Leseprobe: DHZ 02/2019

Zeit für neue Konzepte?

Nicht nur wegen des Hebammenmangels kann es sinnvoll sein, die aufsuchende Wochenbettbetreuung zu erweitern oder zu ergänzen: Beratungstermine in Praxen oder Ambulanzen, auch Online-Angebote, sind für manche Frauen und Familien nützlich. Damit Hebammen diese Leistungen flexibel gestalten können, fehlen aber noch einige Rahmenbedingungen. Daniela Erdmann
  • »Das bislang Bewährte und das, was wir Hebammen als richtig und gut erachten, ist nicht immer zwingend identisch mit dem, was Eltern aktuell wollen.«

Das primäre Ziel für Hebammen in der Wochenbettbetreuung ist es, die Gesundheit von Mutter und Kind in den ersten Wochen nach der Geburt zu erhalten oder zu verbessern. Die Familie sollte mit gestärktem Selbstvertrauen aus der natürlicherweise oft krisenhaften Zeit hervorgehen. In Deutschland wird dieses Ziel vorrangig durch die aufsuchende Wochenbettbetreuung erreicht – ein Alleinstellungsmerkmal im internationalen Vergleich. Kein anderes Land bietet den Frauen nach der Geburt so eine umfassende und lange Betreuung an.

Warum also überhaupt über neue Konzepte nachdenken, wo die Rahmenbedingungen optimal scheinen? So haben Wöchnerinnen laut SGB V, § 134a Anspruch auf bis zu 20 Wochenbettbesuche innerhalb der ersten zehn Tage nach der Geburt und zwischen dem elften Tag nach der Geburt bis zum Ablauf von zwölf Wochen nach der Geburt auf weitere 16 Termine. Aber: Die Versorgung kann momentan nicht flächendeckend gewährleistet werden.

 

Die aktuelle Situation

 

Inzwischen ist es Alltag für jede wochenbettbetreuende Hebamme, einer Vielzahl von Frauen absagen zu müssen, weil die Kapazitätsgrenzen erreicht sind. Es gibt auch erste Erhebungen, die den Mangel belegen. So hat aktuell die AOK Hamburg/Rheinland in ihrem Report vom Juni 2018 belegen können, dass nur 53 % der Familien in den ersten Wochen nach der Geburt von einer Hebamme begleitet werden.

Nicht deutlich wird in der Erhebung allerdings, ob in der Gruppe derjenigen, die keine Betreuung bekommen haben, Frauen erfolglos danach angefragt hatten, ob gegebenenfalls andere Berufsgruppen die Betreuung übernommen haben oder ob diese nicht gewünscht war. Trotzdem lässt sich ein deutlicher Rückgang in der Versorgungsleistung erkennen: Waren es doch 2012 noch 64 % der Familien, die von einer Hebamme versorgt wurden. Es sind große regionale Unterschiede erkennbar, so auch in der bayerischen IGES-Studie aus dem Juli 2018 (Albrecht et al. 2018). Allerdings sind die regionalen Unterschiede multifaktoriell und nicht nach Stadt oder Land aufzuteilen. Einheitlich ist das Resümee, wenn es um den sozialen Status der Frauen geht: Je gebildeter und sozial sicherer aufgestellt, desto eher bekommen die Familien eine Hebammenbetreuung.

Im Ergebnis zeigt sich, dass es eine ausgesprochen gut versorgte Gruppe von Frauen gibt, die auch weitere Angebote wie Trageberatung, Stillgruppen oder Mutter-Kind-Gruppen in Anspruch nehmen. Daneben gibt es eine zunehmend unterversorgte Gruppe derer, die schlechteren Zugang zu frühen Informationen haben.

Die Unterversorgung der Frauen lockt Zugehörige der angrenzenden Berufsgruppen, aber auch der Hilfs- oder Assistenzberufe oder selbsternannte Fachleute in die Wochenbettbetreuung.

Die Hebamme ist jedoch die einzige Fachperson, die eine umfassende, kontinuierliche Betreuung und Versorgung von der Konzeption bis zum späten Wochenbett und zum Ende der Stillzeit anbietet. Studienergebnisse belegen, dass früh entlassene Frauen bei regelmäßiger Hebammenbetreuung weniger postnatale Depressionen und eine größere Zufriedenheit mit der erhaltenen Unterstützung erleben. Sie fühlen sich sicherer im Umgang mit dem neugeborenen Baby und in ihrer Mutterrolle (Grieshop 2013).

Je mehr Berufsgruppen sich den Betreuungsbogen aufteilen, desto größer wird die Gefahr, dass es zu einer Fragmentierung kommt. Die Hebamme wirkt durch ihre Arbeit dem entgegen, dass es bei einer fragmentierten Betreuung einerseits zu Unterversorgung kommt – durch nicht ausreichende Pflege, Behandlung oder Beratung – oder andererseits zu Überversorgung – durch hochtechnische und medizinische Interventionen bei gesunden Menschen (Graf & Hurni 2014).

 

Hebammen im Spannungsfeld

 

Aktuell befindet sich die freiberufliche Hebamme in einem Spannungsfeld: Auf der einen Seite soll sie ein bedürfnisorientiertes und evidenzbasiertes Betreuungskonzept erfüllen, auf der anderen Seite kämpft sie mit einer zunehmenden Arbeitsverdichtung. Müssen die althergebrachten und bewährten Konzepte deshalb ergänzt werden?

Ziel muss es auf jeden Fall sein, attraktive Arbeitsbedingungen für freiberufliche Hebammen zu schaffen und allen Frauen und Familien eine Betreuung durch eine Hebamme zu ermöglichen. Denn diese ist die alleinige Expertin für den gesamten Betreuungsbogen. Allerdings ist das bislang Bewährte und das, was Hebammen als richtig und gut erachten, nicht immer zwingend identisch mit dem, was Frauen aktuell wollen und anfragen. Es könnte sich sogar zeigen, dass es für bestimmte Zielgruppen sinnvoll sein kann, zusätzliche Angebote zu etablieren.

 

Wochenbettbetreuung außer Haus

 

Schon seit 2004 können Hebammen laut Rahmenvertrag (SGB V § 134a) die Wochenbettbetreuung auch nicht-aufsuchend durchführen und abrechnen. Seit 2017 ist das auch außerhalb von hebammengeleiteten Einrichtungen möglich, also zum Beispiel bei der Hebamme zu Hause oder in einer Praxis. Die Umsetzung kann auch in einer Wochenbettambulanz oder Wochenbettpraxis erfolgen.

Die ersten Erfahrungen bundesweit zeigen, dass diese Angebote sehr unterschiedlich genutzt werden. Hier sind auf jeden Fall sowohl die infrastrukturellen Besonderheiten der jeweiligen Region zu berücksichtigen, als auch der Umfang sonstiger Angebote. Als ergänzende Betreuung im späten Wochenbett ist die Akzeptanz deutlich höher als im frühen Wochenbett. Im frühen Wochenbett werden Ambulanzen und Ähnliches zumeist lediglich als Notfalllösung wahrgenommen. Die Familien nutzen sie in dieser Zeit häufig nachrangig nach Besuchen bei PädiaterInnen oder GynäkologInnen und Geburtskliniken. Allerdings kann die Wochenbettbetreuung außerhalb des häuslichen Umfeldes für Frauen, die aus persönlichen oder kulturellen Gründen einen Hausbesuch ablehnen, die notwendige Versorgung mit Hebammenhilfe sichern und wird als solche auch angenommen.

Schwierig wird der Zugang zu den Versorgungsleistungen für die Frauen und Familien allerdings, wenn bestimmte Ressourcen nicht zur Verfügung stehen, zum Beispiel ein Auto für die Anreise in ländlichen Regionen.

Trotzdem bieten sich durch Wochenbettambulanzen Chancen für die flächendeckende Versorgung: zum einem durch die Möglichkeit, der zunehmenden Unterversorgung zu begegnen, und zum anderen dadurch, dass neue Konzepte entwickelt werden, die die bedarfsgerechte Inanspruchnahme durch die Zielgruppe im Blick hat. Die Umsetzung in der Praxis ist relativ überschaubar: Die Hebamme benötigt entsprechende räumliche Bedingungen, die eine Untersuchung und Besprechung unter der Wahrung der Intimsphäre sichert. Eventuell braucht sie auch eine Anbindung an unterschiedliche Einrichtungen für eine interprofessionelle Zusammenarbeit.

Der Benefit für die Hebammen zeigt sich im Zeitmanagement, zum Beispiel fallen Wegezeiten weg, die oft eine Unwägbarkeit in der Planung bedeuten. Aber auch Ressourcen für weitere Frauen zu schaffen oder neue innovative Betreuungskonzepte umzusetzen, ist durchaus attraktiv.

Nachteilig für die Hebamme ist jedoch, dass die Wochenbettambulanzen zurzeit nicht lukrativ sind und dass gegebenenfalls der Einblick in das häusliche Umfeld fehlt.

 

Bewährtes nutzen – Neues wagen

 

Die aufsuchende Wochenbettbetreuung im häuslichen Umfeld erreicht Familien in ihrem Sozialraum und stellt damit einen entscheidenden Faktor zur Prävention dar (Positionspapier Wochenbettbetreuung, DHV 2018). Alle Fachleute im Gesundheitswesen sind sich da einig. Besonders im frühen Wochenbett sollte das die bevorzugte Versorgung sein und dem individuellen Bedarf entsprechend selbstverständlich auch darüber hinaus.

Die am häufigsten geäußerte Sorge bei der nicht-aufsuchenden Wochenbettbetreuung ist, dass es einen Verlust der Qualität geben könnte. Im Unterschied zu zu anderen Leistungen im Gesundheitswesen ist der Vergleich der aufsuchenden gegenüber der nicht-aufsuchenden Betreuung durch Hebammen nicht wissenschaftlich untersucht, so dass es Aussagen zu Vor- oder Nachteilen zum Ort der Leistungserbringung nicht gibt.

Die freiberufliche Hebamme ist als Leistungserbringerin innerhalb des SGB V, § 134a vertraglich verpflichtet, die Qualität ihrer Arbeit zu sichern und weiterzuentwickeln – unabhängig vom Ort.

 

Online-Beratungen

 

Eine weitere Möglichkeit bieten digitale Beratungsportale oder Angebote aus dem Bereich der Telemedizin. Mittlerweile existieren in nahezu allen Fachbereichen telemedizinische Versorgungsmodelle. In Pilotprojekten werden PatientInnen in vielen Regionen Deutschlands bereits heute telemedizinisch versorgt – vereinzelt haben sie bereits den Schritt in die Regelversorgung geschafft, wie das Internetportal www.docdirekt.de der Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg.

Eine der Chancen, die die Telemedizin bietet, ist ein niedrigschwelliger Zugang zu digitalen Präventionsangeboten guter Qualität. Damit bieten sich neue Potenziale für Gesundheitsförderung und Prävention.

Durch eine bessere Vernetzung und qualitätsgesicherte Informationsangebote könnten Schnittstellen geschaffen werden, von denen Frauen und ihre Familien profitieren können. Allerdings müssen dazu noch die notwendigen Instrumente flächendeckend etabliert werden, wie die elektronische Gesundheitskarte und eine echte elektronische Patientenakte, die den Behandlungsverlauf für PatientInnen transparent nachvollziehbar machen.

Für werdende Mütter gibt es sowohl in der Schwangerschafts- als auch in der Wochenbettbetreuung zunehmend Internetportale, die eine Beratung per Kommunikationsmedium anbieten. Dazu zählen das Hebammenportal »Kinderheldin« (siehe Seite 72) oder die Hebammen-Hotline »call-a-midwife« (siehe Links). Was ursprünglich als Lückenfüller für Frauen gedacht war, die im Ausland sind und keine Hebammenbetreuung bekommen können, hat sich als Notfalllösung für die Frauen in Deutschland weiterentwickelt, die keine aufsuchende Hebamme bekommen haben oder keine wollten. Das Angebot wird zunehmend angefragt. Für die Nutzerinnen zeichnet sich die Attraktivität dadurch aus, dass es ein auf ihr Lebensumfeld zugeschnittenes Angebot ist und flexibel zur Verfügung steht – beispielsweise, wenn das Baby gerade schläft.

Allerdings gibt es bei Online-Sprechstunden Grenzen, spätestens dann, wenn die Hebamme für die Diagnosestellung Informationen braucht, die sie nur haptisch erheben kann. So kann es durchaus sein, dass die Frau dann doch zusätzlich einen direkten Kontakt mit der Hebamme braucht oder zu einem Arzt oder einer Ärztin weitergeleitet werden muss.

Damit Hebammen das Angebot rechtssicher zur Verfügung stellen können, müssen noch einige Punkte geklärt werden. Dazu gehört ein Konzept für eine genaue Struktur, Regelungen, wer diese Angebote verantwortlich machen darf und wie die Datensicherheit gewährleistet ist.

Bei der Abrechnung der Leistungen gibt es bislang im Vergütungsverzeichnis zum Vertrag nach § 134a SGB V, Anlage 1.3 nur die Position der Beratung per Kommunikationsmittel. Dies ist nur sehr gering vergütet und zudem nicht umfassend genug, wenn es um neuere Konzepte geht. Alle Leistungen per Kommunikationsmedium müssen entsprechend des Vertrages über Hebammenhilfe nach § 134a SGB V grundsätzlich mit den Krankenkassen abgerechnet werden. Sie dürfen der versicherten Frau nicht privat in Rechnung gestellt werden, auch nicht als Rufbereitschaft.

 

Zukunftsvisionen

 

Eine Vision für eine bedarfs- und bedürfnisgerechte Hebammenarbeit in der Zukunft könnte so aussehen, dass es künftig Versorgungskonzepte gibt, bei denen alle Möglichkeiten der Betreuung gleichwertig nebeneinanderstehen und sich sinnvoll ergänzen. So können die Wochenbettambulanzen und Online-Beratungen als Erweiterung oder Ergänzung der aufsuchenden Wochenbettbetreuung von großem Nutzen sein, wenn es darum geht, einen unkomplizierten und niedrigschwelligen Zugang zu Versorgungsleistungen für alle Frauen zu schaffen.

Damit es für Hebammen interessant wird, müssen die Konzepte so rechtssicher ausgearbeitet sein, dass alle Fragen nach Haftung, Qualitätssicherung und Abrechnungsmodalitäten geklärt sind. Für Hebammen sind unterschiedliche Versorgungsmodelle attraktiv, weil sie sie flexibel an ihre eigene Lebenssituation anpassen können. So könnte damit zum Beispiel eine Kollegin in den Beruf zurückkehren, die täglich nur zwei Stunden zu festen Uhrzeiten arbeiten kann – sonst würde sie unter Umständen verloren gehen. Dies wäre einer von vielen Bausteinen für innovative Arbeitskonzepte und für die Sicherheit, dass die Wochenbettbetreuung nach wie vor in Hebammenhänden bleibt.

Rubrik: Beruf & Praxis | DHZ 02/2019

Literatur

AOK: Hebammenversorgung und Versorgung von Frühgeborenen (Perinatalzentren) in Nordrhein-Westfalen. AOK-Themenreport »Gesunder Start ins Leben« 2018

Deutscher Hebammenverband: Positionspapier Wochenbettbetreuung.
DHV 2018. 12

Graf S, Hurni A: Empfehlungen für die Betreuung im frühen und späten Wochenbett. Hrsg. Ostschweizer Hebammenverband 2014
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