Haben Hebammen eine Wahl?

Hebammen übernehmen seit Jahrhunderten Verantwortung für das Wohl von Mutter und Kind während Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett. Die Betreuung der physiologischen Geburt zählt zu ihren zentralen Aufgaben (ICM 2017; BMJV 2019). Dabei sollen Hebammen neben gesetzlichen Grundlagen auch ethische Grundsätze in ihr Handeln einbeziehen, um einen hohen Betreuungsstandard zu gewährleisten. Der »International Code of Ethics« (ICM 2014, part IIIc) beinhaltet, dass Hebammen Handlungen auch ablehnen dürfen, wenn sie diese nicht mit ihrem Gewissen vereinbaren können.

Ethische Überlegungen und Gewissensentscheidungen in der Hebammenarbeit können sehr herausfordernd sein, weil eine Vielzahl an Gründen in individuellen Situationen abgewogen werden müssen (Thompson 2002; Fullerton et al. 2018). Dies zeigt sich beispielsweise an der Frage nach der Betreuung von Frauen, die sich für einen Schwangerschaftsabbruch entschieden haben. Diese Begleitung ist für manche Hebammen selbstverständlich (Warwick 2016), anderen ist sie jedoch aufgrund ihres Glaubens oder Gewissens nicht möglich (UK Supreme Court 2014; European Centre for Law and Justice 2015; Fleming et al. 2017).

Gewissensfreiheit und Verweigerungshaltung

Die Gewissensfreiheit zählt zu den grundlegenden Menschenrechten, verankert im deutschen Grundgesetz (BMJV 1949, §4), in der Europäischen Menschenrechtskonvention (Council of Europe 1950, Art. 9) und der allgemeinen Menschenrechtserklärung (UN 1948, Art. 18). Zur Verweigerungshaltung von Hebammen oder Ärzt:innen in Europa liegt uneinheitliche Literatur in einer großen Bandbreite mit zum Teil kontroversen Argumenten vor. Eine systematische Übersichtsarbeit zeigte, dass moralische, rechtliche, praktische und religiöse Gründe als Argumentation für oder gegen die Einnahme einer Verweigerungshaltung existieren (Fleming et al. 2018).

In keiner dieser Kategorien bestand dabei ein klarer Konsens für oder gegen eine Verweigerungshaltung. Hinter den meisten Argumenten, die in der Übersichtsarbeit evaluiert wurden, standen moralische Gründe, die von praktischen, religiösen und rechtlichen Gründen gefolgt wurden. Insgesamt sprachen mehr Gründe für eine Verweigerungshaltung als dagegen. Hebammen wurden in vielen Publikationen zum Themenkomplex nicht ausdrücklich berücksichtigt oder befragt, obwohl sie in der Praxis eine entscheidende Rolle bei der Betreuung einnehmen (Fleming et al. 2018).

Die Bandbreite der Argumentation umfasst die Verweigerungshaltung als unethische Handlungsverweigerung (»unethical refusal to treat«) (Fiala & Arthur 2014) oder umgekehrt, dass das eigene Gewissen der Tätigkeit übergeordnet wird und es daher nicht vertretbar wäre, es zu übergehen (Pellegrino 2002). Als »unethische Handlungsverweigerung« kritisieren der Gynäkologe Christian Fiala und die Frauenrechtsaktivistin Joyce Arthur eine Verweigerungshaltung, bei der die verweigernde Person ihre eigene Einstellung einer grundlegenden gesundheitlichen Versorgung überordnet (Fiala & Arthur 2014). Dagegen werden Handlungen, die bewusst nach Abwägung von Gewissensfragen durchgeführt werden, als »Herzstück ethischen Handelns« beschrieben (Curlin 2007).

Eine differenzierte Sicht vertritt der Philosophieprofessor Mark Wicclair, der sich für die Integrität des Arztes oder der Ärztin bei Entscheidungen zu medizinischen Fragen ausspricht (Wicclair 2000). In diesem Zusammenhang geht Wicclair jedoch nicht direkt auf die Rolle oder Entscheidung einer Hebamme ein. Wendy Chavkin und ihre Mitautor:innen sehen die Möglichkeit, Frauen den Zugang zu Schwangerschaftsabbrüchen zu ermöglichen und Einzelpersonen im Gesundheitswesen eine Verweigerungshaltung zuzugestehen (Chavkin et al. 2017). Wicclair argumentiert dabei sehr differenziert gegen einen generellen Freibrief (»Carte-blanche rights«) für ein Verweigerungsrecht aus Gewissensgründen, jedoch deutlich für eine Einzelfallentscheidung, die von der betreuenden Ärztin oder dem Arzt getroffen werden kann.

Einzelfallentscheidungen werden durch das Schwangerschaftskonfliktgesetz (SchKG) in Abschnitt 3 § 12 ausdrücklich ermöglicht: »Niemand ist verpflichtet, an einem Schwangerschaftsabbruch mitzuwirken.« (BMJV 1992)

Anforderungen in der Praxis

Weltweit werden geschätzt 73,3 Millionen Schwangerschaften pro Jahr abgebrochen (Bearak et al. 2020). Gleichzeitig existiert auf der ganzen Welt ein Fachkräftemangel im Gesundheitswesen (UNFPA 2021).

Die WHO unterscheidet zwischen sicheren und unsicheren Schwangerschaftsabbrüchen. »Sicher« werden Schwangerschaftsabbrüche eingestuft, wenn sie von Fachpersonal betreut werden und unter Bedingungen stattfinden, die zumindest einen minimalen medizinischen Standard erfüllen (WHO 2020). Ungefähr 45 % aller Schwangerschaftsabbrüche fanden zwischen 2010 und 2014 unter unsicheren Bedingungen statt, fast alle in Ländern mit geringem durchschnittlichem Einkommen und mit hohen Raten an mütterlicher Sterblichkeit. Um die mütterliche Sterblichkeit zu senken, sollen Schwangerschaftsabbrüche weltweit sicher durchgeführt werden (Ganatra et al. 2017; WHO 2020).

Die Anforderungen an eine Hebamme umfassen bei der Betreuung einer Fehlgeburt oder eines Schwangerschaftsabbruchs die Begleitung während der Wehen, der Geburt des Kindes und der Postpartalphase. Dabei gehen die verschiedenen Zeitpunkte, zu denen Schwangerschaftsabbrüche durchgeführt werden oder Fehlgeburten stattfinden, mit unterschiedlichen betreuungsrelevanten Anforderungen an die Hebamme einher. Dies kann zu frühen Zeitpunkten die medikamentöse Gabe geburtsauslösender Medikamente sein, zu späteren Zeitpunkten die Begleitung einer Geburtseinleitung und/oder der Geburt des Kindes (WHO 2015). Die praktischen Anforderungen an eine betreuende Hebamme sind somit ähnlich, unterscheiden sich jedoch im Umgang mit den emotionalen Bedürfnissen der Gebärenden und der Berücksichtigung eigener Glaubens- und Gewissensgründe.

Emotionale Bedürfnisse

Qualitative Studien zeigen, dass Frauen während eines Schwangerschaftsabbruchs besondere emotionale Bedürfnisse haben können. Vielleicht möchten sie moralische Bestätigung von der betreuenden Person für die eigene Entscheidung zugesprochen bekommen oder besonders einfühlsam betreut zu werden.

Die US-amerikanische Gynäkologin Anna Altshuler und ihre Kolleg:innen beschreiben, dass Frauen moralische Konflikte während des Schwangerschaftsabbruchs erleben können (Altshuler et al. 2017). Beispielsweise verurteilen Frauen sich selbst. Emotionen wie Trauer, Scham, Angst und Enttäuschung über die eigene Entscheidung können auftreten, die eine kompetente Begleitung erfordern.

Bedürfnis nach entlastenden Worten

Frauen können auch das Bedürfnis haben, dass die Betreuungsperson entlastende Worte spricht oder die Verantwortung dafür übernimmt, diskret dafür zu sorgen, dass eine Frau aufgrund der Entscheidung zum Schwangerschaftsabbruch nicht beurteilt oder verurteilt wird (Altshuler et al. 2017). Erfahrungen von Frauen nach einem Abbruch im zweiten Trimester zeigen zudem, dass die Akzeptanz für ihre Entscheidung, eine verlässliche Informationsweitergabe und die Unterstützung in dieser Situation sehr wichtig sind (Mukkavaara et al. 2012).

Was Hebammen empfinden

Warum entscheiden sich manche Hebammen, die Betreuung von Frauen bei einem Schwangerschaftsabbruch aufgrund eigener Glaubens- und Gewissensgründe abzulehnen? Neben den genannten Gründen kann eine Rolle spielen, dass sie die emotionalen Bedürfnisse der Gebärenden nicht erfüllen können. Hebammen berichten über innere Konflikte, über »innere Gespräche«, wenn sie über ihre Erfahrungen nachdenken, die sie mit der Begleitung eines Schwangerschaftsabbruchs gemacht haben.

In einem Fachgespräch unter drei Kolleginnen wurden vielfältige Gedanken zum Ausdruck gebracht (siehe DHZ 10/2019: 76–79): »Da sperrt sich etwas und man spürt es, aber man verbalisiert es nicht. Normalerweise.« (Schmidt 2019, Erfahrung von Linda) Eine andere Hebamme beschreibt ihre Wut bei der gleichzeigen Entscheidung, für eine Frau in jeder Lebenslage da zu sein: »Verdammt! Andere hätten gern Kinder und diese Frau wollte ihr Kind nicht. Aber letzten Endes sage ich mir: Ich wollte diesen Beruf! Ich möchte für die Frau da sein.« (Schmidt 2019, Erfahrung von Rikke)

Diese Erfahrungen zeigen ein Dilemma auf, das Hebammen in der Praxis erleben können. Die erste Kollegin nimmt noch Bezug auf die Interaktion mit der Frau und beschreibt: »Ich bin eher vorsichtiger mit der Sprache als sonst. Und ich hangele mich eher an den medizinischen Notwendigkeiten entlang.« (Schmidt 2019, Erfahrung von Linda).

Die Kolleginnen geben zu bedenken, dass Ärzt:innen gemeinsam mit den Eltern über einen späten Schwangerschaftsabbruch entscheiden, Hebammen oftmals nicht in Ethikkommissionen sitzen und nicht in die Entscheidungen involviert sind. Der Themenkomplex kann zutiefst mit hierarchischen Strukturen und Machtverhältnissen verschiedenster Art durchzogen sein kann. Dies kann damit einhergehen, dass Hebammen in der Praxis keine oder wenig Entscheidungs- oder Einflussmöglichkeiten für ihr eigenes Handeln haben, oder dass die Bedürfnisse der betreuenden Hebamme systematisch ignoriert oder übergangen werden. Zur Betreuung von Frauen bei einem Schwangerschaftsabbruch äußern die befragten Hebammen übereinstimmend: »Wir haben keine Wahl.« (Schmidt 2019) Aber: Haben Hebammen wirklich keine Wahl?

Rechtlicher Hintergrund

Wie auch in Deutschland wird eine Verweigerung aus Gewissensgründen in den meisten europäischen Ländern ausdrücklich erlaubt, es sei denn, das Leben der Mutter ist in Gefahr. In Frankreich beispielsweise wird im Ethikcode der Hebammen (Code de déontologie des sages femmes) in Artikel R.4127–328 darauf verwiesen, dass Hebammen das Recht haben, Tätigkeiten aus Glaubens- und Gewissensgründen zu verweigern, wenn keine Lebensgefahr für die Mutter besteht (Conseil d´État 2012). Diese Regelungen finden sich als »conscience clause« in der Rechtsprechung fast aller europäischer Länder. Ausnahmen existieren beispielsweise in Schweden, Finnland, Island, Litauen und in Teilen der Schweiz, in denen keine Gewissensklausel verankert ist (Fleming et al. 2017).

Abbildung: Verschiedene Regelungen zur Gewissensentscheidung in Europa.
Grün: Länder mit Gewissensklausel.
Rot: Länder ohne Gewissensklausel.

Differenzierte Betrachtung

Bei der Begleitung eines Schwangerschaftsabbruchs handelt es sich um eine Tätigkeit, die eine sehr differenzierte Betrachtung erfordert. Es bestehen spezifische betreuungsrelevante und emotionale Anforderungen, die manche Hebammen nicht leisten möchten und andere nicht leisten können (Fleming et al. 2017). Die individuell sehr spezifischen Anforderungen können in Konflikt zum Gewissen der Hebamme stehen. Die Betreuung stellt somit einen Teil im Spektrum der Hebammentätigkeit dar, den Hebammen unterschiedlich beurteilen.

Der Schutz der Glaubens- und Gewissensfreiheit von Hebammen sollte auch im Umgang mit Frauen, die sich für einen Schwangerschaftsabbruch entscheiden, ehrlich und offen thematisiert werden.

Die eigene Position finden

Hebammen haben nicht nur die Wahl, sich für oder gegen die Begleitung eines Schwangerschaftsabbruchs zu entscheiden. Sie haben auch die Verantwortung, ihre Position zu definieren und einzunehmen. Wie könnte das praktisch umgesetzt werden? In einer Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) wurde formuliert, dass in Deutschland ein Verweigerungsrecht generell unbegründet und jederzeit ausgeübt werden kann – für bestimmte Fallkonstellationen oder auch im Einzelfall formlos. Auch eine Verweigerung aus Gewissensgründen, mit der sich jemand in Widerspruch zu seinem früheren Verhalten setzt, sollte möglich sein (DGGG 2010). Eine Aktualisierung dieser Stellungnahme unter Einbeziehung von Hebammen und Studierenden der Hebammenwissenschaften sowie die Erstellung einer berufseigenen Stellungnahme wäre wünschenswert.

Hebammenstudium

Eine Möglichkeit zur offenen, kontroversen Diskussion würde das Hebammenstudium bieten. Hierbei gäbe es auch die Möglichkeit, Machtstrukturen kritisch zu reflektieren. Werdende Hebammen könnten ihren Standpunkt bereits im Studium entwickeln und hätten so vor einer Konfrontation in der Praxis die Möglichkeit, ihre Haltung zu formulieren. Die Klarheit im Vorfeld würde dazu führen, dass sie in innerer Freiheit eine Entscheidung treffen können, die Betreuung bei einem Schwangerschaftsabbruch bewusst zu leisten oder abzulehnen. Diese Entscheidung wäre dabei als Position zu begreifen, die sich durchaus auch wieder ändern kann.

Eine Ausrichtung des Studiums wäre wünschenswert, die Studierende mit dem Ziel der eigenen Meinungsbildung begleitet. Dann könnten Frauen bei einem Schwangerschaftsabbruch von Hebammen profitieren, die ihre Arbeit aus Überzeugung leisten. Die Wahrscheinlichkeit wäre höher, dass Frauen in ihren emotionalen Bedürfnissen tatsächlich angenommen werden. Damit geht jedoch einher, dass Hebammen aufgrund ihrer inneren Haltung an manchen Arbeitsstellen keine Anstellung erhalten oder ihre Stelle auch aufgrund ihrer Haltung wieder verlieren können (Fleming et al. 2017).

Fazit: Die Herausforderung bleibt

In der Praxis existiert ein höchst herausforderndes Spannungsfeld zwischen den Bedürfnissen einer Frau, die die Entscheidung zum Abbruch der Schwangerschaft getroffen hat, der Glaubens- und Gewissensfreiheit einer Hebamme, der Auslegung rechtlicher Grundlagen, der Argumente für oder gegen eine Verweigerung aus Gewissensgründen und dem tatsächlichen Tätigkeitsspektrum der Hebammen. Machtstrukturen verschiedenster Art können in der Praxis weitreichende Konsequenzen haben.

Die Einnahme einer verweigernden oder einer zustimmenden Haltung sollte hebammenwissenschaftlich weiter erforscht werden, da die Diskussion auf wissenschaftlicher Ebene bislang zumeist von berufsfremden Personen geführt wurde. Dabei wurden die Bedürfnisse von Hebammen meist ignoriert oder untergeordnet thematisiert. Es sollte jeder Hebamme und jeder Studierenden der Hebammenwissenschaften offenstehen, eine zustimmende oder eine verweigernde Haltung einzunehmen. Gewissensbasierte Entscheidungen sollten respektiert werden, weil die rechtliche Grundlage Hebammen wie anderen Mitarbeiter:innen im Gesundheitswesen eine freie Wahl lässt.

Auf den Punkt gebracht: Die Entscheidung für einer verweigernde oder befürwortende Haltung bei der Betreuung von Frauen, die sich zu einem Abbruch der Schwangerschaft entschieden haben, stellt für Hebammen eine zutiefst komplexe Herausforderung dar – weil Hebammen die Wahl haben.