QM in der Freiberuflichkeit | Teil 28

Prozesse darstellen

Zu den Anforderungen an ein QM-Handbuch gehört es, Versorgungsprozesse darzulegen und zu dokumentieren. Was aber ist ein Prozess? Und wie können Hebammen ihn im Qualitätsmanagement darstellen? Je nach Komplexität der Handlung und Anzahl der beteiligten Personen haben sie dabei Handlungsspielraum. Ein Beispiel aus dem Alltag soll dies einführend verdeutlichen. Monika Selow
  • Am einfachen Beispiel des Kochens – mit oder ohne Rezept – lassen sich Prozesse veranschaulichen, die im QM dokumentiert werden sollen.

Der Vertrag über die Versorgung mit Hebammenhilfe sieht als Mindestanforderung an ein Qualitätsmanagement-System Prozessdarstellungen vor. Er greift damit einen Begriff auf, der in modernen QM-Systemen zum Standardvokabular gehört.

Die DIN-Norm ISO 9000 definiert ihn so:

„Ein Prozess ist ein Satz von in Wechselbeziehung oder Wechselwirkung stehenden Tätigkeiten, der Eingaben in Ergebnisse umwandelt." Das bleibt jedoch abstrakt und zieht Fragen nach sich: Was ist mit „Satz" gemeint, was mit „Eingaben" und „Ergebnissen"? Die Darstellung der eigenen Arbeitsweise erscheint entsprechend solcher Vorgaben auf den ersten Blick schwer umsetzbar. Schwierig ist jedoch vor allem das im QM verwendete Vokabular. Die Tiefe der Beschäftigung mit den Definitionen innerhalb von QM-Systemen ist abhängig von der Ebene, auf der man sich damit auseinandersetzt. Für den wissenschaftlichen Diskurs kann man beliebig ins Detail gehen. Für die praktische Anwendung ist dies jedoch nicht erforderlich.

Für die Praxis ist die Definition im Duden hilfreicher. Im Fremdwörterbuch übersetzt er den Begriff Prozess mit „Verlauf, Ablauf, Hergang, Entwicklung" und beschreibt ihn so: „Ein Prozess ist ein über eine gewisse Zeit sich erstreckender Vorgang, bei dem etwas entsteht oder abläuft."

Einzelne Tätigkeiten (wie beispielsweise „etwas essen" oder „einen Nabel ansehen") sind demnach eher kein Prozess, sondern Bestandteile eines größeren Prozesses, in den sie eingebettet sind. Je nach Sichtweise ließe sich theoretisch jede kleinste Tätigkeit, wie ein Atemzug, auch in einem Prozess darstellen und in viele kleine Einzelschritte zerlegen. Das kann bei technischen, physikalischen oder chemischen Prozessen durchaus sinnvoll sein. Für Anwendungsbereiche wie QM gilt es jedoch, sich nicht in endlose Überlegungen zu Kleinstprozessen oder Mini-Prozessschritten zu verlieren, sondern sich auf das Wesentliche zu konzentrieren.

Im Prinzip ist das Denken und Handeln in Prozessen gelebter Alltag, der teils bewusst, teils unbewusst stattfindet und alle Lebensbereiche umfasst.

Jeder Prozess hat einen Anlass oder eine Anforderung und ein definiertes Ende, wenn die Anforderung erfüllt oder das Ziel erreicht ist. Er wird individuell unterschiedlich gestaltet, je nach Rahmenbedingungen, Erwartungen und Zielen, die damit verbunden sind. Doch allen Prozessen ist gemein, dass die einzelnen Schritte nacheinander ablaufen. Das unterscheidet sie von einer Checkliste, bei der es in der Regel nicht auf die Reihenfolge der einzelnen Punkte ankommt. Häufig wird in der Anwendung ein Prozess mit einer Maßnahme verwechselt. Charakteristisch für einen Prozess ist, dass er sich wiederholt, während die Maßnahme einmalig erfolgt.

 

Ein Beispiel aus dem Alltag

 

Ein einfacher Prozess aus dem Alltag ist das Kochen. Anlass kann die Bewirtung von Gästen sein oder auch eine Routine, die zu einer bestimmten Tageszeit ausgeführt wird.

Der Prozess gliedert sich im Wesentlichen in die Prozessschritte:

  1. Rezeptauswahl
  2. Einkauf
  3. Vorbereitung der Zutaten und Hilfsmittel
  4. Kochen
  5. Anrichten
  6. Essen
  7. Nachbereitung.

Nun wird eine einzelne Person für ein alltägliches Mittagessen vielleicht kein Rezept verwenden, sondern etwas aus dem zaubern, was noch da ist oder was gerade im Garten wächst. Trotzdem hat sie eine Idee von dem, was entstehen soll. Die Prozessschritte einzuhalten wird umso wichtiger, je mehr Personen beteiligt sind und je höher der Anspruch an das Ergebnis ist. So ist die Rezeptauswahl abhängig von Vorlieben und Grundeinstellungen, wenn beispielsweise VegetarierInnen oder AllergikerInnen beteiligt sind. Es kann unterschiedliche Verantwortlichkeiten für einzelne Prozessschritte geben vom Einkaufen übers Kochen bis zum Abwaschen. Und die Qualität kann abhängig sein von der exakten Einhaltung eines Rezeptes oder einer Vorgehensweise beim Kochen. Den einzelnen Prozessschritten sind daher Grundlagen zugeordnet, die für das Gelingen maßgeblich sind. Das Ergebnis eines Prozessschrittes bildet oft die Grundlage für den nächsten Schritt (siehe Abbildung 1).

Die Prozessdarstellung bildet den gesamten, in sich abgeschlossenen Prozess ab. Dieser besteht aus einzelnen Prozessschritten, die nacheinander abgearbeitet werden. Üblicherweise werden die einzelnen Prozessschritte nummeriert, da dies Bezugnahmen und Verweise erleichtert. Selbstverständlichkeiten, wie das Händewaschen vor der Zubereitung von Lebensmitteln, werden innerhalb des Prozesses nicht dargestellt. Sie gehören zu den typischen Pflichten, die als Grundlage für die professionelle Tätigkeit vorausgesetzt und an anderer Stelle genannt werden. Die Prozessdarstellung soll eine Basis bilden, auf der eine gleichbleibend hohe Qualität erreicht werden kann, unabhängig von den individuellen Unterschieden der Personen, die den Prozess ausführen. Kann die Person, die kochen möchte, gerade nicht einkaufen, so sorgt die Einkaufsliste mit den Zutaten des Rezeptes dafür, dass der Prozess trotzdem weiter ausgeführt werden kann. Mit einem Rezept ist die Wahrscheinlichkeit, dass es trotz mangelnder Kocherfahrung ein leckeres Gericht gibt, höher als ohne Rezept. Dies schließt nicht aus, dass jemand anderes auch ohne ein Rezept sehr gut kochen kann. Das Kochen im privaten Bereich erfolgt zwar nach einem Prozess, eine fixierte Prozessdarstellung ist jedoch nicht erforderlich, weil der Vorgang weitgehend verinnerlicht ist und Abweichungen oder Zufallsergebnisse auch nicht weiter tragisch sind.

Anders verhält es sich im Beruf. Hier ist eine gleichbleibende bis steigende Qualität Voraussetzung für den wirtschaftlichen Erfolg. Um beim Beispiel des Kochens zu bleiben, wäre das der Fall, wenn eine Gaststätte betrieben wird. Exakte Vorgaben verringern den Aufwand und Unstimmigkeiten untereinander, insbesondere in der Einarbeitungszeit neuer KollegInnen oder in größeren Teams. Der Prozess wäre anders, da Rezeptauswahl und Kochen in unterschiedlichen Prozessen angesiedelt wären (im Prozess „Speisekartenerstellung" und dem des „Kochens auf Bestellung"). Einkauf und Lagerhaltung wären komplexer und das Kochen auf die Bestellung eines Gastes innerhalb eines Routinebetriebes würde anders verlaufen als im Beispiel aus Abbildung 1. Würde die Gaststätte ein QM-System etablieren, so müsste sie bei der Prozessdarstellung eine Spalte ergänzen mit den Zuständigkeiten des beschäftigten Personals für die einzelnen Prozessschritte (Servicekraft A nimmt die Bestellung entgegen, erstellt Bon mit Nummer, gibt diesen in die Küche, Koch bereitet tischweise die Mahlzeiten, klingelt, Servicekraft B holt ab und serviert).

Eine Qualitätsentwicklung im professionellen Kochbetrieb, um die es im QM ja geht, kann stattfinden, indem die Wirte die Zufriedenheit der Gäste auswerten und daraufhin gegebenenfalls ihr Angebot oder ihre Rezepte verändern. Oder falls die Gäste mit dem Ablauf unzufrieden waren, werden die Prozessschritte vom Betreten der Gaststätte bis zum Bezahlen verbessert.

 

Prozessbeschreibungen im QM-Handbuch der Hebamme

 

Wenn eine Hebamme ihr eigenes QM-Handbuch erstellt, muss sie nicht die Inhalte der Berufsausübung für alle Tätigkeiten darstellen, die Bestandteile der Hebammenausbildung sind. Im übertragenen Sinne muss sie also weder im Detail Rezepte verfassen, noch darlegen, mit welchen Arbeitsschritten Nudeln gekocht werden. Sie sollte aufpassen, dass sie sich nicht verzettelt und sich insbesondere bei Prozessdarstellungen immer wieder fragen: „Was ist der allgemeine Prozess?" Und: „Was ist das individuelle Rezept?" Oder: „Ist es nur eine „Zutatenliste?"

Für die Prozessdarstellung ist es unerheblich, ob vegan oder mit Fleisch gekocht wird. Dies könnte aber in einem Leitbild stehen, wenn es wichtig ist.

Im QM-Handbuch der Hebamme entspricht die Zutaten- oder Einkaufsliste einer Checkliste – die Reihenfolge der Punkte ist nicht so wichtig. Die Arbeitsanleitung entspricht der Kochanleitung in einem Rezept – sie ist nur für komplexe oder schwierige Aufgaben sinnvoll. Ein Konzept wie zum Beispiel ein Kurskonzept entspricht einer Rezeptsammlung für die Gangfolge eines aufwändigen Menus. Die Prozessdarstellung für die Durchführung von Kursen beinhaltet den Ablauf von der Anfrage der Frau oder des Paares über die Anmeldebestätigung bis zur getrennten Abrechnung für Frau und Partner. Das inhaltliche „Kurskonzept je Modul" (siehe Kasten 2) ist dann innerhalb der Prozessdarstellung die Grundlage für die inhaltliche Durchführung eines Kursmoduls.

 

Vertragliche Grundlage

 

Die Mindestanforderungen des Vertrages zum Thema „Prozessdarstellungen" sind leider missverständlich formuliert: Unter der Überschrift „Prozessdarstellung" wird ein wildes Sammelsurium an „Instrumenten" genannt, die für sich genommen keinen Prozess im Sinne des Qualitätsmanagements darstellen, sondern lediglich Hilfsmittel (Listen und „Rezepte") innerhalb von Prozessschritten:

 

Auszug aus Anhang 3a der Anlage 3 des Vertrages über die Versorgung mit Hebammenhilfe nach § 134a SGB V

 

5. Prozessdarstellung (Inhalte analog Leistungsbeschreibung und in Abhängigkeit vom spezifischen Versorgungsspektrum)

für komplexe Aufgaben, z.B.

- Kurse zur Geburtsvorbereitung und/oder Rückbildung

- Betreuung im Wochenbettverlauf


Instrumente: Kurskonzept je Modul/Einheit, Übergabe bei Vertretungssituationen für komplexe Strukturen z.B.

- Teamsituation (z.B. Prozedere zur Anmeldung der Versicherten)

- Überweisung/Weiterleitung der Schwangeren/Gebärenden/Wöchnerin oder/und des/r Kindes/er an Kooperationspartner

- Bestellung und regelmäßige Kontrolle von Material, Arzneimitteln, Geräten usw.

- Erhebung, Einbeziehung und Bewertung von Befunden zur Risikoabschätzung.

Instrumente: Übergabe bei Vertretungssituationen, Arbeitsanleitungen, Verfahrensanleitungen, Liste der Kooperationspartner/Netzwerkliste, Checklisten u.a., sofern außerklinische Geburtshilfe erbracht wird: Arbeitsanleitungen insbesondere zum Risiko- und Notfallmanagement.

 

Umsetzbar, angemessen und notwendig?

 

In den „Leitgedanken zur Erstellung des QM-Handbuchs (QM-Dokumentes)" heißt es im Vertrag:

„Die Hebamme führt ein im Gesundheitswesen anerkanntes QM-System ein, in dem die jeweiligen Grundelemente insoweit Anwendung finden, als sie für eine Einzelunternehmerin ohne Anbindung an eine Einrichtung umsetzbar, angemessen und notwendig sind."

Insofern muss jede Hebamme gut überlegen, welche Bestandteile bei dem ausgewählten QM-System für ihre eigene Tätigkeit oder die Arbeit in einem Team im eigenen QM-Handbuch erforderlich oder sinnvoll sind und in welcher Form sie das darstellen kann oder muss.

Prozessdarstellungen sind sinnvoll, wenn es sich um komplexe Situationen mit hohen Sicherheitsanforderungen handelt oder wenn in einem Team mehrere Personen an einem wichtigen Prozess beteiligt sind. Das wäre zum Beispiel der Fall, wenn in einer Hebammenpraxis bei einer Laboranforderung unterschiedliche Personen zuständig sind für die Prozessschritte Blutabnahme, Probenversand, Empfang der Ergebnisse, Information der zuständigen Hebamme und der Frau, der das Blut entnommen wurde, Dokumentation und Einleitung von weiteren Maßnahmen.

Für Übergaben an Kolleginnen oder KooperationspartnerInnen können Hebammen mit einem Formular „kurzen Prozess" mit der Darstellung machen.

Was im Vertrag mit dem Klammerzusatz zur Überschrift Prozessdarstellungen „Inhalte analog Leistungsbeschreibung und in Abhängigkeit vom spezifischen Versorgungsspektrum" gemeint ist, erschließt sich nicht vollständig. Ist damit gemeint, dass die Inhalte in der Prozessdarstellung nicht benannt werden müssen, weil sie sich in der Leistungsbeschreibung (Anlage 1.2) des Vertrages als Grundlage befinden? Oder wird damit verlangt, dass sie in der Prozessdarstellung vorkommen müssen? Letzteres entspräche nicht der Systematik von QM-Systemen, da in einer Prozessdarstellung Vorgaben wie der Vertrag ebenso wie Gesetze und Hygienevorschriften eine Grundlage bilden. Analog des Kochbeispiels ändern sich der Prozess und dessen Darstellung jedoch nicht, wenn ein Rezept geändert wird.

Die beispielhaft benannten „Instrumente" lassen vermuten, dass echte Prozessdarstellungen vertraglich gar nicht verlangt werden, sondern lediglich Einzeldokumente, die eine Prozessdarstellung ergänzen würden. Dies kann bedeuten, dass etwas innerhalb des gewählten QM-Systems „verpflichtend" ist, was jedoch vertraglich nicht verpflichtend im QM-Handbuch enthalten sein muss. Die Suppe wird also nicht ganz so heiß gegessen, wie sie gekocht wird. Als Nachweis gegenüber dem GKV-SV ist nur das erforderlich, was vertraglich verlangt wird.

 

Mindestanforderungen an ein QM-Handbuch

 

Im November 2015 ist der durch Schiedsspruch festgesetzte neue Vertrag über die Versorgung mit Hebammenhilfe nach § 134a des fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) veröffentlicht worden. Danach ist jede freiberufliche Hebamme verpflichtet, bis Mai 2016 mit der Einführung eines QM-Systems begonnen zu haben und es innerhalb von zwei Jahren fertigzustellen. Die Mindestanforderungen an ein QM-Handbuch der Hebamme sind in Anhang 3a (Qualitätsmanagement) zur Anlage 3 (Qualitätsvereinbarung) des Vertrages definiert. Im zweiten Absatz mit der Überschrift „Vorhaltung und Pflege von Informationen/Unterlagen im QM-Handbuch der freiberuflichen Hebammen (Definition der Mindestanforderungen)“ finden sich sechs Bestandteile, die von jeder Hebamme erwartet werden, unabhängig von ihrem Tätigkeitsspektrum.

Die DHZ stellt diese Bestandteile in der Reihe „QM in der Freiberuflichkeit“ vor. Zusätzlich findet sich im Archiv der DHZ unter https://www.dhz-online.de/index.php?id=626 jeweils ein editierbares Muster des QM-Dokuments zum Thema (frei erreichbar). Hebammen können es systemunabhängig in das eigene QM-Handbuch übernehmen.

Rubrik: Organisation & Qualität, QM | DHZ 01/2017

Literatur

Vertrag über die Versorgung mit Hebammenhilfe nach § 134a Abs. 1 SGB V: in der Fassung des Schiedsspruches 2015. https://www.gkv-spitzenverband.de/krankenversicherung/ambulante_leistungen/hebammen/hebammenhilfevertrag/hebammenhilfevertrag.jsp (letzter Zugriff: 20.10.2016)

https://www.qz-online.de/qualitaets-management/qm-basics/massnahmen/prozessmanagement/artikel/grundlagen-des-prozessmanagements-149046.html

Knobloch R, Selow M: Dokumentation im Hebammenalltag. Elsevier 2010
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