Veto im Team

Remonstrieren Sie!

Die Hebamme unterliegt im klinischen Setting dem Weisungs- und Direktionsrecht der Ärztin oder des Arztes. Sie muss deren Anweisungen also befolgen. Doch was, wenn das ärztliche Personal mit seiner Einschätzung falsch liegt und die Gebärende sogar in Gefahr bringt – darf die Hebamme widersprechen? Stephanie Hahn-Schaffarczyk
  • Hebammen haben eine Remonstrationspflicht: Sie müssen einem fehlerhaften Handeln der Ärztin oder des Arztes deutlich widersprechen und notfalls Hilfe Dritter hinzuziehen.

Freitagvormittag in einem Kreißsaal irgendwo in Deutschland. Es ist kurz vor 11 Uhr, das Telefon klingelt und die medizinische Fachangestellte einer Gynäkologischen Praxis ist am Apparat. Mit nervösem Unterton kündigt sie eine Schwangere in der 38. Schwangerschaftswoche mit pathologischem CTG an. Laut ihrer Aussage ist das CTG so hochpathologisch, dass die Frau umgehend in die Klink geschickt wird. Bei der Ankündigung eines sogenannten pathologischen CTGs hat jede von uns sofort ein Bild vor Augen, vielleicht auch eine Geburtssituation, die mal begleitet wurde und die möglicherweise einen bleibenden Eindruck hinterlassen hat. Vor diesem Hintergrund informiert die diensthabende Hebamme den ärztlichen Hintergrund und erhält die Order, alles für diesen Fall Notwendige vorzubereiten. Das Ultraschallgerät wird hochgefahren, i.v.-Zugang, Infusion und Equipment für eine Notsectio werden zurechtgelegt.

Der Dienst schreitet voran, mittlerweile ist es 13:45 Uhr und der Spätdienst beginnt. Die Kollegin des Frühdienstes übergibt neben allgemeinen Informationen zum Kreißsaalgeschehen den Fall der angekündigten Schwangeren, die mit pathologischem CTG und umgehender Einweisung in die Klinik angekündigt war. Das ÄrztInnen- und OP-Team ist in Bereitschaft und für die eventuelle Notsectio ist nach wie vor alles vorbereitet.

 

Eine Stunde später

 

Es läutet an der Kreißsaaltür. Eine junge, gut gelaunte Schwangere steht davor und übergibt einen Einweisungsschein mit den Worten: »Meine Frauenärztin hat mich zur Kontrolle zu Ihnen geschickt, weil die Herztöne vom Baby nicht so optimal waren.« Schnell stellt sich heraus, dass es sich um die angekündigte Frau handelt. Sie übergibt eine Kopie des ambulant geschriebenen CTGs. Auf diesem ist ein anfänglich physiologisches Herzfrequenzmuster mit einer Basalfrequenz von 140 bpm und einer Oszillation von 5–15 bpm zu sehen, das nach 15 Minuten eine prolongierte Dezeleration auf bis zu 60 bpm zeigt. Nach knapp 3 Minuten erreicht die fetale Herzfrequenz die ursprüngliche Basalfrequenz, bleibt in seiner Oszillation jedoch eingeengt. Die gesamte Aufzeichnung endet nach 23 Minuten.

Nun im Kreißsaal wird der CTG-Schallkopf aufgelegt und es ist eine Herzfrequenz von 140 bpm zu hören. Die Frau erwähnt, dass das Kind seit Verlassen der Arztpraxis sehr aktiv sei. Die zuständige diensthabende Ärztin wird telefonisch über die Anwesenheit der Frau und das vorliegende CTG-Muster informiert. Im Hintergrund kann sie die CTG-Übertragung hören, fragt nach der Einschätzung der Situation durch die Hebamme und ordnet vorerst die stationäre Aufnahme der Frau und eine Stunde CTG-Überwachung in Seitenlage an. Bei Auffälligkeiten soll umgehend informiert werden. Auf Nachfrage gibt die Frau an, dass sie in der Praxis der Gynäkologin in Rückenlage lag, der Raum nicht belüftet und sehr warm war. Während sie am CTG lag, wurde ihr »schwummerig« und sie musste sich aufsetzen.

Bei Erhebung der Anamnese erschließen sich folgende Parameter: Es handelt sich um eine 32-jährige II. Gravida, I. Para in der 37+2 Schwangerschaftswoche. Das Kind befindet sich zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme in einer I. BEL, der bisherige Schwangerschaftsverlauf gestaltete sich unkompliziert. Die Geburtenanamnese der Frau zeigt eine sekundäre Sectio (elf Monate zuvor) wegen drohender kindlicher Asphyxie bei pathologischem CTG. Die Frau äußert den Wunsch, wenn es irgend möglich ist, spontan zu gebären. Eine Stunde später liegt ein physiologisches CTG mit einer Basalfrequenz von 140 bpm, einer Oszillation von 5–15 bpm, sporadischen Akzelerationen, vielen Kindsbewegungen und ohne Wehentätigkeit vor.

 

Die Alarmglocken läuten

 

Die diensthabende Ärztin (15.30 Uhr erfolgte ein Dienstwechsel) wird telefonisch informiert. Die Anamnese, das ambulant geschriebene und das vorliegende CTG werden vorgestellt und eine Einschätzung der vorliegenden Situation (Vena-Cava-Syndrom in der Frauenarztpraxis) durch die Hebamme abgegeben. Es erfolgt durch die Ärztin folgende telefonische Anordnung: »Wehenbelastungstest!«, woraufhin sie sofort auflegt. Nach kurzer Sprachlosigkeit, vielen Fragezeichen, aber auch Warnungen im Kopf erfolgt ein erneuter Anruf der Ärztin mit der Frage, ob die Anordnung richtig verstanden wurde. Diese wird bejaht und durch die Ärztin hinzugefügt, dass diese Anordnung umgehend umzusetzen sei.

Daraufhin bittet die Hebamme zur Klärung um Anwesenheit der Ärztin im Kreißsaal. Diese erscheint wenige Minuten später und ist aufgebracht, dass ihre Anweisung hinterfragt wird. Die Hebamme argumentiert mit der Anamnese der Frau, den vorliegenden CTGs und erwähnt, dass die AWMF-Leitlinie 015/036 keinen evidenzbasierten klinischen Vorteil aufweist und wegen sehr hoher Falschpositivrate in Frage gestellt wird. Sie rät daher von der Durchführung des Oxytocinbelastungstests (OBT) ab. Es entsteht eine lebhafte Diskussion zwischen beiden Berufsgruppen. Die Gynäkologin argumentiert mit vielen guten Erfahrungen bei Nutzung des Tests und bisher keinerlei aufgetretenen Komplikationen. Die Hebamme hält dagegen und erklärt, dass sie aufgrund vorliegender Daten und Fakten diese Anordnung ablehnt und dies auch so dokumentieren wird. Ein wie in der Leitlinie empfohlener Ultraschall wird von ihr vorgeschlagen, von der Ärztin jedoch abgelehnt. Nach weiterer wortstarker Auseinandersetzung verlässt die Ärztin den Kreißsaal und ordnet noch im Gehen ein sogenanntes Dauer-CTG an. Dieses wird mit kurzen Unterbrechungen durchgeführt und zeigt bis zum Dienstende um 22 Uhr ein physiologisches CTG. Zum Dienstende verabschiedet sich die Hebamme bei der Frau und bekommt ein Dankeschön für das Engagement in ihrem Sinne.

Am folgenden Montag bekommt die Kollegin einen Anruf vom Sekretariat der Chefärztin mit der Weisung eines Personalgesprächs noch an diesem Vormittag. Mit Unterstützung der Leitenden Hebamme geht die Kollegin zu dem geforderten Gespräch. Die Chefärztin sowie die Ärztin vom Freitag empfangen beide und beginnen umgehend in verärgertem Ton über die Missachtung der ärztlichen Anweisung zu debattieren. Die Chefärztin führt aus, dass ärztliche Anordnungen immer auszuführen seien, da diese auch dafür hafteten. Sie droht mit personellen Konsequenzen, sollte sich noch einmal nicht-ärztliches Personal den Anweisungen verweigern. Beide Hebammen argumentieren mit dem Recht und der Pflicht, fachlich falschen Anweisungen der ärztlichen KollegInnen widersprechen zu können und auch zu müssen, da sie sonst im Schadensfall hafteten (Remonstration). Die Leitende Hebamme bekräftigt diese Aussage noch, indem sie hinzufügt, dass sie auch bei jeder weiteren fachlich fraglichen/falschen ärztlichen Anordnung den Hebammen immer empfehlen werde, diese zu hinterfragen und gegebenenfalls dagegen zu argumentieren oder diese abzulehnen. Diese Aussage stößt bei beiden ärztlichen KollegInnen auf großes Unverständnis und führt umgehend zur Aussage der Chefärztin, beiden eine Abmahnung auszusprechen. Mit dieser und dem Gefühl, dass diese Diskussion noch nicht beendet ist, gehen die beiden Parteien auseinander.

 

Fundiert argumentieren

 

Mit einem Gefühl, nicht gehört, nicht verstanden und ungerecht behandelt worden zu sein, suchen beide KollegInnen den Rat der Pflegdienstleitung. Ein gemeinsamer Termin mit ihr, der Chefärztin, der Ärztin und mit den Hebammen kann eine Woche später stattfinden. Dieses Zeitfenster nutzt das Hebammenteam, um die Argumentation mit medizinischem und juristischem Fachwissen zu hinterlegen. Im Gesprächsverlauf mahnen die ärztlichen KollegInnen eindringlich, dass das nichtärztliche Personal den getroffenen Anordnungen bedingungslos Folge zu leisten habe. Diese Aussage erwidert die Pflegedienstleitung mit der Anmerkung, dass es in der Pflege und auch in der Geburtshilfe immer wichtig sei, sich auf Augenhöhe zu begegnen und auszutauschen und im Sinne der KlientInnen zu betreuen. Eine bedingungslose Erfüllung von eventuell fachlich fraglichen Anordnungen sei damit nicht möglich.

Unterstützend zur Argumentation bringen die Hebammen ein Urteil des BGH aus dem Dezember 2004 an (Az: VI ZR 212/03). Hier heißt es: »Manchmal haften Hebammen auch für Ärzte, auch wenn diese die Behandlung leiten. Hebammen können bei allein durch MedizinerInnen verursachten Behandlungsfehlern mit Schadensersatzansprüchen konfrontiert werden. Dies gilt insbesondere dann, wenn eine erfahrene Hebamme eine fehlerhafte Behandlung eines unerfahrenen Arztes trotz eigenen besseren Sachwissens duldet. Sie hat insoweit eine Remonstrationspflicht, das heißt sie muss dem Handeln des Arztes deutlich widersprechen und notfalls Hilfe Dritter hinzuziehen. Sie sollten sicher gehen, dass weitere Personen, mit denen sie zusammenarbeiten, über eine ausreichende Haftpflichtversicherung verfügen«.

Für den speziellen Fall der Ablehnung des Oxytocinbelastungstests in beschriebenem Fall stellten die Hebammen folgende Leitlinien der AWMF zur Diskussion: »AWMF 015/036 – Anwendung des CTG während Schwangerschaft und Geburt«. In dieser heißt es: »Auch der OBT weist keinen ›evidenzbasierten‹ klinischen Vorteil auf (Staisch 1982; Thacker 1985; EL IIa). Die Falschpositiv-Rate beträgt bis zu 50 %. Als unerwünschte Nebenwirkung des OBT können Polysystolien und Dauerkontraktionen mit fetaler Bradykardie auftreten.« In der Leitlinie »Vorgehen bei Terminüberschreitung und Übertragung« (AWMF 015/065) ist zu finden: »Der Oxytocinbelastungstest soll aufgrund der Nebenwirkungen, der hohen falschpositiven Ergebnisse und seines Aufwandes nicht mehr vorgenommen werden« (2013). Unabhängig von den vorgelegten Leitlinien kann man im Beipackzettel des Oxytocins nachlesen, dass Oxytocin nicht angewendet werden darf bei: unreifer Zervix, drohender Asphyxie, »fetal distress«, Lageanomalien und ähnlichem. Einer besonderen Überwachung von Mutter und Kind bei Anwendung von Oxytocin bedarf es zum Beispiel bei Zustand nach Kaiserschnitt.

Des Weiteren verweisen die Hebammen auf die „Ethik für Hebammen“ des Deutschen Hebammenverbandes:

  • Hebammen nutzen evidenzbasiertes berufliches Wissen, um eine sichere Geburtshilfe in allen Umgebungen und Kulturen zu ermöglichen.
  • Hebammen bilden sich kontinuierlich weiter und integrieren ihre Kompetenzen fortlaufend in ihre Berufsausübung.
  • Hebammen wirken an interdisziplinärer Wissensbildung rund um die Prozesse der Mutterschaft mit.
  • Hebammen sind für ihre Entscheidungen, ihr Handeln sowie deren Folgen bei der Versorgung der Frauen verantwortlich.

Sie berufen sich abschließend auf das Nationale Gesundheitsziel »Gesund rund um die Geburt«: »Im deutschen Expertinnenstandard ›Förderung der physiologischen Geburt‹ wird unter physiologischer Geburt eine Geburt verstanden, bei der keine oder möglichst wenige, gut begründete Interventionen durchgeführt werden.«

 

Was können Hebammen tun?

 

So kann das Team gestärkt, die gegenseitige Wertschätzung gesteigert und die Gebärende geschützt werden.

  • Bilden Sie sich kontinuierlich fort.
  • Suchen Sie im Fall unterschiedlicher Meinungen sofort das Gespräch mit den ärztlichen KollegInnen (im Idealfall ohne die Frau und ihre Familie).
  • Führen Sie interdisziplinäre Fortbildungen und Teamsitzungen durch.
  • Simulieren Sie gemeinsam verschiedene Notfallsituationen.
  • Remonstrieren Sie!

 

Anregungen aus der Fallgeschichte

 

Die Pflegedienstleitung fasst die Ausführungen aller Anwesenden abschließend zusammen und bemerkt, dass sie die ablehnende Reaktion der ärztlichen Anordnung zum Schutz von Mutter und Kind nun verstehen kann. Sie mahnte an, die interprofessionelle Zusammenarbeit in der Geburtshilfe zu überprüfen. Sie regt monatliche Teamsitzungen aller beteiligten Professionen an und organisiert in Zusammenarbeit mit der Leitenden Hebamme ein Simulationstraining für das gesamte geburtshilfliche Team. In einem abschließenden Satz ermahnt sie die Hebammen, grundsätzlich Anordnungen Folge zu leisten und bei Meinungsverschiedenheiten in den konstruktiven Austausch zu gehen. Der Chefärztin legte sie nahe, die Fortbildungsverpflichtung ihrer ärztlichen KollegInnen zu überprüfen und diese für die interprofessionellen Teamsitzungen freizustellen. Einer Abmahnung kann sie aufgrund vorliegender Fakten nicht entsprechen und lehnt diese ab.

 

Es hätte anders laufen können …

 

Leider endete diese Geschichte für die betroffene Frau nicht besonders glücklich: Am Samstagmorgen ordnete die diensthabende Ärztin nach Sichtung des physiologischen CTGs die Geburtseinleitung mittels Oxytocin bei dieser Frau an. Mit dem Nebensatz der »zügigen Steigerung«. Es kam wie vorhergesehen: die Frau reagierte nach kontinuierlicher Steigerung des Oxytocintropfes mit hyperfrequenter Wehentätigkeit – das Kind zeigte daraufhin ein pathologisches Herzfrequenzmuster. So endete diese Geburtseinleitung mittags in einer sekundären Notsectio wegen »fetal distress« bei Verdacht auf Uterusruptur. Glück im Unglück: Es handelt sich um eine gedeckte Ruptur – der Uterus konnte erhalten werden. Ein durch die Leitende Hebamme initiiertes Nachgespräch mit allen Beteiligten wurde von der Ärztin abgelehnt und fand ohne sie statt.

In der Zwischenzeit hat die Ärztin die Klinik verlassen. Von der Kollegin, die die Wochenbettbetreuung leistete, erfuhren wir, dass die Frau an einer Wochenbettdepression erkrankte und lange Zeit in psychologischer Betreuung war. Vieles hätte anders laufen können: Besser!

Rubrik: Ausgabe 1/2021

Vom: 22.12.2020