Prävention nach Maß

Die präpartale Diagnose einer Makrosomie richtet sich meistens nach dem sonografisch geschätzten Geburtsgewicht. Diese Schätzung ist oft ungenau, die Ungenauigkeit steigt mit zunehmendem Kindsgewicht. Bei unkomplizierten Schwangerschaften werden im Ultraschall zwischen 15 und 79 % der Kinder mit einem Geburtsgewicht > 4 kg erkannt (Araujo Júnior et al., 2017). Messungenauigkeiten scheinen einen größeren Einfluss auf die Sectiorate zu haben als das Geburtsgewicht selbst (Pretscher et al., 2022).

Erschwerend wirkt, dass die verschiedenen geburtshilflichen Gesellschaften Makrosomie unterschiedlich definieren. Die am weitesten verbreitete Definition ist ein Geburtsgewicht > 4.000 g, unabhängig von Gestationsalter, Geschlecht des Kindes oder Ethnizität. Das American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) definiert die Makrosomie allerdings als ein Geburtsgewicht > 4.500 g (Zhang et al., 2008; ACOG, 2000).

Ein definiertes Geburtsgewicht ist als alleiniger Indikator für Entscheidungen über den weiteren Geburtsverlauf aber nicht ausreichend, egal ob 4 oder 4,5 kg. Als exaktere Bezeichnung für hypertrophe Neugeborene wird die mehrdimensionale Kennzahl Large for Gestational Age (LGA) empfohlen (Harvey et al., 2021). Eingezeichnet in einer geschlechtsspezifischen Wachstumskurve liegt das Geburtsgewicht, bezogen auf die Schwangerschaftsdauer, über der 90. Perzentile. Nach dieser Definition liegt in Deutschland die Häufigkeit der Makrosomie bei 10,4 % (IQTIG Bundesauswertung Geburtshilfe, 2021).

Geburtshilfliche und Langzeitfolgen für Mutter und Kind

Eine systematische Literaturanalyse von J. Beta und Kolleg:innen verzeichnete bei einem Geburtsgewicht von über 4 kg beziehungsweise über 4,5 kg ein erhöhtes Risiko für die maternale Komplikationen Notsectio, postpartale Hämorrhagie und höhergradige Dammrisse (siehe Tabelle 1) (Beta et al., 2019). Daneben treten vermehrt neonatale Komplikationen auf, wie Schulterdystokie und Brachial-Plexus-Verletzungen (Beta et al., 2019).

Neben einem eindeutigen Risiko für peripartale Komplikationen können Langzeitfolgen nachgewiesen werden. Mandy Geserick und Kolleg:innen verfolgten prospektiv das Wachstum von 51.000 deutschen Kindern von der Geburt bis zu dem 15. Lebensjahr (Geserick et al., 2018). Sie beobachteten, dass LGA-Neugeborene im weiteren Verlauf ihres Lebens kontinuierlich einen zu hohen Body Mass Index (BMI) aufwiesen. Dieser BMI lag konstant + 0,5 Punkte Standardabweichung über dem Niveau der Kinder mit einem Geburtsgewicht, das als adäquat für die Schwangerschaftsdauer bezeichnet werden kann. Im Vergleich zu Kindern mit einem adäquaten oder zu geringen Geburtsgewicht haben makrosome Kinder ein 1,55-fach erhöhtes Risiko, bereits als Jugendliche an Adipositas zu erkranken (Geserick et al., 2018).

Frühkindliches Übergewicht und Adipositas werden in Verbindung gebracht mit der Entwicklung von metabolischen und kardiovaskulären Erkrankungen wie Bluthochdruck, Schlaganfall, Diabetes, sowie mit Krebserkrankungen im späteren Leben. Sie gehen mit einem höheren Risiko einher, frühzeitig zu sterben (WHO, 2016).

Das höhere Risiko für die Mutter, nach der Schwangerschaft einen Typ-2-Diabetes zu entwickeln, kann als maternale Langzeitfolge genannt werden (James-Todd et al., 2013).

Unveränderliche Faktoren berücksichtigen

Effektive Präventionsstrategien zur Vorbeugung fetaler Makrosomie sind nötig. Dazu ist die rechtzeitige Identifikation von begünstigenden Faktoren essenziell.

Vorhersagung und Prävention der Makrosomie sind durchaus schwierig. Faktoren wie die Parität, das Alter und die Körpergröße der Mutter haben einen Einfluss auf die Häufigkeit von Makrosomie (Koyanagi et al., 2013; Yuan et al., 2022). Obwohl nicht direkt beeinflussbar, sollen diese Faktoren im Rahmen der Entscheidungsfindung geburtshilflicher Interventionen differenziert betrachtet werden.

Körpergröße der Mutter

Der Zusammenhang zwischen Körpergröße und -gewicht der Mutter mit den Körpermaßen des Neugeborenen überrascht an sich nicht (Voigt et al., 2010) (s. Beitrag von Dr. Niels Rochow Seite 14). Jedoch treten bei Frauen mit höherer Körperstatur seltener Geburtskomplikationen auf, auch wenn das Geburtsgewicht als makrosom geschätzt wurde. Je geringer die Körperlänge der Mutter, desto höher das Risiko für Komplikationen wie Schulterdystokie (Gudmundsson et al., 2005).

Alter der Mutter

Genauere Betrachtungen über das maternale Alter können ebenfalls in die Entscheidung einfließen. Die Ergebnisse einer Metaanalyse ergaben signifikant mehr makrosome Kinder bei Müttern im Alter von 35–39 Jahren, im Vergleich zu jüngeren Müttern von unter 30 Jahren (adjustierte Odds Ratio aOR = 1,42, 95 % CI [1,25-1,60]) (Dai et al., 2019). Die Wirkungsmechanismen dahinter sind noch unklar. Zu erwähnen sei allerdings auch, dass das väterliche Alter ebenfalls einen Einfluss ausübt, jedoch im geringeren Maße (aOR = 1.101, 95 % CI [1,083 – 1,119]) (Chung et al., 2022).

Ethnizität

Auch die Ethnie wird als Einflussfaktor auf ein erhöhtes Geburtsgewicht genannt. Viele Forschungsergebnisse basieren auf Studien mit kaukasischen Studienteilnehmerinnen aus den USA oder Europa. Deren Resultate müssen nicht auf andere Gruppen zutreffen. Für eine individualisierte Betreuung sollten ethnische Unterschiede berücksichtigt werden: So scheint bei asiatischen Frauen der Schwellenwert für Glukose niedriger zu sein. Wird bei Frauen mit asiatischer Herkunft die Zuckerschwelle überschritten, so steigt das Risiko, ein LGA-Kind zu gebären, um 75 %, im Vergleich zu Frauen britischer Herkunft (Farrar et al., 2015). Die Integration niedrigerer Glukose-Grenzwerte, welche die Spezifika einer Ethnie berücksichtigen, würden die Chance gezielt erhöhen, einen Gestationsdiabetes Mellitus (GDM) frühzeitig zu erkennen. Dies führt im Idealfall zu einer Optimierung des fetalen Wachstums bis hin zu einem adäquaten Geburtsgewichts (Farrar et al., 2015).

Modifizierbare Risikofaktoren

Präventionsmaßnahmen können sich nur auf die Ursachen für Makrosomie richten, die grundsätzlich beeinflussbar sind.

Häufig wird GDM als Ursache für ein rasches fetales Wachstum genannt. Bemerkenswert ist, dass lediglich 20–30 % der GDM-Schwangeren ein makrosomes Kind zur Welt bringen (He et al., 2015), und dass bei weniger als 10 % der makrosomen Kinder die Ursache der maternalen Diabetes zuzuschreiben ist (Kolben et al., 1990).

Neben dem Screening auf GDM muss in der Schwangerenvorsorge daher auch auf die Ursachen geachtet werden, die der GDM zugrunde liegen. Ein hohes maternales Gewicht vor oder zur Beginn der Schwangerschaft sowie eine übermäßige Gewichtszunahme in der Schwangerschaft stehen ebenso im Zusammenhang mit erhöhten Blutglukosekonzentrationen bei Mutter und Kind und letztendlich mit hohem Geburtsgewicht.

Prävention von Makrosomie

Ein erhöhter BMI ist ein allgegenwärtiges Gesundheitsproblem, vor allem wenn er mit krankhafter Fettleibigkeit einhergeht, definiert als ein BMI ≥ 30 kg/m2 (siehe Tabelle 2). Die weltweite Prävalenz von Adipositas hat sich seit 1975, also in fast 50 Jahren, verdreifacht (Abarca-Gómez et al., 2017). Laut einer aktuellen Umfrage des Robert Koch Instituts von 2022 (Schienkiewitz et al., 2022) sind in Deutschland circa 53 % der Erwachsenen übergewichtig (BMI 25-30), eine krankhafte Fettleibigkeit liegt bei 19 % vor. Die Anzahl der Menschen, die an Adipositas leiden, nimmt weltweit stetig zu. Deutschland zählt inzwischen knapp 13 Millionen adipöse Erwachsene.

Für die Geburtshilfe alarmierend ist die steigende Adipositasprävalenz bei jungen Frauen von 18 bis 29 Jahren von 5,7 % im Jahr 2012 auf aktuell 10 %. Bei Frauen zwischen dem 30. und den 44. Lebensjahr kann sogar eine Adipositasrate von fast 15 % beobachtet werden (Schienkiewitz et al., 2022).

Wenn die Mutter bereits vor der Schwangerschaft Übergewicht hat, trägt das zur Entwicklung von fetalem Übergewicht (Dai et al., 2018). Frauen mit hohem Ausgangsgewicht entwickeln eher eine Insulinresistenz. Diese bewirkt im Fetus neben einer höheren Glukosekonzentration und schnellerem Wachstum auch einen Anstieg der Insulinkonzentration, was beim Kind wiederum eine Prägung für eine Insulinintoleranz zur Folge haben kann (Ahlsson et al., 2010). Rui-Xue Dai und Team integrierten in ihrer Metaanalyse viele mitbestimmende Faktoren für die Entstehung von fetalem Übergewicht. Anhand eines statistischen Rechenmodells konnten sie losgelöst von Faktoren wie Parität, Größe und Gewicht der Mutter, GDM, Herkunft sowie Geschlecht des Kindes einen klaren Zusammenhang zwischen Adipositas vor der Schwangerschaft und Makrosomie nachweisen (aOR = 1,93, 95 % CI [1,65-2,27]) (Dai et al., 2018).

Da immer mehr Frauen im gebärfähigen Alter adipös sind, können diese Erkenntnisse als Aufruf gesehen werden, effektive Präventionsmaßnahmen einzusetzen, die eine Gewichtsreduktion vor dem Eintreten einer (Folge-)Schwangerschaft fördern.

Entscheidend ist der Ausgangs-BMI

Frauen mit einer übermäßigen Gewichtszunahme in der Schwangerschaft haben ein 27-fach höheres Risiko, ein makrosomes Baby zu gebären, im Vergleich zu Frauen mit Gewichtszunahme innerhalb der Norm (Aji et al., 2022). Übermäßige Gewichtszunahme in der Schwangerschaft trägt nicht nur zu raschem fetalem Wachstum und höherem Geburtsgewicht bei (Goldstein et al., 2018), sondern auch zu Adipositas im Kindes-, Jungend- und Erwachsenalter (Santos et al., 2018; Ohlendorf et al., 2019).

Interessanterweise hat das Übergewicht vor der Schwangerschaft den größeren Einfluss auf das Geburtsgewicht, im Vergleich zur Gewichtszunahme in der Schwangerschaft (LifeCycle Project-Maternal Obesity and Childhood Outcomes Study Group et al., 2019). Deshalb sollten sich Empfehlungen zur optimalen Gewichtszunahme in der Schwangerschaft am Ausgangs-BMI orientieren (Yu et al., 2013).

Die US-amerikanische National American Academy of Medicine (NAM), ehemals Institut of Medicine (IOM), gab Empfehlungen zur Gewichtszunahme in der Schwangerschaft heraus, basierend auf den verschiedenen BMI-Kategorien vor oder zu Anfang der Schwangerschaft (Weight Gain During Pregnancy, 2009)

Diese Empfehlungen sind zwar einfach anzuwenden, werden aber in Fachkreisen kritisch diskutiert. Den NAM-Kriterien entsprechend, nehmen die Hälfte aller Schwangeren nicht optimal zu. 10 % nehmen zu wenig und 40 % mehr als für ihre BMI-Kategorie empfohlen zu, allerdings ohne nennenswerten Einfluss auf die geburtshilflichen Ergebnisse (LifeCycle Project-Maternal Obesity and Childhood Outcomes Study Group et al., 2019). Wie viel Kilogramm tatsächlich als ideale Gewichtszunahme angenommen werden kann, ist daher unklar.

Zusätzlich empfehlen Forscher:innen für Frauen asiatischer Herkunft niedrigere BMI-Grenzwerte für die Einteilung der Kategorien Untergewicht (< 18.5 kg/m2), Normalgewicht (18.5–23.9 kg/m2 statt bis zu 25 kg/m2), Übergewicht (24–28 kg/m2 statt 25-30 kg/m2) und Adispositas (≥ 25 kg/m2 statt ≥ 30 kg/m2) (Goldstein et al., 2018; Yang et al., 2015). Ein möglicher Unterschied zwischen Ethnien für die BMI-Grenzwerte wird in Leitlinien und bei Fachpersonen noch zu wenig berücksichtigt.

Nicht nur die Gesamtgewichtszunahme an sich, sondern auch die Phase der Schwangerschaft, in der eine Frau rasant Gewicht zulegt, scheint eine Rolle zu spielen. Übermäßige maternale Gewichtszunahme in den ersten zwei Trimena zeigt einen größeren Einfluss auf das Geburtsgewicht (LGA), als die Zunahme des mütterlichen Gewichts in der Spätschwangerschaft (Broskey et al., 2017). Eine höhere Gewichtszunahme in der Frühschwangerschaft kann eine eingeschränkte mütterliche Sensitivität für Insuline und eine geringere Glukosetoleranz bewirken. Hierdurch ist der Fetus einer vermehrten Glukosezufuhr ausgesetzt. Außerdem wird am Anfang der Schwangerschaft der fetale Hypothalamus angelegt, der für eine gesunde hormonelle Appetitregulierung später im Leben mitverantwortlich ist (Karachaliou et al., 2015; Hu et al., 2019).

Das Thema Gewicht bekommt in der Schwangerenvorsorge eine zunehmende Bedeutung (WHO, 2016). Die Gewichtszunahme in der Frühschwangerschaft zu messen, inklusive entsprechender Beratung und individualisierter Empfehlungen, hat ein hohes Potenzial für die Normalisierung des Geburtsgewichts. Obwohl leicht anzuwenden, sollten die Empfehlungen für eine optimale Gewichtszunahme in der Schwangerschaft nicht als streng direktive Maßnahme eingesetzt werden, sondern eine Orientierung bieten. Nicht zuletzt für die Schwangeren selbst. Die Bezugnahme auf das Ausgangsgewicht, eingeteilt in BMI-Kategorien, ist essenziell. Pauschale Grenzwerte, wie eine Zunahme von maximal zehn bis zwölf Kilogramm, sind für eine individuelle Beratung nicht mehr ausreichend.

Fettmetabolismus und maternale Ernährung

Die Gewichtszunahme in der Schwangerschaft ist einen Ausdruck der Quantität und Qualität der intrauterinen Ernährung. Sie spielt eine wichtige Rolle bei der Prägung der fetaler Hormonregulation und daher bei der Gewichtszunahme im späteren Leben (Kennedy et al., 2019).

Der Einfluss der mütterlichen Ernährung auf das Geburtsgewichts ist nicht nur im Kontext des Glukosehaushalts zu sehen. Die Aufnahme und Verarbeitung der verschiedenen Fette könnten ebenfalls eine Rolle für ein exzessives fetales Wachstum spielen, insbesondere am Ende der Schwangerschaft. In der Studie von Xiangxiang Wang und Kolleg:innen wurde bei Frauen ohne GDM ein positiver Zusammenhang zwischen der Konzentration von Triglyzeriden im maternalen Serum und einem höheren Risiko für Makrosomie nachgewiesen (Wang et al., 2018). Für jede Steigung der Triglyzerid-Konzentration um 1 mmol/L konnte eine Erhöhung von 27 % des Makrosomie-Risikos gezeigt werden. Parallel stellten die Forscher:innen einen negativen Zusammenhang mit High-Density-Lipoproteine-Cholesterol (HDL-Cholesterol) fest. Für dieses so genannte gute Cholesterol gilt: Eine Erhöhung der HDL-Cholesterol-Werte im Blut um 1 mmol/L verzeichnete ein um 37 % geringeres Risiko für hohes Geburtsgewicht (Wang et al., 2018).

Gezielte Ernährungsempfehlungen und Motivation zur Bewegung sind fixer Bestandteil der Hebammenberatung. Alkohol bewirkt einen Anstieg der Triglyzeride, auch aus diesem Grund sollten Schwangere darauf verzichten. Körperliche Aktivität wirkt sich positiv auf den HDL-Cholesterinspiegel aus. Als Empfehlung gelten täglich 30 Minuten Ausdauersportarten wie zum Beispiel Walken und Wandern. Die Reduktion von Transfetten sowie die Einnahme von ungesättigten Fettsäuren erhöhen ebenfalls die Konzentration des guten Cholesterins.

Wollen Hebammen zum Thema Gewicht beraten?

Beratung zur optimalen Gewichtszunahme in der Schwangerschaft scheint – aus biomedizinischer Perspektive – sinnvoll zu sein (Allen-Walker et al., 2017). Hebammen werden als prädestinierte Berufsgruppe gesehen, für gesundheitsförderndes Verhalten in der Schwangerschaft zu werben (Christenson et al., 2018). Allerdings fällt es ihnen oft schwer, mit Frauen über das sensible Thema Gewichtszunahme zu sprechen. Begründet wird dies mit der Angst, bei Frauen Stress auszulösen und sie zu bevormunden (Christenson et al., 2018).

Gerade fehlende oder marginale Beratung zur Gewichtszunahme geht einher mit einer zu hohen Gewichtszunahme in der Schwangerschaft. Im narrativen Review von Anne-Sophie Plante und ihren Kolleginnen wurden nicht nur eine hochkalorische Diät, sondern auch eine negative Körperwahrnehmung, gestresste Haltung gegenüber dem Wiegen sowie ein geringes Wissen über die Folge von inadäquater Gewichtszunahme in der Schwangerschaft als Ursache für exzessiver Gewichtszunahme genannt (Plante et al., 2019).

Fazit

Makrosomie hat neben geburtshilflichen Auswirkungen auch Langzeitfolgen für Mutter und Kind. Neben der Trenngröße LGA > 90. Perzentile sollten Größe und Ethnie der Eltern sowie das Alter der Mutter in die geburtshilflichen Entscheidungen einbezogen werden. Präventionsmaßnahmen richten sich in erster Linie auf die Reduzierung des maternalen Gewichts vor und zwischen den Schwangerschaften. Bei Schwangeren sollte die Förderung einer optimalen Gewichtszunahme von Beginn an ein fixer Bestandteil der Hebammenberatung sein. Gezielte Ernährungsberatung zu Glukose und Fetthaushalt sowie konkrete Empfehlungen zur Bewegung tragen zur Prävention der Makrosomie bei.