Freiräume schaffen

In der Klinik gebären die meisten Frauen immer noch im Liegen. Was hindert sie daran, sich zu bewegen und aufrechte Positionen auszuprobieren? Die Gründe reichen von Personalmangel, unzureichender Ausstattung im Kreißsaal und unpraktischer Medizintechnik über fehlende Kenntnisse der Physiologie bis hin zur Einstellung der Frauen selbst. Dabei können viele Dinge mit wenig Aufwand geändert werden. Tara Franke

Der Anteil von aufrechten Gebärpositionen ist in den Kliniken in den vergangenen Jahren nicht gestiegen (siehe Abbildung 1). Dabei sind das Recht der Frau auf Bewegungsfreiheit und die freie Wahl der Gebärposition, deren Unbedenklichkeit und sogar einige Vorteile aufgrund der aktuellen Evidenzen klar. Tatsächlich sind unterschiedliche Gebärhaltungen jedoch weiterhin nur in der außerklinischen Geburtshilfe verbreitet (siehe Abbildung 2).

 

Dokumentiert wird die Körperposition der Frau bei Austritt des Kindes, also in den letzten fünf bis zehn Minuten – nicht ihr Bewegungsverhalten während der gesamten Geburt.

Hebammen wenden in Fortbildungen zu Gebärhaltungen immer wieder ein, dass ein wesentliches Hindernis für die Bewegungsfreiheit der Frau der schlechte Personalschlüssel in den Kreißsälen sei. Immer häufiger hätten Hebammen mehrere Gebärende gleichzeitig zu betreuen und dazu noch weitere Aufgaben in der Ambulanz oder Schwangerenstation zu erledigen. Deshalb seien sie oft nicht in der Lage, den Gebärenden die nötige Unterstützung zu geben. Den Berichten der Kolleginnen zufolge fördere die fehlende Zeit für die einzelne Frau lange Liegezeiten am CTG, die Gabe von Schmerzmitteln und Periduralanästhesien und weitere geburtshilfliche Interventionen - die ihrerseits die Bewegungsfreiheit der Frauen einschränkten. Eine kontinuierliche Betreuung der Gebärdenden ist zwar seit Langem eine einhellige Forderung aller bedeutenden Verbände und Institutionen (Franke 2015). Die zunehmende Ökonomisierung und Zentralisierung der Geburtshilfe mit ihren schlechten Personalschlüsseln scheinen dieses Ziel aber noch weiter in die Ferne gerückt zu haben.

Manche Kolleginnen beklagen, dass ärztliche GeburtshelferInnen zu wenig in der physiologischen Geburt geschult seien und zu wenig Vertrauen in die Gebärende und den Geburtsprozess hätten. In der Austreibungsphase gebe es oft Uneinigkeit mit den anwesenden GynäkologInnen, die unnötigen Zeitdruck erzeugten, eher zu Rückenlage und Powerpressen neigten und dazu auch immer wieder anleiteten – ohne das Einverständnis der Hebamme und der Frau.

Manche Hebammen beschreiben zudem, dass sich die Frauen verändert hätten: Diese seien zunehmend uninteressiert bis ablehnend gegenüber einer natürlichen Geburt und ihrem eigenen aktiven Anteil am Gebären eingestellt. Viele hätten ein starkes Kontrollbedürfnis und suchten eher nach theoretischen Informationen, ihre Motivation für eigene körperliche Anstrengung habe aber abgenommen. Ein gering ausgebildetes Körperbewusstsein der Frauen, starke Ängste, Passivität und immer öfter auch Übergewicht würden es engagierten Hebammen immer schwerer machen, Frauen zu aufrechten Haltungen und körperlicher Anstrengung in den Wehen zu motivieren. Evidenzen gibt es hierfür keine.

 

Auch ÄrztInnen sehen Schwachpunkte

 

Der Arbeitskreis Frauengesundheit in Medizin, Psychotherapie und Gesellschaft (AKF e.V.) veröffentlichte 2013 eine Broschüre zu einer Online-Umfrage und 35 Expertinnen-Interviews zur steigenden Seciorate (AKF 2013). Einige der häufigsten Antworten decken sich mit den Problemen, die Hebammen auch für die geringe Mobilität der Frauen anführen:

  • mangelnde Erfahrung der jungen GeburtshelferInnen: 34 der 35 Befragten sahen fehlendes Wissen und fehlende Einsicht der Fachleute in den Sinn und die Physiologie der natürlichen Geburt als problematisch an.
  • die zu schlechte personelle Besetzung in den Kreißsälen und daraus resultierende schlechte Betreuung
  • Konkurrenzdenken zwischen ÄrztInnen und Hebamme: »Die Arbeit läuft nicht Hand in Hand, sondern gegeneinander.«
  • Verlust der Fähigkeit zum »intuitiven Gebären« bei den Frauen
  • vermehrtes Übergewicht und Adipositas der Schwangeren und Gebärenden
  • eine mangelnde Reflexion der eigenen Angst auf Seiten der GeburtshelferInnen.

Im daraus folgenden Handlungsaufruf des AKF heißt es: »Heute erlaubt die personelle Besetzung im Kreißsaal meist keine kontinuierliche Betreuung der Gebärenden durch die Hebamme, die die Schwangere stärkt und Zeit gibt für die natürlichen Abläufe. Stattdessen wird Zeitdruck aufgebaut und eine Interventionskette initiiert, die die Geburt verkürzen soll.«

 

Aktuelle Zahlen

 

Kontinuierliche Hebammenbetreuung könnte die Mobilität der Frau fördern

Ein aktuelles Review der angesehen Cochrane Gesellschaft ergab: Frauen mit kontinuierlicher hebammengeleiteter Begleitung durch Schwangerschaft, Geburt und Postpartalzeit (»midwife-led continuity models of care«) erleben seltener eine PDA, eine Episiotomie und vaginal operative Geburten. Die Rate der Spontangeburten ist bei kontinuierlicher hebammengeleiteter Begleitung höher als in Standardbetreuung, hat aber keinen Einfluss auf die Sectiorate. Die höhere Rate an Spontangeburten könnte laut der AutorInnen an der stärkeren Mobilität der Frauen liegen, da diese seltener eine PDA erhielten und mit größerer Wahrscheinlichkeit durch eine vertraute Hebamme bei der Geburt begleitet wurden, zu deren Philosophie die Bewegungsfreiheit der Frau gehörte.

Quelle : Sandall J, Soltani H, Gates S, Shennan A, Devane D. Midwife-led continuity models versus other models of care for childbearing women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 4. Art. No.: CD004667.

 

Angebunden sein

 

Dass die Bewegungsfreiheit der Gebärenden eingeschränkt wird, kann auch technische Gründe haben. Eine Frau berichtete nach der Geburt ihres zweiten Kindes: »Mein Mann schlug vor, ob ich mal zum Seil gehen möchte. Die Hebamme sagte, das sei nicht möglich, da das Kabel des CTG nicht bis dahin reicht.« Eine Erstgebärende: »Ich durfte die ganze Zeit nicht aus diesem doofen Bett raus! Die haben da zwar tolle Zimmer, die sie uns vorher gezeigt haben, aber die sind wohl nur zu Werbezwecken da. Ich musste jedenfalls die ganze Zeit an diesem CTG-Gerät und im Bett verbringen. Ich bin jetzt noch wütend, wenn ich daran denke.« (Franke 2015)

Eine Studie in den USA zeigte, dass 71 % der Frauen, die ihr Kind in einer Klinik oder einem »Birth Center« zur Welt brachten, nicht mehr umhergingen, sobald sie aufgenommen waren und regelmäßige Kontraktionen begonnen hatten. Gründe dafür waren unter anderem, dass 67 % von ihnen an ein wie auch immer geartetes Gerät angeschlossen waren. 28 % der Frauen wurde untersagt, umherzugehen (Declercq et al. 2002).

Nicht nur das »stationäre« CTG mit seinen Kabeln, auch das Aufzeichnen per Telemetrie schränkt häufig den Aktionsradius und die Bewegungsfreiheit der Frau ein. Es ist klinischer Alltag, dass die Ableitung der Herztöne oft erschwert ist, sobald die Frau das Bett verlässt und sich bewegt. Dann werden Frauen dazu gedrängt, während der Aufzeichnungen zu liegen – auch gegen ihren Wunsch und ihre Impulse, was ethisch fragwürdig ist. Dies umso mehr, als eine vorsorgliche kontinuierliche Herztonaufzeichnung nachweislich mehr Nachteile als Vorteile hat. Die intermittierende Kontrolle würde allerdings wiederum mehr Personal im Kreißsaal erfordern – hier schließt sich der Kreis zur schlechten Personalsituation.Die Soziologin Hanne Beittel sowie die Psychologinnen Susanne Bettge und Gabriele Schippers stellten 1993 in einer Studie fest, dass Geburten auch mit Wehentropf signifikant häufiger im Liegen beendet wurden als ohne Infusion (74 % versus 37 %). Eine ihrer Studienteilnehmerinnen sagte: »Ich wollte natürlich am liebsten alles ganz natürlich, natürliche Wehen spüren. Aber da kriegte ich dann halt so eine Injektion und kam dann an den Tropf, war gleich gehandikapt, hatte ja immer diese Strippe vom Tropf.« Eine andere Frau erinnert sich an ihre erste Geburt: »Da kam der Arzt hinter uns her gerannt, sagte, jetzt müsste ich aber mal in den Kreißsaal. Und von dem Zeitpunkt an habe ich halt gelegen, weil der mich praktisch da angekettet hat.« (Beittel et al. 1993)

Eine Infusion wirkt ähnlich störend wie das CTG-Kabel, da die Frau sich darin verheddern oder sie herausreißen könnte, wenn sie sich ungehemmt bewegt. Der Venenzugang in der Ellenbeuge oder über dem Handgelenk schränkt psychisch wie physisch den Bewegungsdrang ein. Er behindert die Gebärende häufig dabei, sich auf die Hände zu stützen oder sich am Tuch festzuhalten. Bewegt sich eine Frau intensiv, kann wiederum der Venenzugang in seiner Funktion beeinträchtigt werden.

 

 

Zu wenig Raum

 

Wenn Kreißsäle in erster Linie auf technische Funktionalität ausgerichtet sind, haben sie kaum freie Fläche, auf der die Gebärende sich außerhalb des Bettes bewegen kann. In vielen Geburtsräumen fehlen Hilfsmittel wie große rutschfeste Matten, Stangen und Tücher zum Festhalten und Lagerungsmaterialien wie Schaumstoffquader, Sessel, Hocker und Sitzbälle in verschiedenen Größen sowie der freie Zugang zu einer Gebärwanne (vergl. Franke 2012). Multifunktionale Betten-«Landschaften« mit elektrischen Verstellmöglichkeiten können diese einfachen Hilfsmittel meist nicht ersetzen. Zu schmale oder runde Liegeflächen und deren schiere Höhe sind für intensive Bewegung darauf nicht gut geeignet. Fest installierte Details wie Hocker oder Querstangen können die Frauen in Wehen nicht selbstständig an ihre momentanen Bedürfnisse anpassen.

Steht das Bett ungeschützt in einem kahlen Raum in einer Klinikumgebung, die für die Frau fremd und einschüchternd ist, lädt es eher dazu ein, darin Schutz und Intimität zu suchen, als sich darauf und drum herum frei und den eigenen Körperimpulsen folgend zu bewegen.

Die hohe Rate an aufrechten Gebärpositionen in der außerklinischen Geburtshilfe lässt vermuten, dass es weniger an hochtechnischer Ausrüstung fehlt als an Platz, weichen Bodenbelägen und Möbeln, die die Frau selbstverständlich und ungehemmt so nutzt, wie sie es benötigt.

 

Umfrage unter Frauen

 

Die Wünsche der Frauen

Befragt zu ihren Wünschen an die äußeren Rahmenbedingungen eines Kreißsaals, erwiesen sich in einer britischen Befragung des National Childbirth Trust mit 676 teilnehmenden Frauen nach der Geburt vor allem drei Dinge als besonders wichtig:

  • ein sauberer Raum
  • die Möglichkeit, während der gesamten Geburt im gleichen Raum bleiben zu können
  • die Möglichkeit, umherzugehen.

Darüber hinaus wünschten sich die befragten Frauen:

  • eine eigene angrenzende Toilette
  • ein verstellbares Bett sowie
  • eine bequeme Sitzgelegenheit für ihre Begleitperson.

Quelle: Newburn M, Singh D. 2005. Are women getting the birth environment they need? Report of a national survey of women’s experiences. London: National Childbirth Trust

 

Kontrolle und Autorität

 

Neben den praktischen Gründen, die die Mobilität von Gebärenden einschränken, spielt das Bedürfnis nach Kontrolle durch die Betreuenden eine wesentliche Rolle. Die Geburtshilfe ist von Unsicherheit und Angst geprägt – nicht nur auf Seiten der Frauen, sondern auch bei Hebammen und GynäkologInnen. Eltern, Gerichte und Gesellschaft erwarten, dass Hebammen und Geburtshelferinnen die Kontrolle über den Prozess der Geburt ausüben, der aber teilweise unkontrollierbar bleibt. Sie sollen jeglichen Schaden von Mutter und Kind abwenden – nicht durch Geduld und Respekt für das Selbstbestimmungsrecht der Frau, sondern aktiv eingreifend und handelnd. Eine Gebärende, die sie sich in die Betreuung professioneller GeburtshelferInnen begibt, hat sich und ihre persönlichen Bedürfnisse bis zu einem gewissen Grad dieser forensischen Logik unterzuordnen.

Die Rechtsprechung lässt auch für die Zukunft nicht erwarten, dass RichterInnen oder GutachterInnen es als gerechtfertigt oder gar positiv bewerten, wenn Fachleute den Wunsch und die Entscheidung einer Frau erfragen und respektieren. Durch das Zusammenspiel aus forensischem Druck, unserem noch immer lückenhaften Wissen über die Physiologie der Geburt, der Fremdheit der Gebärenden in den Klinikräumen, dem Machtgefälle zwischen der Autorität der Expertin und der Unsicherheit und Verletzlichkeit der Gebärenden, wird auch in naher Zukunft eine echte Selbstbestimmung und volle Bewegungsfreiheit von Frauen im klinischen Setting eher die Ausnahme bleiben.

 

Potenziale zur Veränderung

 

Auch wenn die derzeitigen Strukturen nicht immer optimal sind – in jeder Situation gibt es Spielräume, die genutzt werden können. Für eine stärkere Motivation von Frauen, sich aktiv am Geburtsgeschehen zu beteiligen, ist die Geburtsvorbereitung ein wichtiger Baustein. Hier können Hebammen den Frauen und ihren Begleitpersonen vermitteln, was Bewegung und verschiedene Haltungen für den Geburtsprozess und die Schmerzbewältigung bedeuten. Durch die praktische Erfahrung mit verschiedenen Positionen lernen die Frauen ihre eigene Vorlieben und Möglichkeiten kennen. Vielerorts haben die Hebammen einer Klinik keine Ressourcen mehr für eigene Kurse. Sie können aber mit freiberuflichen Hebammen kooperieren, um den Frauen und Paaren, die eine Klinikgeburt planen, entsprechende Kurse im Haus anzubieten.

Hebammen und ÄrztInnen können die öffentlichen Kreißsaalbesichtigungen nutzen, um Bewegungsmöglichkeiten während der Geburt zu demonstrieren. Broschüren in den Wartebereichen und Poster in den Kreißsälen können aktive Gebärende in verschiedenen Haltungen zeigen. Denkbar wäre auch, kurze ansprechende und informative Filme zum aktiven Gebären zu produzieren, die sich die Frauen im Wartebereich der Schwangerenambulanz oder im Internet anschauen können. Auch ein Hinweis auf fundierte Internetseiten kann eine aktive Beteiligung des Paares an dem Geburtsgeschehen fördern (siehe Kasten: Evidenzbasierte Empfehlungen).

Die strukturellen Gegebenheiten der Kliniken sind oft nicht leicht zu ändern, aber auch nicht in Stein gemeißelt. Gemeinsame Fortbildungen ganzer Klinikteams können das Verständnis für das Handeln des anderen und die geburtshilfliche Praxis deutlich verändern. Hebammen und ÄrztInnen können sich dort austauschen und auf einen ähnlichen Kenntnisstand bringen – moderiert, in Ruhe und außerhalb des Kreißsaales. Teams profitieren von einem tieferen Verständnis für die Physiologie der Geburt, die Anatomie des Geburtsweges und seiner beteiligten Strukturen, die Bedeutung der Muskulatur und der Bewegung für die Geburt. Manche dieser Fortbildungen enden darin, dass das Team noch am selben Tag gemeinsam die Kreißbetten umschiebt, um den Frauen und Paaren mehr Bewegungsfreiheit zu bieten.

 

 

Evidenzbasierte Empfehlungen

 

Meilensteine für mehr Bewegungsfreiheit

Um die Physiologie und Bewegungsfreiheit der Gebärenden zu stärken, setzt der »Expertinnenstandard Förderung der physiologischen Geburt« (DQNP 2013) einen Meilenstein. Willkürlichen Entscheidungen einzelner ChefärztInnen über Standards und Interventionen in geburtshilflichen Abteilungen werden evidenzbasierte Handlungsempfehlungen gegenübergestellt. Der Standard gibt Hinweise zur Einrichtung der Geburtsumgebung, zur Mobilität der Frau und fordert die Eins-zu-eins-Betreuung in der Geburt: »Frauen sollten sich jederzeit frei bewegen können und in bestimmten Fällen (…) gezielt mobilisiert werden. Dies verlangt ein bewegungsfreundliches Klima im Kreißsaal, welches durch die räumliche Gestaltung und Ausstattung sowie motivierende, unterstützende Hebammen geschaffen werden kann.« (S. 150. Vergl. auch Janssen, DHZ 03/2017). Dieses Buch sollte in jedem Kreißsaal ausliegen. Einzelne Kliniken haben begonnen, diesen Standard in ihrer Geburtshilfepraxis einzuführen (Vergl. Tieg, Spahr DHZ 09/2016). Umfangreiche evidenzbasierte Informationen für Expertinnen zum Thema bietet auch das Buch »Geburt in Bewegung« (Franke 2015).

 

 

Checkliste

 

Tipps für kleine wirksame Veränderungen

  1. Prüfen Sie, wie Ihre Kreißsaalräume wirken: Stellen Sie sich vor, Sie sehen diese zum ersten Mal, mit den Augen einer Frau in den Wehen, die nur ein Nachthemd trägt und Schmerzen hat. Was bietet der Raum Ihnen? Und was würde Ihnen fehlen, wenn Sie sich ungestört außerhalb des Bettes bewegen wollten?
  2. Gestalten Sie den Kreißsaal nicht wie ein Krankenzimmer oder einen Überwachungsraum, sondern so, dass er zur selbstständigen Bewegung anregt. Das Bett sollte nicht zentral, sondern eher am Rand stehen, vielleicht zugedeckt mit einem bunten Tuch wie eine Ruheliege, oder die Rückenlehne etwas hochgestellt, so dass das Bett sich beispielsweise zum Knien und Abstützen anbietet.
  3. Wenn Sie Hilfsmittel wie Sitzbälle, Hocker, Matten oder Schaumstoffquader im Kreißsaal zur Verfügung haben, sollten diese jederzeit im Raum bereit stehen, sodass die Gebärende oder ihr Partner sie sehen und sich selbstständig nehmen können.
  4. Eine große weiche Matte von mindestens 1,20 m x 2 m sollte immer im Raum bereitliegen, wenn möglich unter einem Tuch zum Anhängen.
  5. Tücher sollten über dem Bett, über dem Boden und, falls vorhanden, über der Gebärwanne hängen. Sie sollten nicht über dem Kopf der Frau angebracht sein, sondern etwas vor ihr hängen, damit sie sich nicht überstrecken muss, wenn sie sie greift.
  6. Betten ohne geeignete Haltemöglichkeiten lassen sich meist schnell mit Stecklaken oder Tüchern aufrüsten, die am Gestänge des Bettes befestigt werden.
  7. Vielleicht gibt es in Ihrer Stadt Doulas, die Frauen zur Geburt begleiten, sie zur aktiven Geburt motivieren und ihnen bei aufrechten Haltungen helfen können?

(Vergl. auch Franke T, DHZ 12/2012)

Rubrik: Geburt | DHZ 02/2018

Literatur

Alfirevic Z, Devane D, Gyte GML, Cuthbert A: Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetalmonitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. Issue 2. Art. No.: CD006066

Arbeitskreis Frauengesundheit in Medizin, Psychotherapie und Gesellschaft (AKF® e.V.): »Handlungsbedarf Kaiserschnitt«. AKF 2013

Beittel H, Bettge S: Einfluss von Bewegungsfreiheit unter den Wehen und selbstgewählten Gebärhaltungen auf Geburtsverlauf und Geburtserleben der Frau. Abschlussbericht des Forschungsprojektes im Geburtshaus für eine selbstbestimmte Geburt e.V. Berlin: Eigenverlag 1993
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