Viele Studien beweisen, dass durch regelmäßige simulationsbasierte Schulungen mehr Sicherheit und Wissen erreicht werden kann, als dies durch andere Fachfortbildungen möglich ist (Amatullah 2018). Ein Training, speziell auf Geburtshäuser zugeschnitten, ist in der Literatur jedoch noch nicht beschrieben und wird daher in Deutschland auch nicht flächendeckend durchgeführt. In meiner Masterarbeit im Fach Gesundheitsmanagement mit der Vertiefung Midwifery an der Donau Universität Krems bin ich der Frage nachgegangen, inwiefern in Geburtshäusern durch simulationsbasierte Notfallschulungen im Team die Handlungssicherheit in Notfällen gesteigert werden kann. Eine weitere Frage war, ob damit das Belastungsempfinden der Hebammen gesenkt werden kann.

Die Teamleistung zählt

Die auslösenden Ursachen für Zwischenfälle mit oder ohne schwere Konsequenzen für die Patient:innen liegen zu 80 % im Bereich der Teamarbeit, Kommunikation und der menschlichen Fehlbarkeit (Scholz & Manser 2018). Tabelle 1 veranschaulicht, dass medizinische Kompetenz kein alleiniges Erfolgskriterium für eine sichere und gute Behandlung von Patient:innen ist. Nur in Kombination mit Kenntnissen über Humanfaktoren und Crisis Ressource Management (CRM) ist eine hundertprozentige Teamleistung zu erreichen (Rall & Oberfrank 2015). Gerade diese Bereiche können jedoch mit theoriebasierten Fortbildungen nicht erreicht werden (siehe Tabelle 1).

Herausforderungen der außerklinischen Geburtshilfe

Die Geburtshilfe in Geburtshäusern und bei Hausgeburten weist einige Besonderheiten auf, die auch beim Notfalltraining berücksichtigt werden sollten. Hebammen arbeiten als alleinige Berufsgruppe in den Geburtshäusern; die Kommunikation mit Fachpersonen außerhalb des eigenen Geburtshauses wird dementsprechend selten geübt. Bei Notfällen ist die berufsgruppenübergreifende Kommunikation aber sehr wichtig. Der Hebamme kommt eine große Verantwortung zu, die Situation unter Zeitdruck und Stress eindeutig zu beschreiben und möglichst klar und eindeutig anzufordern, welche medizinische Unterstützung sie benötigt. Zusätzlich gilt es sicherzustellen, dass die Informationen sowohl vollständig als auch korrekt aufgenommen werden.

Geburtshilfliche Notfälle entwickeln sich schnell zu vitalbedrohlichen Situationen für Gebärende und/oder Kind. Der Handlungsdruck auf die Hebammen ist sehr groß. Ein guter Umgang mit Stress, ein Management, das den Überblick behält, und ein gutes Schnittstellenmanagement sind für eine reibungslose Übergabe im Verlegungsfall essenziell.

Bei der Kommunikation mit den Paaren im Geburtshaus ist es den Hebammen wichtig, nicht in medizinischen Fachausdrücken zu sprechen. Für eine schnelle, unzweideutige Übergabe an das weiterbetreuende Team im Krankenhaus müssen sie aber eine Fachsprache beherrschen und anwenden, um dort als kompetent wahrgenommen zu werden und die Dringlichkeit der Situation klar zu beschreiben. Ein rasches Umschalten der Kommunikationsmuster ist im Notfall daher zwingend erforderlich und bedarf stetiger Übung.

Bei dazu gerufenen Rettungssanitäter:innen und seitens des Notarztes oder der Notärztin kann nicht vorausgesetzt werden, dass diese die Fachbegriffe, die Diagnosen und die damit verbundene Dringlichkeit von geburtshilflichen Notfällen erkennen können. Die Hebammen müssen daher dringend die sogenannte Closed-Loop-Kommunikation nutzen, um die Kommunikation ohne Informationsverluste erfolgreich führen zu können. Diese aus dem US-Militär stammende Form der Kommunikation beschreibt eine geschlossene Schleife der Gesprächsführung. Diese impliziert, dass auf jede Nachricht des Senders eine Antwort des Empfängers mit der Wiederholung der Nachricht folgt.

Nonverbale Kommunikation ist wichtig (Gausmann et al. 2015). Kann diese nicht eingesetzt werden, beispielsweise am Telefon, muss verstärkt mit sprachlichen Mitteln wie Tonlage, Lautstärke und inhaltlicher Redundanz gearbeitet werden. Auch hier sind geschlossene Kommunikationsschleifen essenziell, um die Information ohne Verluste weiterleiten zu können.

Erkenntnisse aus der Stressforschung

Erkenntnisse aus der Stressforschung zu Wahrnehmung, Kommunikations- und Reaktionsfähigkeit haben in den letzten Jahren das Bewusstsein dafür geschärft, dass in kritischen Situationen Menschen ihre kognitiven Fähigkeiten nicht voll einsetzen können (Pierre & Hofinger 2020; Schwabe 2012, siehe auch Kasten). Wie sehr unsere Wahrnehmung und Arbeitsweise von Stress verändert wird, können Hebammen im Simulationstraining am eigenen Leib erfahren. Erst wenn die Selbstwahrnehmung dafür sensibilisiert wird, können sie die Notwendigkeit erkennen, am eigenen Vorgehen zu arbeiten und es gegebenenfalls zu verändern.

Fehler sind nach den Patient:innensicherheitsforscher:innen Markus Rall und Stephanie Oberfrank vom Institut für Patientensicherheit und Teamtraining nicht zu vermeiden (Rall & Oberfrank 2013). Die von ihnen aus der Industrie übernommene Maßeinheit der »Meantime between failure« (MTBF) zeigt anschaulich, wie stark Stress die Fehlerhäufigkeit erhöht (siehe Tabelle 2).

Wenn es gelingt, den Stress durch Simulationstraining so zu reduzieren, dass man vom roten Stress-Bereich in den grünen Bereich gelangt (siehe Tabelle), reduziert sich auch die Fehlerrate um das Zehnfache, allein aufgrund leistungsphysiologischer Faktoren. Dabei ist die Verbesserung der eigentlichen Arbeit durch das Training noch nicht mitberechnet (Rall & Oberfrank 2013).

Ein Trainingsprogramm

Ein Simulationstrainingsprogramm für außerklinische Hebammenteams auf Basis der Empfehlungen von Prof. Dr. Franz Kainer, Chefarzt der Abteilung für Geburtshilfe und Pränatalmedizin, Klinik Hallerwiese, Nürnberg, und Prof. Dr. Christoph Scholz, Chefarzt der München Klinik Harlaching, gemeinsame Herausgeber des Fachbuches »Simulation in der Geburtshilfe«, und den Richtlinien des hessischen Simulationstrainingszentrums in Marburg ist Gegenstand meiner Masterarbeit. In sechs Geburtshäusern wurden von Juni 2020 bis Mai 2021 drei simulationsbasierte Notfallschulungen im Abstand von etwa acht Wochen durchgeführt. Sie wurden vor Ort abgehalten, damit die Teams in der eigenen Umgebung arbeiten und die Vorteile des Simulationstrainings auch in ihren Auswirkungen auf Arbeitsorganisation und -umfeld sowie Kommunikation im eigenen Team erfahren konnten.

Im Simulationstraining wurden vier geburtshilfliche Notfälle behandelt: Schulterdystokie, fetale Bradycardie, postpartale Blutung und Neugeborenenreanimation. Die Hebammen übernahmen im Simulationstraining verschiedene Rollen, zum Beispiel als Schwangere, als Partner:in, als erste und zweite Hebamme, als Hebammenschülerin/-studentin sowie als Telefondienst in der Rettungsleitstelle. Sie schlüpften in ihre jeweiligen Rollen und fühlten sich in die spezifische Simulationssituation und -handlung ein. Bei großen Hebammenteams wurde die Simulation über eine Kamera gefilmt und in einen Nebenraum übertragen. Dort konnten die übrigen Kolleginnen sie verfolgen und einen Beobachtungsbogen ausfüllen. Dieser wurde auch im Debriefing eingesetzt und diente sowohl dem Abgleich der Wahrnehmungen als auch der Objektivierung des dynamischen Geschehens während der Simulation.

Der wesentliche Punkt für die Patient:innensicherheit – die Umsetzungsmöglichkeit der gelernten Inhalte im Arbeitsalltag – wurde von der Mehrzahl der Teilnehmenden als effektiver im Simulationstraining als in theoriebasierten Fortbildungen bewertet (siehe Abbildung 1).

Fachliche Kompetenz

Vor dem Simulationstraining gaben durchschnittlich 70 % der Teilnehmer:innen an, das Fachwissen sicher zu beherrschen. 80 % der Teilnehmenden gaben allerdings nach dem Training an, das Fachwissen nun deutlich besser zu beherrschen als vor dem Training. Das deutet darauf hin, dass sie ihr Fachwissen im Nachhinein anders, nämlich schlechter einschätzen würden. Durch das Simulationstraining merkten die Teilnehmer:innen, dass ihr gefühltes Können nicht mit der Handlungssicherheit im Notfall übereinstimmte. Dabei war das im theoretischen Teil vermittelte Fachwissen nicht neu. Dennoch empfanden sie die präsentierten Inhalte als lehrreicher als in den bisher gängigen Notfallfortbildungen. Wie kann das sein?

Im Rahmen des Simulationstrainings wurden die in der Theorie gelernten Inhalte sofort in praktischen Simulationen verfestigt und eingeübt. Das passive Wissen wurde also in ein aktives Handlungswissen überführt. Im Kopf konnten Verbindungen zu vergangenen Geburten gezogen werden, das gelernte Wissen wurde mit dem Berufsalltag verbunden.

Die Aufgabenteilung

Etwa ein Drittel aller Hebammen hatte vor dem Training keine genauen Kenntnisse über die Aufgabenteilung und Zuständigkeiten im eigenen Team. Bei der Schulterdystokie war fast die Hälfte der Teilnehmenden über die Aufgabenteilung unsicher. Diese Unsicherheiten hatten in der Vergangenheit allerdings nicht dazu geführt, dass das CRM oder »Aufgabenteilung und Zuständigkeiten der Hebammen« besonders geschult wurden, dass der Notfall Schulterdystokie verstärkt Thema von Fortbildungsveranstaltungen war oder dass die Hebammen aktiv nach Lösungen dafür gesucht hätten – die Unsicherheiten wurden hingenommen. Vielleicht, weil die Hebammen diese Situation nie im Team thematisiert und als Problem erkannt hatten (siehe Abbildung 3).

Durch das Simulationstraining klärten die Hebammen die Aufgabenverteilung untereinander. Die während des Simulationstrainings auftretenden Unsicherheiten konnten im Debriefing sofort aufgegriffen und im Team geklärt werden (siehe Abbildung 2).

Arbeitsorganisation und -umfeld

Obwohl 90 % der Teilnehmer:innen vor dem Training die organisatorischen Gegebenheiten als bekannt einstuften, fiel während des Trainings immer wieder auf, dass die »bekannten Gegebenheiten« unter Stress nicht mehr gefunden wurden. Ohne das Simulationstraining hätten sie keinen Anlass gesehen, sich die Schränke, Lagerorte, Wege, Telefonnummern und Absprachen noch einmal anzusehen beziehungsweise diese zu verbessern. Auch hier hatten sie demnach Unsicherheiten nicht wahrgenommen und das Gefahrenpotenzial verkannt. Erst durch das Training wurde ihnen bewusst, dass die gedachte Sicherheit im Notfall nicht Bestand hatte. Das Simulationstraining konnte die Organisation deutlich verbessern.

Auswirkungen auf die Kommunikation

Die Teilnehmenden schätzten die Kommunikation in Notfallsituationen bereits vor dem ersten Simulationstraining als äußerst wichtig ein. In der Fortbildungspraxis spielte sie bisher dennoch keine Rolle. Obwohl ein Drittel der Teilnehmer:innen unsicher war, ob die bisher praktizierte Kommunikation gut und ausreichend für den Notfall war, wurden diese Unsicherheiten bisher nicht als Problem für die Zusammenarbeit und die sichere Patient:innenversorgung erkannt. Hier zeigt sich ein Innovationsparadox: Die Hebammen fühlten sich sicher, da sie in letzter Zeit keinen Notfall meistern mussten, und erkannten nicht die Gefahr, die von dieser gefühlten Sicherheit ausging. Somit verspürten sie auch keinen Leidensdruck, diese Unsicherheiten zu beheben (siehe Abbildung 3).

Besonders bei der Schulterdystokie waren sich die Teilnehmenden unsicher, wie sie miteinander kommunizieren sollten. Das Simulationstraining gab ihnen die Möglichkeit, ihre Kolleginnen zu beobachten und die Kommunikation in der Simulation zu üben. Beim Debriefing konnten sich die Kolleg:innen gegenseitig spiegeln, welche Aussagen im Notfall nicht wahrgenommen wurden, was fehlte oder unzulänglich war. Gemeinsam konnten sie klare Ausdrucksweisen finden, die Closed-Loop-Kommunikation etablieren, klare Absprachen treffen, Übergabeschemata nutzen und anderes mehr üben. Im Anschluss an das Training fühlte sich keine Teilnehmer:in mehr unsicher.

Dass die Hebammen nach dem Trainingsprogramm einen deutlichen Wissenszuwachs in Bezug auf die Kommunikation feststellten, lässt den Schluss zu, dass ihnen bis dahin Hilfswerkzeuge fehlten, um diese in Notfällen zu beobachten und zu verbessern. Das Simulationstraining scheint ein gutes Mittel zu sein, um die Kommunikation zu schulen. Kommunikation im Notfall ist dabei nicht losgelöst von der sonstigen Kommunikation im Team. Wenn durch das Teamtraining das Verständnis füreinander wächst und die Hebammen sich besser in andere Kolleg:innen einfühlen können, wird dies auch zwischenmenschliche Spannungen reduzieren und so zu einer weiteren Stressreduktion beitragen (siehe Abbildung 4).

Teamarbeit, Führung, Entscheidungsfindung

Vor den Simulationsschulungen sah sich die Hälfte der Hebammen nicht oder nur sehr unsicher in der Lage, das Fachwissen ihrer Kolleg:innen einzuschätzen. Etwa 50 % aller Hebammen arbeiteten demnach mit Kolleg:innen zusammen, über deren Fachkompetenzen sie sich unsicher waren. Die Einschätzungsfähigkeit stieg durch das Training stark an. In Tabelle 6 zeigt sich deutlich die Teambildene Funktion des Simulationstrainings und die Auswirkungen auf das gemeinsame Arbeiten und die Kommunikation.

Wie in Abbildung 5 ersichtlich, gaben nur drei Teilnehmer:innen an, dass sich die eigene Arbeitsweise nicht verändert habe. Die meisten Teilnehmer:innen hingegen gaben an, dass sie nun klarer untereinander kommunizieren würden, sich sicherer fühlte würden und gleichzeitig bewusster und konzentrierter arbeiten würden.

Die Beschäftigung mit schwierigen Situationen erzeugte aber auch eine höhere Belastung der Teilnehmenden (siehe Abbil­dung 7). Ob die Belastung erhalten bleibt, wenn die Hebammen weiterhin Simulationstrainings absolvieren, oder ob sie sich ab einem bestimmten Punkt wieder verringern würde, bleibt offen.

Schlussfolgerungen

Die Ergebnisse zeigen einen klaren Fortbildungsbedarf der Hebammen, bei dem die Handlungskompetenzen und das CRM geschult werden – ganz besonders im Hinblick auf die Schulterdystokie. Bestehende Unsicherheiten hatten die Hebammen vor dem Simulationstraining nicht als Sicherheitsproblem erkannt, sondern einfach hingenommen. Dieses Paradox gilt es zu durchbrechen. Nur wenn die Notwendigkeit von Verbesserungen erkannt wird, können diese auch angestrebt und erreicht werden. Das Simulationstraining beinhaltet eine essenzielle Rückkopplung der Selbstwahrnehmung und des eigenen Anspruchs mit der Realität und motiviert damit, die eigenen Kompetenzen zu verbessern.

Geburtshäuser sollten im Sinne einer bestmöglichen Patient:innensicherheitskultur ein regelmäßiges Team-Simulationstraining mit allen Hebammen in der eigenen Arbeitssituation durchführen. Es dient auch dazu, um eine gute Kommunikation der Hebammen untereinander und eine wertschätzende Zusammenarbeit im Team zu stärken. Dabei sollten die Abstände zwischen den Schulungen etwa sechs Monate betragen.