Frauen ermutigen

Das Mammakarzinom ist die häufigste Krebserkrankung bei Frauen in Deutschland. Etwa jede zehnte an Brustkrebs erkrankte Frau ist dabei jünger als 45 Jahre (Robert-Koch-Institut & GEKID, 2021), so dass die Betreuung von Müttern während oder nach einer Brustkrebserkrankung in der geburtshilflichen Versorgung zunehmend an Bedeutung gewinnt. Ebenso ist durch die Einführung des FertiPROTEKT-Netzwerkes in Deutschland (siehe Kasten) und eine damit einhergehende Zunahme an fertilitätserhaltenden Maßnahmen unter einer toxischen Mammakarzinom-Therapie die Rate an Schwangerschaften nach Mammakarzinom ansteigend (Kalousidou et al., 2015).

Der Eintritt einer Schwangerschaft und das Stillen verschlechtern die Prognose einer Mammakarzinompatientin nicht (Córdoba et al., 2012; Labrosse et al., 2021). Insgesamt stellen Brustkrebs-assoziierte Behandlungen aber einen potenziell erheblichen Einflussfaktor auf einen postpartalen Stillerfolg dar. Eine dezidierte Hebammenbegleitung mit frühzeitiger Anamnese der Betroffenen unter Beachtung der medizinisch relevanten Aspekte kann Ängste von Betroffenen maßgeblich reduzieren, eine positive Stillbeziehung fördern und häufig trotz vorhergehender Brustkrebserkrankung einen Stillerfolg erzielen.

Hierfür ist es bedeutsam, die Besonderheiten hinsichtlich der vorausgehenden lokalen (Operation, Bestrahlung) sowie systemischen Therapie, der radiologischen Nachsorge der laktierenden Brust und der medikamentösen Mammakarzinomtherapie zu beachten.

Hilfen für Betroffene in der geburtshilflichen Versorgung

Häufig stellt sich bei zuvor an Brustkrebs erkrankten Frauen schon in der frühen Schwangerschaft die Frage, ob das Stillen empfehlenswert und überhaupt möglich sei. Eine frühe Hebammenbegleitung und Anamnese hinsichtlich der zurückliegenden Krankheitshistorie unter besonderer Beachtung der zuvor erfolgten operativen und/oder systemischen Therapien kann hierbei eine erste Einschätzung hinsichtlich eines potenziellen Stillerfolges ermöglichen.

Viele betroffene Frauen befürchten ein erhöhtes Rezidiv- oder Neuerkrankungsrisiko durch das Stillen und die Schwangerschaft. Dies konnte erfreulicherweise im Rahmen von Studien widerlegt werden. Das Eintreten einer Schwangerschaft nach Brustkrebserkrankung führt nicht zu einer schlechteren Prognose der Betroffenen (Lambertini et al., 2021). Das Stillen ist neben all den bekannten physiologischen Vorteilen hinsichtlich Ernährung und Bonding des Säuglings auch nachweislich protektiv für das Auftreten einer Brustkrebserkrankung (Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer, 2002).

Darüber hinaus zeigten Studiendaten, dass durch das Stillen eine gesteigerte Lebensqualität und möglicherweise sogar ein verbessertes Gesamtüberleben nach Brustkrebs beobachtet werden konnte (De Bree et al., 2010, Azim et al., 2010). Insgesamt sollte eine Frau mit Kinderwunsch und Stillwunsch nach Mammakarzinom von geburtshilflicher Seite ermutigt werden, dies umzusetzen.

Bezüglich des Zeitpunkts für die Umsetzung des Kinderwunsches wird von den meisten Fachgesellschaften empfohlen, zunächst für mindestens zwei Jahre nach Abschluss der Lokaltherapie des Mammakarzinoms auf eine sichere Kontrazeption zu achten und dann in enger Absprache mit dem/der behandelnden Gynäkolog:in unter Berücksichtigung der jeweiligen Tumorentität und der vorliegenden Risikofaktoren eine Schwangerschaft oder Folgeschwangerschaft zu planen (Ditsch et al., 2022).

Der Einfluss zurückliegender Behandlungen

Die operative Therapie

Zurückliegende Behandlungen können die Laktation einschränken und somit das Stillen erschweren oder unmöglich machen. Die zuvor erfolgte operative Behandlung der betroffenen Brust ist hierbei äußerst relevant.

Patientinnen nach einer brusterhaltenden Therapie können häufig auch mit der zuvor betroffenen Seite stillen. Dennoch ist die produzierte Milchmenge in dieser Brust meist reduziert (Leal et al., 2013). Bei Schnittführung in der Nähe der Brustwarze kann es zudem zu einer Verengung der ausführenden Milchgänge kommen. Durch eine Verletzung der nervalen Strukturen können mitunter der Brustwarzenerektionsreflex und der Milchbildungsreflex beeinträchtigt sein. Durch postoperative Narbenbildung kann eine Mamillenretraktion auftreten, die das Fassen der Brustwarze durch den Säugling erschweren kann (Schlenz et al., 2000).

Auch wenn die Rate an brusterhaltenden Operationen in den letzten Jahren insgesamt zunimmt und der operative Brusterhalt zum Goldstandard geworden ist (Litière et al., 2012; Benson, 2012), kann bei schlechter Brust-Tumor-Korrelation oder aufgrund von genetischen Hochrisikosituationen eine komplette Brustdrüsenentfernung (Mastektomie) notwendig sein (siehe Tabelle 1). Bei jungen Frauen werden hierbei, sofern onkologisch möglich, häufig mamillensparende (Nipple-sparing) oder hautsparende (Skin-sparing) Mastektomien mit Rekonstruktion durch Implantateinlage oder Eigengewebe durchgeführt.

Auch wenn der Mamillen-Areola-Komplex im Rahmen der Operation erhalten wurde und die Brust äußerlich unversehrt aussieht, ist nach einer Mastektomie kein Stillen auf der betroffenen Seite mehr möglich. Dennoch kann sich erhaltenes Restdrüsengewebe mitunter im Rahmen der Schwangerschaft vergrößern und zu einer residualen Milchbildung führen. In so einem Falle ist eine weiterführende Diagnostik, gegebenenfalls mittels MRT der Brust, zur Quantifizierung des Restdrüsengewebes und unter Umständen auch Tumordiagnostik empfehlenswert. Nach beidseitiger Mastektomie (bei beidseitiger Brustkrebserkrankung oder aufgrund einer genetischen Hochrisikosituation) ist Stillen nicht möglich.

Bei einem Teil der Frauen muss während der Brustkrebsoperation die Mamille entfernt werden. In diesem Fall kann sie später wiederaufgebaut werden. Dies kann mittels einer sogenannten Mikropigmentierung (Tätowierung) oder im Rahmen eines operativen Eingriffs erfolgen. Auch wenn der rekonstruierte Mamillen-Areola-Komplex oft sehr natürlich aussieht, ist Stillen auf der betroffenen Seite nicht möglich.

Es bleibt wichtig, die Betroffenen darüber aufzuklären, dass bei erhaltener kontralateraler Brust ein einseitiges Stillen mit ausreichender Milchmenge, mitunter auch für die Ernährung von Gemini, möglich ist und versucht werden kann (Michaels & Wanner, 2013). Die Mutter sollte zudem über die zu erwartende temporäre Größenasymmetrie, zu Gunsten der laktierenden Seite, informiert werden. Bei deutlichen Größenabweichungen mit daraus resultierenden muskulo­skelettalen Problemen können BH-Einlagen übergangsweise zum Ausgleich eingesetzt werden.

Für eine gute Milchbildung sollte frühzeitig ein engmaschiges Stillmanagement erfolgen und unter anderem ein häufiges Anlegen, ausreichende Flüssigkeitszufuhr und, sofern erforderlich, ein unterstützendes Abpumpen der Brust, erfolgen. Stillhütchen bieten mitunter Abhilfe bei fehlender Brustwarzenerektion oder Mamillenretraktionen. Eine medikamentöse Steigerung der Milchbildung mit Galaktogoga ist sehr individuell abzuwägen, da diese mitunter estrogenähnliche Eigenschaften besitzen (z.B. Bockshornkleesamen) oder zu einem erhöhten Prolaktinanstieg (u.a. Domperidon) mit möglicherweise einhergehendem erhöhten Brustkrebsrisiko führen können (Konuri et al., 2021; Rahman et al., 2022; Duffy & Cyr, 2003).

Die Bestrahlungstherapie

Einen weiteren potenziellen Einfluss bildet die Radiatio der betroffenen Brust. Diese wird in der Regel nach einer brusterhaltenden Operation durchgeführt.

Als Nebenwirkung kommen nicht selten fibrotische Gewebeumbauten des Brustdrüsengewebes, Strahlenschäden und Hautrötungen vor. Dies führt zu einer verminderten Elastizität des Brustdrüsenparenchyms sowie einem eingeschränkten Brustwachstum in der Schwangerschaft und einer reduzierten Milchproduktion in der Stillzeit (Schnitt et al., 1984; Moore et al., 2004; Guix et al., 2000). Auch ein veränderter Milchgeschmack mit einhergehender Ablehnung der bestrahlten Brust durch den Säugling wurde beobachtet (Green, 1989).

Die systemische Chemotherapie

Eine zurückliegende Chemotherapie bietet neben der lokalen Therapie einen weiteren potenziellen Einfluss auf die Milchbildung. So zeigte eine Beobachtungsstudie bei Frauen, die aufgrund von unterschiedlichen Tumorentitäten mit einer systemischen Chemotherapie in der Schwangerschaft behandelt wurden, eine signifikante Reduktion der Milchbildung. Histopathologisch zeigten sich verkümmerte Lobuli (Stopenski et al., 2017).

Da dies ein möglicher temporärer Effekt ist, sollten diese Studiendaten nicht ohne Weiteres auf länger zurückliegende Chemotherapien übertragen werden. Weitere Erforschungen zu diesem Thema erscheinen notwendig.

Wichtig ist auch der zeitliche Abstand zur Chemotherapie: Unter einer laufenden Chemotherapie und in den ersten Monaten nach der Beendigung der Chemotherapie wird vom Stillen abgeraten, da die toxischen Medikamente in die Milch übergehen können. Wie lange nach dem Ende der Chemotherapie mit dem Stillen abgewartet werden soll, wird vom behandelnden Ärzt:innenteam entschieden.

Die weiterführende medikamentöse Therapie

Ein besonderes Augenmerk sollte auf die laufende Brustkrebs-spezifische Medikation gelegt werden. Insbesondere Brustkrebspatientinnen mit hormonrezeptor-positiven Tumoren erhalten noch bis zu zehn Jahre nach abgeschlossener Lokaltherapie eine systemische antihormonelle Therapie in Tablettenform.

Dies fällt regelmäßig in den Zeitraum des Kinderwunsches und kann nach individueller Abwägung und Beratung durch die behandelnden Ärzt:innen aus Gynäkologie beziehungsweise Onkologie nach einer initialen Therapiephase von mindestens zwei Jahren für die Dauer von Schwangerschaft und Stillzeit unterbrochen werden (Ditsch et al., 2022).

Gängige antihormonelle Therapeutika sind die Aromatase-Inhibitoren (u.a. Letrozol [Femara], Anastrozol [Arimidex], Exemestan [Aromasin]) in Kombination mit einer Blockade der Eierstockfunktion durch Gonadotropin-Releasing-Hormone-Analoga (GnRHa) sowie die selektiven Östrogenmodulatoren Tamoxifen und Fulvestrant (Faslodex) (Ditsch et al., 2022). Aromatase-Inhibitoren sind muttermilchgängig und führen beim Säugling daher potenziell auch zu einer Beeinflussung des Östrogenstoffwechsels (Shah et al., 2019). Tamoxifen führt zu einer Laktationshemmung. Eine antihormonelle Therapie mit den oben genannten Präparaten ist somit in der Schwangerschaft und Stillzeit kontraindiziert (Johnson & Mitchell, 2019).

Weitere brustkrebsspezifische medikamentöse Therapien wie eine HER2-gerichtete Therapie (u.a. Trastuzumab, Pertuzumab, Trastuzumab-Emtansin), Immuncheckpoint-Therapien (u.a. Pembrolizumab) oder eine Therapie mit PARP-Inhibitoren sind in der Stillzeit ebenfalls allesamt kontraindiziert (Shachar et al., 2017). Da diese spezifischen Therapien in der Regel innerhalb eines Jahres abgeschlossen sind, sollte eine Schwangerschaft ohnehin nach Möglichkeit erst nach Beendigung dieser Therapien eintreten.

Darüber hinaus sollte in der Hebammenbetreuung auch die Wiederaufnahme von onkologisch wichtigen Therapien, wie etwa der antihormonellen Therapie, nach dem Abschluss der Stillzeit thematisiert und eine lückenlose Weiterbetreuung durch die behandelnden Gynäkolog:innen und Onkolog:innen empfohlen werden.

Radiologische Besonderheiten der laktierenden Brust

Die brustkrebs-spezifische Nachsorge einer laktierenden Mamma bietet radiologische Besonderheiten. So kommt es durch eine Zunahme der Parenchymdichte, einer vermehrten Gefäßbildung sowie durch Muttermilch-enthaltende erweiterte Milchgänge zu einer erschwerten radiologischen Beurteilbarkeit (Vashi et al., 2013; Sabate et al., 2007). Die Untersuchungsmodalitäten Mammografie, Sonografie sowie kontrastmittelgestützte MRT-Untersuchung der Mammae sind in der Stillzeit als sicher einzustufen (Mitchell et al., 2019). Für eine verbesserte diagnostische Wertigkeit sollte zeitnah vor der Untersuchung nach Möglichkeit eine Stillmahlzeit erfolgen.

Das American College of Radiology empfiehlt die Durchführung der regulären Routinenachsorge nach Brustkrebs oder des intensivierten Früherkennungsprogramms bei Frauen mit erhöhtem genetischem Risiko, beispielsweise aufgrund einer BRCA 1/2-Mutation (diFlorio-Alexander et al., 2018; Carmichael et al., 2017). Bei kürzerer Stilldauer können mitunter Untersuchungstermine für einige Wochen hinausgezögert werden, um nach Abschluss der Stillzeit eine etwas verbesserte diagnostische Aussagekraft zu erzielen. Dies muss im Einzelfall vom radiologischen Team entschieden werden.

Abstillen nach Brustkrebs

Das Abstillen nach Brustkrebs kann bestenfalls konservativ erfolgen. Sollte es hierbei zu Herausforderungen kommen, können medikamentöse Dopaminagonisten, wie Cabergolin, eingesetzt werden (Gergerich & Garling-Spychala 2019).

Zusammenfassend bleibt das Stillen nach Brustkrebs eine Herausforderung in der Hebammenbetreuung. Dennoch können Frauen nach Brustkrebstherapie durch eine individuelle Begleitung und Beratung über die therapierelevanten Besonderheiten von einer positiven Stillbeziehung profitieren. Durch eine frühzeitige interdisziplinäre Zusammenarbeit kann für die Betroffenen eine sichere Begleitung gewährleistet werden.