Nutzen-Risiko-Analyse der Geburtseinleitung

Nach bestem Wissen entscheiden

Verläuft eine Schwangerschaft nicht ohne Risiken, ist die Frage, ob die Geburtseinleitung die richtige Wahl ist, um Mutter und Kind bestmöglich zu schützen. Was sagt die aktuelle Evidenz, die auch in der neuen S2k-Leitlinie verankert ist, um der Frau zu einer informierten Entscheidung zu verhelfen? Prof. Dr. Sven Kehl
  • Jede Schwangere benötigt eine umfassende Aufklärung, um selbstbestimmt über ihre anstehende Geburt entscheiden zu können – gegebenenfalls auch für oder gegen eine Einleitung.

Die Indikationen für eine Geburtseinleitung nehmen in den letzten Jahren zu. Durch eine Einleitung wird der natürliche Verlauf der Schwangerschaft beeinflusst, weshalb die Indikation hierfür sorgfältig getroffen und die vermuteten Vorteile mit den potenziellen Nachteilen abgewogen werden müssen. Eine individuelle Risiko-Nutzen-Analyse ist im Rahmen der Aufklärung und Beratung obligat. Das Ziel der Beratung ist eine gemeinsame Entscheidungsfindung. Neben der Erläuterung der Indikation zur Geburtseinleitung gilt es, mögliche Kontraindikationen auszuschließen, die Methode der Geburtseinleitung unter Berücksichtigung aller Faktoren auszuwählen sowie mit der Schwangeren den Zeitrahmen, mögliche Verläufe und weitere Optionen zu erörtern, so beispielsweise auch ein Zuwarten.

 

Mehr Risiken als Nutzen?

 

Es gibt aber auch Situationen, in denen die Risiken einer Geburtseinleitung den gewünschten Nutzen überwiegen. Bei regelmäßigen Kontraktionen kann beispielsweise eine medikamentöse Geburtseinleitung zu einer Überstimulation mit Beeinträchtigung des kindlichen Zustands führen. Ebenso sind generelle Kontraindikationen für eine vaginale Geburt zu berücksichtigen.

Im Dezember 2020 wurde erstmals eine Leitlinie zur Geburtseinleitung veröffentlicht, in der Empfehlungen dazu veröffentlicht wurden (Kehl et al. 2021). Im Folgenden werden die häufigsten Indikationen für eine Geburtseinleitung hinsichtlich ihres Nutzens und Risikos betrachtet.

Terminüberschreitung oder Übertragung

Mit steigendem Gestationsalter erhöht sich das Risiko für Mortalität und Morbidität (Vilchez et al. 2018). Deshalb wird international eine Beendigung der Schwangerschaft mittels Geburtseinleitung ab 41+0 SSW empfohlen. Auch wenn das absolute Risiko sehr niedrig ist, gibt es mit der Geburtseinleitung eine sichere Option. Daher muss bei einer Terminüberschreitung über die individuelle Risikosituation aufgeklärt werden, wie zum Beispiel mütterliches Alter (Reddy et a. 2006), Nikotinabusus, Parität, Bishop-Score, Adipositas oder kindliches Schätzgewicht. Die jeweiligen individuellen Vor- und Nachteile einer Beendigung der Schwangerschaft müssen dargestellt werden.

Bei Frauen ohne Risikofaktoren ist eine Prolongation bis 41+0 SSW respektive 41+3 SSW ohne Weiteres möglich, wenn engmaschigere Verlaufskontrollen durchgeführt werden. Ab 42+0 SSW muss die Geburtseinleitung empfohlen werden (Kehl et al. 2021).

Früher vorzeitiger Blasensprung

Nach einem frühen vorzeitigen Blasensprung (preterm premature rupture of the membrane/PPROM) gilt es, zwischen einem erhöhten Risiko für eine neonatale Sepsis und den möglichen Folgen der Frühgeburt abzuwägen. Da nach aktueller Studienlage eine frühere Entbindung nicht zu einer geringeren Sepsis-Rate führt und das Risiko für Atemstörungen sogar höher ist, wird empfohlen, dass nach einem PPROM bei fehlendem Hinweis für ein Triple I (»Amnioninfektionssyndrom«) prolongiert werden kann und spätestens ab 37+0 SSW die Geburtseinleitung erfolgen sollte (Kehl et al. 2021).

Vorzeitiger Blasensprung

Bei einem vorzeitigen Blasensprung (premature rupture of the membrane/PROM) nimmt das Risiko für ein Triple I ab 24 Stunden signifikant zu (Seaward et al. 1997). Deshalb soll eine Geburtseinleitung nach vorzeitigem Blasensprung spätestens nach 24 Stunden empfohlen werden.

Gestationsdiabetes

Ein insulinpflichtiger Gestationsdiabetes ist ein Risikofaktor, der zu mehr peripartalen Komplikationen führen kann (Landon et al. 2009). Jedoch sollte wegen der erhöhten neonatalen Morbidität keine Einleitung vor 38+0 SSW bei schlechter Blutzuckereinstellung erfolgen, sondern die antenatale Optimierung der Blutzuckerwerte angestrebt werden. Aufgrund des Zusammenhangs zwischen Gestationsdiabetes und einem intrauterinen Fruchttod soll die Geburtseinleitung spätestens ab 40+0 SSW und nicht vor 39+0 SSW angeboten werden (Schaefer-Graf et al. 2018).

Ein diätetisch gut eingestellter Gestationsdiabetes ist hingegen kein Grund für eine Geburtseinleitung vor 41+0 SSW (Kehl et al. 2021).

Oligohydramnion

Ein Oligohydramnion wird meist mit einem erhöhten Risiko für ein schlechtes Outcome in Verbindung gebracht. Wenn man neuere Daten berücksichtigt, ist dies bei einem isolierten Oligohydramnion in Frage zu stellen (Karahanoglu et al. 2016). Bei einem »isolierten« Oligohydramnion liegen keine anderen Komplikationen wie beispielsweise eine Plazentainsuffizienz vor. Ein aktives Management vor 37+0 SSW sollte daher wegen der höheren neonatalen Morbidität nicht erfolgen (Melamed et al. 2011). Ab 39+0 SSW sollte jedoch die Geburtseinleitung großzügiger empfohlen werden – vor allem, wenn noch andere Risikofaktoren vorliegen.

 

Zustand nach Kaiserschnitt

 

Aspekte für eine informierte Entscheidung der Frau

 

  • Die Erfolgsrate für eine vaginale Entbindung nach Kaiserschnitt liegt etwa bei 75 % (60–85 %).
  • Es besteht das Risiko eines Notkaiserschnitts, der mit einer erhöhten Komplikationsrate einhergeht.
  • Das Risiko einer Uterusruptur bei vaginaler Geburt nach einem vorherigen Kaiserschnitt liegt bei circa 0,5–1 %.
  • Die Schwangere soll darüber aufgeklärt werden, dass eine Geburtseinleitung das Risiko für eine Uterusruptur zwei- bis dreifach erhöht (circa 1–1,5 %) und zu einer 1,5-fachen Erhöhung der Kaiserschnitt-Wahrscheinlichkeit führt.
  • Das Risiko eines geburtsassoziierten perinatalen kindlichen Todesfalls ist gering.
  • Die maternale Mortalität ist extrem gering, aber höher für die elektive Re-Sectio.
  • Jede Re-Sectio erhöht das Risiko einer Plazentationsstörung bei Folgeschwangerschaften.
  • Die Geburtseinleitung mit mechanischen Methoden hat ein geringeres Uterusruptur-Risiko als die Prostaglandin-Gabe.
  • Bei reifem Zervixbefund (Bishop-Score ≥ 6) ist eine Geburtseinleitung mit Oxytocin und Amniotomie risikoarm.
  • Bei unreifem Zervixbefund (Bishop-Score < 6) ist eine Geburtseinleitung mit Dinoproston risikoarm, auch wenn das Risiko für eine Uterusruptur erhöht ist.
  • Misoprostol darf nicht zur Geburtseinleitung nach Kaiserschnitt verwendet werden.
  • Bei regelmäßigen Wehen muss eine kontinuierliche fetale Überwachung mittels CTG erfolgen.

 

Polyhydramnion

Beim isolierten Polyhydramnion liegen keine strukturellen Anomalien, Infektionen, Stoffwechselstörungen oder sonstigen Auffälligkeiten vor. Es gibt keine randomisiert-kontrollierten Studien, die beim isolierten Polyhydramnion eine Geburtseinleitung mit einem abwartenden Vorgehen verglichen haben. Daher sollte keine routinemäßige Beendigung aus diesem Grund durchgeführt werden. Da es aber Assoziationen aus retrospektiven Kohortenstudien gibt, sollte man eine Beendigung der Schwangerschaft ab 39+0 SSW mit der Frau besprechen (Kehl et al. 2021).

SGA-Fetus oder fetale Wachstumsrestriktion

Bei einer fetalen Wachstumsrestriktion ist die Versorgung des Kindes über die Plazenta gestört. Aus diesem Grund ist eine frühere Beendigung der Schwangerschaft indiziert – spätestens ab 37+0 SSW. In vielen Fällen kann dies mittels Geburtseinleitung erfolgen. Die Schwangere muss aber über die möglichen Risiken während der Geburt aufgeklärt werden. Bei einem SGA-Fetus (small for gestational age) kann es sich um eine konstitutionelle Genese handeln, weshalb das perinatale Outcome meist normal ist (Lees et al. 2013). Jedoch können sich auch Plazentaversorgungsstörungen dahinter verbergen, weshalb eine Terminüberschreitung vermieden werden soll. Die Schwangere ist darüber aufzuklären, dass das Risiko für einen intrauterinen Fruchttod beziehungsweise die postnatale Morbidität ansonsten höher sein kann.

Intrahepatische Schwangerschaftscholestase

Die intrahepatische Schwangerschaftscholestase zeigt sich meist durch verstärkten Juckreiz (Pruritus) und ist mit einem erhöhten Risiko für einen ungünstigen Verlauf assoziiert. Es sind intrauterine Fruchttode beschrieben, die um 38+0 SSW bei Einlingen oder vor 37+0 SSW bei Gemini auftraten (Williamson et al. 2004). Da es keine sinnvolle Überwachung gibt, wird eine Geburtseinleitung ab 37+0 SSW als adäquat angesehen. Wenn die Gallensäuren sehr erhöht sind oder waren (> 100 µmol/L) kann sogar eine Beendigung der Schwangerschaft zwischen 34+0 und 36+6 SSW in Erwägung gezogen werden (Kehl et al. 2021).

Hypertensive Erkrankungen

Bluthochdruckerkrankungen gehören in der Schwangerschaft zu den Hauptursachen mütterlicher Mortalität. Bei schweren Verlaufsformen stellt die Beendigung der Schwangerschaft eine sinnvolle Maßnahme dar. Es sollte jedoch die höhere neonatale Morbidität mit den Vorteilen einer Schwangerschaftsbeendigung abgewogen werden. Eine Geburtseinleitung ist möglich, doch sollten die Dynamik der Bluthochdruckerkrankung und das höhere Risiko unter der Geburt stets beachtet werden. Bei milden Verlaufsformen ist der Vorteil einer vorzeitigen Beendigung der Schwangerschaft vor 37+0 SSW fraglich: Das ohnehin schon niedrige Risiko eines schlechten maternalen Outcomes wird zwar weiter reduziert, was aber mit einer höheren neonatalen Morbidität erkauft wird (Cluver et al. 2017).

Bei einer Gestationshypertonie und Präeklampsie ist die Geburtseinleitung spätestens ab 37+0 SSW indiziert, da das mütterliche Outcome ab diesem Zeitpunkt besser ist (Koopmans et al. 2009). Dagegen kann bei einer chronischen Hypertonie länger zugewartet werden; die Geburtseinleitung ab 38+0 SSW verbessert in diesem Fall das maternale Outcome, ohne das Risiko für einen Kaiserschnitt zu erhöhen (Kehl et al. 2021).

Fetale Makrosomie

Der Terminus »fetale Makrosomie« ist nicht einheitlich definiert. Bei einem Schätzgewicht über der 95. Perzentile spricht man von einem LGA-Fetus (large for gestational age). Eine gefürchtete Komplikation ist die Schulterdystokie mit konsekutiver Läsion des Plexus brachialis. In einer großen randomisiert-kontrollierten Studie konnte durch eine vorzeitige Einleitung der Geburt die Rate an Schulterdystokien gesenkt werden. Eine zu frühe Geburtseinleitung sollte vermieden werden, da dies zu mehr Fällen einer therapiepflichtigen neonatalen Hyperbilirubinämie führte. Als Schlussfolgerung sollte Schwangeren bei einem LGA-Fetus > 95. Perzentile die Geburtseinleitung ab 39+0 SSW angeboten werden (Kehl et al. 2021).

 

Management der Geburtseinleitung

 

Die Überwachung einer Geburtseinleitung ist nicht evidenzbasiert. Da es bei der medikamentösen Geburtseinleitung zu uterinen Überstimulationen mit CTG-Veränderungen kommen kann, ist eine Überwachung mittels CTG in diesem Fall unstrittig. Die Geburtseinleitung mit Oxytocin erfolgt unter kontinuierlicher CTG-Überwachung und vor einer Prostaglandin-Gabe empfiehlt sich eine CTG-Kontrolle. Eine Wehentätigkeit muss ausgeschlossen werden. Wenn es zu relevanten Wehen, Blasensprung oder anderen Besonderheiten wie einer Blutung oder Schmerzen kommt, muss eine CTG-Kontrolle erfolgen.

Aufgrund der potenziellen Nebenwirkungen ist eine medikamentöse Geburtseinleitung lediglich im stationären Setting zu empfehlen. Bei Schwangeren mit einem geringen Risiko für Komplikationen ist eine ambulante Geburtseinleitung mittels mechanischer Verfahren unter bestimmten Rahmenbedingungen möglich.

 

Risiko-Nutzen-Analyse bei Zustand nach Sectio

 

Die Indikation zur Geburtseinleitung nach vorherigem Kaiserschnitt muss streng gestellt werden – und es gibt hohe Anforderungen an die Aufklärung und Beratung. Die Frau muss über die Risiken einer Uterusruptur mit entsprechenden Folgen für Mutter und Kind aufgeklärt und ausführlich beraten werden. Erschwert wird dies dadurch, dass fast alle Geburtseinleitungsverfahren in dieser Situation nicht zugelassen und kontraindiziert sind, weshalb die Aufklärung zwingend schriftlich dokumentiert werden soll (Kehl et al. 2021). Die im Kasten platzierten Punkte sollten im Aufklärungs- und Beratungsgespräche besprochen werden (Kehl et al. 2021).

 

Fazit

 

Kindliche und mütterliche Morbidität und Mortalität können durch eine rechtzeitige Schwangerschaftsbeendigung verringert werden, weshalb die Geburtseinleitung heutzutage nicht mehr aus dem klinischen Alltag wegzudenken ist. Auch die Geburtseinleitung auf Wunsch, ohne medizinische Indikation, wird ab 39+0 SSW als sicher angesehen. Diese Option sollte daher den Schwangeren insbesondere bei Vorliegen von Risikofaktoren angeboten werden.

Eine individuelle Risiko-Nutzen-Analyse ist im Rahmen der Aufklärung und Beratung essenziell und auch für die Zufriedenheit der Schwangeren wichtig. Mittlerweile steht mit der S2k-Leitlinie Geburtseinleitung eine Orientierungshilfe zur Verfügung, wie man in den einzelnen Situationen vorgehen kann.

Rubrik: Ausgabe 10/2021

Vom: 28.09.2021