Das Neugeborenenscreening auf behandelbare, angeborene Stoffwechsel- und Hormonstörungen ist seit den 1960er Jahren etabliert. Sein Nutzen ist unbestritten, über 99 Prozent der Eltern lassen ihr Kind screenen. Seit 2005 wird deutschlandweit für alle Neugeborenen das Screening auf zwölf Stoffwechsel- und zwei Hormonstörungen angeboten. Circa eines von 1.200 Neugeborenen ist von einer dieser Krankheiten betroffen, das sind ungefähr 500 Kinder im Jahr (DGNS 2012). Ziel des Screenings ist eine möglichst frühzeitige Erkennung und Behandlung aller betroffenen Kinder, um sie vor möglichen Behinderungen oder gar Tod zu schützen. Einige der Krankheiten können bereits in den ersten Lebenstagen zu schweren Stoffwechsel- oder Elektrolytkrisen mit möglicherweise letalem Ausgang führen. Um dies bei allen betroffenen Kindern zu verhindern, muss das Screening mit hoher Prozessqualität durchgeführt werden. Hierzu hat der Gemeinsame Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen 2005 verbindliche Richtlinien erlassen (G-BA 2010). Daneben gelten für das Screening die Vorschriften des Gendiagnostikgesetzes (GenDG 2009). Trotz der Erfolge gibt es noch Optimierungsbedarf.

 

Ablauf des Screenings

 

Verantwortung für die Durchführung

 

Die Verantwortung dafür, dass das Screening durchgeführt wird, liegt beim „Leistungserbringer, der die Geburt des Kindes verantwortlich geleitet hat“. Wurde das Kind ausschließlich unter der Leitung einer Hebamme entbunden, ist sie dafür verantwortlich, dass das Screening durchgeführt wird. Andererseits gilt für das Screening nach GenDG der Arztvorbehalt, das heißt die Verantwortung für die Durchführung des Screenings einschließlich der erforderlichen Aufklärung und Einwilligung muss bei einem Arzt oder einer Ärztin liegen. Wird ein Kind zu Hause oder im Geburtshaus geboren, so findet der erste Kontakt zu einem Kinderarzt oder einer Kinderärztin (U2) mitunter aber erst nach dem vorgesehenen Zeitpunkt des Screenings im Alter von 36 bis 72 Lebensstunden statt. Hier kann die Hebamme einen verantwortlichen Arzt benennen, der Aufklärung und Befundmitteilung übernimmt. Die Aufklärung kann bereits vor der Geburt durch diesen Arzt erfolgen und die Eltern erhalten eine Bestätigung darüber. Die zur Durchführung des Screenings erforderliche Blutentnahme darf die Hebamme durchführen. Die Befunde erhält der aufklärende Arzt und – mit Einwilligung der Eltern – zusätzlich die Hebamme. Ist die Benennung eines verantwortlichen Arztes/einer Ärztin ausnahmsweise nicht möglich, hat die Hebamme das Screening in eigener Verantwortung durchzuführen. Eine Einwilligung der Eltern oder der Personensorgeberechtigten nach vorheriger Aufklärung ist immer erforderlich und muss in diesem Fall von der Hebamme eingeholt werden. Formulare für die Benennung eines Arztes/einer Ärztin durch die Hebammen haben beispielsweise in Bayern die Berufsverbände der Hebammen und der Kinder- und JugendärztInnen gemeinsam erstellt (www.bhlv.de/medien/beauftragung-neugeborenenscreening- paednetz-bhlv.pdf). Die ÄrztInnen der Screeninglaboratorien stehen an Werktagen für Rückfragen zur Verfügung.

 

Zeitpunkt für das Screening

 

Da einige der gescreenten Krankheiten bereits sehr früh zu lebensbedrohlichen Krisen führen können, soll das Blut für das Screening im Alter von 36 bis 72 Lebensstunden abgenommen werden. Es werden zum Beispiel bei Kindern mit einem Andrenogenitalen Syndrom (AGS) immer wieder Elektrolytentgleisungen bereits ab dem Ende der ersten Lebenswoche beobachtet. Darüber hinaus erleichtert die katabole Stoffwechsellage in den ersten Lebenstagen das Erkennen einiger Stoffwechselstörungen, beispielsweise Fettsäureoxidationsstörungen und Organoazidopathien. Bei zu spätem Screening besteht hier bei vollständig kompensierter Stoffwechsellage die Gefahr falsch negativer Befunde. Werden Kinder bereits innerhalb der ersten 36 Stunden aus der Geburtsklinik entlassen, so soll das Screening auf jeden Fall vorher durchgeführt werden. Dies ist sinnvoll, da die meisten der Erkrankungen schon wenige Stunden nach der Geburt durch erhöhte Metabolitenkonzentrationen im Blut erkannt werden können und die Blutentnahme im ambulanten Bereich aus logistischen Gründen meist erst nach der 72. Lebensstunde, etwa bei der U2 erfolgt. Das Screening muss bei einer solchen Frühabnahme jedoch sicherheitshalber wiederholt werden. Lehnen Eltern bei einer frühen Entlassung trotz entsprechender Aufklärung die erste Probenentnahme ab, so muss unbedingt sichergestellt sein, dass eine Blutprobe vor 72 Lebensstunden entnommen wird. Die Ergebnisse der Evaluation des Screeningprozesses zeigen, dass das Erstscreening bei 88 Prozent der Kinder in Deutschland zeitgerecht erfolgt, bei 12 Prozent der Neugeborenen (etwa 80.000!) jedoch erst nach 72 Stunden. Auch beim Probenversand kommt es immer noch zu unnötigen Verzögerungen. So dauert es bei 44 Prozent der Proben von der Blutentnahme bis zum Eingang im Labor länger als zwei Tage, bei 20 Prozent sogar länger als drei Tage (DGNS 2012). Das kann für die betroffenen Kinder fatale Folgen haben. Bei Frühgeborenen vor vollendeten 32 Schwangerschaftswochen wird ebenfalls im Alter von 36 bis 72 Lebensstunden Blut für das Screening abgenommen. Hier ist ein Kontrollscreening im Alter von 32 Schwangerschaftswochen unbedingt erforderlich, um keine Hypothyreose zu übersehen.

 

Blutentnahme

 

Die Testkarte besteht aus einem Papierteil mit Beschriftungsfeldern, die vollständig ausgefüllt werden müssen inklusive Telefonnummer der Eltern, Geburtsgewicht, Schwangerschaftswoche und Medikamentengabe – und einem Filterpapieranteil, auf den das Blut getropft wird. Die Qualität der Blutproben ist entscheidend für ein exaktes Untersuchungsergebnis. Um gleichbleibende Saugfähigkeit des Filterpapiers zu gewährleisten, müssen die Karten trocken gelagert und vor Verunreinigungen durch zum Beispiel Alkohol, Wasser, Handlotionen oder Puder geschützt werden. Im Bereich der Felder für die Blutstropfen darf das Filterpapier nicht mit bloßen Händen angefasst werden. Im Regelfall wird Kapillarblut aus der Ferse auf das Filterpapier der Testkarte getropft. Venenblut kann ebenfalls verwendet werden. Hierbei sollte es sich jedoch nicht um Blut aus venösen Zugängen handeln, weil Infusionsreste die Ergebnisse verfälschen können. Auf keinen Fall darf EDTA-Blut verwendet werden (Holtkamp 2008). Beim Betropfen der Testkarte sollte darauf geachtet werden, dass möglichst alle Kreise von einer Seite betropft werden und das Filterpapier vollständig durchtränkt ist. Die Entnahme muss rasch erfolgen. Mit zunehmender Dauer werden gerinnungsaktive Substanzen freigesetzt, die die Tropfenbildung hemmen. Auf keinen Fall darf ein angetrockneter Blutfleck mehrfach oder derselbe Kreis von Vorder- und Rückseite betropft werden. Das Filterpapier sollte nicht gegen die Punktionsstelle gedrückt werden, die Ferse nicht „gemolken“ oder gequetscht werden, denn so besteht die Gefahr einer Verdünnung der Blutstropfen durch Gewebsflüssigkeit. Wird venöses Blut verwendet, sollte dieses frei auf die Testkarte getropft werden (Liebl 2002). Die betropften Karten sollten mindestens zwei Stunden an der Luft getrocknet werden und vor dem Verpacken gut durchgetrocknet sein. Wärme, Feuchtigkeit, Desinfektionsmittel, Cremes und anderes können die Testsubstanzen zerstören oder zu falsch positiven Analyseergebnissen führen. Daher müssen die Karten vor direkter Sonneneinstrahlung geschützt werden und dürfen nicht in unmittelbarer Nähe der Heizung liegen. Die Umschläge müssen noch am Tag der Probenentnahme in einen Briefkasten gesteckt werden, der am selben Tag geleert wird. Besonders wichtig ist dies am Wochenende. Die Screeninguntersuchung wird in Deutschland derzeit in zehn Laboratorien angeboten. Die Adressen sind auf der Homepage der Deutschen Gesellschaft für Neugeborenenscreening (DGNS) zu finden.

 

Befundmitteilung

 

Die derzeit im Neugeborenenscreening eingesetzten Methoden erlauben alleine noch keine Diagnose, sondern nur einen Krankheitsverdacht, der rasch abgeklärt werden muss. In vielen Fällen handelt es sich um ein eindeutig pathologisches Ergebnis, das das Vorliegen einer Erkrankung mit hoher Wahrscheinlichkeit anzeigt. Die pathologischen Ergebnisse werden vom Labor zusammen mit Empfehlungen zum weiteren Vorgehen unverzüglich der verantwortlichen ärztlichen Person mitgeteilt, die umgehend die Eltern informieren soll. Sofern die Hebamme das Screening in eigener Verantwortung durchgeführt hat, muss sie jederzeit erreichbar sein, da sie den Befund erhält und die Eltern informieren muss. Beim Gespräch mit den Eltern sollten diese kompetent informiert und nicht unnötig beunruhigt werden. Gleichzeitig aber sollte auf eine rasche Kontrolluntersuchung oder gegebenenfalls eine sofortige Vorstellung in einem Stoffwechsel- oder pädiatrisch endokrinologischen Zentrum hingewirkt werden. Bei Verdacht auf folgende Krankheiten besteht sofortiger Handlungsbedarf: AGS, Klassische Galaktosämie, Ahornsirupkrankheit (MSUD), LCHAD/VLCAD, Isovalerianacidämie (IVA), CPT-II-Mangel/Carnitin-Acylcarnitin-Translocase-Mangel. Das Neugeborene muss umgehend einem Endokrinologen oder Stoffwechselspezialisten vorgestellt werden. Auf diese Weise konnten viele Kinder mit AGS im Alter zwischen sieben und zehn Tagen mit bereits entgleisten Elektrolytwerten, jedoch noch ohne die klinische Symptomatik einer Salzverlustkrise, behandelt werden. Bei dringendem Verdacht auf eine der anderen Krankheiten sollte das Kind am nächsten Werktag dem Spezialisten vorgestellt werden. Einen Sonderfall stellt der Verdacht auf einen MCAD-Mangel dar. Hier besteht keine unmittelbare Lebensgefahr, die eine stationäre Aufnahme erforderlich macht. Die Eltern müssen aber unbedingt sofort darüber aufgeklärt werden, dass ihr Kind mit Muttermilch oder üblicher Säuglingsnahrung in ausreichender Menge und in den üblichen Abständen (drei bis vier Stunden) versorgt werden muss. Unauffällige Screeningbefunde werden dem Einsender schriftlich übermittelt. Die Eltern erhalten den Befund nur auf Nachfrage. Es muss vom Einsender kontrolliert werden, ob zu jeder für das Screening abgenommenen Blutprobe auch ein Befund eingeht (Befundrücklaufkontrolle). Weitere Informationen zum Screening finden sich unter http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/024-012l_S2k_Neugeborenenscreening_ 2011-12.pdf

 

Häufigste Zielkrankheiten

 

Hypothyreose (Schilddrüsenunterfunktion)

 

Die angeborene primäre Hypothyreose geht mit einer erhöhten TSH-Konzentration im Blut einher. Erste Symptome entwickeln sich in den ersten Lebenswochen. Ohne Behandlung folgen im Alter von drei bis sechs Monaten eine schwerwiegende geistige und körperliche Entwicklungsverzögerung, Wachstumsstillstand, Muskelhypotonie mit trockener Haut, großer Zunge, heiserer Stimme, Nabelhernie, Obstipation und Bradykardie. Wird die Behandlung nicht innerhalb der ersten zwei Lebenswochen begonnen, sind bereits Einschränkungen in der Gehirnentwicklung zu erwarten. Bei rechtzeitigem Beginn der Hormonbehandlung in den ersten beiden Lebenswochen ist in der Regel mit einer normalen motorischen und geistigen Entwicklung zu rechnen. Adrenogenitales Syndrom (AGS) Beim klassischen AGS besteht eine genetisch bedingte Nebennierenrindenfehlfunktion mit blockierter Cortisol-, meist auch mit blockierter Aldosteron-Biosynthese und immer gesteigerter Androgenbildung. Die vermehrte Androgenbildung führt bei Mädchen bereits in utero zu einer Vermännlichung des äußeren Genitales. Bei der häufigsten Form des AGS können die Neugeborenen mitunter schon am Ende der ersten Lebenswoche ein „Salzverlustsyndrom“ entwickeln. Die Kinder zeigen Gedeihstörungen, Trinkschwäche, Erbrechen, Gewichtsverlust, Blutdruckabfall, Apathie bis hin zum Schock. Es besteht Lebensgefahr. Daher muss jeder Verdacht auf ein AGS schnell kontrolliert werden. Bei hohen Werten sollte das Kind stationär aufgenommen werden, nach Möglichkeit in einer Klinik mit einem pädiatrisch endokrinologischen Zentrum. Erhöhte Werte können auch durch Frühgeburt oder perinatalen Stress bedingt sein. Wegen der möglichen dramatischen Folgen eines zu spät therapierten AGS müssen jedoch alle erhöhten Werte rasch abgeklärt werden! Die Prognose ist bei frühzeitigem Therapiebeginn gut. Betroffene Kinder entwickeln sich bei bedarfsgerechter Hormonersatztherapie in der Regel normal. Über die Möglichkeit einer operativen Korrektur des äußeren Genitales bei Mädchen sollen die Eltern von Spezialisten beraten werden.

 

Phenylketonurie (PKU) und milde Hyperphenylalaninämie

 

Auf Grund eines Gendefektes kann Phenylalanin, das in hoher Konzentration (> 600 Mikromol pro Liter) toxisch auf das Gehirn wirkt, nicht abgebaut werden. Trotz erhöhter Werte treten während der Neonatalperiode noch keine Symptome auf. Unbehandelt führt die klassische PKU immer zu schwerer geistiger und körperlicher Behinderung. Die Therapie besteht in einer Phenylalanin-armen Diät. Beginnt sie frühzeitig und wird sie konsequent durchgeführt, können sich Kinder mit klassischer PKU völlig normal entwickeln. Eine Variante der PKU ist die milde Hyperphenylalaninämie, die bei Phenylalaninwerten unter 600 Mikromol pro Liter nicht behandlungs-, aber kontrollbedürftig ist.

 

Medium-Chain-Acyl-CoA-Dehydrogenase (MCAD)-Mangel

 

Ein angeborener Defekt des Enzyms Medium-Chain-Acyl-CoA-Dehydrogenase (MCAD) führt zu einer Abbaustörung mittelkettiger Fettsäuren, die daher nur unzureichend energetisch genutzt werden können. Dies kann bei kataboler Stoffwechsellage metabolische Entgleisungen verursachen, die zu bleibenden neurologischen Schäden führen oder auch tödlich enden können. Alle anderen Stoffwechselkrankheiten sind seltener, die kritischen Situationen ähneln denen beim MCAD-Mangel. Wird im Screening der Verdacht auf eine dieser Krankheiten gestellt, so sollten die Kinder in einem Stoffwechselzentrum vorgestellt werden.

 

Ergebnisse einer Langzeitstudie

 

In Bayern werden Kinder mit einer im Screening entdeckten Erkrankung im Rahmen einer Langzeitstudie zur Evaluation des Screenings begleitet. Die Eltern erhalten jährlich Fragebögen zu Krankheitsverlauf, medizinischer Versorgung und psychosozialer Entwicklung des Kindes. Ab dem Alter von zehn Jahren wird das Kind auch selbst befragt. Arztbriefe und weitere Befunde werden ausgewertet. 86 Prozent der Familien mit einem betroffenen Kind nehmen an der Langzeitstudie teil. Bei 50 Prozent aller Kinder mit behandlungsbedürftigen Erkrankungen wird mit der Therapie innerhalb der ersten Lebenswoche begonnen, bei 90 Prozent bis zum Alter von zwei Wochen (DGNS 2009). Der längere Zeitraum wird in der Regel zur Abklärung grenzwertiger Screeningergebnisse benötigt und betrifft meist mildere Varianten der Zielkrankheiten. Eindrucksvolle Erfolge des Neugeborenenscreenings konnten belegt werden, wie beispielsweise eine normale psychomotorische und intellektuelle Entwicklung bei Kindern mit Hypothyreose (Arenz 2008). Für die meisten der betroffenen Kinder hat das Screening eine normale oder erheblich bessere Entwicklung ermöglicht (Kölker 2007). Für einige Krankheiten, so beispielsweise einen MCAD-Mangel wurde gezeigt, dass die Anzahl der Krisen mit Todesfolge oder anschließender Behinderung durch das Screening signifikant reduziert werden konnte (Nennstiel-Ratzel 2005). 95,4 Prozent der Eltern geben an, mit der Erkrankung ihres Kindes gut zurechtzukommen. 97 Prozent der Eltern sind mit der Entwicklung ihres Kindes zufrieden.