Für jede Frau bringen Schwangerschaft und Geburt eines Kindes Veränderungen des psychischen und körperlichen Befindens mit sich. Widerstrebende Gefühle und Gedanken treffen so gut wie jede und sind nicht pathologisch, wie zum Beispiel: „Werde ich das alles schaffen? Welche Veränderungen wird das für mein Leben bedeuten? Bin ich eine gute Mutter?“ Wichtig ist es für FrauenärztInnen und Hebammen zu erkennen, wann sich aus einem normalen Anpassungsvorgang eine behandlungsbedürftige psychische Störung entwickelt, die dann auch eine Gefährdung für Mutter und Kind bedeuten kann.

In der Schwangerschaft

Psychische Probleme, wie depressive Symptome und Ängste, können als Reaktion auf Komplikationen in der Schwangerschaft auftreten. Dann helfen eine empathische Gesprächsführung und das Ernstnehmen von Sorgen und Ängsten. Wenn eine Frau aufgrund von Frühgeburtsbestrebungen lange Zeit im Krankenhaus verbringen muss, haben sich Angebote aus der Kunsttherapie bewährt, die auch bei Bettruhe durchführbar sind. Sehr belastend, bis hin zu Depression mit Suizidalität und der Forderung nach einem Schwangerschaftsabbruch, kann auch eine ausgeprägte Hyperemesis gravidarum sein. Das gilt insbesondere, wenn diese viele Schwangerschaftswochen anhält und die werdende Mutter ins Krankenhaus aufgenommen werden muss.

Gegen Ende der Schwangerschaft können ausgeprägte Geburtsängste auftreten, insbesondere bei Müttern, die bei einer vorherigen Geburt negative Erfahrungen gemacht haben. Auch Frauen mit traumatischen Erlebnissen unabhängig von Schwangerschaft und Geburt, zum Beispiel sexueller Missbrauch in der Kindheit, erleben oft eine Reaktualisierung des Traumas in der Schwangerschaft – oder sogar unter der Geburt. Sexueller Missbrauch, Schwangerschaft und Geburt betreffen nicht nur dieselben Körperbereiche, sondern auch ähnliche Erlebnisse: Schmerz, Gefühle von Kontrollverlust, Ausgeliefertsein.

Wenn eine Frau während der Wehen plötzlich ungewöhnlich reagiert, nicht ansprechbar ist oder »wie weggetreten« wirkt im Sinne einer Dissoziation und sich nicht mehr aktiv an dem Geschehen um sie herum beteiligt, dann sollten Hebammen auch an eine Traumatisierung denken. Unter der Geburt sollten sie die Schwangere darin unterstützen, den Bezug zur Realität zu halten beziehungsweise wiederherzustellen.

Dabei helfen ihr Aussagen zur aktuellen Situation unter Einbeziehung der sinnlichen Wahrnehmung, zum Beispiel: »Sie sind jetzt im Kreißsaal. Sie bekommen jetzt Ihr Baby. Sie sehen Ihren Partner/Ihre Freundin neben sich. Sie fühlen, wie er/sie Ihre Hand hält etc.).«

Bei einer geburtshilflichen Notsituation ist eine Retraumatisierung trotzdem manchmal nicht zu vermeiden. In der Anam­nese zu Beginn der Schwangerschaft sollte daher immer auch die Frage nach sexuellen Gewalterfahrungen gestellt und der Schwangeren signalisiert werden, dass ihre Erfahrungen und ihre Ängste in der Schwangerenbetreuung und bei der Geburt respektiert werden.

Depressionen in der Schwangerschaft

Depressive Symptome wie Niedergeschlagenheit, Antriebs- und Interesseverlust, Appetitminderung und Schlafstörungen treten bei etwa 10 bis 20 % aller Frauen in der Schwangerschaft auf. Depressionen sollten nicht unbehandelt bleiben. Bei Schwangeren sind sie ein wichtiger Vorbote für das Auftreten postpartaler Depressionen (Howard et al. 2014). Jede unbehandelte Depression kann zum Suizid führen. Halten depressive Symptome länger als 14 Tage an, sollte ein Termin beim Hausarzt oder beim Facharzt für Psychia­trie gemacht werden. Angesprochen werden sollte die Symptomatik auch in der Schwangerenbetreuung beim Frauenarzt beziehungsweise der Frauenärztin, manche GynäkologInnen sind im Rahmen der psychosomatischen Ausbildung damit sehr erfahren.

Die Fachleute können erkennen, ob es sich um eine reaktive depressive Anpassungsstörung handelt, zum Beispiel bei ungewollter Schwangerschaft, Partnerschaftsproblemen, oder mangelnder sozialer Unterstützung, oder um Stimmungsschwankungen im Rahmen einer Persönlichkeitsproblematik, beispielsweise bei einer Borderline-Störung. Oder ob eine depressive Episode im Rahmen einer behandlungsbedürftigen affektiven Erkrankung vorliegt, etwa eine rezidivierende Depression oder bipolare Störung. Danach richten sich auch die Behandlungsmethoden.

Bei Borderline und reaktiven Depressionen sollten unterstützende Gespräche, störungsspezifische Psychotherapie, Lichttherapie, Akupunktur, sportliche Betätigung und psychosoziale Unterstützungsmaßnahmen zum Beispiel durch Familienhebammen ausgeschöpft werden, bevor die Schwangere Medikamente bekommt.

Wenn eine Frau aber mit einer affektiven Störung bereits vorerkrankt ist, hat sie ein besonders hohes Risiko, postpartal wieder schwer zu erkranken. Daher sollten sich diese Frauen individuell von PsychiaterInnen und GynäkologInnen beraten lassen und nach einer Nutzen-Risiko-Abwägung für oder gegen eine medikamentöse Behandlung in der Schwangerschaft entscheiden. Eine medikamentöse Prophylaxe wie Lithium, Antipsychotika oder manche Antidepressiva abzusetzen, ist bei Depressionen, bipolarer Störung, Psychose, Schizophrenie oder Zwangsstörung unter Nutzen-Risiko-Aspekten nur selten sinnvoll. Es wird auch von den aktuellen Leitlinien nicht mehr unterstützt (Rohde, Dorsch & Schaefer 2015, siehe auch Artikel Der Beipackzettel kann verunsichern dieser Ausgabe).

Bei Frauen mit vorbekannter Angststörung oder Zwangsstörung können sich die Angst- und Zwangssymptome in der Schwangerschaft verstärken, gleich bleiben oder auch zurückgehen – eine Vorhersage für den individuellen Fall ist nicht möglich. Insbesondere Zwangserkrankungen können sich in der Schwangerschaft stark verschlechtern und die betroffene Frau extrem belasten. Zum Beispiel können sie Waschzwänge aus Angst vor Keimen entwickeln.

Schwangere mit psychotischen Symptomen brauchen fast immer Medikamente und oft müssen sie auch in die Psychiatrie eingewiesen werden. Hier gilt es, die Ursachen der Psychose abzuklären:

• ­organisch, zum Beispiel im Zusammenhang mit Cortison-Einnahme, mit einer Schilddrüsenerkrankung oder als Ausdruck einer neurologischen Symptomatik
• drogeninduziert, zum Beispiel durch Cannabis oder Amphetamine
• als Erstmanifestation einer Schizophrenie.

Nach dem pränatalen Verlust eines Kindes durch Fehlgeburt oder Totgeburt auftretende Trauersymptome sind zu erwarten. Oft helfen den betroffenen Paaren Selbsthilfegruppen (www.schatten-und-licht.de). Wenn sich daraus eine depressive Anpassungsstörung entwickelt, sollte ebenfalls eine psychiatrische (Mit-)Behandlung erfolgen.

Postpartale psychische Störungen

Die Zeit nach der Geburt ihres Kindes fordert der Mutter eine erhebliche körperliche und insbesondere beim ersten Kind auch psychische Anpassungsleistung ab. Emotionale Turbulenzen und psychische Instabilität sind daher nicht zuletzt angesichts der ausgeprägten hormonellen Umstellungen nach der Geburt erst einmal nicht als Krankheit zu werten. Vom Babyblues ist mehr als jede zweite Frau um den dritten bis fünften Tag nach der Geburt betroffen (50 bis 70 %). Die labile Stimmung ist eine Folge der abrupten Hormonumstellung in den ersten Tagen nach der Geburt: Die Frauen wechseln rasch zwischen Euphorie und Selbstzweifeln, Insuffizienzgefühlen mit Weinen und erhöhter Empfindlichkeit. Außer einer empathischen Gesprächsführung ist in der Regel keine spezielle Therapie notwendig, spätestens nach zwei bis drei Tagen klingt die Symptomatik von selbst ab. Es ist daher nicht leicht zu erkennen, wann nach der Geburt eine behandlungsbedürftige psychische Störung vorliegt. Anders als früher angenommen schützt eine Schwangerschaft nicht vor psychischen Erkrankungen. Richtig ist aber, dass die Phase nach der Geburt eines Kindes insgesamt die Zeit mit dem höchsten Risiko einer psychischen Erkrankung im Leben einer Frau darstellt (siehe Abbildung).

Einen Überblick über die wichtigsten psychischen Störungen im Zusammenhang mit einer Geburt gibt Tabelle 1.

Postpartale Depression und ihre Symptome

10 bis 15 % aller Frauen weltweit sind nach einer Geburt von depressiven Symptomen betroffen, unabhängig von ihrem soziökonomischen Status. In den Industrieländern zählt die postpartale Depression mit Suizid zur häufigsten Todesursache von Müttern in der Perinatalzeit. Bei etwa 737.575 Geburten pro Jahr in Deutschland leiden über 70.000 Frauen pro Jahr unter der Symptomatik einer postpartalen Depression, und mit ihnen ihre Kinder und Partner (Destatis 2017).

Bei der Entstehung von Depressionen legt man das »Vulnerabilitäts-Stress-Modell« zugrunde: Das heißt, wenn eine Frau eine individuelle biologische oder genetische Veranlagung hat, können Stressereignisse wie die Geburt eines Kindes zu einer Depression führen. Tabelle 2 zeigt biologische und psychosoziale Risikofaktoren für die Entstehung einer postpartalen Depression.

Die postpartale Depression stellt kein eigenständiges Krankheitsbild dar, deshalb wird sie auch als Depression mit postpartalem Beginn bezeichnet. Der Beginn ist schleichend innerhalb von Wochen bis zwölf Monate nach der Geburt. Die Symptomatik ist vielfältig und umfasst das gesamte Spektrum depressiver Symptome. Hinzu kommen einige mit besonderem Bezug zu Mutterschaft und Kind. Am häufigsten kommt die Depression vom »Insuffizienztyp« vor, ebenfalls häufig ist die Depression vom »Zwangstyp« (siehe Tabelle 3).

In den vergangenen Jahren haben sich Mutter-Kind-Einheiten in Kliniken, Tageskliniken und Reha-Einrichtungen sowie Selbsthilfegruppen etabliert. Denn Auswirkungen einer unbehandelten Depression auf Mutter und Kind sind zwischenzeitlich gut erforscht: Das Verhalten depressiver Mütter ist gekennzeichnet durch geringere Ansprache und Blickkontakt. Bei den Babys sind Schlaf- und Stillprobleme, Vermeidungsverhalten mit Abwendung des Blickes und des Körpers, häufigeres Schreien sowie Fütter- und Gedeihstörungen häufiger. Langfristig sind ein unsicherer Bindungsstil und bis in die Pubertät verminderte kognitive, emotionale, verbale und soziale Fähigkeiten zu beobachten.

Umso wichtiger ist es, dass Hebammen und FrauenärztInnen als primäre AnsprechpartnerInnen in dieser Phase nach der Geburt eines Kindes erkennen, wann sich über normale Anpassungsvorgänge hinaus eine behandlungsbedürftige psychische Störung entwickelt hat. Das Screening auf depressive und Angstsymptome sollte daher ein fester Bestandteil in der Schwangerennachsorge sein, um gefährdete Frauen frühzeitig zu erkennen.

Sehr gut geeignet ist dafür die Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS, Cox et al. 1987; Bergant et al. 1998). Diesen Selbstbeurteilungsfragebogen kann die Frau in wenigen Minuten ausfüllen und er ist sehr einfach auszuwerten. In deutscher Sprache ist er abrufbar unter www.schatten-und-licht.de. Die Punktwerte werden zusammengezählt, und wenn ein Grenzwert überschritten ist, wird eine weiterführende Behandlung empfohlen. Ideale Zeitpunkte für dieses Screening sind vor Abschluss der Wochenbettbetreuung der Hebamme oder der erste Vorstellungstermin nach der Geburt in der Frauenarztpraxis. Im Gespräch kann bei Bedarf dann näher auf das psychische Befinden eingegangen werden, um die Behandlungsbedürftigkeit beurteilen zu können.

Auch eine ganz einfache Methode mit nur zwei Fragen hat sich als hilfreich erwiesen, um mit Frauen über psychische Symptome ins Gespräch zu kommen und diejenigen zu identifizieren, die ein hohes Risiko für eine Depression haben: die Screening-Fragen nach Whooley (siehe Kasten).

Therapie

Einer der wichtigsten Bausteine in der Behandlung postpartaler psychischer Probleme ist die soziale Unterstützung und Entlastung der betroffenen Frauen. Zum Beispiel helfen ihnen eine verlängerte Hebammenbetreuung, insbesondere bei Stillproblemen, eine Haushaltshilfe, eine Familienhebamme, die Einbeziehung aller verfügbaren familiären Unterstützungsmöglichkeiten und Entlastung durch den Partner (siehe Kasten).

Postpartale Psychosen

Viel seltener, aber mit Gefährdung für Mutter und Kind verbunden, sind postpartale Psychosen. Aufgrund ihrer schweren Symptomatik und des langwierigen Verlaufs in einer für Mutter und Baby besonderen Lebensphase gehören sie zu den schwersten Störungsbildern in der Psychiatrie (Jones et al. 2014/siehe Fallgeschichte Alle kippt).

Eine potenzielle Gefährdung des Kindes besteht in diesem Fall

• durch die Gefahr des erweiterten Suizids der Mutter bei einer ausgeprägten depressiven Symptomatik
• bei schweren Verhaltensauffälligkeiten der Mutter im Rahmen einer manischen Symptomatik
• bei schweren Verhaltensauffälligkeiten der Mutter unter dem Einfluss akustischer Halluzinationen oder von Wahnsymptomen.

Eine stationär-psychiatrische Behandlung der Mutter – nicht selten über Wochen und Monate – ist in der Regel unumgänglich. Zwar treten Neuerkrankungen mit 1 bis 2 pro 1.000 Geburten nur sehr selten auf (0,1–0,2 %). Aber bei einer vorbestehenden Erkrankung wie Psychose oder bipolarer Störung beträgt das Risiko unbehandelt 85 %, dass die Frau nach der Geburt eines Kindes an einer schweren psychotischen Episode erkrankt.

Postpartale Psychosen treten viel früher als Depressionen nach der Geburt eines Kindes auf, 75 % innerhalb der ersten zwei Wochen nach der Geburt. Bei der Hälfte der Erkrankungen treten erste Symp­tome bereits zwischen dem ersten und dritten postpartalen Tag auf, also noch auf der Wochenstation oder in den ersten Tagen zu Hause. Es handelt sich um hochakute Zustände mit rapider Verschlechterung innerhalb von Tagen oder sogar Stunden (Jones et al. 2014). Deshalb sollte eine antipsychotische Therapie unmittelbar erfolgen und immer durch einen stationären psychiatrischen Aufenthalt eingeleitet werden.

Wichtig ist hier auch, dass bei psychotischen, wahnhaften oder manischen Symptomen, die Verantwortung für die Betroffene und das Kind wegen der damit einhergehenden Gefährdung keinesfalls von den Angehörigen übernommen werden kann. In Einzelfällen wird wegen der mit der Erkrankung einhergehenden fehlenden Einwilligungsfähigkeit der betroffenen Frau auch eine zwangsweise Unterbringung in einer psychiatrischen Klinik notwendig.

Fazit: Es ist nicht einfach zu erkennen, wann sich normale Anpassungsvorgänge in der Schwangerschaft, unter der Geburt oder im Wochenbett zu einer behandlungsbedürftigen psychischen Symptomatik entwickeln. Jede Art von psychischer Erkrankung kann in der Schwangerschaft und noch weitaus häufiger in der Zeit nach der Geburt eines Kindes auftreten. Am häufigsten sind Depressionen. Hebammen, die in der Schwangeren- oder Wochenbettbetreuung bei einer Frau Hinweise auf eine psychische Störung finden, sind gut beraten, dies behutsam mit der Frau und mit deren Einverständnis auch mit deren Partner oder Angehörigen zu thematisieren und bei Bedarf auch eine psychiatrische Mitbetreuung einzuleiten.