S3-Leitlinie Sectio caesarea

Neu, aber out-of-date

Im Juni ist die S3-Leitlinie zur Sectio caesarea veröffentlicht worden. Ein Blick auf die zentralen Ergebnisse und ihre Diskussion. Dr. phil. Beate Ramsayer
  • Je höher die Sectiorate liegt, desto mehr Konsequenzen ergeben sich für Mehrgebärende, die bereits per Sectio geboren haben.

Entbindungen per Kaiserschnitt zählen zu den häufigsten Operationen. So konnte weltweit eine Verdopplung der Rate an Geburten per Sectio zwischen den Jahren 2000 bis 2015 beobachtet werden – im Jahr 2015 waren es ungefähr 29,7 Millionen (Boerma et al. 2018). Diese Daten aus 169 Ländern (98,4 % aller Geburten weltweit) zeigten eine globale durchschnittliche Sectiorate von 21,1 %. In Deutschland lag die Sectiorate im Jahr 2018 bei 30,7 % (IQTIG 2019).

 

Sectiones weltweit und in Deutschland

 

  • durchschnittliche Sectiorate weltweit: 21,1 % (Boerma et al. 2018)
  • Entbindungen per Sectio weltweit (2015): 29,7 Millionen pro Jahr (Boerma et al. 2018)
  • Sectiorate in Deutschland: 30,7 % (IQTIG 2019)

Die neue S3-Leitlinie wurde federführend von der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) erarbeitet. Sie wurde vom Bundesministerium für Gesundheit und der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe im Rahmen des Leitlinienprogramms finanziell gefördert. Die Deutsche Gesellschaft für Hebammenwissenschaften, der Deutsche Hebammenverband und der Schweizerische Hebammenverband haben als beteiligte Fachgesellschaften zur Erstellung dieser Leitlinie beigetragen. Die nächste Überprüfung ist für Juni 2023 geplant.

 

Ziel der Leitlinie »Sectio caesarea«

 

»Das Ziel dieser Leitlinie ist die Zusammenfassung des aktuellen Wissens über die Sectio caesarea mit dem Fokus auf Definition und Klassifikation, Aufklärung, Indikation, Zeitpunkt und Durchführung sowie auf Schwangerschaft und Geburt nach einer Sectio caesarea, um in einem gemeinsamen Entscheidungsfindungsprozess das beste Vorgehen im individuellen Fall festlegen zu können.« (DGGG 2020a)

 

Literaturrecherche und Bewertung

 

Die Literaturrecherche wurde am 16. Februar 2016 und am 22. Januar 2016 in verschiedenen Datenbanken durchgeführt. Die Auswahl der Leitlinien erfolgte nach einem sorgfältig durchgeführten Ablauf unter Berücksichtigung klarer Ein- und Ausschlusskriterien. Ergänzend wurden nationale Leitlinien genutzt. Inhaltlich nimmt die S3-Leitlinie in weiten Teilen auf die NICE-Guidelines des National Institut for Health and Care Excellence Bezug (NICE 2011). Zur leichteren Verständlichkeit für die NutzerInnen wurde eine Evidenzgraduierung nach dem Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) angewendet (DGGG 2020a).

 

Tabelle 1: Schema der Evidenzgraduierung nach SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network)

Die Empfehlungen wurden unter Bezugnahme auf das Regelwerk der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) ausgesprochen. Die AWMF-Methodik für S3-Leitlinien sieht hierfür eine Vergabe von Empfehlungsgraden durch die LeitlinienautorInnen im Rahmen eines formalen Konsensus-Verfahrens vor. Hierbei wurden die Empfehlungsgrade A, B und O verwendet. Ergänzend wurde der Empfehlungsgrad EK (Expertenkonsens) verwendet, wenn keine Evidenz verfügbar war oder systematische Recherche zugrunde lag.

 

Tabelle 2: Übersicht der verwendeten Empfehlungsgrade

 

Konsensfindung

 

Es fanden drei Konsensuskonferenzen im Juni 2017, Dezember 2017 und Juni 2018 statt. Die Konsensstärke wurde hierbei prozentual zur TeilnehmerInnenzahl errechnet und klassifiziert.

 

Tabelle 3: angewendeteKlassifikation der Konsensstärke

 

Einige Ergebnisse

 

Die S3-Leitlinie spricht Empfehlungen aus zu den Indikationen zur Sectio (Kapitel 4), der Durchführung einer Sectio (Kapitel 5), Schwangerschaft und Geburt nach Sectio caesarea (Kapitel 6), Gerinnungsanalyse vor Regionalanästhesien zur Sectio (Kapitel 7) sowie postoperative und postnatale Maßnahmen (Kapitel 8). Für alle Empfehlungen konnte ein Konsens oder starker Konsens erzielt werden. Alle Empfehlungen wurden nach demselben Schema aufgeführt. Jedoch lagen durchaus zu verschiedenen Themen unterschiedliche Einschätzungen vor. Im Folgenden werden drei Empfehlungen exemplarisch vorgestellt.

 

Beckenendlage und äußere Wendung

 

Empfehlungsgrad A liegt für die Empfehlung vor, Frauen mit einer unkomplizierten Einlings-Beckenendlage ab 36+0 Schwangerschaftswochen eine äußere Wendung anzubieten. Hierfür wurde Konsensstärke 1+ ausgesprochen und eine Konsensstärke von 100 % erreicht.

 

Tabelle 4: Empfehlung 4.3.1 – Beckenendlage und äußere Wendung

 

Betreuung von Frauen mit Zustand nach Kaiserschnitt

 

Empfehlungsgrad A liegt dafür vor, allen Frauen mit Zustand nach Kaiserschnitt eine kontinuierliche CTG-Überwachung des Kindes unter der Geburt zu empfehlen. Zudem sollte die Möglichkeit angeboten werden, in einer Einrichtung zu gebären, in der eine Notsectio jederzeit möglich ist. Für diese Empfehlung wurde Evidenzgrad 2+ bei einer Konsensstärke von 100 % ausgesprochen.

Empfehlung 6.3 wurde vom Deutschen Hebammenverband e.V. (DHV) aufgrund des Empfehlungsgrades A und des »kontinuierlichen CTG« abgelehnt. Es erfolgte zur Empfehlung 6.3 eine Ergänzung der Deutschen Gesellschaft für Hebammenwissenschaften (DGHWi), des DHV und des Schweizerischen Hebammenverbandes (SHV) in der Langversion (DGGG 2020c). Sie heben hervor, dass die der Empfehlung 6.3 zugrundeliegende NICE-Leitlinienempfehlung nicht auf Evidenzen beruht, sondern auf einem erfahrungsbedingten Konsens der NICE-Leitliniengruppe.

 

Tabelle 5: Empfehlung 6.3 – Betreuung von Frauen mit Zustand nach Kaiserschnitt

 

Stillen nach Sectio

 

Empfehlungsgrad A liegt vor, dass Frauen nach einer Sectio zusätzliche Unterstützung angeboten werden sollte, um einen leichten Beginn des Stillens zu ermöglichen, da sie erschwert in eine Stillbeziehung eintreten. Hierfür wurde Evidenzgrad 1b bei einer Konsensstärke von 92 % erreicht.

Eine konsensbasierte Empfehlung liegt dafür vor, das Kind anzulegen, wenn die Mutter wach und ausreichend orientiert ist. Alternativ soll eine Kolostrum-Gewinnung erfolgen, auch nach Vollnarkose. Hierfür wurde eine Konsensstärke von 85 % erreicht.

 

Tabelle 6: Empfehlung 8.6.2.1 – Stillen nach Sectio

 

Tabelle 7: Empfehlung 8.6.2.2 – Anlegen und Kolostrum nach Sectio

 

Qualitätssicherung

 

Die Literaturrecherche zeigte, dass die Sectioraten innerhalb Deutschlands starke Unterschiede aufweisen. So reichten sie im Vergleich verschiedener Kliniken von 10,4 bis 66,7 %. In diesem Zusammenhang wird die Empfehlung zur Einführung des Robson-Score ausgesprochen, um eine Vergleichbarkeit assoziierter Parameter der Geburtskliniken in Deutschland in Bezug auf die Sectioraten zu erreichen. Berücksichtigt werden hierbei beispielsweise Faktoren wie Parität, geburtshilfliche Anamnese (Zustand nach Sectio), die Lage des Kindes (Schädellage/Beckenendlage), Schwangerschaftswoche sowie Geburtsbeginn (spontan/Einleitung). In der S3-Leitlinie wird die Einführung des Robson-Score als Qualitätskriterium empfohlen, da dies laut Weltgesundheitsorganisation (WHO) auch eine internationale Vergleichbarkeit ermöglichen würde.

 

Diskussion

 

Die S3-Leitlinie stellt eine wichtige nationale Versorgungsleitlinie dar, weil sie evidenzbasiertes Wissen und damit wertvolle Grundlagen für gemeinsame Entscheidungsfindungsprozesse enthält. Die Leitlinie ist übersichtlich gestaltet und enthält wichtige Themen. Verständlich ist am gewählten Vorgehen, dass die Literaturrecherche in einem klar definierten Zeitraum durchgeführt wurde, der deutlich vor dem Publikationsdatum liegt. Unklar bleibt, warum in dieser inhaltlich relevanten Leitlinie auf dem höchstmöglichen Level der AWMF nicht zumindest im einleitenden Text auf die sich stetig verändernde wissenschaftliche Entwicklung eingegangen wird. Hierzu zählen beispielsweise die dreiteilige Lancet-Serie zum Themenkomplex: »Optimising Caesarean Section Use« (Sandall et al. 2018; Boerma et al. 2018; Betrán et al. 2018). Dies ist verwunderlich, da eine systematische Übersichtsarbeit und Meta-Analyse von Onagh Keag und ihren KollegInnen aus demselben Publikationsjahr, nämlich 2018, berücksichtigt wurde, das ebenfalls nach der durchgeführten Literaturrecherche lag.

 

Kurz- und langfristige Morbidität

 

So wird in der S3-Leitlinie argumentiert, dass über Kurz- und Langzeitmorbiditäten von Mutter und Kind bislang wenig bekannt sei: »War die Sectio anfangs noch mit einer hohen Mortalität und Morbidität assoziiert, wird sie heutzutage als ein sicheres Verfahren angesehen, wenngleich über Kurz- und Langzeitmorbiditäten von Mutter und Kind bislang nur wenig bekannt ist (WHO 2015).« (DGGG 2020b, S.15) Die in der Leitlinie verwendete Referenz stammt aus dem Jahr 2015, wurde jedoch 2018 durch Onagh Keag und KollegInnen sowie Jane Sandall und KollegInnen entkräftet. Zudem liegen Daten aus Deutschland zu mittelfristigen Auswirkungen einer Sectioentbindung auf Kinder vor (TK 2019).

Keag und Team zeigten anhand einer Meta-Analyse unter Berücksichtigung der Daten von fast 30 Millionen Frauen, dass verschiedene kurz- und langfristige Morbiditäten von Mutter und Kind in Zusammenhang zum Geburtsmodus stehen (eine randomisiert-kontrollierte Studie, 79 Kohortenstudien, n=29.928.274 Geburtsverläufe). Sie zeigten auf, dass eine Sectioentbindung im Vergleich zu einer vaginalen Geburt mit einem verringerten Risiko einer mütterlichen Harninkontinenz und geringerem Risiko für einen Uterusprolaps einhergeht. Jedoch war das Risiko in Folgeschwangerschaften erhöht für: Fehlgeburt, Totgeburt, Placenta praevia, Placenta accreta und vorzeitige Plazentalösung. Kinder zeigten keine erhöhte perinatale Mortalität, jedoch ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Asthma bis zum zwölften Lebensjahr und eine Adipositasentwicklung bis zum fünften Lebensjahr (Keag et al. 2018).

Jane Sandall und ihr Forschungsteam evaluierten 2018 sowohl die kurz- wie auch langfristigen Auswirkungen einer Sectioentbindung und fanden klare Zusammenhänge, vor allem in Bezug auf die Auswirkungen einer Narbe im Uterus auf Folgeschwangerschaften. Sie legten dar, dass mit einer Entbindung durch Sectio höhere Raten an mütterlicher Mortalität und Morbidität einhergehen als nach einer vaginalen Geburt. Erhöhte Risiken liegen beispielsweise vor für: Ruptur des Uterus, Plazentationsstörung, ektopische Schwangerschaft, Totgeburt und Frühgeburt. Ebenso sind neonatale Auswirkungen bekannt, da Kinder nach einer Sectioentbindung anderen hormonellen, physischen, bakteriellen und medizinischen Begleitumständen bei der Geburt ausgesetzt waren. Kurzzeitige Auswirkungen umfassen beispielsweise veränderte Immunreaktionen, ein erhöhtes Risiko respiratorischer Probleme direkt nach der Geburt, ein erhöhtes kindliches Allergie- und Asthmarisiko sowie eine veränderte bakterielle Besiedlung des kindlichen Darms (Sandall et al. 2018).

Zudem liegen in Bezug auf mittelfristige Auswirkungen einer Sectioentbindung konkrete Daten aus Deutschland vor (TK 2019). Der TK-Kindergesundheitsreport enthält aktuelle Daten zu mittelfristigen Auswirkungen von Kaiserschnitt und Frühgeburt auf die mütterliche und kindliche Gesundheit, die bislang für Deutschland nicht verfügbar waren. Im TK-Kindergesundheitsreport wurden die Daten von knapp 39.000 Kindern über einen Zeitraum von acht Jahren evaluiert. Die Evaluation der Daten zeigt, dass Kinder nach einer Entbindung per Sectio unter anderem ein signifikant höheres Risiko haben, mittelfristig an Überernährung, Anämie oder Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörungen zu erkranken.

Die Datenlage zeigt somit, entgegen den Aussagen in der S3-Leitlinie (DGGG 2020b, S.15), umfassende Ergebnisse zu Kurz- und Langzeitmorbiditäten von Mutter und Kind nach einer Sectio (Keag et al. 2018; Sandall et al. 2018; TK 2019).

 

Aktualität der Daten

 

Unter Punkt 2.4 (Epidemiologische Aspekte) fällt auf, das zur Entwicklung der Kaiserschnittrate Daten aufgeführt werden, welche die Entwicklung lediglich bis ins Jahr 2014 dokumentieren. Die publizierten epidemiologischen Aspekte gelten als »aktuelle« Daten. Dies ist unverständlich, da sich die Kaiserschnittrate in den vergangenen Jahren dynamisch weiterentwickelt hat und deutlich aktuellere Daten vorliegen. Als Grundlage der Diskussion finden sich in der Langfassung (DGGG 2020c, S.39) bei den Indikationen zur Sectio Daten aus dem Jahr 2014, wobei auch in diesem Zusammenhang aktuellere Informationen verfügbar sind. Die Darstellung der Literatur weist Qualitätsmängel auf. So weist beispielsweise Quelle 13 keinen aktiven Link auf und es fehlt das Zugriffsdatum. Die Quelle kann somit nicht nachvollzogen werden. Zugriffsdaten fehlen bei weiteren Internetquellen, beispielsweise Quellen 358–363.

Wie bereits angemerkt, nimmt die S3-Leitlinie in weiten Teilen auf die NICE-Guidelines Bezug, die jedoch bereits im Jahr 2011 veröffentlicht wurde. Die Studien von damals, auf die Bezug genommen wurde, sind heute rund zehn Jahre alt. Der Aufbau der NICE-Guidelines orientierte sich an einer Situation vor rund einem Jahrzehnt in Großbritannien. Die damalige geburtshilfliche Situation kann jedoch nur bedingt auf die Herausforderungen der heutigen Zeit und auf die Situation in Deutschland übertragen werden. Dies zeigt sich beispielsweise an der Entwicklung der Sectiorate. Sie war damals sowohl in Großbritannien als auch in Deutschland niedriger. Die vorliegende S3-Leitlinie hätte vermutlich davon profitiert, wenn die NICE-Guidelines nicht großteils übernommen, sondern kritisch reflektiert und weiterentwickelt worden wären. So hätte gerade ein Augenmerk auf die Aspekte Sinn gemacht, die nicht übernommen wurden. In diesem Zusammenhang sei erwähnt, dass auch auf die Übernahme von Kapiteln aus den NICE-Guidelines verzichtet wurde. So enthalten die NICE-Guidelines beispielsweise Themenkomplexe zu »woman-centred care«, einer frauenorientierten Betreuung (S. 47), sowie eine kritische Diskussion zu Faktoren, die dazu beitragen, die Wahrscheinlichkeit einer Sectio durch Aspekte der intrapartalen Betreuung zu verhindern (S. 104 ff). Diese werden in der aktuellen S3-Leitlinie recht untergeordnet behandelt.

Hierzu hätte sich beispielsweise angeboten, in der aktuellen S3-Leitlinie Lösungsansätze kritisch weiter zu entwickeln, die in der Zwischenzeit erarbeitet wurden, um physiologische Geburtsverläufe zu fördern – beispielsweise die WHO-Recommendations »Intrapartum Care for a positive Childbirth Experience« (WHO 2018, siehe auch DHZ 6/2018, Seite 42ff. und DHZ 7/2018, Seite 66ff.).

 

Optimale Sectiorate

 

In der S3-Leitlinie wird die Vorgabe einer spezifischen Sectiorate nicht als Bestandteil der Leitlinie erachtet, »da aufgrund fehlender Daten zur mütterlichen und kindlichen Morbidität keine zuverlässige Aussage über eine optimale Rate möglich« sei (DGGG 2020b, S.15). Dem gegenüber steht, dass die optimale Sectiorate seit Jahrzehnten kontrovers diskutiert wird, da differierende Daten vorliegen, bei welcher durchschnittlichen Sectiorate das größte Wohl für Mutter und Kind erreicht werden kann. Jedoch stehen unbestritten sowohl zu niedrige als auch zu hohe Sectioraten in Zusammenhang mit einem Anstieg der Mütter- und Säuglingssterblichkeit (Boerma et al. 2018).

In diesem Zusammenhang empfiehlt die WHO, länderspezifisch eigene Standards zu setzen, weil sowohl sehr niedrige als auch sehr hohe Sectioraten Gefahren mit sich bringen und die optimale Rate unbekannt sei (WHO 2018). Diese optimale Rate scheint jedoch deutlich unter den durchschnittlichen Sectioraten entwickelter Länder und über den durchschnittlichen Sectioraten vieler sogenannter Entwicklungsländer zu liegen (Cavallaro et al. 2016). Verschiedene AutorInnen nehmen an, dass eine Sectiorate über 15 bis 20 % zu keiner weiteren Senkung der Mütter- und Säuglingssterblichkeit führt, weil durch höhere Sectioraten operationsbedingte Risiken ansteigen (Molina et al. 2015; Betrán et al. 2016). Die Rate lag jedoch in Deutschland im Jahr 2018 mit 30,7 % deutlich darüber (IQTIG 2019). Das existierende Übermaß dieser Intervention wird verharmlost, wenn darauf nicht eingegangen wird.

Ein Verzicht auf die Vorgabe einer spezifischen Sectio-Rate in der S3-Leitlinie mag auf den ersten Blick Handlungsspielräume vermitteln, jedoch in der Praxis dazu beitragen, dass dem Wohl von Mutter und Kind entgegengewirkt wird. Überlegenswert wäre, zukünftig eine Formulierung zu wählen, die klar zum Ausdruck bringt, dass die Sectioraten in Deutschland grundsätzlich als hoch einzustufen sind und daher gesenkt werden sollten. Dazu ließe sich eine zentrale Aussage der Lancet-Serie verwenden: Überflüssige Entbindungen per Kaiserschnitt sollten vermieden werden.

 

Leitlinie zum Download

 

Die drei Dokumente zur Leitlinie – die Lang- und Kurzfassung sowie der Leitlinienreport – können auf der Internetseite der AWMF unter folgendem Link als PDF heruntergeladen werden: www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-084.html.

 

Resümee

 

Die S3-Leitlinie ist ein wertvolles geburtshilfliches Dokument, da die Sectio caesarea unbestritten eine lebensnotwendige Intervention in pathologischen geburtshilflichen Situationen darstellt. Jedoch ist sie dies nicht bei der physiologischen Geburt, weil sie dort mehr Schaden als Nutzen bewirken kann.

Aktuelle Evidenzen der Lancet-Serie »Optimising caesarean section« wurden in der vorliegenden S3-Leitlinie nicht berücksichtigt, was aufgrund der Relevanz dieser Publikationen nicht verständlich ist. Es liegen Evidenzen für kurz- und langfristige mütterliche und kindliche Morbiditäten in Zusammenhang mit einer Sectioentbindung vor, die in dieser Publikation unberücksichtigt blieben. Dies zeigt, dass es erforderlich ist, die Entwicklung der Sectiorate auch nach Veröffentlichung dieser S3-Leitlinie weiter kritisch zu diskutieren, da ein Bezug zwischen ihrer Entwicklung und der spontanen oder vaginal-operativen Geburt existiert. Je höher die Sectiorate liegt, desto mehr Konsequenzen ergeben sich für Mehrgebärende, die bereits per Sectio geboren haben, weil sie mit diesem Geburtsrisiko bei Folgeschwangerschaften konfrontiert sind.

Auf den Punkt gebracht verdeutlichen diese Überlegungen, dass es wichtig ist, die Diskussion zu Sectio caesarea weiter zu führen. Dies bedeutet zum Beispiel, schon heute an morgen zu denken. Es könnte für eine Überarbeitung der S3-Leitlinie bedeuten, interdisziplinär konstruktive Lösungen zu erarbeiten, wie die physiologische Geburt gestärkt und notwendige von überflüssigen Kaiserschnittgeburten differenziert werden könnten.

 

Die Lancet-Serie

 

Im Jahr 2018 wurde eine dreiteilige Artikelserie in der Fachzeitschrift The Lancet veröffentlicht, die eine Optimierung der Sectiorate aus verschiedenen Perspektiven diskutiert.

  • Global epidemiology of use of and disparities in caesarean sections (Boerma et al. 2018)
  • Short-term and long-term effects of caesarean section on the health of women and children (Sandall et al. 2018)
  • Interventions to reduce unnecessary caesarean section in healthy women and babies (Betrán et al. 2018)

Rubrik: Ausgabe 08/2020

Vom: 23.07.2020