Nur fünf Prozent aller Kinder liegen zum Zeitpunkt ihrer Geburt noch in Beckenendlage (BEL). Die weitaus meisten dieser Kinder werden durch eine geplante Sectio vor Termin geboren. Seit Jahren bekommen konstant etwa ein Drittel aller Mütter einen Kaiserschnitt, dabei begründen Indikationen wie Verdacht auf Makrosomie, Verdacht auf relatives Missverhältnis, hoher Geradstand, protrahierte Geburt und natürlich Zustand nach Sectio weitaus häufiger die Entscheidung zum Kaiserschnitt als eine BEL. All dies wird nicht so stark thematisiert wie das angemessene geburtshilfliche Vorgehen bei einer BEL.

Eine Frage der Haltung

Es mag erstaunen, dass wir gerade dem Thema Geburt aus BEL so beständig unsere Aufmerksamkeit widmen. Das erinnert ein wenig an die Hausgeburtsdiskussion, an der sich auch die Gemüter erhitzen, obgleich einerseits der Anteil an zu Hause geborenen Kindern in Deutschland mit circa zwei Prozent gering ist und es andererseits Evidenz dafür gibt, dass die Hausgeburt eine sichere Alternative zur Klinikgeburt ist. Unsere grundsätzliche Einstellung zur Spontangeburt aus BEL wie auch zur außerklinischen Geburtshilfe sagt etwas aus über unsere Haltung als GeburtshelferInnen. Da geht es nicht nur um sachliche Betrachtungen, sondern um Weltanschauung, um Ideologie.

In der Ausbildung junger ÄrztInnen und – soweit ich das überblicke – auch in der heutigen Hebammenausbildung, wird Geburt vom Risikoaspekt her gelehrt und mit ihrem Potenzial für Pathologie betrachtet. In ihrer klinischen Tätigkeit haben ÄrztInnen kaum je die Möglichkeit, physiologische Geburtsverläufe in all ihrer Vielfalt und von Anfang bis Ende zu begleiten. Auch für Hebammen ist es schwerer geworden, sich dazu einen Erfahrungsschatz zu erwerben. Nur der kleinste Teil der Vaginalgeburten verläuft tatsächlich ohne Interventionen. Und besonderen Geburten, wie Zwillinge, BEL und Geburten im Zustand nach Sectio, wird gar kein Raum mehr gegeben. Der Kaiserschnitt gilt als eine für Mutter und Kind risikoarme Routineintervention, die uns die Kontrolle über die Geburt und maximale Sicherheit für Mutter und Kind verspricht.

Aus diesem Blickwinkel erscheint das Anstreben einer Spontangeburt aus BEL bestenfalls als ein unkalkulierbares Risiko, wenn nicht gar als unvertretbarer Leichtsinn.

Pathologie ist die Ausnahme

Es ist wichtig und richtig, dass wir über pathologische Verläufe gut Bescheid wissen. Es ist unabdingbar, die Zusammenhänge so gut zu kennen, dass wir kritische Situationen antizipieren und möglichst verhindern. Wir müssen für die Notsituationen gut ausgebildet und gewappnet sein. Bei all dem dürfen wir aber nicht aus den Augen verlieren, dass das Normale normal und das Häufige häufig ist. Eigentlich darf man bei einer Geburt zunächst davon ausgehen, dass sie auf normalem Wege (das Häufige) und ohne Interventionen (das Normale) verläuft. Die Pathologie ist die Ausnahme, Notsituationen sind selten.

Gebären ist zunächst einmal ein physiologischer Akt. Es handelt sich in der überwiegenden Zahl der Geburten um einen von der Natur optimal eingerichteten, kraftvollen körperlichen Vorgang. In aller Regel wird eine Mutter imstande sein, ihr Kind mit den eigenen Ressourcen unbeschadet zur Welt zu bringen. In aller Regel sind Kinder darauf eingerichtet, geboren zu werden. Von diesem Standpunkt aus betrachtet ist es selbstverständlich, dass es Müttern auch ermöglicht werden muss, die Spontangeburt anzustreben, wenn ihr Kind in BEL verharrt.

Einen klinikweiten Konsens schaffen

Am Evangelischen Diakoniekrankenhaus in Freiburg war es von jeher selbstverständlich, dass eine mehrgebärende Mutter ihr Kind aus BEL spontan zur Welt bringen kann. Konsequenterweise haben wir dann Anfang der 2000er Jahre auch die primäre Sectio bei der erstgebärenden Mutter infrage gestellt.

Einerseits haben wir immer wieder erlebt, wie die Geburten dynamisch begannen und wir uns bei gutem Geburtsfortschritt beeilen mussten, um die Spontangeburt aus BEL noch zu verhindern. Andererseits sahen wir die Mütter im Zustand nach Sectio wegen BEL, die ihr zweites, oft sogar deutlich kräftigeres Kind rasch und unkompliziert aus Schädellage gebaren. Das hat uns bewogen, kritisch zu hinterfragen, ob die Sectio beim ersten Kind tatsächlich notwendig gewesen wäre. Es kam uns auch immer unangemessener vor, die werdenden Eltern in ihrem Entscheidungsspielraum darüber, wie ihr Kind zur Welt kommen soll, so zu beschneiden, dass man keine Alternative zur geplanten Sectio zulässt, oft schon in der 38. Schwangerschaftswoche.

Genau das nämlich ist das Szenario, das die Mütter noch Jahre später als übergriffig, als traumatisch erinnern und schlecht verarbeiten: die Geburt alternativlos fremdbestimmt und technisiert, Aspekte der Bindungsförderung und Stillförderung unberücksichtigt.

Wir machten uns auf, Kriterien zu erarbeiten, nach denen die Geburt aus BEL auch beim ersten Kind ohne erhöhtes Risiko angestrebt werden kann. Es galt, den organisatorischen Rahmen für die größtmögliche Sicherheit von Mutter und Kind einerseits und die GeburtshelferInnen andererseits zu gestalten. Es musste ein klinikweiter Konsens für diese geburtshilfliche Positionierung erreicht werden. Das bedeutete, dass nicht nur die ärztlichen GeburtshelferInnen und die Hebammen sich aufmachten, sondern dass die anästhesiologische Abteilung an ihrer Seite stand und die Geschäftsführung hinter ihnen.

Die größte Herausforderung war es aber und bleibt es auch immer weiter, das Team für eine weitere Herausforderung zu motivieren.

Aufbruchstimmung

Vor 15 Jahren befanden wir uns in einer sehr günstigen Situation der Auseinandersetzung mit unserer Arbeit, unseren Idealen und Zielen. Wir hatten auf die integrative Wochenbettpflege umgestellt, neue Kreißsäle gebaut, eine Elternschule gegründet und 2003 zum ersten Mal die Zertifizierung zum Baby-friendly Hospital (BFH) geschafft. Wir haben uns inspirieren lassen von Dr. Gerd Eldering, der bei uns zu Gast war. Er hatte mit seinem Team das Vinzenz Pallotti Hospital in Bensberg zu einem Synonym für alternative Geburtshilfe mit Förderung der physiologischen Geburt, Bindungsförderung und Stillförderung entwickelt.

Wir haben den in BEL sehr erfahrenen Frankfurter Geburtshelfer Prof. Dr. Frank Louwen eingeladen und seinen Vortrag und Workshop zur BEL-Geburt auf uns wirken lassen. Wir haben es in unserem Selbstverständnis als notwendigen Schritt empfunden, das Projekt BEL bei Erstgebärenden umzusetzen: Es sollte einen Ort geben, an dem Frauen bei „ihrer" Geburt die Unterstützung erhalten, die sie benötigen.

Die Motivation im Hebammenteam war dabei besonders hoch – es herrschte eine regelrechte Aufbruchsstimmung. Das ärztliche Team war zurückhaltender. Dort war die Meinung eher geteilt, aber die 100-prozentige Zustimmung aus vollem Herzen kann auch nicht erwartet werden. Schließlich ist es legitim und wichtig, dass jeder seine eigenen Grenzen wahrt. Um das Projekt dennoch zu beleben, müssen diejenigen, denen es eine Herzensangelegenheit ist, eben in die Bresche springen und bereit sein, sich zu den Geburten hinzurufen zu lassen. Dies haben wir über Jahre so organisiert und gewährleistet, sonst hätten wir den werdenden Eltern kein verbindliches Angebot machen können.

Sorgfältig messen

Das wichtigste Kriterium für eine Spontangeburt aus BEL ist ein in sich proportioniertes Kind. Der Abdomenumfang des Kindes in BEL ist lagebedingt oft schwer zu messen. Bei den Kindern in Steißfußlage oder mit gestreckten Beinen (extended legs) neigt man dazu, das Abdomen zu klein zu messen. Hier muss eine sorgfältige Fetometrie durch einen erfahrenen Untersucher erfolgen.

Eine Frühgeburt ist ein Ausschlusskriterium, wobei auch hier differenziert beurteilt werden muss: Das Frühgeborene wird häufiger zugunsten des Kopfes proportioniert sein. Ist das Kind in der 36. oder 37. Schwangerschaftswoche zeitgerecht und in sich proportioniert entwickelt, kann die Spontangeburt durchaus angestrebt werden.

80 Prozent der Kinder liegen in reiner Steißlage, oft schon seit Wochen. Dies ist eine günstige, da stabile Situation. Es ist unwahrscheinlich, dass im Geburtsverlauf die Füße vorfallen.

Vom Gesichtspunkt der Geburtsmechanik aus befindet sich das Kind mit einer Steißfußlage ebenfalls in einer günstigen Position. Unterschenkel, Oberschenkel und Rumpf zusammen leisten die optimale Vordehnung für den nachfolgenden Kopf.

Eine Fußlage ist eine Indikation zum Kaiserschnitt. Tastet man ein oder beide Füßchen neben dem Steiß oder steht die Fruchtblase noch, wird allerdings noch nicht von einer Fußlage gesprochen.

Klar ist, dass es in der Regel die ersten Geburten sind, die Mutter, Kind und GeburtshelferInnen das meiste abverlangen, umso mehr, wenn das Kind groß und schwer ist. Bei einem Schätzgewicht über 4.000 Gramm – wohl wissend, wie unsicher solche Schätzungen oft sind – ist die Wahrscheinlichkeit groß, dass die Spontangeburt aus BEL nicht gelingt. Hier raten wir zur Sectio, auch wenn wir durchaus einige rasche, unkomplizierte Geburten von ersten Kindern aus BEL mit deutlich mehr als 4.000 Gramm gesehen haben.

Mit der Zeit entwickelte sich unser Haus zu einer Anlaufstelle für Schwangere mit BEL. Die Beratung und Betreuung der Eltern stellen inzwischen einen wichtigen Faktor in unserem Ambulanzbetrieb dar.

In der Regel kommt es zu einer Vorstellung vor der Geburt in der 36. oder 37. Schwangerschaftswoche. Manche Paare kommen ganz klar mit dem Wunsch nach äußerer Wendung. Manche sprechen ausdrücklich ihren Wunsch nach Spontangeburt aus. Andere haben sich entschieden, dass im Fall der persistierenden BEL nur der Kaiserschnitt für sie in Frage kommt. Wieder andere sind noch ganz offen und wollen sich informieren.

Über alle Möglichkeiten beraten

Nach ausführlichem Gespräch, in dem auf alle Fragen, Sorgen oder eventuelle Vorurteile eingegangen wird, folgt die sorgfältige äußere Untersuchung, dann der Ultraschall zur Kontrolle der Lage, Proportion, Plazentasitz und Fruchtwassermenge. Sind die Voraussetzungen gegeben, erfolgt auf Wunsch der Versuch der äußeren Wendung in der gleichen Sitzung.

Steht der Wunsch nach einer Kaiserschnittgeburt fest, werden die Eltern über die Möglichkeit beraten, den Kaiserschnitt erst bei Geburtsbeginn durchzuführen, was die Mehrzahl der werdenden Eltern dankbar annimmt. Die Vorstellung beim Narkosearzt und die Sectioaufklärung können dann noch während desselben Termins erledigt werden.

Ist die Spontangeburt gewünscht und sind die Voraussetzungen auf Seiten des Kindes dafür gegeben, wird ein Überweisungsschein zum MRT des Beckens der Schwangeren ausgestellt, um eine räumliche Beurteilung des mütterlichen Beckens zu erhalten. Uns ist klar, dass dieses Vorgehen nicht evidenzbasiert und dementsprechend in der Leitlinie auch nicht gefordert ist. Unserer Erfahrung nach stützt das Wissen um normale Beckenmaße aber sowohl die Compliance von den Eltern und ihrem Umfeld, als auch die der GeburtshelferInnen. Risiken für Mutter und Kind sind nicht bekannt.

Nach Vorliegen der Beckenmaße stellt sich die Mutter, meist sogar beide Eltern, zu einem erneuten Termin in der Ambulanz vor. Jetzt wird noch einmal ausführlich auf alle Fragen zur Geburt eingegangen. Der Ablauf wird am geburtshilflichen Phantom demonstriert, gegebenenfalls muss eine erneute Fetometrie durchgeführt werden. Sind alle Fragen geklärt, wird für den Fall einer sekundären Sectio oder sonstiger geburtshilflicher Anästhesie die prophylaktische Prämedikation, wie Narkosearztvorstellung und Kaiserschnittaufklärung vorgenommen.

Die Schwangerschaftsvorsorgen bis zum Termin finden weiter bei Frauenarzt und/oder Hebamme statt. Ab einer Terminüberschreitung von sieben Tagen werden die Kontrollen vom Krankenhaus übernommen. Dabei werden keine Unterschiede zwischen Schwangerschaften mit Beckenendlage oder Schädellage gemacht.

Geburt aus Längslage

Geburten aus BEL sind grundsätzlich auch Geburten aus Längslage. Wir sind in der privilegierten Situation, äußerst informierte und motivierte Eltern zu begleiten und sehr genau die Voraussetzungen für eine Spontangeburt geprüft zu haben.

Bei Geburtsbeginn unterscheiden sich die Aufnahme der Gebärenden im Kreißsaal und die Betreuung des Geburtsverlaufes nur unwesentlich vom Standardvorgehen:

1. frühzeitige Information der zuständigen Oberärztin beziehungsweise des Oberarztes
2. Legen eines intravenösen Zugangs, Bereithalten von Wehentropf und Tokolyse
3. Information des anästhesiologischen Teams für das Stand-by

Für jede Geburt gilt, dass Interventionen zu vermeiden sind und zumindest gut begründet sein müssen. Es gibt keine zeitlichen Vorgaben für den Ablauf der Geburtsphasen, solange Mutter und Kind wohlauf sind. Aufrechte Gebärpositionen sind günstig und werden gefördert.

Unsere wichtigste Aufgabe ist es, für Mutter und Kind einen geschützten Raum zu schaffen, in dem Gebären gut möglich ist.

Die Weitergabe des Wissens im Team bleibt immer ein Spagat zwischen Teaching und Voyeurismus. Wenn möglich, wird die Hebamme von einer Schülerin oder jüngeren Kollegin begleitet, von ärztlicher Seite ist die betreuende Assistenzärztin plus Oberärztin anwesend.

Wir fotografieren dezent und anonymisiert und haben einige sehr beeindruckende Videos aufgenommen. Die Frauen erklären sich gerne dazu bereit, damit geburtshilfliches Wissen weitergegeben werden kann. Wann immer möglich, haben jüngere Kolleginnen bei Beratungsgesprächen und Untersuchungen teilgenommen. Entscheidungskriterien werden immer genau kommuniziert.

Beeindruckende Ästhetik

Geburten aus BEL sind sicher und eine objektive faire Beratung werdender Eltern muss deshalb auch die Möglichkeit der Spontangeburt umfassen. Sie sind von eindrucksvoller Ästhetik. Wir können nur bewundern, welch perfekte Choreografie die Natur entworfen hat, damit Kinder unbeschadet geboren werden.

Ja, gewiss, wir betreiben einen größeren Aufwand im Vorfeld der Geburt in der Beratung der Eltern. Und unter der Geburt mit unserer Bereitschaft, der Geburt Raum zu geben, doch wenn nötig jederzeit einzugreifen. Ja, ein Kaiserschnitt ist schneller gemacht, die Risiken scheinen kalkulierbar gering, man exponiert sich nicht, macht sich nicht angreifbar. Vordergründig verantwortungsvoll, stehlen wir uns dabei aber auch ein Stück weit aus der Pflicht. Wir verschieben die Probleme in die nächste Schwangerschaft, auf die nächste Geburt. Die Beratung und Betreuung der Schwangeren im Zustand nach Sectio ist dann aber keineswegs weniger aufwändig und anspruchsvoll.

Ist es ideologische Verstiegenheit, sich für Beckenendlagengeburten – so wie für Hausgeburten – einzusetzen? Oder ist es vielleicht Ideologie, die uns weismachen will, dass Gebären ein grundsätzlich fehlerbehafteter Vorgang sei und der Kaiserschnitt der einzig vernünftige Ausweg?

Wie dem auch sei – Geburten sind herausgehobene biografische Ereignisse im Leben einer Frau und es gibt genug Evidenz für die Prägung des Kindes durch seine Geburt. Wir müssen daher unvoreingenommen beraten und den Weg begleiten, den eine Mutter oder ein Elternpaar für sich wählt – selbstverständlich immer in den Grenzen des verantwortungsvollen Handelns. Vertreten wir diese Haltung authentisch, reden wir mit den Schwangeren auf Augenhöhe, finden wir eine partnerschaftliche Ebene im gemeinsamen Bestreben nach einer „guten" Geburt, dann wird das Geburtserlebnis auch gut sein, selbst wenn es doch zum Kaiserschnitt kommt. Selbstbestimmte Geburt heißt nicht Spontangeburt um jeden Preis. Selbstbestimmt bedeutet, dass Mutter und Kind nicht scheinbar legitimiert durch ärztliche Autorität übergangen werden. Sie sind in dem schöpferischen Akt der Geburt die GestalterInnen, in der Gewissheit, dass wir GeburtshelferInnen mit all unserem Wissen und unserer Kunstfertigkeit, mit all unseren technischen Möglichkeiten im Hintergrund wachsam sind.