Wohnortnahe Grundversorgung sicherstellen

Die Geburtshilfe soll in großen Kliniken zentralisiert werden, aber die Versorgungsleistungen verteilen sich dabei dezentral auf verschiedene Professionen. Diese Entwicklung erschwert unter anderem den Infektionsschutz. Sie kann in Deutschland keine geburtshilfliche Grundversorgung garantieren, vernachlässigt die Bedürfnisse der Frauen und benachteiligt Familien auf dem Land. Ein anderes, zukunftsfähigeres Konzept lässt sich vielleicht von den Landambulatorien der DDR ableiten. Hella Jonas
  • Eine Frau unter der Geburt braucht eine Hebamme für sich allein, um Vereinsamung und Überforderung der Familie zu vermeiden.

Die Zentralisierung der geburtshilflichen Versorgung in städtischen Perinatalzentren ist politisch gewollt und gefördert. BefürworterInnen argumentieren mit den sehr guten perinatalen Outcome-Daten aus Schweden und Finnland. Dort ist die Geburtshilfe weitgehend in Perinatalzentren organisiert. In dieser Pro-Argumentation wird gerne unterschlagen, dass beispielsweise in Schweden die Hebamme eine viel bedeutendere Rolle in der Begleitung von Schwangeren und Gebärenden hat, als es in der Normalversorgung in Deutschland der Fall ist. In Schweden ist die geburtshilfliche Versorgung insgesamt schlanker und Hebammen spielen eine zentralere Rolle (Swedish Institute 2012). Diese Kombination führt zu einem sehr guten perinatalen Outcome.

Wegen der langen Anfahrtswege zu den Kliniken und um den Gefahren einer Geburt im Auto zu begegnen, werden für Eltern in Schweden Crashkurse angeboten. Dort können sie lernen, was im Falle einer Autogeburt zu tun ist (Fischhaber 2017). Der Anteil der Hausgeburten in Schweden lag im Jahr 2015 bei 0,1% aller Geburten. Die Kosten für eine Hausgeburt müssen die Familien in Schweden selbst tragen. Nur vereinzelte Gemeinden beteiligen sich an diesen Kosten (DHZ 4/2015).

In Deutschland zeichnet sich zurzeit für alle Schwangeren und Gebärenden dasselbe Phänomen ab. Egal, ob die Frau in einem Ballungszentrum oder auf dem Land lebt, es ist nicht sicher, dass sie eine Hebamme für die Begleitung durch Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett findet. Dabei ist es auch egal, ob sie eine Geburt in einem Geburtshaus, zu Hause oder in einer Klinik anstrebt. Kontinuierliche Hebammenbegleitung ist nicht gesichert.

 

Hebammenmangel und überlastete Kliniken

 

In den Städten gibt es in Deutschland zwar noch Hebammen, die Frauen durch Schwangerschaft und Wochenbett begleiten, manchmal bieten sie sogar Geburtshilfe an. Sie sind aber meist über Monate ausgebucht und die Frauen müssen sich am besten direkt nach positivem Schwangerschaftstest anmelden. Die Erstgebärenden sind es, die dabei auf der Strecke bleiben, weil sie sich »zu spät« um eine Hebamme bemühen.

Die Überlastung der geburtshilflichen Stationen in den Städten ist regelmäßig Thema in der Tagespresse. In Berliner Kliniken wurden beispielsweise im Jahr 2018 knapp 400 Frauen wegen Überlastung vom Kreißsaal ihrer Wahl abgewiesen (rbb, 6.1.2020). Das entspricht bei 40.000 Geburten im selben Jahr in Berlin etwa 1% der hilfesuchenden Frauen (Amt für Statistik 2019). Betreffen könnte es jedoch jede Frau. In den ländlichen Regionen ist die Situation etwas anders: Die Versorgung der Frauen ist hier nicht nur durch die wenigen Hebammen erschwert, die überhaupt noch tätig sind, sondern auch durch die weiten Distanzen, die es zu überwinden gilt.

Unter dem Begriff der Zentralisierung werden vielfältige Aspekte zusammengefasst und diskutiert, die die Versorgungsqualität in Perinatalzentren sichern sollen. Dabei geht es beispielsweise um Mindestmengen an Fallzahlen und Qualifikationen von Personal. Die persönliche Ansprache und Begleitung einer Frau werden dabei dezentralisiert. Es ist nicht eine Profession, die eine Frau durch Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett begleitet. Es sind mindestens zwei (Hebammen und ÄrztInnen), wenn nicht sogar drei Professionen (Gesundheits- und KrankenpflegerInnen), und deutlich mehr Personen. Das ist bedeutsam, weil diese Dezentralisierung nicht nur Verwirrung für die Frauen, sondern auch einen Informationsverlust für die BegleiterInnen mit sich bringen kann. Jede Hebamme, die Frauen vom Beginn der Schwangerschaft, über die Geburt bis ins Wochenbett begleitet hat, weiß, wie viel einfacher Geburtshilfe und Wochenbettbetreuung sind, wenn sie die Frau aus der Schwangerschaft und vielleicht sogar von ihren vorherigen Schwangerschaften und Geburten kennt. Und jede Hebamme, die Frauen in den eigenen vier Wänden gesehen hat, weiß, wie sich dadurch der Eindruck über die Situation der Frau vervollständigt.

 

Zentralisierung erschwert den Infektionsschutz

 

Wie bis hierher beschrieben, stellte sich die geburtshilfliche Versorgung in Deutschland bis Anfang März in groben Zügen dar. Dann kam die große Krise, ausgelöst von der explosionsartigen Verbreitung des Coronavirus Sars-CoV-2. Gerade vor diesem Hintergrund sind mittelfristig gesundheitliche Versorgungskonzepte neu zu denken. Italienische ÄrztInnen rufen dazu auf, den Fokus nicht mehr auf patientenzentrierte Versorgung in Kliniken zu setzen, sondern gemeindezentriert zu denken. »Je stärker die Gesellschaft medizinisch organisiert und zentralisiert ist, desto weiter verbreitet sich das Virus«, so lautet ein Fazit aus den Erfahrungen in Bergamo (Nacoti et al. 2020).

Auch ohne den Einschnitt, den Sars-CoV-2 brachte, ist die Gefahr der Infektion in einer Klinik für die Frauen und ihre Kinder deutlich höher als in den eigenen vier Wänden. Welche Gefahren verbergen sich hinter einer zentralisierten Geburtshilfe außerdem? Auf welche Potenziale, die das Ereignis Geburt in sich bergen, wird mit einer zentralisierten Geburtshilfe verzichtet? Was versäumt eine Gesellschaft, wenn Geburtshilfe nicht gemeindezentriert gedacht wird?

Das neueste Argument für eine kleinteilige geburtshilfliche Versorgung ist ohne Zweifel der Infektionsschutz. Je weniger Menschen sich zusammenfinden oder durch ein System geschleust werden, desto geringer ist der Gefahr einer Infektion. Das war und ist das Grundprinzip, um Extremsituationen wie die Verbreitung des Sars-CoV-2 unter Kontrolle zu bekommen. Es ist auch das Grundprinzip der Asepsis und Antisepsis in der Geburtshilfe eines Perinatalzentrums.

Zu Hause muss grundsätzlich ein weniger rigides Hygieneregime für Gebärende, Wöchnerin und Neugeborenes gefahren werden als in einer Klinik. Aber auf einer Wochenbettstation oder in einem Kreißsaal mit über 3.000 Geburten im Jahr gelten strenge Hygieneregeln. Das ist nicht so, weil die einzelne Person im Kreißsaal eine höhere Keimbelastung hätte als eine andere, die zu Hause bleibt. Die höhere Keimlast entsteht durch die Menge der Personen, die in einen Kreißsaal oder auf eine Wochenstation kommen.

Der Schutz vor nosokomialen Infektionen ist unter den vielen anderen Aspekten, die in Bezug auf geburtshilfliche Versorgung relevant sind, in den Vordergrund getreten. Zwei weitere Überlegungen erscheinen bedeutsam: Zentralisierte Geburtshilfe birgt die Gefahr der Vereinsamung von Frauen unter der Geburt. Darüber hinaus stellt sich die Frage nach der Versorgungsgerechtigkeit für Frauen in ländlichen Regionen, wenn diese wohnortnah keine geburtshilfliche Grundversorgung zur Verfügung haben.

 

Vereinsamte Gebärende und überforderte Familien

 

Für den ländlichen Raum wird es von politischer und medizinischer Seite als legitim und zumutbar angesehen, Frauen bis zu drei Wochen vor dem errechneten Geburtstermin aus ihren Familien und ihren Wohnorten an einen Ort zu evakuieren, an dem eine geburtshilfliche Versorgung sichergestellt ist. Es ist davon auszugehen, dass die Familienmitglieder der Frau nicht immer in der Lage sind, sie so lange zu begleiten, ihr Gesellschaft zu leisten und Sicherheit zu vermitteln – oder einfach die Aufregungen und die schönen Momente einer späten Schwangerschaft miteinander zu teilen. Eine angespannte Situation für alle Beteiligten: Die Frau ist in einer Lebensphase allein, in der beispielsweise Elefantendamen ihre Familienangehörige niemals im Stich lassen würden. Und die Familie der Hochschwangeren lebt in der Anspannung, rechtzeitig Nachricht vom Einsetzen der Geburt zu erfahren, um wenigsten dann an ihrer Seite zu sein.

Die aktuelle Situation in einem Perinatalzentrum ist von einer geringen personellen Ausstattung und einer hohen Nachfrage gekennzeichnet. Wenige Hebammen und ÄrztInnen stehen sehr vielen Gebärenden gegenüber. Manchmal sind es so viele Frauen, dass keine zusätzlichen in den Kreißsaal aufgenommen werden können. Frauen von »draußen« sind der Gefahr ausgesetzt, nicht den geburtshilflichen Beistand zu bekommen, den sie benötigen, wenn sie an der Tür eines überfüllten Kreißsaals stehen.

Es ist nicht nur die Situation unmittelbar vor Einschneiden des Kopfes, in der Frauen Geburtshilfe benötigen. Zu diesem Zeitpunkt sind sie in der Regel so gut in ihrem Gebärprozess, dass Fachbeistand für sie eine untergeordnete Rolle spielt. Hauptsache, es ist jemand da. Es kann durchaus sein, dass eine Schwangere mit fraglich einsetzenden Wehen viel angewiesener auf Hilfe ist als die Gebärende, bei deren Kind das Köpfchen oder der Steiß sichtbar wird. Die Frau mit dem fraglichen Wehenbeginn wird bei Überfüllung abgewiesen und steht mit ihrer Begleitung und in ihrer unklaren Situation allein da.

Ausgehend von der Überzeugung, dass die Geburt eines Kindes unter der Begleitung einer Hebamme ein Ereignis ist, das sich in erster Linie zwischen der Gebärenden und ihrem Kind und in zweiter Linie zwischen der Gebärenden und der Hebamme abspielt, ist es nicht vorstellbar, wie eine Hebamme zwei, drei, vielleicht auch vier gebärende Frauen gleichzeitig begleiten kann. Das entspricht aber der Versorgungsrealität in einem Perinatalzentrum. Eine Hebamme muss sich in 98 % der Geburten zwischen mehr als einer Frau aufteilen (Albrecht et al. 2019). Oder andersherum: Die Frau muss sich ihre Hebamme teilen. Sie hat in der existenziellsten Situation ihres Lebens – ausgenommen ihrer eigenen Geburt – keine Begleitung für sich allein, außer der, die sie von ihrer Familie oder ihrem Freundinnenkreis erfährt. Hier wird es also mehr oder weniger der Kompetenz ihres sozialen Umfeldes überlassen, ob sie sich einsam fühlt oder nicht. Dabei ist zu bedenken, dass auch Paare ohne Hebamme in der Geburtssituation vereinsamen können und diese Belastung über die Grenze des Paares gehen kann. Eine Frau unter der Geburt braucht eine Hebamme für sich allein, um Vereinsamung und Überforderung der Familie zu vermeiden.

Die Vorteile einer Eins-zu-eins-Betreuung unter der Geburt für das kindliche und mütterliche Wohlbefinden und deren Sicherheit sind vielfältig. In der Summe sind sie so überzeugend, dass eine entsprechende Empfehlung in den geburtshilflichen Leitlinien des Vereinigten Königreiches(UK) ausgesprochen wird (NICE Guidelines 2017).Warum tragen ÄrztInnen und PolitikerInnen an entscheidenden Positionen in Deutschland immer noch viel zu vereinzelt in ihrer Argumentation dieser Tatsache Rechnung?

 

Gerechtigkeit in Stadt und Land?

 

In der Debatte um die Versorgungsgerechtigkeit in unserem Gesundheitssystem geht es in erster Linie darum, dass es nicht vom sozialen Status oder Einkommen einer Person abhängig sein darf, ob und welche medizinische Versorgung sie bekommt (Huster 2015). Wenn aber medizinische Versorgungsstrukturen gar nicht erst vorhanden sind, muss diese Debatte vor dem Hintergrund des Wohnortes geführt werden. Der Prozentsatz, den gesetzlich Versicherte von ihrem Einkommen in die Krankenversicherungen einzahlen müssen, ist überall derselbe. Er variiert höchstens zwischen einzelnen Krankenversicherungen.

Der Zugang zu wohnortnaher geburtshilflicher Grundversorgung ist nicht überall gleich. Hier ist eine Diskrepanz zwischen ländlichen und städtischen Regionen festzustellen. Auch für die überlasteten Kreißsäle in Städten würde eine dezentralere Organisation Phänomene der Unterversorgung regulieren.

Wenn es keine Versorgung im ländlichen Raum gibt, nützt eine Debatte um Versorgungsgerechtigkeit auf der Grundlage von Einkommen und sozialem Status gar nichts. Es kann nichts privat eingekauft werden, was nicht da ist. Versorgungsgerechtigkeit muss deshalb auch unter dem Aspekt der wohnortnahen geburtshilflichen Grundversorgung diskutiert werden. Wohnortnaher Zugang für alle ist das Stichwort. Dezentrale, gemeindezentrierte Grundversorgung ist eine Antwort auf die Gefahr von Infektion, Vereinsamung und ungerechtem Zugang zu gesundheitlicher Versorgung.

Was könnte eine dezentrale, gemeindezentrierte Grundversorgung in Bezug auf geburtshilfliche Versorgung bedeuten?

Eine sinnvolle dezentrale geburtshilfliche Grundversorgung ist von ihrer Natur her gemeindezentriert. Hier lohnt sich ein Blick in die Strukturen der DDR: Schon im Oktober 1948 wurde das erste Landambulatorium in Brandenburg gegründet. Ein Gründungsgedanke war die Versorgungsgerechtigkeit. Seit 1947 waren in der Sowjetischen Besatzungszone auch Selbstständige, Handwerker und Bauern sozialversicherungspflichtig. Deshalb sollte die »werktätige Bevölkerung auf dem Lande« auch dieselbe medizinische Versorgung erhalten wie die Werktätigen in der Stadt. In der Stadt wurden Polikliniken zur ambulanten Versorgung meist im Verbund zu einem Krankenhaus etabliert. Das ganze Gesundheitswesen sollte einen öffentlichen Charakter bekommen und ambulante Versorgung über kassenfinanzierte Privatpraxen von ambulanter Versorgung in Polikliniken abgelöst werden.

Die Geschichte der Poliklinik beginnt bereits in der Kaiserzeit. Die Grundideen, die dabei in den einzelnen politischen Phasen bis 1945 verfolgt wurden, waren sehr unterschiedlich. Die Poliklinik in der DDR war eine staatlich organisierte Einrichtung der ambulanten Versorgung. Je nach Größe gab es ärztliche Sprechstunden verschiedener Fachrichtungen, Labor- und Röntgendiagnostik, einen kleinen OP für ambulante Eingriffe und eine Physiotherapie (Krumbiegel 2007).

 

Die Landambulatorien in der DDR

 

Langfristig endete diese Entwicklung in der kompletten Verstaatlichung des Gesundheitswesens. Nach einer Verwaltungsreform Anfang der 1950er Jahre gab es in der DDR keine Länder mehr, sondern sogenannte Bezirke mit einer Bezirksstadt. Die nächstkleinere Verwaltungseinheit war der Kreis. In einer Kreisstadt gab es ein Kreiskrankenhaus, das in der Regel mit einer Poliklinik für die ambulante Versorgung verbunden war. Die ÄrztInnen des Krankenhauses hielten ambulante Sprechstunden in der Poliklinik ab. Auf diese Weise waren ambulante und stationäre Versorgung sehr eng verbunden. Die Kreispoliklinik wiederum war die übergeordnete Instanz für die Landambulatorien eines Kreises (Simon 2013).

Im Idealfall wurde das Landambulatorium von einer Gemeindeschwester, einer Hebamme, einer Fürsorgerin (analog zur heutigen Sozialarbeiterin) und einem Allgemeinmediziner oder einer Allgemeinmedizinerin besetzt. Darüber hinaus fanden regelmäßig fachärztliche Sprechstunden statt. Die Hebamme unterstützte die ärztliche Schwangerenvorsorge oder führte diese eigenständig durch. Größere Landambulatorien, wie beispielsweise in Golßen in Brandenburg, hatten einen extra Raum für die Geburtshilfe und eine Wöchnerinnenstation. Dort wurden die Wöchnerinnen mit ihren Neugeborenen etwa eine Woche stationär von den Hebammen versorgt. Die Geburtshilfe wurde von den Hebammen geleitet und bei regelwidrigen Verläufen leisteten die diensthabenden ÄrztInnen des Landambulatoriums medizinische Hilfe. Die geburtshilfliche Versorgung gehörte bis Mitte der 1960er Jahre in den Landambulatorien zur Regelversorgung und wurde dann sehr plötzlich abgeschafft, vermutlich auf eine Direktive »von oben«. Ab diesem Zeitpunkt gab es geburtshilfliche Versorgung auch für die Landbevölkerung ausschließlich in einem Kreiskrankenhaus. In Golßen wurden 7.000 bis 10.000 Menschen medizinisch versorgt. Die Bevölkerung hatte eine Anfahrt von maximal 15 Kilometern zu ihrem Landambulatorium. 1989 gab es knapp 400 Landambulatorien in der DDR (Jonas 2020; Zimmermann 2019; Tiedemann 2006).

Was könnte für die Zukunft der geburtshilflichen Grundversorgung von dem Konzept des Landambulatoriums übernommen werden?

Man stelle sich vor: Egal, wo eine Frau wohnt, nach einer Distanz von 15, maximal 20 Kilometern erreicht sie eine Einrichtung der ambulanten gesundheitlichen Grundversorgung (Ambulatorium). Jede Nord- und Ostseeinsel und jede ländliche Gemeinde hätte mindestens eine solche Einrichtung, in der, je nach Bevölkerungsdichte, eine oder mehrere Hebammen die geburtshilfliche Grundversorgung, eine oder mehrere (Gemeinde-)Schwestern die gesundheitliche Grundversorgung und eine Hausärztin mit chirurgischen Grundkenntnissen und -fähigkeiten die ärztliche Grundversorgung sicherstellen. Hebammen, Gesundheits- und KrankenpflegerInnen und ÄrztInnen sind so ausgebildet, dass sie auch eine Versorgung im Notfall sicherstellen können.

Die geburtshilfliche Grundversorgung durch die Hebamme umfasst die Zeit vom Ausbleiben der Menstruation der Frau bis zum ersten Geburtstag ihres Kindes: Vorsorgeuntersuchungen in der Schwangerschaft, Hausgeburtshilfe und Geburtshilfe im Ambulatorium, Wochenbettbegleitung im Haus der Frau und Mütterberatung. Um den modernen Überwachungsmethoden einer Schwangerschaft gerecht zu werden, könnten sich die Hebammen im Bereich der Ultraschalldiagnostik qualifizieren, zum Beispiel in Masterstudiengängen für Hebammen. Frauen mit regelwidrigen Schwangerschaftsverläufen oder schwerwiegenden Vorerkrankungen werden für die Geburt in ein Perinatalzentrum überwiesen.

 

Vorteile für Familien und Gemeinden

 

Die Vorteile gegenüber einer Zentralisierung liegen auf der Hand: Frauen müssen ihre Familien und Wohnorte nicht langfristig verlassen, um geburtshilfliche Grundversorgung in Anspruch zu nehmen. Durch ein relativ dichtes Netz von Ambulatorien ist gesichert, dass die Frau eine Hebamme bei der Geburt hat, die ihre ganze Aufmerksamkeit auf sie richtet. Die Gefahr der Vereinsamung, wie durch Evakuierung oder überfüllte Perinatalzentren, ist nicht gegeben. Gerechter Zugang zu geburtshilflicher Grundversorgung ist für die Frauen auf dem Land sichergestellt und die Gefahr von Infektionen ist minimiert, weil ein Ambulatorium nicht so stark frequentiert und die Versorgung in das Haus der Frau verlagert wird. Es entsteht eine räumlich dezentralisierte, gemeindeorientierte, aber von der psychosozial-fachlichen Begleitung her eine auf die Frau hin zentrierte Versorgungsform.

Vor allem Geburt und Wochenbett würden das soziale Gefüge der Gemeinden bereichern, wenn sie nicht mehr ausgelagert stattfänden. Hausgeburtshebammen vom Land können davon erzählen, wie es die ländliche Gemeinschaft mit einem nie gekannten Stolz und einer Zufriedenheit erfüllt, wenn auf dem Nachbarhof ein Kind geboren wurde. Es zieht fast immer ein gemeinschaftliches Interesse am Wohl der Mutter und am Gedeihen des Kindes nach sich. Die institutionelle und persönliche Fürsorge, die eine Familie mit diesem Versorgungskonzept erfahren würde, könnte eine große Verbundenheit der Familie mit dem Ort und der Region schaffen. Dieses Potenzial erscheint unverzichtbar, wenn es um die nachhaltige Gestaltung von Lebensräumen geht. Nicht nur auf dem Land.

Es gibt in Deutschland ein Gesetz über die freie Wahl des Geburtsortes (SGB V § 24f), aber es wird nicht umgesetzt. Darüber gibt es Bedauern auf politischer Seite und kreative Strategien für den Einzelfall auf Seiten der Frauen. Der Diskurs um die freie Wahl des Geburtsortes ist hinfällig, solange die wohnortnahe geburtshilfliche Grundversorgung nicht gegeben ist. Wir brauchen eine neue Debatte über das Recht auf wohnortnahe geburtshilfliche Grundversorgung für alle Frauen. Ein Sicherstellungsauftrag der Krankenkassen über wohnortnahe geburtshilfliche Grundversorgung und über Hebammenhilfe für alle Frauen wäre ein guter Anfang.

Rubrik: Ausgabe 07/2020

Vom: 23.06.2020