass wissenschaftliche Fragen kontrovers diskutiert werden, sichert den Fortschritt. Dass hierbei die Routiniers der Praxis verunsichert werden, sollte wenn möglich vermieden werden. Sie halten aber in der Regel an ihrer eigenen Erfahrung konsequent fest und warten kritisch abwägend die Fakten des Fortschritts ab, bevor sie eine Nutzanwendung aus den erwiesenen Ergebnissen ziehen.« (Hammacher 1984)

CTG, bildgebender Ultraschall, Dopplerultraschall, kontinuierliche Bestimmung von Blutgasen, pulsoxymetrische Bestimmung der Sauerstoffsättigung, Analyse des fetalen EKG (STAN) sind ein Ausschnitt aus den in der Folge eingesetzten Methoden. Herauskristallisiert haben sich insbesondere CTG und Ultraschall inklusive Dopplerultraschall.

Gesellschaftlich hat sich in den fast 60 Jahren seit der ersten MBU ein neues Handlungsbewusstsein entwickelt mit einer Abwendung vom Schicksal zur Machbarkeit in der Reproduktion. Die Pille und ein selbstbestimmter Schwangerschaftszeitpunkt stehen symbolhaft für die Wünsche, die auch gegenüber Geburtsform und Geburtsort geäußert werden. Geburtsfolgen wurden zum Thema bis hin zu modernen Risikoberechnungen für Inkontinenz (http://riskcalc.org/UR_CHOICE/).

Aber auch Verletzungen des Ungeborenen zu diagnostischen Zwecken haben einen höheren Stellenwert erhalten. Das betrifft die Kopfschwartenelektrode einerseits und die MBU andererseits. So haben die technischen Entwicklungen beim CTG mit der Autokorrelationstechnik die nichtinvasive Dauerüberwachung flächendeckend erst möglich gemacht und den »notwendigen« Blasensprung vermeidbar. »Man trägt wieder Blase«, war die zugehörige Mitteilung von Hammacher zur Dauerüberwachung während der Geburt (Hammacher 1984).

 

Einführung der MBU

 

Es dauerte einige Jahre, bis die MBU unter der Geburt eingesetzt wurde. Persönlich wurde ich 1970 in einer begeisternden Vorlesung von Dr. Jürg Bretscher auf die Methode aufmerksam. Er war Oberarzt an der Zürcher Frauenklinik und hatte bei Saling in Berlin-Neukölln zur MBU geforscht. Die Methode wurde – wie ich später erfahren habe – nur heimlich durchgeführt, weil der damalige Chef Prof. Dr. Ernst Held sie für unnötig hielt. Sieben Jahre später, beim eigenen Stellenantritt an dieser Klinik, war die MBU ein Streitthema zwischen Hebammen und ÄrztInnen, bei dem schließlich zugunsten der Methode entschieden wurde. Damals wurde das CTG noch nicht als Dauer-CTG angewendet. Das kam nur in bestimmten Fällen vor, änderte sich aber gerade in dieser Zeit.

Doch schon 1981 gab es kritische Stimmen in Veröffentlichungen zum Wert der MBU aus dem nahen Basel, so der Ordinarius Dr. Otto Käser: »Während die Mikroblutgasuntersuchung anfänglich den einzigen objektiven Parameter der Geburtsüberwachung darstellte, hat sich die Indikation dazu seit routinemäßiger Anwendung der Cardiotokografie als kontinuierliche Überwachungsmethode entscheidend gewandelt. An der Universitäts-Frauenklinik Basel stellen wir die Indikation zur Mikroblutgasuntersuchung lediglich aus dem unklaren CTG-Befund. Dabei ist verständlich, dass mit zunehmender Erfahrung in der Beurteilung der Cardiotokogramme die Mikroblutgasuntersuchung seltener zur Anwendung gelangt.« (Käser & Lüscher 1981)

Am eindrücklichsten waren aber Ergebnisse auf Basis großer Zahlen, mit denen wir in Berlin 1994 konfrontiert wurden. Prof. Dr. Richard Paul, Chefarzt in der Klinik of Southern California in Los Angeles stellte uns deren Ergebnisse vor, mit denen wir uns konsekutiv auseinandergesetzt haben (Goodwin et al. 1994).

Untersucht wurden die Effekte eines zunehmend geringeren Einsatzes der MBU in Los Angeles zwischen 1986 und 1992 bei 16.330 Lebendgeburten pro Jahr. Die Rate an Fetalblutanalysen sub partu sank von 1,76 % auf 0,03 %. Als Resultate ergab sich:

Kein Anstieg der Anzahl

  • Sectio caesarea wegen fetal disstress
  • niedriger Apgarwerte (< 5 nach 5 Minuten)
  • neonataler Intensivpflegebedürftigkeit
  • klinischer Diagnosen einer perinatalen Hypoxie
  • Mekonium-Aspirations-Syndrome.

Die Schlussfolgerung der AutorInnen war: »Die Rolle der Fetalblutanalyse sub partu in der klinischen Praxis wird in Frage gestellt.«

Derartige Ergebnisse passten damals nicht in die Welt der perfekt erscheinen wollenden Überwachung mit Dauer-CTG und MBU. Die Auseinandersetzung damit dauert nach 25 Jahren immer noch an.

 

Die Frage nach Alternativen

 

Damit stellte sich die Frage nach Alternativen zur Überwachung des Fetus sub partu. Verschiedene Methoden wurden und werden angeboten; im praktischen Einsatz haben sich leider die wenigsten bewährt.

Theoretische Alternativen der Überwachung sub partu zum Ausschluss eines gestörten Säuren-Basen-Haushalts:

  • CTG – Fetale Herzfrequenz (FHF) kontinuierlich: nicht-invasiv, sensitiv aber wenig spezifisch
  • Pulsoxymetrie – Sauerstoffsättigung (sO2) kontinuierlich: zu empfindlich auf Schwankungen der sO2-Werte, schwierige Applikation
  • STAN® – EKG-Analyse kontinuierlich: H+-K+-Ionenverschiebung als Basis, Folgen einer metabolischen Azidose, reagiert spät, sehr kleines diagnostisches Fenster
  • NIRS – Near InfraRed Spectroscopy (Nahinfrarotspektroskopie)
  • tcpO2 – Transcutane Bestimmung des Sauerstoffpartialdrucks (pO2)
  • tcpCO2 – Transcutane Bestimmung des Kohlendioxidpartialdrucks (pCO2)
  • MBUvSäuren-Basen-Status und/oder Laktatbestimmung: punktuell, spezifisch, aber eingeschränkt präzise, invasiv mit Verletzungsrisiko.

Die Überwachung der Kreisläufe von Mutter, Plazenta und Fetus und deren Anpassung an pathologische Bedingungen ist mittels Dopplersonografie auch sub partu möglich, genauso wie der palpatorisch bestimmte Geburtsfortschritt durch Sonografie oder gar im offenen MRT objektiviert werden kann (Bamberg et al. 2012).

 

Kritisches zur MBU

 

Zu den seltenen relevanten Schäden durch MBU gehören:

  • Gefäßverletzungen mit schweren Blutungen inklusive Todesfälle (die ersten beiden schon 1966)
  • Skalp-Infektion mit lokalem Herd bis zur Osteomyelitis
  • Stichwunden mit Messerresten (Nelson), Liquor-Drainage oder Tonsur-Narben
  • neurologische Schäden.

Zu den Kontraindikationen der MBU gehören zum Beispiel:

  • Infektionen der Mutter (HIV, Virus-Hepatitiden und Herpes simplex)
  • Gerinnungsstörungen des Fetus (Hämophilie, Thrombozytopenie)
  • Frühgeburt < 34 SSW
  • Evidenz akuter Beeinträchtigung des Feten (prolongierte Dezelerationen/Bradykardien).

Letzteres sollte keine Fetalblutanalyse, sondern eine zügige Geburt des Kindes zur Folge haben (NICE 2017).

Einschränkungen bei der Bewertung ergeben sich, wenn von idealen Voraussetzungen abgewichen wird oder solche nicht einhaltbar sind. Eine Beimengung von Fruchtwasser führt zu erheblichen Fehlmessungen, nicht nur wenn es grün verfärbt ist. Ein Skalp-Ödem oder eine Geburtsgeschwulst können dazu führen, dass das gewonnene Blut nicht repräsentativ für den Körper des Fetus ist (Oden­daal 1974). Dies ist insbesondere dann zu bedenken, wenn eine Kreislaufzentralisation vorliegt und man nicht sicher sein kann, dass Blut in der Kopfhaut zentrale Werte des Fetus widerspiegelt.

Yvonne O'Brien und Deirdre Murphy untersuchten 100 paarweise Mikroblutuntersuchungen und fanden in 43 Fällen eine pH-Differenz über der obersten akzeptablen Laborwertdifferenz von 0,038 pH-Einheiten. In 16 von 100 Fällen lag eine klinisch relevante Grenzüberschreitung vor, wobei in 11 der 16 Fälle eine fälschliche Indikation für einen Notfalleingriff hätte getroffen werden können (O'Brien & Murphy 2013). So weisen diese inkonsistenten gepaarten pH-Wert-Resultate darauf hin, dass eine MBU nicht unfehlbar ist. In der Praxis kann somit nicht von der angenommenen Spezifität der gemessenen Werte ausgegangen werden.

Grenzwerte für eine schädigende Azidose sind beispielweise jenseits der Salingschen Klassifikation aufgrund von Outcome-Daten:

  • Eine metabolische Azidose ist wirksam ab 1 Stunde mit ≤ 25 mmol/l Pufferbasen (Low et al. 1984)
  • Ein pH ≤ 7,00 ist Basis möglicher neurologischer Probleme (Goldaber et al. 1991).
  • Ein pH ≤ 7,00 ist relevant; schwerwiegend ist er bei pH ≤ 6,80 im Hinblick auf ein Multiorganversagen (Goodwin et al. 1992).

Wiederholt wurde behauptet, durch MBU ließe sich die Rate an Kaiserschnitten reduzieren (Misselwitz 2005; Schmidt et al. 2005). Dieser Aussage kann die Beobachtung von Prof. Dr. Volker Roemer, ehemals Chefarzt der Gynäkologie des Kreiskrankenhauses in Detmold und einem eigentlichen Verfechter der MBU, auf Basis großer Zahlen entgegengehalten werden (Fetalblutanalysen Ostwestfalen-Lippe 1990–1995 in 863 Kliniken mit mehr als 530.000 Kindern): »Verständnisprobleme tauchen allerdings auf bei der Interpretation der positiven Korrelation zwischen MBU-Frequenz und Azidose-Rate im Nabelarterienblut mit pH-Werten unter 7,100 beziehungsweise unter 7,000: Diese statistisch eindeutig fassbaren Abhängigkeiten (p <0,01 beziehungsweise p <0,001) widersprechen eindeutig der Vorstellung, dass man durch eine hohe Rate an Fetalblutanalysen schwere und ganz schwere Azidosen reduzieren oder gar vermeiden könne. Genau das Gegenteil wird sichtbar.« (Roemer 1998).

Weiter ist zu lesen: »Die Vorstellung, dass Fetalblutanalysen die Azidose-Morbidität und die Mortalitätszahlen (in der ersten Lebenswoche) senken, entspricht offenbar einem ‚Wunschdenken‘, das bei nüchterner Analyse Tausender von Entbindungen sich nicht erfüllt: Kliniken mit hoher MBU-Frequenz haben keine besseren Leistungsziffern als Kliniken mit ganz geringer prozentualer Rate an Fetalblutanalysen bzw. Kliniken, die überhaupt keine Fetalblutanalysen durchführen. Die Tatsache, dass ca. 10 % aller Kliniken ganz ohne MBU bzw. mit minimalen Frequenzen auskommen ohne Steigerung der Sectio- beziehungsweise Azidose-Frequenz, scheint zu beweisen, dass in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle eine MBU tatsächlich unnötig ist. Diese Geburtshelfer schöpfen das diagnostische Potenzial der Cardiotokografie – offenbar erfolgreich – voll aus.«

 

Für und wider

 

Analysen von Geburtsverläufen, insbesondere solchen, die zu einem sekundären Kaiserschnitt geführt haben, zeigen: Die Indikationen unterliegen einem Wandel und protrahierte Geburtsverläufe stellen in den meisten Fällen ein entscheidendes Kriterium dar – wenn nicht das einzige. Pathologische oder suspekte CTG in der frühen Eröffnungsperiode führen zur frühen beziehungsweise rechtzeitigen Abkehr von der vaginalen Geburt. Damit werden nicht nur »unnötige« Schäden einer Geburt vorsorglich ausgeschlossen, sondern außerdem der subjektive Horror einer notfallmäßigen Geburtsbeendigung vermieden. Damit bleibt für die MBU die Geburt mit relativ spät auftretenden CTG-Veränderungen mit unklarer Wertigkeit. Dies hat in den letzten Jahren deutlich abgenommen.

Edwin Chandraharan, Frauenarzt am Londoner St George’s Hospital, sagte 2014: »Nach meiner Meinung haben viele Geburtshelfer nicht wahrgenommen, dass die Grenzwerte für die MBU (pH < 7,2), die von der NICE Guideline Development Group empfohlen werden, auf die Originalstudie von Erich Saling zurückgehen, die auf weniger als 80 Kindern beruhte (und deshalb wissenschaftlich nicht valide war).« (Saling 1966; Chandraharan 2014).

Und weiter: »Es erstaunt nicht wirklich, von Komplikationen der MBU zu hören, wenn man bedenkt, dass es z.B. bei deflektiertem Kopf leicht möglich ist, die große Fontanelle zu punktieren und eine Leckage für cerebrospinale Flüssigkeit zu erzeugen. Eine langsam sich entwickelnde subgaleale Blutung kann zu fetalem Blutdruckabfall führen mit konsekutivem Hirnschaden (Zerebralparese oder Hemiplegie). Wie viele unter uns würden einen Test mit möglichen Komplikationen, aber ohne wissenschaftliche Evidenz für einen positiven Effekt in unserer Familie oder bei Freunden durchführen, nur weil die klinischen Routinen einen ‚point of no return‘ überschritten haben? ... Die aktuelle wissenschaftliche Evidenz spricht dafür, dass die Risiken der MBU gegenüber den positiven Resultaten überwiegen. Wir sind unseren Patienten gegenüber verpflichtet, in erster Linie keinen Schaden anzurichten (first do no harm).«

»Abschließend sei betont«, – so schrieb Christoph König in Bern schon 1991 – »dass bei guter Beherrschung der CTG-Interpretation unter Einbeziehung der klinischen Gesamtsituation echte Indikationen für eine MBU sich auf wenige Einzelfälle reduzieren« (König 1991).

Die eingangs gestellten Fragen können damit beantwortet werden:

  • Es ist unklar, wem das Ergebnis einer MBU nützt.
  • Das kindliche Outcome wird nicht messbar verbessert.
  • Der Verzicht auf eine MBU hat keine negativen Konsequenzen.
  • Ein Verzicht auf die MBU als Methode ist nicht verwerflich.

 

Erkenntnisse zur MBU

 

  • Erich Saling hat mit der MBU die Geburtshilfe vor fast 60 Jahren revolutioniert.
  • »FBA-Frequenz und die CTG-Erfahrung des Geburts­helfers sind zueinander umgekehrt proportional: Je weniger CTG-Erfahrung man hat, umso häufiger wird man geneigt sein, eine Fetalblutanalyse durchzuführen.« (Roemer 1998)
  • Aktuell ist festzustellen:
    Die Resultate einer MBU sind nicht verlässlich präzise.
    Vorliegende Untersuchungen bestätigen keine Senkung der Sectiorate, von Azidosen oder neurologischen Problemen.
    Schädigungen an Kindern durch die MBU sind nicht sicher auszuschließen.
  • Der Einsatz dieser theoretisch sinnvollen Methode lässt
  • sich in Einzelfällen diagnostischer Unsicherheit recht­fertigen.
  • Einige Kliniken haben während der vergangenen gut 20 Jahre die MBU nicht mehr im diagnostischen Angebot. Voraussetzung dafür war eine konsequente Analyse klinischer Abläufe inklusive der CTG im Sinne einer prospektiven Geburtsleitung, die nicht auf verführerische Zahlen von CTG oder MBU angewiesen ist.
  • Der medizinische Standard kommt ohne MBU aus.

Rubrik: Ausgabe 11/2019

Vom: 28.10.2019