Die Arbeitssituation von Hebammen in deutschen Kliniken ist in den vergangenen Jahren deutlich in den Fokus der Öffentlichkeit gerückt. Dabei wird vor allem die zunehmende Verdichtung der Arbeit diskutiert. Sie ist auf einen grundsätzlichen Wandel des Gesundheitswesens zurückzuführen, der bereits vor etwa 20 Jahren begonnen hat und derzeit seinen Höhepunkt zu erreichen scheint. Fünf Faktoren haben sowohl eine Steigerung in der Qualität als auch der Quantität der zu erledigenden Aufgaben bewirkt: die Ökonomisierung des Gesundheitswesens mit der Einführung des DRG-Systems, die Professionalisierung des Berufsstandes, der rasante medizinisch-technische Fortschritt, demografische Veränderungen verbunden mit einem sich ändernden Gesundheitsverhalten der Bevölkerung und zunehmend auch juristische Überlegungen, etwa Fragen des Haftungsrechts (Gasser 2013).

 

Klinisches Akutsetting

 

Für die Praxis bedeutet das: Immer weniger Hebammen betreuen immer mehr Frauen und deren Familien in immer komplexeren geburtshilflichen Szenarien. Der Einsatz von moderner Medizintechnik, die Begleitung multimorbider Schwangerer, eine frauenzentrierte, kultursensible Haltung und der Umgang mit immer größeren interdisziplinären Teams erfordern nicht nur fundiertes Fachwissen, sondern auch zunehmend mehr Zeit (Bruns 2014).

Ein klinisches Akutsetting wie der Kreißsaal ist dafür bekannt, besonders dynamisch und ereignisreich zu sein. Die dort anzutreffenden Frauen zeichnen sich durch die besondere Komplexität ihrer Bedürfnisse oder durch die Notwendigkeit einer sofortigen Behandlung aus (Berg et al. 2013). Humane Dienstleistungen sind darüber hinaus geprägt von dialogisch-interaktiven Tätigkeiten und diese tragen in sich bereits ein hohes Unterbrechungspotenzial (Westbrook 2014). Es kann deshalb davon ausgegangen werden, dass Unterbrechungen und Multitasking unweigerliche und notwendige Bestandteile der Arbeit von Hebammen in Kreißsälen sind (Rivera-Rodriguez & Karsh 2010). In einer Untersuchung des Deutschen Hebammenverbands aus dem Jahr 2016 gaben 93 % der in der Klinik tätigen Hebammen an, häufig oder sehr häufig in ihrer Arbeit gestört zu werden. Darüber hinaus ist bekannt, dass Hebammen ihre Arbeit im Kreißsaal zunehmend als sehr beanspruchend und stressig empfinden (DHV 2016; Creedy et al. 2017).

Ziel meiner Erhebung war es, Hebammen zu ihren Erfahrungen mit Arbeitsunterbrechungen und Multitasking im klinischen Arbeitsalltag zu befragen, insbesondere vor dem Hintergrund der Arbeitsverdichtung, und daraus Handlungsempfehlungen für einen möglichst ressourcenschonenden Umgang mit dieser Entwicklung abzuleiten.

 

Überforderung vorprogrammiert

 

Aus der Kognitionsforschung ist bereits bekannt, dass das menschliche Gehirn nur eingeschränkt in der Lage ist, Aufgaben parallel zu bewältigen und dass jegliche Form des professionellen Handelns einer Regulation bedarf (Hacker 2014). Das Gehirn überprüft regelmäßig, ob eine bestimmte Handlung einer Nachbesserung bedarf. Je nach Komplexität der Tätigkeit und abhängig von der Erfahrung der handelnden Person müssen viele Ressourcen für die Regulation eingesetzt werden.

Ein Beispiel: Das Anziehen von sterilen Handschuhen erfordert von den meisten Hebammen keine große Aufmerksamkeit. Es sind wenig Ressourcen notwendig, um sicherzustellen, dass diese Tätigkeit korrekt ausgeführt wird. Demzufolge stehen ausreichend Ressourcen zur Verfügung, um parallel ein Gespräch mit der betreuten Frau oder einem Teammitglied zu führen. Für eine werdende Hebamme im ersten Lehrjahr oder am Ende eines Zwölf-Stunden-Dienstes mit fünf Geburten, stellt sich die Situation möglicherweise anders dar.

Während einer Unterbrechung findet demzufolge ebenfalls eine Regulation statt. Die beiden Psychologen Erik Altmann und Gregory Trafton haben 2002 ein Modell entwickelt, das erklärt, was genau bei einer Unterbrechung geschieht (siehe Abbildung): Kurz vor der eigentlichen Unterbrechung befindet sich die Handelnde in der sogenannten »preinterruption phase«, in der sie sich der Primäraufgabe widmet. Nach der Wahrnehmung der Unterbrechung folgt die Unterbrechungsverzögerung, der »interruption lag«. Hier entscheidet die unterbrochene Person, wie sie reagiert: sofort, später, gar nicht oder indem sie die Aufgabe delegiert. Erst nach dieser Entscheidung beziehungsweise erst nach Erledigung der Unterbrechungsaufgabe kann die ursprüngliche Aufgabe wieder aufgenommen werden. Die Forscher konnten nachweisen, dass das menschliche Gehirn eine gewisse Zeit benötigt, um sich wieder auf die Primärhandlung einzustellen (Altmann et al 2002). Diese Phase der Verzögerung der Wiederaufnahme wird als »resumption lag« bezeichnet. Erst wenn diese Phase abgelaufen ist, kann die Primärhandlung tatsächlich weitergeführt werden (Monk 2016).

 

Ähnliches Arbeitsumfeld

 

Auf der Basis dieses Modells (siehe Abbildung) lassen sich die Ergebnisse der von mir durchgeführten qualitativen Erhebung verstehen (siehe Kasten). Die Antworten der befragten Hebammen konnten fünf Hauptkategorien zugeordnet werden:

1. Merkmale von Arbeitsunterbrechungen und Multitasking
2. mögliche Ursachen für deren Auftreten
3. individueller Umgang mit Unterbrechungen
4. (Beanspruchungs-)Erleben der Hebammen
5. Maßnahmen zur Reduzierung der Beanspruchung durch Arbeitsunterbrechungen und Multitasking.

Zu Beginn der Interviews wurden alle Befragten dazu aufgefordert, ihr Arbeitsumfeld zu beschreiben. Daraus geht hervor, dass sich die räumlichen Gegebenheiten in den Settings stark ähneln: Alle beschriebenen Kreißsäle bilden ein nach außen geschlossenes System, das nur nach ausdrücklicher Aufforderung betreten werden darf. Es gibt einen zentralen Stützpunkt, umgeben von mehreren Geburtsräumen, einem Aufenthaltsraum für das Personal und unterschiedlichen Funktionsräumen. Alle Hebammen gaben an, dass ihnen keine geschützten Arbeitsplätze für administrative Tätigkeiten zur Verfügung stehen. Die Dokumentation, zentrale CTG-Überwachung und Arbeitsplanung finden entweder direkt in den Kreißsälen oder am zentralen Stützpunkt statt.

 

»Eine reinste Unterbrechung«

 

Alle Interviewpartnerinnen beschreiben zahlreiche Unterbrechungen während jeder ihrer Dienste. Hebamme B: »Ja, einfach ständig. […] Ich weiß gar nicht, wo ich da anfangen und wieder aufhören soll. Weil es ist ja alles eine reinste Unterbrechung. Es ist einfach den ganzen Tag. Den ganzen Dienst, jede Situation, alles. Es ist ja die ganze Zeit eine Unterbrechung«.

Die Frequenz von Arbeitsunterbrechungen unterliegt tageszeitlichen Schwankungen mit einem Höhepunkt in der Mitte des Tages, wenn besonders viele Personen im Kreißsaal anwesend sind. Hebammen werden grundsätzlich während jeder ihrer Tätigkeiten unterbrochen, am häufigsten während der Dokumentation und am Stützpunkt.

Hebamme E: »Und ganz schlimm ist zum Beispiel, wenn man nach der Geburt am Computer seine Geburt dokumentieren möchte. Das scheint für alle Leute eine Ermutigung zu sein. Die sitzt da gerade am PC. Die kann ja nichts Wichtiges machen. Die quatsche ich mal an.«

Multitasking tritt besonders oft während administrativer Tätigkeiten auf. Hebamme C: »Ich telefoniere zum Beispiel und schreibe nebenbei. Oder ich schaue in die Laborwerte und berate nebenbei am Telefon und mache dabei noch die Kreißsaaltür auf.« Unterbrechungen werden in erster Linie über technische Medien, wie die Klingel oder das Telefon, initiiert.

Hebamme K: »[…] aber auch sämtliche technische Geräte unterbrechen Arbeit. Also das CTG piepst, weil die Herzfrequenz der Mutter zu hoch ist oder weil keine Herztöne vom Kind mehr aufgeschrieben werden, oder der Infusiomat piepst, weil die Infusion leer ist. Oder die PDA-Pumpe piept, weil Druckalarm ist, oder die Wärmelampe für den Säugling am Wickeltisch piepst, weil die zu hoch eingestellt ist«.

Neben den von allen Hebammen grundsätzlich akzeptierten Unterbrechungen durch Notfälle oder Anfragen von Gebärenden, kommt es regelmäßig zu unzähligen unnötigen oder schlecht platzierten Unterbrechungen.

Hebamme K: »Es ist egal, ob ich gerade eine Geburt habe und das Köpfchen wird geboren – in dem Moment kann eine Hebamme reinkommen und sagen: Du, deine Frau ist da, bei der du ein CTG schreiben musst – also bei sämtlichen Tätigkeiten, die ich während einer Geburt unternehme, wird man unterbrochen […]«.

Hebamme E: »Weil ich halt in so vielen Situationen unterbrochen werde, ständig und überall. Ach, habe ich schon erzählt, dass man auch auf der Toilette unterbrochen wird?«

 

Dringlichkeit einschätzen

 

Die Befragten beschreiben sehr unterschiedliche Reaktionen auf Unterbrechungen. Diese hängen sowohl von den individuellen Kapazitäten als auch von der Unterbrechung ab. Die Befragung hat ergeben: Die meisten Hebammen gehen immer oder regelmäßig sofort auf Unterbrechungen ein, manche reagieren erst nach einem kurzen Verzögerungsmoment.

Hebamme F: »In aller Regel mache ich aber das, was in dem Moment abgefordert wird, denn wenn ich es nicht in dem Moment mache, muss ich es ein anderes Mal machen oder habe es eventuell sogar vergessen.«

Hebamme B: »Wenn ich gerade auf dem Weg zu einer anderen Frau bin und mich jemand auf dem Flur anspricht, dann sage ich: ›Ich komme gleich zu Ihnen, ich muss gerade noch zu einer anderen Patientin‹.«

Es wurde deutlich, dass Hebammen die Dringlichkeit von Unterbrechungen bewerten bevor sie sich für einen Reaktionsmodus entscheiden. »Wenn die Frau Schmerzen hat, vertröste ich sie meistens nicht auf viel später, sondern gehe gleich hin, wenn es gerade geht.«

 

Ständig zuständig

 

Alle Hebammen berichten von einem Gefühl, ständig zuständig zu sein, aber auch von einem Loyalitätsgedanken gegenüber den Kolleginnen im Team. Die Befragten nehmen Arbeitsunterbrechungen und Multitasking als sehr belastend wahr. Dabei unterscheiden sie zwischen Unterbrechungen in Bezug auf ihre originäre Tätigkeit, beziehungsweise Tätigkeiten, die in direktem Zusammenhang mit einer betreuten Frau stehen, die sie als nicht störend empfinden, und Unterbrechungen außerhalb dieses Bereichs. Ihr Beanspruchungserleben steigt mit der Frequenz von Arbeitsunterbrechungen und Multitasking und dem Auftreten außerhalb der Dienstzeiten. Alle Hebammen nehmen Unterbrechungen als normalen Bestandteil ihrer Arbeit wahr, nicht aber die Häufigkeit, mit der diese auftreten. »Also stressige Dienste gab es schon immer. Die sind auch nicht das Problem. Da […] ist man dann gerne herumgewirbelt im Kreißsaal und hatte alles so ein bisschen im Griff. Und hat vieles gerne selbst, also gleichzeitig gemacht. Auf der anderen Seite wusste man auch, […] das ist ja jetzt hier nicht die Regel. Und man hat dann immer wieder Dienste gehabt, wo jede Hebamme eine Geburt hatte und sich dann einfach drum kümmern konnte.«

Hebamme B: »Diese Unterbrechungen kann man nicht komplett ausschalten. Auch nicht im Krankenhaus und das ist ja auch teilweise okay und das ist auch unser Job, aber es muss irgendwie machbar sein. Es muss machbar sein, dass man diese Unterbrechungen handeln kann und dass diese Unterbrechungen von vornherein eingeplant sind […]«.

 

»Es gibt eine Strategie …«

 

Im Ergebnis entwickelten einige der teilnehmenden Hebammen individuelle Bewältigungsstrategien. Sie berichten von zwei Formen, die sie an sich oder bei Kolleginnen beobachten: die Strategie der Vermeidung von Unterbrechungen und das Erlernen protektiver Handlungsweisen. Ersteres bedeutet entweder, dass Hebammen ihre Arbeitszeit reduzieren, indem sie in die Teilzeittätigkeit wechseln oder den Stundenumfang weiter reduzieren. Laut Aussage der Interviewpartnerinnen gibt es aber auch Hebammen, die nicht mehr auf (alle) Unterbrechungen reagieren beziehungsweise sich in seltenen Fällen aufgrund der starken Beanspruchung krankmelden müssen. Die erfahreneren Hebammen beschreiben darüber hinaus, dass sie im Laufe ihrer Berufstätigkeit protektive Handlungsweisen erlernt hätten. Hebamme F ist inzwischen in der Lage, einen permanenten Überblick über die im Kreißsaal befindlichen Frauen zu behalten und kann so »Wege verkürzen« und wird nicht mehr allzu oft von anstehenden Aufgaben überrascht. Sie werde natürlich trotzdem während ihrer Arbeit unterbrochen, jedoch nicht in dem gleichen Maße wie zu Beginn ihrer Tätigkeit. Den Beschreibungen können auch Ideen für Interventionen zur Reduzierung von Arbeitsunterbrechungen und Multitasking entnommen werden, die die Hebammen entweder selbst oder im Team entwickelt, allerdings selten umgesetzt haben.

Hebamme E: »Es gibt eine Strategie von uns, eine Hebamme, die einen roten Punkt hat, die nennt sich die Punkthebamme, die hat so ein bisschen das Organisatorische im Blick, was den Kreißsaal betrifft. […] Sie ist nicht die Bestimmerin, aber sie hat immer einen Überblick, wer ist im Kreißsaal, welche Frauen werden betreut? An die müssen sich die Ärzte wenden, wenn eine geplante Einleitung ansteht. Die kann dann sagen, wie viele freie Betten wir haben und wie viele oder ob wir Kapazitäten haben.«

 

Störungen entgegensteuern

 

Die subjektiven Erfahrungen und Wahrnehmungen der befragten Hebammen lassen auf einen eindeutigen Zusammenhang zwischen Arbeitsunterbrechungen und Multitasking auf der einen Seite und dem Beanspruchungserleben von Hebammen auf der anderen Seite schließen. Die Reaktionen auf Unterbrechungen waren zwar durch ein erstes Abschätzen beeinträchtigt, in der Regel entschieden sich die Befragten aber für die sofortige Erledigung der Unterbrechungsaufgabe. Nur selten wird ein professionelles Assessment durchgeführt, so dass Aufgaben auch verzögert erledigt, parallel bearbeitet oder delegiert werden können. Eine Beanspruchung entsteht hauptsächlich durch Störungen während originärer Hebammentätigkeiten wie der Geburtsbetreuung, durch die ständige Exposition, das Auftreten von unnötigen und der insgesamt großen Anzahl der Unterbrechungen. Störungen durch Gebärende, Notfälle oder andere Akutsituationen nehmen die Hebammen als natürlicher Bestandteil ihrer Arbeit wahr und empfinden erst dann als belastend, wenn die Betreuungsqualität durch deren Vielzahl abnimmt.

Die Intensität und die Häufigkeit der Beanspruchung hängt außerdem von den individuellen Fähigkeiten und den arbeitsplatzspezifischen Möglichkeiten der Hebamme ab, Bewältigungsstrategien zu entwickeln und anzuwenden.

Die Untersuchung hat gezeigt, dass Hebammen sehr häufig durch unnötige oder deplatzierte Unterbrechungen in ihrer Arbeit gestört werden. Für die Praxis bedeutet dies, dass zum Teil einfache Änderungen in der Arbeitsorganisation zu einer erheblichen Reduzierung von Unterbrechungen und Multitasking führen könnten. In den untersuchten Kliniken existieren bereits Ideen und Pilotprojekte zur Implementierung von Interventionen, um Arbeitsunterbrechungen zu reduzieren.

Dazu gehören die Trennung der ambulanten und stationären Versorgung von Patientinnen innerhalb der geburtshilflichen Abteilung, die Benennung einer Schichtleitung zur Koordination der anfallenden Aufgaben, die Schaffung von unterbrechungsarmen Arbeitsplätzen für Hebammen und die Einstellung von zusätzlichem Personal zur Unterstützung des Teams. Das bedeutet, dass einige Hebammen bereits erkannt haben, dass häufige und vor allem unnötige Unterbrechungen zu einer zusätzlichen Arbeitsbelastung führen. Darüber hinaus geht daraus ein sich langsam veränderndes Selbstverständnis von Hebammen hervor, dass durch geeignete Instrumente wie interdisziplinäre Teamsitzungen, Qualitätszirkel oder andere Arbeitsgruppen, sie sich selbst in die Position bringen, die Arbeitsbedingungen im Kreißsaal positiv zu beeinflussen.

 

Arbeitsplatzorganisation anpassen

 

Arbeitsunterbrechungen und Multitasking sind wichtige Steuerungsgrößen im Beanspruchungserleben von Hebammen in Kliniken. In der Literatur, der aktuellen berufspolitischen Diskussion und vor allem der beruflichen Praxis vernachlässigt, sollten sie zukünftig mehr Beachtung finden. Dies könnte durch die Verankerung im Curriculum der derzeit neu entstehenden Studiengänge der Hebammenkunde geschehen. Werdende Hebammen sollten mit den Phänomenen Arbeitsunterbrechungen und Multitasking vertraut gemacht werden und Bewältigungsstrategien zum Umgang lernen. In den Geburtskliniken sollte die Arbeitsorganisation an die heutigen Gegebenheiten angepasst werden. Dazu gehören ausreichend Räumlichkeiten und Personal, um die Vielzahl der Patientinnen und deren Angehörige angemessen und professionell betreuen zu können. Außerdem müssen geschützte Arbeitsbereiche für alle Teammitglieder zur Verfügung gestellt und Zuständigkeiten eindeutig geklärt werden. Darüber hinaus sollten die Mitglieder der multidisziplinären Teams von Kreißsälen im Umgang mit Arbeitsunterbrechungen und Multitasking geschult werden.

Grundsätzlich sollte die gesundheitliche Versorgung von Frauen und ihren Familien an die aktuellen Bedarfe angepasst werden. Die starke Frequentierung der Geburtskliniken außerhalb der eigentlichen Geburt lässt auf eine Mangelversorgung durch Hebammen und ÄrztInnen im ambulanten Sektor schließen. Dieses Problem kann durch eine Vernetzung der Beteiligten im Gesundheitssystem gelöst werden. Weitere Forschung ist nötig, um den Zusammenhang zwischen Arbeitsunterbrechungen und Multitasking und dem Beanspruchungserleben von Hebammen zu untersuchen. Interventionen zur Reduzierung des Beanspruchungserlebens sollten entwickelt, implementiert und evaluiert werden.