Heilung von Geburtsverletzungen

Zitronenmelisse oder Zimt, Schmerzmittel oder Softlaser

Hebammen möchten den Frauen im Wochenbett hilfreiche Maßnahmen für die Wundheilung an die Hand geben. Einige Hausmittel oder medizinische Therapien haben sich in der Praxis bewährt, sind aber noch nicht beforscht. Andere werden angewendet, obwohl Studien keinen Vorteil nachweisen können. Ein Überblick der Forschungsergebnisse Peggy Seehafer
  • Schafgarbe

  • Ringelblume

Als Wundheilung werden die physiologischen Vorgänge zum Verschluss einer Wunde verstanden, insbesondere die Neubildung von Bindegewebe und Kapillaren. Bei sauberen und gut adaptierten Wundrändern muss sich nur wenig neues Bindegewebe bilden, die Wunde verschließt sich schnell und komplikationslos. Bei weiter auseinanderklaffenden Wundrändern kommt es zu einer verzögerten sekundären Heilung, bei der die Wunde durch Granulationsgewebe und eine ausgedehnte Narbenbildung aufgefüllt wird (siehe Kasten).

Oberflächliche Geburtsverletzungen, wie Labienrisse, Scheidenrisse und Dammrisse I. Grades, heilen erfahrungsgemäß innerhalb gut einer Woche. Dammrisse II. Grades sind nach etwa zwei Wochen oberflächlich verheilt. Wie lange Muskeln brauchen, um auszuheilen, ist bisher nicht bekannt. Aus der Sportmedizin ist bekannt, dass kleinere Muskelfaserrisse in der Regel nach drei Wochen langsam wieder belastet werden können.

Eine Episiotomie heilt langsamer als eine spontane Verletzung. Durch die Schnittführung werden mehr Nerven und Kapillargefäße verletzt als bei einem spontanen Riss. Ein Dammschnitt schmerzt dadurch häufig auch mehr, weil in der Exsudationsphase um die Episiotomie herum größere Hämatome und Schwellungen entstehen. Sphinkterverletzungen brauchen ungefähr vier Wochen, bis sie ausgeheilt sind. Das heißt aber für die Frauen keinesfalls, dass dann alles wie vorher ist. Es ist sinnvoll, die Frauen darauf vorzubereiten, dass sie etwa ein halbes Jahr mit wiederkehrenden Missempfindungen rechnen müssen, bis das Narbengewebe abschließend umgebaut ist.

 

Schmerzen während der Heilung

 

Wenn Wöchnerinnen kurzfristig Schmerzen im Bereich des Perineums haben und beim Wasserlassen ein Brennen spüren, ist das aufgrund der starken Dehnung während der Geburt normal.

Eine aktuelle Metaanalyse hat 16 Studien mit 3.133 Teilnehmerinnen ausgewertet (Manresa et al. 2019). Dabei zeigte sich, dass Frauen am zweiten Tag postpartum unabhängig von einer Verletzung den gleichen Grad an Schmerzen empfinden. Ab dem vierten bis zehnten Tag beginnt sich das Schmerzempfinden deutlich zu unterscheiden. Frauen ohne Geburtsverletzungen haben signifikant weniger Schmerzen im Bereich des Dammes.

Je größer aber eine Geburtsverletzung ist, desto häufiger und länger leiden Frauen nach der Geburt an Schmerzen. Einige Frauen fühlen sich im Wochenbett und beim Stillen nachhaltig durch die Wunde beeinträchtigt.

Neben den physiologischen Heilungsprozessen kann es selbst bei nahttechnisch perfekt versorgten Wunden zu verzögerten oder atypischen Heilungsverläufen kommen. Sie sind signifikant häufiger bei Frauen, die Grunderkrankungen wie Diabetes oder Adipositas haben, die Medikamente einnehmen, zum Beispiel bei Thrombosebehandlungen, aber auch bei Frauen mit Anämie, zum Beispiel aufgrund einer postpartalen Hämorrhagie. Auch Raucherinnen und Frauen mit einem schlechten Ernährungszustand neigen zu Wundheilungsstörungen.

Alle Geburtsverletzungen werden mit Nahtmaterial genäht, das sich in wenigen Wochen oder Monaten auflöst. Die Fäden müssen nicht entfernt werden. Es ist normal, wenn Frauen noch einige Wochen nach der Geburt Schwellungen im Wundbereich haben und ein Druckgefühl sowie leichte Schmerzen verspüren. Der Körper arbeitet intensiv daran, die Wunde zu heilen und den aus Zuckermolekülen bestehenden Faden aufzulösen, was unter anderem mit Juckreiz im Narbenbereich verbunden ist.

Bei Sectiones kann der Hautverschluss auch mit Klammern oder einem nicht resorbierbaren Nahtmaterial versorgt werden, das entfernt werden muss.

 

Evidenz und gute Praxis

 

Alles, was einer Wöchnerin Linderung verschafft und keine Nebenwirkungen hat, können Hebammen ihr anbieten. Paracetamol oder Diclofenac supp. unmittelbar nach Abschluss der Naht führt zu geringeren Schmerzen in den ersten 24 Stunden post partum und zu einem geringeren Schmerzmittelgebrauch in den ersten 48 Stunden nach der Geburt (Hedayati 2003). Es kann als Routinemaßnahme empfohlen werden. Falls die Frau weiterhin einer medikamentösen Schmerzlinderung bedarf, kann sie bis zu viermal täglich 1 g Paracetamol über einige Zeit einnehmen.

Laut Studien gibt es bisher keinen Nachweis für die Wirksamkeit von örtlich applizierten Lokalanästhetika gegen perineale Schmerzen, zum Beispiel Lidocain-Gel, Indomethacin Vaginal- Zäpfchen oder Hydrocortison (Hedayati et al 2005).

Für ausgedehnte Verletzungen wie Episiotomie, DR III und IV wird derzeit über die Einführung einer regelhaften Östrogentherapie diskutiert, die die Wundheilung beschleunigt (Beilecke & Tunn 2017). Stillende Frauen haben naturgemäß einen niedrigen Östrogenspiegel. Er kann mit vaginal angewendeten Ovula lokal erhöht werden.

UrogynäkologInnen empfehlen neuerdings eine Pessartherapie, um den Druck der Vaginalwände abzufedern (Beilecke & Tunn 2017). Die myofaszialen Strukturen werden gestützt und können sich regenerieren. Die Beckenbodenmuskulatur und die schwangerschafts- und geburtsbedingt überdehnten Äste des Pudendusnervs werden entlastet. Das Pessar kann nach Abschluss des Lochialflusses eingesetzt werden und die Frauen lernen, es selbst einzusetzen. Es wird von der Gynäkologin verordnet. Die Kosten trägt die Krankenkasse. Hebammen können auf diese Möglichkeit hinweisen.

 

Heilung in Phasen

 

Die Wundheilung verläuft in Phasen, die sich überlappen und teilweise parallel stattfinden. Die komplexen und dynamischen Vorgänge
werden durch Zytokine und Wachstumsfaktoren gesteuert. In der Latenzphase wird die Wunde mit Fibrin und koaguliertem Blut aufgefüllt. In dieser
sogenannten Exsudationsphase, die nur wenige Stunden dauert, bildet sich ein typisches Wundödem aus. Dadurch schwillt jede Wunde zunächst einmal an. Ein oberflächlicher Wundverschluss schützt vor Keimen. Zwischen dem ersten und dritten Tag wandern Makrophagen in das Wundgebiet ein und resorbieren die Koagel. Mit diesem Abbau geht auch die Schwellung zurück (Wundkontraktion). Nun bildet sich Granulationsgewebe aus. Zu Anfang ist es ein provisorisches Gerüst und im Laufe der Zeit wird es durch Proteine ersetzt. In der Proliferationsphase zwischen dem vierten und
siebten Tag bilden Fibroblasten Kollagen in der Wunde aus. Aus Endothelknospen bilden sich neue Kapillare, die Nährstoffe in das Wundbett
transportieren und zur Heilung beitragen. Ab dem achten Tag wird das Granulationsgewebe in endgültiges Narbengewebe umgebaut.Nach sechs Monaten ist die Epithelisierung abgeschlossen. Die Narbe verblasst langsam und das Bindegewebe ist so reorganisiert, dasses nur geringfügig weniger belastbar ist als das Primärgewebe (Sultan & Thakar 2002).
 

 

Komplementärmedizinische Maßnahmen

 

Es ist eine Reihe von komplementär­medizinischen Hilfen bekannt. Das Lehrbuch »Geburtshilfe integrativ« von Ingrid Gerhard und Axel Feige führt homöopathische und phytotherapeutische Empfehlungen auf (Gerhard & Feige 2005). Einige dieser Maßnahmen wurden in klinischen Studien getestet und deren Ergebnisse werden hier präsentiert.

Kühlen

Um die Schwellung und die Schmerzen an der Naht zu lindern, kann die Frau kühlende Vorlagen verwenden. Es gibt allerdings nur begrenzt Evidenzen für eine lokale Kältebehandlung des Dammes mit Eisbeuteln, kalten Gel-Pads, kalten oder mit Eiswürfeln versetzten Bädern. Die meisten Studien sind zu klein, um die eine oder andere Form der Kühlung zu bevorzugen. Eine von zehn Studien mit 208 Frauen in einem Cochrane Review von 2012 ergab, dass Frauen 24 bis 72 Stunden nach der Geburt über weniger Schmerzen berichteten, wenn sie für 10 bis 20 Minuten eine Eisauflage benutzten, im Gegensatz zu jenen, die keine Behandlung erhielten. Es wurde allerdings kein Effekt auf die Heilung festgestellt (East et al. 2012). Für eine neuere randomisierte Studie mit 200 Müttern legte einer Gruppe ein Kühlpad für je 20 Minuten auf den Damm. Das erste innerhalb der ersten zwei Stunden post partum, das nächste vier Stunden später. Der Schmerzlevel von durchschnittlich 6,73 auf der visuellen Analogskala (0-10) sank nach dem Auflegen auf 2,59 +/- 1,2 sowohl bei Erst- als auch bei Mehrgebärenden. Nach der zweiten Kühlpadauflage stieg das Wohlbefinden signifikant an, das mit einem postpartalen Fragebogen erhoben wurde (Senol 2017).

Das Kühlen der Wunde sollte nicht über den zweiten bis dritten Tag hinausgehen, weil die Kontraktion der Gefäße durch die Kälte den Transport der Nährstoffe ins Wundgebiet erschwert. Die meisten Frauen »vergessen« die Kälteanwendung automatisch, wenn sie nicht mehr sinnvoll ist.

In der ersten Woche nach der Geburt kann jeder Frau empfohlen werden, die Wunde mehrmals täglich mit lauwarmem Wasser abzuduschen. In Lehrbüchern wird auf Grundlage tradierten Wissens auch auf Spülungen mit heilungsfördernden Kräutern wie Kamille oder Lavendel verwiesen, Belege für deren Wirksamkeit stehen aber noch aus (Jones 2009).

Warmes Sitzbad

Nach dem dritten Tag können Frauen bei Bedarf einmal täglich Sitzbäder für 10 bis 15 Minuten nehmen. Danach kühlt das Wasser so stark aus, dass das Komfortgefühl deutlich nachlässt.

Bei nässenden Episiotomiewunden wird ein Eichenrindensud als Zusatz empfohlen: 1 gehäufter Esslöffel Eichenrinde mit 1 l Wasser 15 Minuten lang köcheln lassen (Gerhard 2005). Alternativ kann dem Wasser im Sitzbad auch ein Sud aus schwarzem Tee zugesetzt werden: 2 gehäufte EL auf 1 l kochendes Wasser, bis zehn Minuten ziehen lassen.

Sowohl Tee als auch Eichenrinde enthalten Gerbstoffe, die den Heilungsprozess von erkranktem Gewebe beschleunigen, indem sie kontrahierend auf die Haut wirken. Dadurch wird die Haut oberflächlich abgedichtet, das Wachstum von Bakterien und Pilzen auf der Haut erschwert, Juckreiz unterdrückt und Entzündungen werden reduziert. Vor beiden Anwendungen sollten die Frauen darüber informiert werden, dass diese Extrakte extrem färben und die Schüsseln oder das Bidet nach den Sitzbädern möglicherweise nicht mehr ganz sauber werden. Nicht färbende, synthetische Gerbstoffe, die sich gut bewährt haben, sind Tannolact oder Tannosynt.

Honig

Für die Behandlung der Wunde und der Schmerzen wird traditionell Honig empfohlen. Eine iranische randomisierte Doppel-Blindstudie hat die Wirkung von Honig mit der von Phenytoin und einem Placebo verglichen (Lavaf 2017). Phenytoin ist ein Antiepileptikum, seine Effekte beruhen auf der Membranenstabilisierung zentraler und peripherer Nerven. Direkt nach der Geburt und in den folgenden zehn Tagen jeden Abend vor 22 Uhr erhielten alle Erstgebärenden je einen Klecks ihrer jeweiligen Creme auf die Episiotomienaht. Mit Hilfe der REEDA-Skala (Davidson 1974) und mit Schmerzskalen wurde die Nahtheilung 24 Stunden nach der Geburt, nach sieben und nach 14 Tagen beurteilt. Am siebten Tag zeigten die drei Gruppen signifikante Unterschiede in der Wundheilung. Die Heilung in der Honiggruppe war besser als in der Placebogruppe. Am 14. Tag zeigten alle drei Gruppen keinen Unterschied mehr im Heilungsverlauf. Die Schmerzbeurteilung unterschied sich weder am siebten noch am 14. Tag in allen drei Gruppen. Das heißt, auch wenn Honig in der ersten Woche die Wundheilung fördert, verblasst dieser Effekt bereits nach 14 Tagen. Für eine Schmerzlinderung sind weder Honig noch Phenytoin geeignet.

Zitronenmelisse

Der Wundschmerz ist in den ersten Tagen im Wochenbett am stärksten. Ob Zitronenmelisse dagegen hilft, wurde in einer verblindeten randomisierten Studie bei Wöchnerinnen in einer iranischen Klinik untersucht (Dastjerdi et al. 2019). Eine Gruppe erhielt in den ersten 24 Stunden post partum alle sechs Stunden eine Kapsel mit 395 mg Melissa officinalis. Die andere Gruppe erhielt alle 6 Stunden mit 250 mg Mefenaminsäure ein nichtsteroidales Antirheumatikum. In den ersten zwei Stunden nach der Geburt unterschied sich der Schmerz zwischen beiden Gruppen nicht. Ab der dritten Stunde und jeweils zu den Messzeiten eine Stunde nach jeder Einnahme der Zitronenmelisse-Kapsel oder des Medikaments zeigte sich, dass die Zitronenmelisse besser wirkte als die Mefenaminsäure.

Zimt

Die Wirkung von Zimt wurde bisher in einer randomisierten Doppelblindstudie mit 144 Frauen nachgewiesen (Mohammadi et al. 2014). Die Frauen trugen zehn Tage lang alle zwölf Stunden einen 2 cm langen Salbenstreifen auf ihre Episiotomienaht auf. Der Schmerz war auf der visuellen Analogskala in der Behandlungsgruppe direkt nach der Anwendung mit 4+/-1 signifikant geringer als in der Placebogruppe mit 8+/-1. Dieser Effekt hielt bis zum zehnten oder elften Tag post partum an. Auch die Beurteilung der Heilung fiel in der Gruppe mit der Zimtsalbe besser aus als in der Placebogruppe. Zimt kann also Schmerzen lindern und die Heilung der Episiotomie verbessern.

Johanniskraut und Schafgarbe

Zwei randomisierte Doppelblindstudien mit Johanniskrautöl (Hypericum perforatum) und Aromaöl aus Schafgarbe zeigten am 7., 10. und 14. Tag post partum eine signifikant herabgesetzte Schmerzwahrnehmung der Frauen, eine geringere Schwellung und Rötung sowie eine geringere Hämatombildung im Nahtbereich des Dammes und auch bei Sectionähten (Lavagna 2001; Samadi 2012; Hajhashemi 2018). Das wichtigste Risiko bei Hypericum-Extrakten sind Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten. Johanniskraut beeinflusst das Enzym Cytochrome P450 3A4, das eine große Rolle bei der Verstoffwechselung von vielen Medikamenten spielt. Daher müssen die BehandlerInnen wissen, ob die Frauen weitere Medikamente nehmen und welche Wechselwirkungen damit auftreten können. Johanniskraut darf beispielsweise nicht gleichzeitig mit Antibiotika angewendet werden. Die Frau sollte auch über den wärmenden Effekt des Öls aufgeklärt werden (Seehafer 2019). Bei Aromaauszügen und -ölen ist prinzipiell Vorsicht geboten, einige führen in zu hoher Konzentration zu Irritationen der Wunde (Jones 2009).

Ringelblume

Öle und Salben, die Ringelblume enthalten, sind in der allgemeinen Wundheilung gut beforscht (Okuma et al. 2015). Dass sie auch für Stillende unbedenklich sind, wurde in der Drugs and Lactation Datenbank hinterlegt (Lactmed 2018). Die Ergebnisse eines Reviews zur akuten Wundheilung zeigten ein schnelleres Abklingen der Entzündung mit erhöhter Produktion von Granulationsgewebe nach der Behandlung mit einem Calendulaextrakt (Givol et al. 2019). Für Geburtsverletzungen liegen noch keine Studienergebnisse vor.

Oliven und Pistazien

Eine Salbe aus Olivenöl wurde in einer kleinen randomisierten Studie mit 73 Teilnehmerinnen in zwei Gruppen von 39 und 34 Frauen untersucht (Jafarzadeh-Kenarsari 2019). Ab vier Stunden nach der Episiotomie wurde in der Behandlungsgruppe alle acht Stunden für 10 Tage Salbe auf die Naht aufgetragen. Die Kontrollgruppe erhielt keine Behandlung. Die Schmerzen wurden mittels visueller Analogskala bestimmt, nach zwei und nach vier Stunden und nach 5 und 10 Tagen post partum. Vor der Intervention war der Schmerz in beiden Gruppen gleich. Ab zwei Stunden nach dem ersten Auftragen der Salbe empfanden die Frauen in der Behandlungsgruppe signifikant weniger Schmerzen, so dass Olivensalbe empfohlen werden kann. Es bedarf aber noch weiterer Studien.

Traditionelle HeilerInnen im Irak verwenden Auszüge aus Pistazienöl. In einer randomisierten Studie mit 147 Frauen zeigten sich aber keine Vorteile (Moudi et al 2018). Weder die Heilung noch das Schmerzempfinden konnten durch die Anwendung statistisch nachweisbar verbessert werden.

Homöopathie

Bei Schmerzen im Bereich der Naht werden homöopathische Mittel wie Bellis perenis, Staphisagria, Arnika, Schüsslersalze und Traumeel als homöopathisches Mischpräparat empfohlen (Gerhard & Feige 2005). Einzig zur Wirksamkeit von Arnika für die Zeit post partum wurden bisher zwei randomisiert kontrollierte Studien durchgeführt, die jedoch zu keiner eindeutigen Empfehlung kamen (Hofmeyer et al. 1990).

 

Softlasertherapie und Ultraschall

 

Der sogenannte Kaltlicht- oder Softlaser wärmt die Haut nicht, ist nebenwirkungsfrei und schmerzlos. Ihm wird ein stimulierender Einfluss auf das Gewebe und die Zellen zugeschrieben. Er solle schmerzlindernd wirken und durch einen Anstieg der ß-Endorphine die Aktivität der Makrophagen ebenso wie die Gefäßneubildung steigern. Die vermehrte Bildung von kollagenen Fasern soll die Wundheilung fördern. Bei Episiotomien führte die Laseranwendung in zwei randomisierten Studien bisher weder zu einer schnelleren Heilung noch zu einer überzeugenden Schmerzlinderung (Alvarenga et al. 2017; Santos et al. 2012).

Auch die Behandlung mit Ultraschall gegen Schmerzen und Dyspareunie post partum ist in einem Cochrane Review bisher nicht als wirkungsvoll belegt (Hay-Smith 2000).

 

Anwendung und Dokumentation

 

Jede komplementärmedizinische Maßnahme setzt eine angemessene Ausbildung voraus. Wirkungen und unerwünschte Nebenwirkungen sollten bekannt sein. Maßnahmen ohne nachweisbare Wirkung sollten unterbleiben, insbesondere wenn die Wöchnerin selbst dafür zahlen muss, wie zum Beispiel die Softlasertherapie.

Hebammen müssen jede Empfehlung und jede Anwendung wie eine schulmedizinische Therapie dokumentieren, um sie im Zweifelsfall als Ursache von Wundheilungsproblemen ausschließen zu können.

Auch wenn noch nicht alle Mittel und Methoden evidenzbasiert sind, müssen Hebammen nicht darauf verzichten. Allerdings ist nicht nur die Wirksamkeit, sondern auch die fehlende Schädlichkeit einer Anwendung zu garantieren.

Hebammen sind aufgerufen, ihre Empfehlungen zu beforschen und die Ergebnisse zu veröffentlichen. Nur so können wir auch für zukünftige Generationen dieses Wissen sicherstellen.

Rubrik: Ausgabe 03/2020

Vom: 26.02.2020