Am Abend des 10. Oktobers wurde die 9. International Normal Labour and Birth Research Conference (NLBRC) feierlich eröffnet. Sie fand zum ersten Mal in Brasilien statt, auf dringenden Wunsch der Hebammen und Geburtshelfer des Landes. Diese leiden unter einer interventionsreichen Geburtshilfe und extrem hohen Kaiserschnittraten, besonders in privaten Kliniken. Frauen und Neugeborene werden in Brasilien oft mit wenig Respekt behandelt – je ärmer sie sind, desto schlimmer sind häufig ihre Erfahrungen. Dies sind nur einige der traurigen Ergebnisse der aktuellen Bestandsaufnahme zum Gebären in Brasilen unter dem Titel „Nascer No Brasil".

Die Konferenz fand im Feriengebiet Ferradura auf der Halbinsel Buzios statt, eingerahmt von brasilianischem Flair: Die 200 TeilnehmerInnen – etwa zur Hälfte Hebammen („obstetric nurses") und GynäkologInnen – ließen den ersten Abend bei einem Caipirinha am Strand ausklingen. Prof. Soo Downe, eine der Gründerinnen der NLBRC von der britischen Universität in Lancashire, eröffnete den Samstagmorgen mit einem kurzen Abriss über die Geschichte der Konferenz, die seit 2001 jährlich abwechselnd in Großbritannien und außerhalb Europas stattfindet. Sie erinnerte an Zahlen, beispielsweise aus China, wo die Konferenz vor zwei Jahren stattfand: Dort beträgt die Kaiserschnittrate ebenfalls bis zu 100 Prozent in privaten Krankenhäusern. Selbst in Europa finden sich absurde Raten von Interventionen bei völlig normalen Geburten, wie der Europeristat Report (2013) zeigt. Diese Konferenz soll nun der wichtigen Erkenntnis Rechnung tragen, dass es nicht ausreicht, an einer Strategie zu arbeiten, um die Sectiorate zu senken. Die Förderung der normalen Geburt ist eine Voraussetzung dafür, dass Gebären wieder möglich und wünschenswert wird.

Müttern zuhören

Zweiter Redner des Tages war Prof. Eugene Declercq von der Universität Boston. Er ist Initiator und Autor der berühmten Forschungsserie „Listening to Mothers", in der seit über zehn Jahren US-Amerikanerinnen nach ihren Erfahrungen mit der Betreuung in Schwangerschaft und Geburt befragt werden. Diese Berichte zeigen schreckliche Defizite, besonders bei der Einbeziehung von Frauen in die Entscheidungen, ob und wie während der Geburt interveniert wird.

Interessant ist, dass Declercq die Forschung zu genetischen Ursachen von Problemen wie Frühgeburtlichkeit zum Teil ad absurdum führt: Der Anstieg der Frühgeburten in den Industrieländern hat keine genetischen Ursachen, sondern steht in direktem Zusammenhang mit Einleitungen und geplanten Kaiserschnitten – ohne dass gleichzeitig die perinatale Sterblichkeit sinkt. Einige Ergebnisse des letzten Forschungsberichts (Listening to Mothers 2013):

1. Mütter haben sich verändert, sie beziehen Information aus dem Internet statt von Arzt/Ärztin oder Hebamme.
2. Viele Frauen berichten, dass sie sich diskriminiert fühlten aufgrund ihrer Kultur, Sprache oder ihres Versicherungsstatus und dass sie deswegen schlechter betreut worden seien.
3. Hausgeburten und Geburtshausgeburten in den USA haben zugenommen (59 Prozent Anstieg in den Jahren 2004 bis 2012), unter anderem weil die Frauen ihre Wünsche im konventionellen System nicht respektiert sehen. Auch Frauen, die im Krankenhaus geboren haben, finden, dass jede das Recht auf eine Hausgeburt haben sollte. 29 Prozent dieser Frauen würden diese Möglichkeit sogar für ihre nächste Geburt in Erwägung ziehen oder definitiv planen.
4. Viele Frauen hätten gern eine Doula oder eine „eigene Betreuerin", konnten das jedoch nicht umsetzen.
5. Die Teilnahme an Geburtsvorbereitungskursen war von 2001 auf 2005 gesunken und bis 2012 wieder angestiegen. Interessant ist, dass die Sectiorate mit der nachlassenden Teilnahme an Geburtsvorbereitung anstieg und nun erstmals seit den 1990ern wieder zu stagnieren scheint.
6. Frauen werden älter und dicker, Babys werden schwerer, aber diese Trends verliefen nicht parallel zu steigenden Kaiserschnittraten und können somit nicht ursächlich sein.
7. Eine reine Wunschsectio ist immer noch selten: 0,4 Prozent 2005 und ein Prozent im aktuellen Bericht.
8. Viele Frauen fühlten sich unter Druck gesetzt, Interventionen wie eine primäre Re-Sectio zu akzeptieren.
9. Interventionskaskaden wie Einleitung und PDA, die letztlich in einer sekundären Sectio endeten, lassen sich deutlich nachvollziehen: 5 Prozent ohne Einleitung/PDA versus 39 Prozent mit beidem.
10. Nur etwa ein Drittel aller Frauen hatte einen spontanen Geburtsbeginn. Bei der Frage nach dem Grund für ihre Geburts­einleitungen gaben die meisten an, dass ihr Arzt das Kind für zu groß hielt und eine Einleitung empfahl. Tatsächlich hat sich weder das durchschnittliche Geburtsgewicht noch die Anzahl makrosomer Kinder von 1991 bis 2012 erhöht.
11. Bei vorausgegangener Sectio wird nur etwa der Hälfte der Schwangeren überhaupt die Möglichkeit einer Spontangeburt angeboten.
12. Schmerzen post partum waren für viele Frauen sehr problematisch: 25 Prozent der Frauen, die einen geplanten Kaiserschnitt hatten, erlebten die Analgesie post partum als unzureichend. Auch sechs Monate nach der Sectio hatten noch über 25 Prozent der Mehrgebärenden Schmerzen an der Narbe.
13. Zur Einbeziehung der Frauen in Entscheidungen bezüglich Resectio: Je mehr Informationen die Frauen bekamen, desto eher hatten sie eine Sectio. Grund: verzerrte Informationen.

Declercq schlussfolgert, dass Evidenz und gute Kommunikation der Schlüssel zur Veränderung sind.

Gesundheit ist keine Momentaufnahme

Auch die Auswirkung von Umweltfaktoren auf die Gesundheit im späteren Leben war ein Thema: die Epigenetik. Die drei Hebammen und Wissenschaftlerinnen Holly Powell Kennedy aus den USA, Soo Downe aus Großbritannien und Hannah Dahlen aus Australien stellten ihr gemeinsames EPIIC-Projekt zu diesem relativ neuen Forschungsbereich vor. Es fragt nach langfristigeren Auswirkungen von Interventionen, denen ein Mensch während seiner Geburt ausgesetzt ist (Dahlen et al. 2013: The EPIIC Hypothesis.) Eines der untersuchten Themen ist der „Nocebo-Effekt": der Schaden, der durch die Annahme eintritt, dass etwas schädlich sein könnte – zum Beispiel die Bemerkung: „Vielleicht ist das Kind zu groß für eine normale Geburt." Was das bewirkt, kennen viele Kolleginnen aus der täglichen Praxis.

Der Zusammenhang von Stress in der Schwangerschaft mit späteren Gesundheitsstörungen ist inzwischen recht gut belegt, aber der Einfluss im Zeitraum der Geburt ist noch völlig unerforscht.

Die Arbeitsgruppe untersucht Trigger (Auslöser) epigenetischer Beeinflussung während der Wehen und Geburt. Dazu gehören pharmakologische Interventionen ebenso wie psychische, beispielsweise die Trennung von Mutter und Kind nach der Geburt. Im Einzelnen untersuchen sie:

• den Einfluss von synthetischem Oxytocin auf das Stillen, Störungen des autistischen Formenkreises und anderer psychosozialer Störungen
• Antibiotika und ihren Einfluss auf Asthma, Allergien und Autoimmun­erkrankungen
• Sectio und verschiedene Erkrankungen des Herz-Kreislaufsystems, Diabetes, Allergien, maligne Bluterkrankungen, Übergewicht
• frühe Termingeburten (besonders primäre Sectiones) und ihren Einfluss auf Lernstörungen
• Hygienemaßnahmen und die Entwicklung pathologischer Mikrobiome sowie die perfekte Mischung aus „guten" Bakterien auf der menschlichen Haut und Schleimhaut.

Das führt zu der Frage, ob der Tag der Geburt wirklich als der gefährlichste Tag im Leben eines Menschen definiert werden muss, oder nicht vielmehr als der prägendste. Es gibt viele offene Fragen ...

Zahlreiche Studien zeigen Zusammenhänge zwischen Sectio und Autoimmunerkrankungen wie Multipler Sklerose, Diabetes Typ 1 oder auch Allergien, Übergewicht und Asthma im späteren Leben. Soo Downe erwähnte eine neue Arbeit von Malin Almgren et al. (2014) (www.ajog.org): Diese Forscherinnen konnten zeigen, dass lange Geburten sogar einen schützenden Effekt haben auf die spätere Gesundheit eines Menschen, und zwar durch die Entwicklung einer gesunden mikrobiellen Besiedlung des kindlichen Darms als Grundlage für ein funktionierendes Immunsystem. Das Fazit: Wir müssen umdenken und die langfristige Perspektive in den Blick nehmen, denn Gesundheit ist komplex und keine Momentaufnahme.

Am Nachmittag wurden in zehnminütigen Vorträgen aktuelle, noch unveröffentlichte Forschungsergebnisse aus Brasilien und der Welt vorgestellt. Die Statistikerin Katrin Stoll berichtete für ein Forscherinnenteam von der kanadischen British Columbia University über den Zusammenhang zwischen der Einbeziehung von Frauen in Entscheidungen („Shared decision making") und ihr Geburtserleben. 4.000 Frauen nahmen an einer ausführlichen Umfrage teil, weitere kamen zu Fokusgruppen-Interviews. Auf die Frage, inwieweit sie von ihren Hebammen oder Gynäkologinnen in Entscheidungen einbezogen worden waren oder ob sie sich getraut hatten, alle Fragen zu stellen, schnitten die Hebammen sehr gut ab. Das war insbesondere für Frauen in benachteiligten Lebenslagen der Fall. Dass Frauen in eine bestimmte Entscheidung gedrängt wurden, war in der Hebammenbetreuung die Ausnahme, während es in ärztlicher Betreuung deutlich häufiger vorgekommen war.

Aus Großbritannien berichtete die Hebamme Prof. Christine Kettle von ihrer aktuellen „PEARL"-Studie. Hier wird die optimale Versorgung von Dammverletzungen erforscht, und zwar durch Trainingsprogramme für 22 Kliniken. Die Fortbildung bestand aus einem Selbststudium aller KlinikmitarbeiterInnen, die sich die aktuelle Evidenz zum Thema erarbeiten mussten, außerdem jeweils einer Trainings-DVD, Übungsmodellen und Broschüren zur Weitergabe an die Frauen. Weiter wurden Vorlesungen zu Anatomie und Nahttechniken abgehalten und anschließend Hands-on-Workshops durchgeführt. Als Ergebnisse wurden Frauen mit Dammverletzungen nach Schmerz post partum, Nahtdehiszenzen innerhalb von zwei Wochen und Beckenbodenproblemen nach drei Monaten befragt (Ismail et al. perineal Assessment BMC). Auch objektive Aspekte von Wundheilung, die Häufigkeit von Infektionen oder die Notwendigkeit zur Entfernung von Nahtmaterial wurden dokumentiert.

Das Trainingspaket zeigte in der Auswertung exzellente Ergebnisse, die Frauen hatten deutlich weniger Probleme mit den Dammnähten. Der Effekt hielt aber nur ein Vierteljahr an. Fazit: Trainings zur Versorgung von Dammverletzungen müssen regelmäßig wiederholt werden.

Sieben Grundrechte

Prof. José Belizan vom WHO-Büro Argentinien zeigte am Sonntagmorgen in seiner Plenarpräsentation eindrücklich, dass unnötige Kaiserschnitte auch aus globaler Sicht mehr Schaden als Nutzen bringen. Er betonte, dass evidenzbasierte Strategien Sectiones verhindern könnten. Besonders gut erforscht ist dabei die kontinuierliche Betreuung von Gebärenden. Hier kann aufgrund etlicher internationaler Studien berechnet werden, dass je 37 Gebärender eine Sectio verhindert werden könnte, wenn sie kontinuierliche Betreuung hätten. Eine andere Strategie zur Vermeidung unnötiger Kaiserschnitte ist das Einholen einer qualifizierten Zweitmeinung durch Fachleute, wenn die Sectioindikation gestellt wird. Dies allein würde die Sectiorate um 25 Prozent senken. Das gilt insbesondere für sekundäre Kaiserschnitte.

Ein weiterer Ansatz zur Senkung der Sectiorate ist der Versuch, evidenzbasierte Praxis in Kliniken zu verbreiten. Belizan zeigte am Beispiel der Episiotomie, dass es in den 1990er Jahren möglich gewesen war, die Episiotomierate in einer argentinischen Klinik von 92,2 Prozent auf 39,5 Prozent zu senken, wenn die ÄrztInnen dazu angeleitet wurden, die Indikation nur nach strengen Kriterien zu stellen. Leider verpuffte dieser Effekt nach wenigen Monaten und die Rate war fast so hoch wie vorher. Im Verlauf der nächsten zehn Jahre sank sie dann allmählich. Belizan schlussfolgert daraus, dass Verhaltensweisen von Klinikern sich nur langsam ändern und dass es dafür multiple, komplexe Interventionen im klinischen Alltag, im wissenschaftlichen Diskurs sowie der Aus-, Fort- und Weiterbildung braucht. Die WHO bleibt bei der Einschätzung, dass eine Sectiorate oberhalb von 15 bis 25 Prozent weder das mütterliche noch das kindliche Outcome verbessert.

Eine wichtige Vormittagsrunde befasste sich mit der respektvollen geburtshilflichen Betreuung. Die australische Hebamme Prof. Hannah Dahlen referierte über aktuelle Forschungen dazu, „Wenn (und warum) Frauen Nein sagen". Sie betonte, wie dramatisch es sei, dass Frauen sich nicht für Hausgeburten entschieden, weil sie es gern möchten, sondern weil sie keine andere Möglichkeit sehen, unnötige Interventionen und entwürdigende Situationen zu vermeiden. Eine australische Mutter formulierte, dass die Frauen, die sich für „Freigeburten" ohne medizinische Begleitung entschieden, nicht Delinquentinnen seien, sondern die „Kanarienvögel im Bergbau": Sie warnen uns und zeigen uns, dass mit unserem System etwas Wesentliches nicht stimme. Das geburtshilfliche Risiko auf „perinatale Mortalität" zu reduzieren und dabei die Risiken von verletzter emotionaler, psychischer und spiritueller Unversehrtheit zu ignorieren, sei eine tödliche Gefahr. Sie zwinge Frauen in verzweifelte geburtshilfliche Entscheidungen, oder bringe sie in gravierende psychische Erkrankung, die sogar in Suizid gipfeln könne.

Eine Hebamme des Geburtshauses im brasilianischen Belo Horizonte, Nagela Santos, präsentierte stolz ihre exzellenten Ergebnisse aus elf Jahren Geburtshilfe mit knapp 10.000 Geburten. Die Frauen hatten etwa zur Hälfte ihr erstes oder ein weiteres Kind geboren. Etwa ein Viertel war unter 20 Jahre alt. Fast 60 Prozent der Mütter hatten einen intakten Damm, die Verlegungsrate lag bei etwa 10 Prozent, die Raten von vaginalen Operationen und Sectiones unter 2 Prozent. Die neonatalen Daten waren hervorragend. Die Kollegin rundete ihre Präsentation mit einem kurzen Video von zwei Wassergeburten ab, das alle Anwesenden zu Tränen rührte. Hier wurde sichtbar, was als großer gemeinsamer Nenner hinter dieser Tagung stand: der Wunsch nach der Möglichkeit zu ungestörtem, respektvollen Gebären. Zu berücksichtigen sind sieben Grundrechte gebärender Frauen:

1. keine schädlichen Maßnahmen, keine schlechte Behandlung
2. das Recht auf Information und Einbeziehung in Entscheidungen, einschließlich des Rechtes, Maßnahmen abzulehnen, und der freien Wahl von Begleitpersonen
3. das Recht auf Vertraulichkeit und auf Respekt der Privatsphäre
4. das Recht auf Würde und Respekt
5. das Recht auf Gleichbehandlung und Schutz vor Diskriminierung
6. das Recht auf angemessene und hochwertige Versorgung
7. das Recht auf Selbstbestimmung und Schutz vor Zwang.

Politische Forderungen

Die Hebammenlehrerin Elaine Uppa von der britischen Universität Salford stellte ihr aktuelles Projekt vor, in dem sie Malerei und das Herstellen von Skulpturen im Hebammenstudium einsetzt. Dies hilft den Studentinnen auf einer emotional-künstlerischen Ebene, ihre Praxis zu reflektieren. Ihre Kunstwerke tragen in der Klinik oder im Kreißsaal dazu bei, dass Frauen das Gebären aus einer Perspektive der Normalität, aber auch der Ästhetik wahrnehmen können.

Der letzte Konferenztag endete mit einer Zusammenfassung der internationalen Forschungsansätze zur Förderung der normalen Geburt. Um diese Erkenntnisse in die Praxis umzusetzen, ist in Brasilien das „Stork"-Netzwerk entstanden. Hier wurden beispielsweise Broschüren für Schwangere erstellt und politische Forderungen an die Regierung gestellt – durchaus mit Erfolg, wie die von der sozialistischen Regierung finanzierte Bestandsaufnahme „Nascer no Brasil" zeigt.

Mit lauten Beifallsrufen begleiteten die TagungsteilnehmerInnen die weiteren Forderungen, wie mehr Hebammen, Geburtshäuser, hebammengeleitete Betreuungsmodelle und eine bessere Ausbildung der ÄrztInnen.