Weltweit wurden bislang etwa 30 Fälle einer gleichzeitig vorliegenden Placenta percreta und praevia beschrieben, bei denen eine Blasenbeteiligung vorlag (Stauber & Weyerstahl 2007). Insgesamt nimmt die Zahl der Plazentationsstörungen weltweit stark zu, vorwiegend aufgrund steigender Sectioraten. Eine Placenta percreta stellt hierbei die gefährlichste und komplikationsreichste Form dar. Diese Entwicklung geht mit einer beachtlichen Zunahme der maternalen Morbidität und Mortalität aufgrund massiver Blutungen und Notfallhysterektomien einher (ROCG 2011, Vahdat et al. 2012). Auch die Placenta praevia oder der tiefe Plazentasitz im Bereich einer Sectionarbe sind gefährliche mütterliche Komplikationen nach vorausgegangener Schnittentbindung (AWMF 2010). Oft wird erst in der erschwerten Plazentarperiode erkannt, dass zusätzlich eine Invasionsstörung im Sinne einer Placenta accreta, increta oder percreta vorliegt.

 

Placenta praevia

 

Die Placenta praevia verursacht 70 bis 80 Prozent der Blutungen in der zweiten Schwangerschaftshälfte (Stauber & Weyerstahl 2007). Die Häufigkeit der Placenta praevia beträgt ohne Voroperation am Uterus 0,3 Prozent. Bei Zustand nach einmaliger Sectio erhöht sie sich auf 0,8 Prozent, nach zwei Schnittentbindungen steigt sie auf 2 Prozent und nach über drei Kaiserschnitten auf 4,2 Prozent an (AWMF 2010). Als weitere Risikofaktoren für eine Placenta praevia gelten Mehrlingsgeburten, eine kurze Geburtenfolge, erhöhtes maternales Alter, Sterilitätsbehandlungen, Aborte sowie Kürettagen. Eine exakte pathogenetische Begründung der Placenta praevia existiert bislang nicht. Man geht von suboptimalen Implantationsbedingungen im Bereich des oberen Uterinsegmentes infolge von Voroperationen oder vorausgegangenen Schwangerschaften aus.

Eine exakte Einteilung der Placenta praevia kann anhand des Abstandes von innerem Muttermund und Plazenta vorgenommen werden. Überdeckt die Plazenta in vollem Ausmaß den inneren Muttermund, wird von einer Placenta praevia totalis gesprochen. Aus dieser Diagnose ergibt sich die Indikation zum Kaiserschnitt. Findet sich dagegen nur eine teilweise Überlappung des inneren Muttermundes, so liegt definitionsgemäß eine Placenta praevia partialis vor. Reicht die Plazenta lediglich bis an den Rand des inneren Muttermundes, handelt es sich um eine Placenta praevia marginalis. Eine zuverlässige Diagnose kann erst nach der 24. Schwangerschaftswoche gestellt werden, da sich vor diesem Zeitpunkt mit dem Wachstum des Uterus oft auch nahe am Muttermund liegende Plazentaanteile noch in Richtung Fundus zurückziehen (Götje et al. 2011).

 

Placenta accreta, increta und percreta

 

Setzt die Plazenta zudem im Bereich einer vorhandenen Sectionarbe an, besteht ein zusätzliches Risiko für eine zu tief ins Myometrium eingewachsene Plazenta im Sinne einer accreta, increta oder gar percreta. Auch hier steigt das Risiko mit der Anzahl vorausgegangener Schnittentbindungen auf bis zu 40 Prozent nach zwei oder mehr Sectiones (AWMF 2010). Grundsätzlich können drei Formen dieser plazentaren Fehlanlage unterschieden werden: Bei einer Placenta accreta überschreiten Plazentaanteile die Decidua basalis, wobei pathogenetisch Trophoblasten bis an das Myometrium heranwachsen. Wird das Myometrium von Plazentaanteilen infiltriert, liegt eine Placenta increta vor. Bei vollständigem Überschreiten des Myometriums sowie der Serosa des Uterus liegt eine Placenta percreta vor. Hierbei können auch Nachbarorgane wie zum Beispiel die Blase befallen sein, wie im beschriebenen Fallbeispiel (siehe auch Seite 18ff.).

 

Diagnose und Therapie

 

Diagnostik von plazentaren Fehlimplantationen

 

Gemäß der Leitlinie  der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) „Plazentationsstörungen bei Status nach Sectio: Risk-Management zur Vermeidung von Müttersterbefällen“ (AWMF 015/046, Überarbeitung 2007 und 2010) wird eine sorgfältige sonografische Lokalisation des Plazentasitzes im Verlauf der Schwangerschaft empfohlen, insbesondere im Zustand nach Sectio (AWMF 2010, Henrich et al. 2002). Bei sonografisch nachgewiesener Placenta praevia oder tiefem Plazentasitz im Bereich einer vorbestehenden Sectionarbe ist eine weitere Abklärung hinsichtlich eventueller Placenta accreta/increta/percreta und/oder intrazervikaler Plazentalokalisation mittels Farbdoppler erforderlich. Bei zweifelhaften Befunden wird zusätzlich eine MRT-Untersuchung empfohlen, welche im aufgeführten Fallbeispiel zur genaueren Beschreibung des Plazentasitzes durchgeführt wurde (AWMF 2010, Henrich et al. 2002).

 

Management der Plazenta praevia

 

Jede Patientin mit einer Placenta praevia sollte sich frühzeitig in einer Entbindungsklinik vorstellen (Henrich et al. 2002). Möglichst bis zur 30. bis 32. Schwangerschaftswoche sollte eine ausführliche Diagnostik und Beratung der Schwangeren erfolgen, damit der Entbindungsmodus festgelegt werden kann (RCOG 2011). Spätestens ab der 32. Schwangerschaftswoche ist eine Veränderung der Plazentalokalisation bei einer Placenta praevia totalis unwahrscheinlich (RCOG 2011). Die Schwangere sollte nun in enger Kooperation mit ihrer Geburtsklinik betreut werden (AWMF 2010).

Handelt es sich hingegen um einen Verdacht auf eine Placenta partialis oder marginalis, reicht eine Wiedervorstellung zur erneuten Diagnostik in der 36. Schwangerschaftswoche aus (AWMF 2010, RCOG 2011, ACOG 2012). Kommt es im Vorfeld bereits zu einer Blutung, sollte eine individuelle Verfahrensweise angestrebt werden (RCOG 2011, ACOG 2012).  Hierbei ist es von der individuellen Konstellation mit den Begleitumständen abhängig zu machen, ob beispielsweise eine vorzeitige Entbindung beziehungsweise ein stationärer Aufenthalt im Krankenhaus erfolgen muss oder ob eine ambulante Weiterbetreuung verantwortet werden kann.

Gerade aufgrund des hohen Blutungsrisikos ist es ratsam, die Schwangere frühzeitig über das hohe Risiko von Bluttransfusionen aufzuklären. Im angloamerikanischen Sprachraum wird zusätzlich über alternative Möglichkeiten wie Cell-saver-Methoden publiziert (RCOG 2011). Dabei handelt es sich um ein Verfahren, wobei Blut aus dem Operationsgebiet aufgefangen und aufbereitet wird, um es der Patientin zeitnah zu retransfundieren. Eine innovative Maßnahme, um die Notwendigkeit von Fremdbluttransfusionen zu verringern.

Gemäß den Leitlinien sollte darauf geachtet werden, dass Schwangere mit einer Placenta praevia präpartal in Kliniken aufgenommen werden, die über ausreichende Mengen an Blutderivaten verfügen (AWMF 2010). Der exakte Zeitpunkt zur stationären Aufnahme ist individuell zu entscheiden. Bei einer Placenta praevia totalis wird diese zumeist in der 34. Schwangerschaftswoche empfohlen. Die geplante Sectio, vor allem bei vorangegangenem Kaiserschnitt, sollte dann in der 36. bis 37. Schwangerschaftswoche erfolgen (RCOG 2011). Englischen Leitlinien zufolge wird immer mehr die Meinung vertreten, dass auch eine ambulante Betreuung der Patientinnen durchaus gerechtfertigt werden kann, wenn die Frau nahe der Entbindungsklinik wohnt und eine intensive Überwachung seitens eines Angehörigen möglich ist (RCOG 2011). Bei Auftreten einer Blutung oder vorzeitiger Wehentätigkeit sollte sie jedoch unverzüglich in die Klinik eingewiesen werden.

 

Management der Placenta praevia mit präpartaler Blutung

 

Kommt es präpartal bei einer Placenta praevia totalis unvorhergesehen zu einer Blutung, wird nach individuellem Regime verfahren. Aufgrund von uteriner Aktivität oder mechanischer Manipulation (zum Beispiel bei einer vaginalen Untersuchung), können Scherkräfte im unteren Uterinsegment sowie der Zervix entstehen. Diese verursachen möglicherweise eine punktuelle plazentare Ablösung von der Uteruswand, welche zu einer Blutung führen kann. Die Blutung selbst ist primär, zumeist maternal begründet, kann aber beim Einreißen eines fetalen Gefäßes auch zur einer fetalen Blutung werden (RCOG 2011). Handelt es sich um eine maternale, nicht lebensbedrohliche Blutung vor der 34+0.  Schwangerschaftswoche, wird die Schwangerschaft zumeist unter Anwendung einer Tokolyse prolongiert sowie eine Lungenreifeinduktion durchgeführt (RCOG 2011; ACOG 2012). Bei Blutungen nach der 34+0. Schwangerschaftswoche wird bei einer Placenta praevia totalis die primäre Sectio empfohlen (RCOG 2011; ACOG 2012). Da im Rahmen einer Placenta praevia eine massive Blutungsgefahr besteht, sollte ausreichend Blut für die Patientin im Blutdepot bereitstehen (AWMF 2010; RCOG 2011; ACOG 2012).

 

Management der Placenta accreta/increta und percreta

 

Kommt es während der Plazentarperiode zu einer erschwerten Plazentalösung, liegt die Ursache oft in einer Placenta accreta, welche im Vorfeld eventuell noch nicht bekannt war. Therapeutisch kann hierbei eine manuelle Plazentalösung mit Nachkürettage zielführend sein. Im Falle des Verdachtes auf eine Placenta increta oder percreta ergab sich das beste maternale und fetale Outcome bei einer geplanten Schnittentbindung in der 34. bis 35. Schwangerschaftswoche, da hierbei Verblutungstodesfälle meist vor der 36. Schwangerschaftswoche auftreten (AWMF 2010, ACOG 2012). Ist die Plazentationsstörung bereits präpartal bekannt, kann bei erfülltem Kinderwunsch eine primäre Sectio-Hysterektomie durchgeführt werden. Diese erfolgt anhand einer vertikalen Hautinzision mit korporalem Uteruslängsschnitt. Hierbei sollte eine Verletzung der Plazenta durch die Uterotomie vermieden werden, da sonst ein massiver Blutverlust für Fötus und Mutter droht. Nach Entwicklung des Kindes wird – wie im Fallbericht dargestellt – unter Belassen der Plazenta in situ dann eine Hysterektomie vorgenommen (AWMF 2010; RCOG 2011; ACOG 2012). Aufgrund des überaus risikoreichen Eingriffes empfiehlt es sich, die Operation interdisziplinär zu planen. Neben abdominal-chirurgisch erfahrenen GeburtshelferInnen und GynäkologInnen werden je nach weiterem potenziellem Organbefall KollegInnen anderer Fachgebiete beteiligt (zum Beispiel aus der Urologie). Nach der Entwicklung des Kindes setzt man seit einigen Jahren unter anderem interventionelle radiologische Techniken ein: Ein temporärer Gefäßverschluss wird zum Beispiel mit kathetergesteuert eingebrachten Ballons (meist in die Arteriae iliacae internae) erreicht. Dies kann eine effiziente Methode sein, um schwere Blutungen zu kontrollieren. Gerade Patientinnen, die eine Bluttransfusion verweigern, sollten im radiologischen Standby operiert werden. Eine prophylaktische Intervention ergab bislang keine signifikante Verbesserung im klinischen Outcome. Das potenzielle Risiko einer iatrogen induzierten Thrombembolie im Rahmen einer solchen Prozedur muss einkalkuliert werden (AWMF 2010, RCOG 2011).

 

Uterus-erhaltendes Management der Placenta increta/percreta

 

Gerade jüngere Patientinnen, die ihre Familienplanung oft noch nicht abgeschlossen haben, wünschen sich einen Erhalt der Gebärmutter. In einigen ausgewählten Situationen kann eine uteruserhaltende Operation versucht werden (Steins Bisschop et al. 2011, Henrich et al. 2002): Das Kind wird über einen korporalen Längsschnitt entwickelt, die Plazenta in situ belassen und der Uterus wieder verschlossen. Der Versuch, die Plazenta während der Operation manuell zu lösen, ist bei diesem Vorgehen zu unterlassen. Dies führt meist zu einer derart starken Blutung, dass eine Notfallhysterektomie durchgeführt werden muss (RCOG 2011).

Optional kann eine Therapie mit Methotrexat (MTX) angeschlossen werden. Beim MTX handelt es sich um einen Folsäureantagonisten, der aufgrund seiner hemmenden Wirkung auf den Zellzyklus auch als Chemotherapeutikum Verwendung findet (AWMF 2010, RCOG 2011, ACOG 2012, Steins Bisschop et al. 2011, Henrich et al. 2002). Dieser konservative Therapieversuch birgt jedoch viele Risiken. Die Endometritis- und Sepsisrate wird mit bis zu 20 Prozent angegeben, dies auch nach prophylaktischer Antibiotika- und Uterotonikagabe. Eine zusätzliche schwerwiegende Komplikation zeigt sich in dem weiterhin bestehenden hohen Blutungsrisiko, so dass unter Umständen eine Gefäßembolisation oder doch noch eine Hysterektomie erfolgen muss (RCOG 2011, Steins Bisschop et al. 2011).

Inwieweit eine weitere Schwangerschaft nach den hier beschriebenen konservativen Therapiemaßnahmen möglich ist, ist umstritten (siehe Tabelle). Weitere Studien hierzu sind nötig (Steins Bisschop et al. 2011).

 

Resümee

 

Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass Plazentafehl­implantationen wie die Placenta praevia, accreta, increta und percreta häufiger nach vorausgegangenen Schnittentbindungen vorkommen. Sie stellen die gefährlichste Spätkomplikation einer Sectio für Mütter dar. Aufgrund der steigenden Häufigkeit des Kaiserschnittes in westlichen Industrienationen wird sich die Geburtshilfe zunehmend mit dieser medizinischen Herausforderung konfrontiert sehen.