»Welches Trauma meinen Sie? Das der Hebamme oder das der Gebärenden?« Mit dieser Frage antwortete eine Hebamme, die ich um ein Interview zum Thema »Trauma und Geburtshilfe« bat. Seit einiger Zeit rücken die seelischen Verletzungen, die Frauen im Rahmen der Geburtsbegleitung durch Fachkräfte erleben, immer mehr in den Fokus. Das ist eine sehr erfreuliche Entwicklung: Initiativen wie Mother Hood oder Roses Revolution werden wahrgenommen und setzen sich für eine sensible, gewaltfreie und sichere Geburtshilfe ein. Noch viel zu wenig beachtet ist aber das Risiko, das die Fachkräfte tragen – also Hebammen und GeburtshelferInnen.

Hilflosigkeit und schutzlose Preisgabe

Unter einem Trauma versteht man »... ein vitales Diskrepanzerlebnis zwischen bedrohlichen Situationsfaktoren und den individuellen Bewältigungsmöglichkeiten, das mit Gefühlen von Hilflosigkeit und schutzloser Preisgabe einhergeht und so eine dauerhafte Erschütterung von Selbst- und Weltverständnis bewirkt« (Fischer & Riedesser 2009, S. 84).

Während eines traumatischen Erlebnisses wird die Amygdala im limbischen System aktiviert, Stresshormone werden ausgeschüttet, Klein- und Stammhirn werden in Erregung versetzt. Der Körper wird auf Kampf oder Flucht vorbereitet (fight or flight). Wenn beides unmöglich ist, erstarren wir, werden handlungsunfähig. Die Verbindung zwischen Hippocampus und Großhirnrinde wird unterbrochen. In der Folge werden die Erinnerungen als Affekte und Emotionen im limbischen System abgespeichert (freeze and fragment). In der Regel ist so nicht mehr das gesamte Ereignis erinnerbar, sondern nur Bruchstücke, ein Geruch, ein Wort, ein Bild oder andere Sinneswahrnehmungen.

Das Traumagedächtnis ist leicht triggerbar. In Folge eines Traumas können verschiedene körperliche, psychische oder psychosomatische Symptome auftreten. Unter Umständen kann die/der Betroffene eine Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) entwickeln, die sich äußert durch

• eine hohe Erregbarkeit, die sich in Schlafstörungen, Reizbarkeit oder chronischem Stress zeigt
• sich unwillkürlich aufdrängende Bilder in Form von Albträumen oder Flashbacks (Wiedererleben des Traumas)
• Abstumpfung und emotionale Taubheit in Form von Rückzug, Vermeidung von potenziell belastenden Situationen
• Depressionen oder andere psychische Symptome (Flatten et al. 2011).

Entsprechend der Definition der beiden Kinder- und Jugendpsychiater Gottfried Fischer und Peter Riedesser führt nicht jede existenziell bedrohliche Erfahrung zwangsläufig zu Traumafolgen. Individuelle Schutzfaktoren und Möglichkeiten, mit der Situation umzugehen, spielen hierbei eine Rolle.

Posttraumatisch

0,8 bis 7 % der Frauen leiden nach der Geburt ihres Kindes an Symptomen, die einer Posttraumatischen Belastungsstörung zugerechnet werden können (King et al. 2017). Die Ursachen können ganz unterschiedliche Erfahrungen sein:

• Fehlen einer fürsorglichen Betreuung (beispielsweise allein gelassen werden)
• mangelnde Kommunikation zwischen Fachpersonal und Gebärender (schlechte oder fehlende Information)
• Erfahrung von Machtlosigkeit (»Tu, was ich dir sage!«)
• Vertrauensverlust in die eigenen Fähigkeiten (»Ich bin die Fachfrau, du brauchst meine Hilfe!«)
• Absprechen der eigenen Körpererfahrung und des Wissens um den eigenen Körper (»Deine Wahrnehmung interessiert nicht.«)
• Angst- und Panikmache (»Du gefährdest dein Kind.«)
• direkte Gewalt
• Haltung, dass das Ziel die Mittel rechtfertig (»Ist doch alles gut gegangen.«) (Beck 2004; Reed et al. 2017).

Manche Faktoren sind nicht von den Hebammen beeinflussbar. Das individuelle Erleben der Urkraft Geburt oder der Verlust des Kindes liegen nicht immer in ihrer Macht. Verantwortlich sind sie jedoch für den Umgang mit den Schwangeren und Müttern. Sie hören ihre Wünsche, nehmen ihre Ängste wahr und können darauf angemessen reagieren. Oder aber sie überhören die Äußerungen, negieren Wahrnehmungen und lassen die Gebärenden mit ihren Befürchtungen alleine.

Jede Frau, die sich für den Hebammenberuf entscheidet, steigt mit hohem Engagement in die Berufstätigkeit ein. Der Hebammenberuf lebt in hohem Maße von der Empathie für die betreute Frau. Sich einfühlen zu können in die Empfindungen von Gebärenden, ist ein Schlüssel für ein positives Geburtserlebnis. Nah bei der Gebärenden zu sein, kommt darüber hinaus auch der Hebamme zugute. Das ist Teil der beruflichen Motivation und Befriedigung.

Dennoch stimmen die Berichte der Mütter nachdenklich. Was ist passiert, dass der hohe Anspruch, den die Fachkräfte an sich selbst stellen, nicht mehr erfüllt werden kann?

Jede dritte Frau über 16 Jahren hat in ihrem Leben körperliche oder sexualisierte Gewalt erfahren (Agentur der Europäischen Union für Grundrechte 2014). Davon betroffen sind sowohl Schwangere als auch in gleichem Maße Hebammen. Diese zurückliegenden Erfahrungen können sich auf die Gebärende und deren Erleben der Geburt auswirken. Auch das Verhalten der Fachkräfte und die Art der Begleitung können davon beeinflusst sein.

Nicht zu vergessen ist, dass Hebammen oft eigene – unter Umständen negative – Geburtserfahrungen gemacht haben, die sie in ihrer Arbeit beeinflussen können. In Folge der früheren Traumatisierung kann sich unter anderem verändern, wie sie zwischenmenschliche Beziehungen gestalten und wie sie auf andere Menschen eingehen.

Im Rahmen der eingangs erwähnten Interviews berichtete eine Hebamme, dass sie während einer Geburtsbetreuung durch das Ohnmachtsempfinden der Gebärenden an ihre eigene Hilflosigkeit erinnert wurde, die sie als Opfer einer früheren Gewalttat erlebt hatte. Deshalb konnte sie der werdenden Mutter nicht mehr in der Form zur Verfügung stehen, wie es ihrem eigenen Anspruch entsprach.

Worte, Gefühle oder auch Verhaltensweisen können die GeburtshelferInnen »triggern« und dazu führen, dass sie viel Energie aufwenden müssen, um die aufsteigenden Bilder und Empfindungen zu kontrollieren, um wieder den Kontakt zur Gegenwart zu bekommen und nicht im Vergangenen zu verharren. Für Schwangere beziehungsweise Gebärende und Hebamme ist das eine sehr unbefriedigende Situation, die das Risiko begünstigt, dass die werdende Mutter die Geburt als traumatisch erlebt. Fachkräfte sollten folglich ihre eigenen Verletzungen gut versorgen, wenn sie Frauen in diesen existenziellen Lebensphasen begleiten wollen.

Bewältigungsstrategien fehlen

Mehr als zehn Jahre nach einer von ihr begleiteten Geburt brach eine Hebamme in Tränen aus, als sie von ihren Erfahrungen berichtete: »Jeder Straßenbahnfahrer bekommt nach einem Unfall sofort psychologische Hilfe! Und wir?« Sie lenkte mit dieser Äußerung den Fokus auf ein nicht zu unterschätzendes Risiko, das Hebammen tragen. Die Begleitung von Frauen in existenziellen Lebensphasen konfrontiert sie mit lebensbedrohlichen Situationen. Schulterdystokie, heftige Blutung, der (drohende) Tod von Mutter oder Kind, dies sind Momente, die wohl jede Hebamme kennt. Erlernte Handlungsweisen greifen vielleicht nicht mehr, es fehlen Bewältigungsstrategien für diese akute Krise. Hilflosigkeit, Angst und manchmal Panik sind Gefühle, die dann aufsteigen. Wenn die Gefahr gebannt ist, können vielleicht Veränderungen im Verhalten, Denken oder Fühlen wahrgenommen werden – von der betroffenen Hebamme selbst, von KollegInnen oder anderen nahestehenden Personen. Die Sicherheit, mit der Geburten begleitet wurden, geht verloren.

Als Hebamme brauchte ich nach einer von mir traumatisch erlebten Geburtsbegleitung lange Zeit, bis ich wieder darauf vertrauen konnte, dass das gerade geborene Kind wohlauf ist. Jahre später erlebte ich bei einer Reanimationsfortbildung einen Flashback, der sich mit Übelkeit, Herzrasen und Fluchtimpulsen zeigte. Mit diesen Reaktionen stehe ich nicht alleine: 2016 erregte eine Studie aus Schweden Aufmerksamkeit, die der Frage nachging, wie hoch das Risiko von GeburtshelferInnen und Hebammen für das Entstehen einer Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) ist. Dazu wurden die medizinischen GeburtshelferInnen und registrierten Hebammen angeschrieben (die Mitglieder der Swedish Society of Obstetrics and Gynaecology und der schwedischen Hebammenvereinigung – Swedish Association of Midwives). 47 % der ÄrztInnen (n= 706) und 40 % der Hebammen (n=1.459) nahmen an der Untersuchung teil. Von ihnen berichteten 84 % der MedizinerInnen beziehungsweise 71 % der Hebammen, dass sie im Laufe des Arbeitslebens potenziell traumatisierende Geburten begleitet haben. Darunter wurden in dieser Studie Geburten verstanden, bei denen ein Kind oder die Mutter (beinahe) verstarben oder andere Ereignisse von Gewalt und Bedrohung eintraten. 15 % aus beiden Berufsgruppen zeigten der Befragung zufolge Symptome einer partiellen PTBS, 7 % der GeburtsmedizinerInnen und 5 % der Hebammen entwickelten das Vollbild einer PTBS (Wahlberg et al. 2016).

Der »Preis des Helfens«

Menschen in helfenden Berufen haben neben der beschriebenen Gefahr der primären Traumatisierung ein Risiko für eine Sekundärtraumatisierung. Damit werden Folgen bezeichnet, die bei den HelferInnen durch die Arbeit mit Menschen entstehen können, die traumatisiert wurden. Der Psychoneuroimmunologe und Familientherapeut Prof. Charles Figley hat dies als den »Preis des Helfens« bezeichnet, eine vorhersehbare und vermeidbare Folge der Arbeit mit »leidenden« Menschen (Figley 2002).

Sekundär traumatischer Stress kann sich zum Beispiel als Mitgefühlserschöpfung zeigen (compassion fatigue). Hebammenarbeit erfordert in hohem Maße ein empathisches Sich-Einfühlen-Können, umso mehr, wenn die Gebärenden durch frühere Erlebnisse traumatisiert sind. Im Englischen wird dafür der Ausdruck »Being with the women« benutzt, der gut beschreibt, worum es geht. Dieses Mitgefühl für Patientinnen und Klientinnen kann sich im wahrsten Wortsinn erschöpfen.

Eine stellvertretende Traumatisierung (vicarious traumatization) meint etwas anderes. Mitfühlende Menschen, die Traumaüberlebende unterstützen, arbeiten mit Menschen zusammen, die grausame, unvorstellbare Dinge erlebt und überlebt haben. »Die hilfreichen Anderen bekommen unterwegs selbst die Bedrohung des inneren Zusammenhalts zu spüren, welche das Traumopfer erlebt« (Huber 2009).

Der Begriff der stellvertretenden Traumatisierung beschreibt eher die Folgen einer langfristigen, immer wieder stattfindenden Begegnung mit den Folgen von Trauma. Die Weltsicht der HelferInnen wandelt sich, ihre Vorstellung vom Sinn des Lebens, die Beziehung zu sich selbst, die eigene Spiritualität und das Miteinander mit anderen Menschen (Huber 2009).

Bei den HelferInnen können sich darüber hinaus Symptome zeigen, die einer PTBS zugeordnet werden können: etwa Übererregung, Rückzug, emotionale Taubheit, Albträume und sich aufdrängende Bilder. Die Psychotherapeutin und Traumaspezialistin Michaela Huber beschreibt noch weitere mögliche Folgen:

• Blame the victim – dem Opfer wird die Schuld zugewiesen. Es wird verbal abgewertet; das muss nicht laut ausgesprochen werden, oftmals wird es gedacht.
• Ausbeutung von Schutzbefohlenen auf körperlicher, emotionaler oder sexueller Ebene
• Zynismus
• Resignation der Helfenden – notwendige Unterstützung wird nicht organisiert, die Betroffene wird als hoffnungsloser Fall charakterisiert
• Beziehungsabbruch, der bewusst oder unbewusst herbeigeführt wird (frühzeitige Beendigung der Wochenbettbetreuung, vergessene Rückrufe).

Wird eine Schwangere von einer so belasteten Hebamme betreut, hat sie ein hohes Risiko, dass sie ihre Geburt als traumatisch erlebt.

Traumasensibilität entwickeln

An Hebammen wird die Forderung herangetragen, traumasensibel zu arbeiten. Dieser Begriff umfasst drei Ebenen: die Gebärenden, die Hebammen und die Arbeitgeber. Selbstverständlich müssen die Gebärenden achtsam und wertschätzend begleitet werden. Sie sollen in ihrer Selbstwirksamkeit gefördert werden und in Sicherheit gebären können.

Traumasensibilität bezieht sich aber ebenso auf die Hebammen: Zunächst einmal müssen sie sich selbst wertschätzen und achtsam für Signale sein, die auf zu hohe Belastung hinweisen. Um nicht in der Empathie zu erschöpfen, benötigen Hebammen eine gute Regulierung von Nähe und Distanz. Das Leid der Frauen ist nicht ihr Leid, eine gesunde Abgrenzung erhält die hilfreiche Empathie. Ein vernünftiges Zeitmanagement, Feierabend- und Vertretungspläne besonders für freiberuflich Tätige, Pausen- und Überstundenregelungen für Angestellte tragen ebenfalls zur Gesunderhaltung bei.

Auch an die ArbeitgeberInnen muss die Forderung nach Traumasensibilität gestellt werden: Diese müssen den Rahmen zur Verfügung stellen, der es den Hebammen ermöglicht, Frauen achtsam zu begleiten. Wertschätzung und Anerkennung des Risikos, das die Hebammen tragen, der Schutz vor Überforderung und vernünftige Rahmenbedingungen gehören ebenso dazu wie die Möglichkeit zu Fort- und Weiterbildung zum Thema Trauma. Eine weitere Selbstverständlichkeit sollte die Möglichkeit zur regelmäßigen Supervision und im Bedarfsfall auch Krisensupervision sein. Zu bedenken ist, dass die ArbeitgeberInnen ihrerseits wiederum gebunden sind an den Rahmen, den das Gesundheitssystem vorgibt. Dies setzt einerseits sicherlich Grenzen, zum Beispiel was die finanziellen Möglichkeiten angeht, andererseits besteht eine Verpflichtung zur Qualitätssicherung. Unter diesem Gesichtspunkt ist die Fürsorge für die Gesunderhaltung von Patientinnen und Personal zu fassen.

Die Antwort

Wir haben gefragt, warum so viele Frauen zutiefst unglücklich sind mit der Betreuung, die sie von ihrer Hebamme bekommen haben. Jetzt kann darauf eine Antwort gegeben werden: Gebärende, Hebamme und Arbeitsumfeld sind als ein Team zu betrachten, das von der Gesundheitspolitik beeinflusst ist. Die Hebamme kann nur dann gute, förderliche und sichere Geburtshilfe leisten, wenn sie lernt, auf sich zu achten, ihre Grenzen zu respektieren und ihre Empathie zu bewahren. Und das ist ihr nur dann möglich, wenn ihr Arbeitsumfeld entsprechend gestaltet ist. Eines ohne das andere oder das dritte wird auf Dauer dazu führen, dass ein aufeinander angewiesenes System auseinanderbricht.