QM in der Freiberuflichkeit | Teil 27

Akten sicher archivieren

Die Dokumentation dient dazu, den Betreuungsverlauf später nachvollziehen zu können. Für die Hebamme selbst ist dies wichtig, aber auch für die Frau und für Dritte, die ein berechtigtes Interesse daran haben. Dafür ist es notwendig, die Akten zu archivieren. Die Abläufe sollten so organisiert sein, dass sie die Rechte von Frauen, Kindern und Familien berücksichtigen. Monika Selow
  • Abbildung: Beispiel für das Deckblatt eines Ordners mit Aktenlauf

Durch das Gesetz zur Verbesserung der Rechte von PatientInnen wurden im Jahr 2013 nicht nur Regelungen zur Dokumentation eines Behandlungsverlaufes in das Bürgerliche Gesetzbuch (BGB) neu aufgenommen, sondern auch das Recht der PatientInnen und Angehörigen auf Einsichtnahme verankert. Die Behandelnden sind verpflichtet, das Dokumentierte zu archivieren (siehe Auszug aus dem Bürgerlichen Gesetzbuch).

 

Auszug aus dem Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB)

 

… (3) Der Behandelnde hat die Patientenakte für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht nach anderen Vorschriften andere Aufbewahrungsfristen bestehen.

§ 630g Einsichtnahme in die Patientenakte

(1) Dem Patienten ist auf Verlangen unverzüglich Einsicht in die vollständige,
ihn betreffende Patientenakte zu gewähren, soweit der Einsichtnahme nicht erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Rechte Dritter entgegenstehen. Die Ablehnung der Einsichtnahme ist zu begründen.

§ 811 ist entsprechend anzuwenden.

(2) Der Patient kann auch elektronische Abschriften von der Patientenakte verlangen. Er hat dem Behandelnden die entstandenen Kosten zu erstatten.

(3) Im Fall des Todes des Patienten stehen die Rechte aus den Absätzen 1 und 2 zur Wahrnehmung der vermögensrechtlichen Interessen seinen Erben zu. Gleiches gilt für die nächsten Angehörigen des Patienten, soweit sie immaterielle Interessen geltend machen. Die Rechte sind ausgeschlossen, soweit der Einsichtnahme der ausdrückliche oder mutmaßliche Wille des Patienten entgegensteht.

(Text in der Fassung des Artikels 1 des Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von PatientInnen vom 20. Februar 2013 BGBl. I S. 277 mit Wirkung vom. 26. Februar 2013)

Durch ihr QM-System stellt die Hebamme sicher, dass sie die gesetzlichen Vorgaben erfüllen kann. Dabei muss sie auch die landesspezifischen Regelungen in den Berufsordnungen und Hebammengesetzen der Länder berücksichtigen. Der Vertrag über die Versorgung mit Hebammenhilfe sieht vor, dass die Archivierung der Versichertenakten „gemäß gesetzlichen Vorgaben“ erfolgt.

Detailfragen, die sich im Berufsalltag zur Archivierung stellen, werden in weiteren Gesetzestexten beantwortet, etwa im Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) oder am Rande von Gesetzen mit anderer Zielrichtung, wie dem Gendiagnostikgesetz. Aufbewahrung, Archivierung und Vernichtung von Daten in jeder Form sind im Bundesdatenschutzgesetz geregelt.

Das Bürgerliche Gesetzbuch (BGB), der Vertrag über die Versorgung mit Hebammenhilfe und die meisten Hebammen-Berufsordnungen der Länder sehen eine Aufbewahrungsfrist von mindestens zehn Jahren vor. Da von der Hebamme verursachte Gesundheitsschäden bei Mutter und Kind unter Umständen erst nach 30 Jahren verjähren (§199 BGB), kann es sinnvoll sein, die Dokumentation 30 Jahre aufzubewahren. Dazu sind Hebammen in den meisten Bundesländern nicht verpflichtet, aber im Zweifelsfall können sie sich selbst besser erinnern, wenn sie ihre Aufzeichnungen noch haben. Wenn sie die Dokumentation bereits nach zehn Jahren vernichtet haben, kann das im Falle eines später beginnenden Haftungsprozesses nicht zu ihren Lasten angeführt werden. Denkbar ist daher auch, die Unterlagen über verschiedene Betreuungsverläufe unterschiedlich lange aufzubewahren. So könnten Hebammen beispielsweise 10 Jahre für eine unkomplizierte Betreuung im Wochenbett und 30 Jahre für Geburten und umfangreiche oder komplizierte Betreuungen anwenden. Damit sie alte Akten ohne viel Aufwand vernichten können, müssten sie sie dann jedoch auch getrennt archivieren.

 

Abweichende Aufbewahrungsfristen

 

Für spezielle Dokumentationsbestandteile gelten abweichende Fristen. So bestimmt § 14 des Gesetzes zur Regelung des Transfusionswesens (TFG):

(2) Angewendete Blutprodukte und Plasmaproteine im Sinne von Absatz 1 sind von der behandelnden ärztlichen Person oder unter ihrer Verantwortung mit folgenden Angaben unverzüglich zu dokumentieren:

1.    Patientenidentifikationsnummer oder entsprechende eindeutige Angaben zu der zu behandelnden Person, wie Name, Vorname, Geburtsdatum und Adresse

2.    Chargenbezeichnung

3.    Pharmazentralnummer oder

  • Bezeichnung des Präparates
  • Name oder Firma des pharmazeutischen Unternehmers
  • Menge und Stärke

4.    Datum und Uhrzeit der Anwendung.

Das TFG findet auch auf die Gabe der Anti-D-Prophylaxe durch Hebammen Anwendung, das außerdem abweichende Fristen für die Aufbewahrung der Dokumentation vorsieht:

  • Obige Angaben müssen mindestens 30 Jahre aufbewahrt werden.
  • Werden sie länger als 30 Jahre aufbewahrt, müssen sie anonymisiert werden.
  • Sie müssen zu Zwecken der Rückverfolgung „unverzüglich verfügbar“ sein.
  • Weitere Daten im Zusammenhang mit der Gabe von Blutprodukten müssen mindestens 15 Jahre aufbewahrt werden (beispielsweise Aufzeichnungen in der Dokumentation der Hebamme zu Aufklärung, Namen des Arztes/der Ärztin/der Klinik, die das Arzneimittel verordnet haben, auftretenden Nebenwirkungen).

Zweck der Bestimmungen ist, dass im Infektionsfall nach der Gabe von Blutprodukten eine rasche und lückenlose Nachvollziehbarkeit sichergestellt werden kann, um den Zusammenhang der Infektion bis zur Herstellung des Arzneimittels rückverfolgen zu können.

Aufgabe der Hebamme und der verordnenden Person ist es, das TFG im jeweiligen QM-System umzusetzen. Folgende Möglichkeiten stehen zur Verfügung:

  1. Gabe des Blutproduktes durch die Verordnenden: Die Hebamme dokumentiert nur, dass die Rh-Prophylaxe durchgeführt wurde und Besonderheiten in ihrem Verantwortungsbereich (beispielsweise eine Ablehnung der Rh-Prophylaxe nach Aufklärung durch die Hebamme, nachfolgende Komplikationen, Hinzuziehung des Arztes/der Ärztin). Die Hebamme bewahrt die Dokumentation sicherheitshalber 15 Jahre auf, obwohl sich das TFG in diesem Fall nur an die Personen richtet, die das Mittel verantwortlich verordnet und verabreicht haben.
  2. Gabe des verordneten Blutproduktes durch die Hebamme: Die Angaben, die 30 Jahre aufbewahrt werden müssen, können entweder durch den Arzt/die Ärztin verwahrt werden oder durch die verabreichende Hebamme. Es muss jedoch geklärt werden, wer diese Anforderung erfüllt und die Hebamme muss entweder dafür Sorge tragen, dass der Arzt/die Ärztin die erforderlichen Angaben erhält oder sie muss sie selbst so aufbewahren, dass sie 30 Jahre lang unverzüglich zur Verfügung stehen. Möchte die Hebamme jeweils nur die gesetzlichen Mindestfristen zur Dokumentation einhalten, so lässt sich letzteres nur praktikabel umsetzen, wenn die Angaben mit 30-jähriger Aufbewahrungsfrist separat gesammelt werden (beispielsweise in einem „Blutproduktebuch“).

Das Gendiagnostikgesetz enthält die Verpflichtung, nach zehn Jahren Resultate von Untersuchungen zu vernichten, die eine genetische Abweichung feststellen sollten. Hierzu zählen beispielsweise Ergebnisse einer Nackenfaltenmessung, des Ersttrimesterscreenings und Teile des Neugeborenenscreenings. Zwar richtet sich diese Verpflichtung an ÄrztInnen, die diese Untersuchungen verantwortlich durchführen. Der Zweck des Gesetzes würde jedoch umgangen, wenn die Untersuchungsergebnisse weiter in der Dokumentation der Hebamme blieben. Dies wäre zum Beispiel der Fall, wenn die Hebamme dokumentiert, dass die Frau sie aufgrund eines bestimmten Ergebnisses konsultiert hat. Archiviert die Hebamme ihre Akten 30 Jahre lang, müsste sie nach zehn Jahren solche Aktenbestandteile vernichten oder zum Beispiel durch Schwärzung in einer fortlaufenden Dokumentation unkenntlich machen. Da das praktisch sehr aufwändig wäre, könnte sie auch nur die eigene Tätigkeit in der Akte dokumentieren und Ergebnisse genetischer Untersuchungen chronologisch in einem separaten Ordner erfassen, aus dem sie regelmäßig (zum Beispiel monatlich) die über zehn Jahre alten Befunde vernichtet.

Mit ausdrücklicher schriftlicher Einwilligung der Frau ist auch eine längere Aufbewahrung möglich. Dann würden aber die Daten über Ergebnisse, die das Kind betreffen, noch existieren, wenn es volljährig ist. Zweck der Regelung ist jedoch, dass Informationen zu genetischen Merkmalen so geschützt sind, dass niemandem ein Nachteil aus seinem Genom erwächst und Informationsbegehrlichkeiten (von Arbeitgebern, Versicherungen und anderen) von vornherein ausgeschlossen sind. Die Dokumentation in Fällen eines bereits laufenden Gerichtsverfahrens muss immer bis zum vollständigen Abschluss des Verfahrens aufbewahrt werden.

 

Sortierung fürs Archiv

 

Die Hebamme kann entscheiden, auf welche Art sie ihre Akten archiviert. Eine rein alphabetische Sortierung nach den Namen der Frauen erleichtert anfangs, sie wiederzufinden. Sie ist jedoch sehr unpraktisch, wenn nach längerer Berufstätigkeit Akten vernichtet werden müssen. Sinnvoller ist eine Sortierung nach dem Jahr der Betreuung oder der Geburt des Kindes. Wenn Hebammen viele Frauen betreuen, können sie die Akten zusätzlich alphabetisch ordnen.

Ein Verzeichnis aller Akten als Deckblatt eines Jahresordners erleichtert das Wiederauffinden, insbesondere wenn darauf auch vermerkt wird, wenn die Akte wegen erneuter Schwangerschaft entnommen wurde und dabei ein Namenswechsel durch Heirat oder Scheidung stattgefunden hat (siehe Abbildung). Bevor Hebammen eine Akte aus den aktuellen Betreuungen ins Archiv umsortieren, sollten sie sie systematisch auf Vollständigkeit überprüfen. Im QM-System können sie hierfür eine Checkliste erstellen, die alle relevanten Bestandteile der zu archivierenden Akten enthält.

 

Lagerung der Akten

 

Die Dokumentation muss so gelagert werden, dass niemand unbefugt Einsicht in die Akten nehmen kann. Das ist nur in einem verschließbaren Schrank oder Raum zu gewährleisten. Um die Lesbarkeit auch nach vielen Jahren zu erhalten, müssen die Akten mit angemessenem Aufwand (Ermessensfrage) gegen Witterungseinflüsse und vor höherer Gewalt geschützt sein. Oftmals wird ein feuerfester Schrank als sicherer Ort diskutiert. Es gibt unterschiedliche Klassen und Definitionen der Feuerfestigkeit, letztlich handelt es sich aber nur um eine feuerhemmende Ausstattung des Schrankes. Diese kann bei einer bestimmten Temperatur über einen gewissen Zeitraum einen Schutz bieten, hat aber einen je nach Schutzklasse erheblich steigenden Preis. Einen hundertprozentigen Feuerschutz gibt es nicht. Sinnvoller wäre es, die ohnehin geringe Wahrscheinlichkeit eines Brandes durch vorbeugenden Brandschutz zu reduzieren (siehe DHZ Heft 8/2014, Seite 62ff.), der auch Menschenleben schützt. Unter dem Aspekt der Wahrscheinlichkeit ist außerdem eine wasserfeste Lagerung sinnvoller, da Wasser häufiger Schäden anrichtet als Feuer. Selbst bei einem Brand ist der Wasserschaden durch Löscharbeiten häufig größer als der Brandschaden. Eine gesetzliche Verpflichtung zur Lagerung der Akten in „feuerfesten“, wasserdichten und einbruchsicheren Schränken gibt es nicht.

 

Vernichtung von Daten und Akten

 

Daten und Unterlagen aus dem medizinischen Bereich unterliegen einer sehr hohen Sicherheitsstufe. Sie müssen so vernichtet werden, dass Unbefugte nicht an die sensiblen Informationen gelangen können. Die Entsorgung über Hausmüll oder Altpapier scheiden daher aus. Werden Aktenvernichter verwendet, so müssen diese zugelassen sein für die Entsorgung von Dokumenten mit maximalen Sicherheitsanforderungen (Stufe 5). Die Anschaffung eines solchen Gerätes lohnt sich nur bei häufigem Gebrauch, beispielsweise in einer Klinik oder einem Geburtshaus. Alternativ können zertifizierte Betriebe in Anspruch genommen werden, die eine Datenvernichtung entsprechend gesetzlicher Vorschriften garantieren. Hier ist darauf zu achten, dass sie die Dienstleistungen für „Schutzklasse 3 nach DIN 66399“ anbieten. Bei in Copy-Shops aufgestellten Containern ist dies nicht immer der Fall. Bei Datenträgern wie CDs, USB-Sticks und Festplatten von Computern ist die Löschung der Daten nicht ausreichend. Diese Datenträger müssen tatsächlich physisch zerstört werden, damit eine Rekonstruktion der Daten weitgehend ausgeschlossen werden kann.

 

Berufsaufgabe oder Tod der Hebamme

 

In einigen Bundesländern sieht die Berufsordnung der Hebammen vor, dass sie Akten, für die noch eine Aufbewahrungsverpflichtung besteht, bei der Berufsaufgabe den zuständigen Aufsichtsbehörden übergeben müssen. So ist es in Brandenburg, Nordrhein-Westfalen, Hamburg, Bremen, Sachsen und Niedersachsen geregelt. In Berlin ist vorgesehen, dass Hebammen bei Berufsaufgabe die Dokumentation auf Wunsch den betreuten Frauen übergeben können. In anderen Bundesländern, wie Baden-Württemberg, Bayern und Hessen, sind Hebammen zwar verpflichtet, die Archivierungsvorschriften auch nach Ende ihrer Berufstätigkeit einzuhalten, es wird jedoch keine Angabe gemacht, wo die Akten abgegeben werden können. Vereinzelt wurde inzwischen berichtet, dass die in den Bundesländern unterschiedlich benannten zuständigen Behörden die Aktenannahme verweigerten.

In Bundesländern mit eindeutiger Berufsordnung muss die Behörde dafür sorgen, dass die Hebamme ihrer Verpflichtung zur weiteren Archivierung nach Berufsende nachkommen kann. In Bundesländern ohne diesbezügliche Regelungen kann die Behörde vielleicht mit Verweis auf die andernorts vorhandenen Regelungen bewogen werden, die Akten doch anzunehmen, da kein anderer Ort zur Verfügung steht. Es gibt zwar auch Dienstleister, die eine sichere Archivierung gewährleisten. Die Inanspruchnahme ist jedoch mit Kosten verbunden, denen keine Einnahmen gegenüberstehen. Besonders relevant ist dies im Todesfall der Hebamme. Die Erben müssten die Dokumentation der Hebamme zwar übernehmen und die gesetzlichen Vorschriften zur Archivierung erfüllen, sie dürften die Akten aber nicht lesen. Das ist weder praktikabel noch finanziell zumutbar. Jede Hebamme sollte vorsorglich ihre Familie, PartnerInnen oder potenzielle Erben über die vorgesehene Verfahrensweise mit beruflichen Unterlagen informieren. Dazu kann sie ein Testament erstellen und zusätzlich eine Notiz in den Aktenschrank legen.

 

Archivierung im QM-System

 

Im QM-System stellt die Hebamme dar, wie sie die Archivierung der Akten organisiert hat, dass ihr die aktuellen gesetzlichen Bestimmungen zum Datenschutz und zur Geheimhaltung bekannt sind (siehe DHZ 1/2015, Seite 64ff.) und wie sie dafür sorgt, dass diese eingehalten werden. Dafür kann sie ein Konzept im Fließtext verfassen, das auch Datenschutz und Schweigepflicht beschreibt. Oder sie stellt stichwortartig die „Eckpunkte“ der Vorgehensweise dar. Sinnvoll ist es, einen Zeitpunkt anzugeben, ab wann sie eine gesetzliche Änderung umgesetzt hat. Die aufwändige Neu-Organisation eines bereits in anderer Form vorhandenen Archivs kann nicht verlangt werden, wenn die alte Form den früher gültigen Kriterien und den heutigen Datenschutzbestimmungen entspricht.

Rubrik: Organisation & Qualität, QM | DHZ 12/2016

Hinweis

Im November 2015 ist der durch Schiedsspruch festgesetzte neue Vertrag über die Versorgung mit Hebammenhilfe nach § 134a des fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) veröffentlicht worden. Danach ist jede freiberufliche Hebamme verpflichtet, bis Mai 2016 mit der Einführung eines QM-Systems begonnen zu haben und es innerhalb von zwei Jahren fertigzustellen. Die Mindestanforderungen an ein QM-Handbuch der Hebamme sind in Anhang 3a (Qualitätsmanagement) zur Anlage 3 (Qualitätsvereinbarung) des Vertrages definiert. Im zweiten Absatz mit der Überschrift „Vorhaltung und Pflege von Informationen/Unterlagen im QM-Handbuch der freiberuflichen Hebammen (Definition der Mindestanforderungen)“ finden sich sechs Bestandteile, die von jeder Hebamme erwartet werden, unabhängig von ihrem Tätigkeitsspektrum.

Die DHZ stellt diese Bestandteile in der Reihe „QM in der Freiberuflichkeit“ vor. Zusätzlich findet sich im Archiv der DHZ unter https://www.dhz-online.de/index.php?id=626 jeweils ein editierbares Muster des QM-Dokuments zum Thema (frei erreichbar). Hebammen können es systemunabhängig in das eigene QM-Handbuch übernehmen.

Literatur

Bürgerliches Gesetzbuch (BGB): neugefasst durch B. v. 02.01.2002 BGBl. I S. 42, 2909; 2003, 738; zuletzt geändert durch Artikel 3 G. v. 24.05.2016 BGBl. I S. 1190, Geltung ab 01.01.1964; FNA: 400-2. Buch 2, Abschnitt 8, Titel 8, Untertitel 2 Behandlungsvertrag, §§630a-h. http://www.buzer.de/gesetz/6597/b27469.htm (letzter Zugriff: 20.9.2016)

Bundesdatenschutzgesetz (BDSG): neugefasst durch B. v. 14.01.2003 BGBl. I S. 66; zuletzt geändert durch Artikel 1 G. v. 25.02.2015 BGBl. I S. 162, Geltung ab 01.06.1991; FNA: 204-3. http://www.buzer.de/gesetz/3669/index.htm (letzter Zugriff: 02.11.2016)

Fokus: Wasserschäden kommen viel häufiger vor als Feuer, 10.2.2016. http://www.focus.de/immobilien/kaufen/wohngebaeudeversicherung-abschliessen-wasserschaeden-viel-haeufiger-als-feuer_id_5272910.html (letzter Zugriff: 02.11.2016)
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