QM in der Freiberuflichkeit | Teil 19

Qualität nachweisen

Seit November 2015 ist der neue Vertrag über die Versorgung mit Hebammenhilfe bekannt. Demnach muss jede freiberufliche Hebamme zukünftig Qualitätsanforderungen nachweisen. Dies kann auf unterschiedlichen Leveln geschehen und wird in vielen Bereichen der freiberuflichen Hebammenarbeit schon praktiziert. Hebammen, die bislang abgewartet haben, was konkret von Ihnen verlangt wird, müssen jetzt erste Schritte zum eigenen Qualitätsmanagement gehen, um die geforderten Nachweise erbringen zu können. Monika Selow
  • Je nach gewünschter Tiefe der Auseinandersetzung mit dem Thema QM, stehen inzwischen zahlreiche Möglichkeiten zur Verfügung.

Dass Hebammen Nachweise erbringen müssen, um freiberuflich arbeiten zu dürfen, ist nicht neu. Bislang galt diese Verpflichtung jedoch nur gegenüber der Aufsicht führenden Gesundheitsbehörde in Person des Amtsarztes beziehungsweise der Amtsärztin. Hier mussten Hebammen ihre Anerkennung bei der Anmeldung vorlegen. Durch die Behörde konnte die Einhaltung der Verpflichtungen aus der Berufsordnung und weiteren gesetzlichen Grundlagen überprüft werden. Je nach Bundesland und Engagement der zuständigen Behörde wurden Fortbildungsnachweise, Hygienepläne und Ausstattung überprüft. Zu Zeiten, als es noch eine Vorschrift zur Berufsausrüstung gab, musste der Hebammenkoffer bei einem Termin in der Gesundheitsbehörde vorgezeigte werden. Auch Auskunftspflichten, wie die Vorlage der Dokumentation (früher in Form des Hebammentagebuches, heute durch statistische Angaben) und Befragungen zum Kenntnisstand gehörten zum Repertoire. Es oblag auch der Behörde, über den Entzug der Anerkennung zu entscheiden, wenn grobe Pflichtverletzungen begangen wurden. Mit der Qualitätsvereinbarung laut Anlage 3 zum Vertrag über die Versorgung mit Hebammenhilfe nach § 134a des fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) gelten nun erstmals bundeseinheitliche Anforderungen, deren Einhaltung zukünftig durch den Spitzenverband Bund der gesetzlichen Krankenkassen (GKV-SV) überprüft wird.

 

Unklare Fristen

 

Erster Nachweis

 

Nach Beginn der freiberuflichen Tätigkeit hat die Hebamme sechs Monate Zeit, einen Nachweis zu erwerben, dass sie mit der Einführung eines Qualitätsmanagementsystems begonnen hat (Planungsphase). Für Hebammen, die schon freiberuflich tätig sind, beginnt diese Frist mit Inkrafttreten des Vertrages, dessen genaues Datum leider strittig ist, so dass auch der genaue Zeitpunkt des Ablaufs dieser Frist nicht klar ist (siehe DHZ Heft 1/2016, Seite 79ff.). Ausgehend von der Veröffentlichung des Schiedsstellenbeschlusses Mitte November, wäre der Ablauf der Frist Mitte Mai.

Je nach Tätigkeitsspektrum, Vorbedingungen und Mitgliedschaft in einem Berufsverband sind verschiedene Nachweisarten vorgesehen. Für Mitglieder in einem der vertragsschließenden Berufsverbände, die nicht in der Geburtshilfe tätig sind, sind es diese:

  • Nachweis des Beginns der Einführung des vom Berufsverband zur Verfügung gestellten QM-Systems oder
  • Nachweis einer mindestens sechsstündigen Fortbildung zur QM-Einführung.

Für Hebammen mit geburtshilflicher Tätigkeit und Hebammen, die keinem Berufsverband angehören (unabhängig vom Tätigkeitsspektrum) sind dies:

  • Nachweis einer mindestens sechsstündigen Fortbildung zur QM-Einführung oder
  • Nachweis durch eine Bescheinigung der Einrichtung, in der Geburtshilfe ausgeübt wird (Geburtshaus, Belegklinik).

Darüber hinaus werden ersatzweise folgende Nachweise anerkannt:

  • von der Ausbildungsstätte über QM als Ausbildungsinhalt
  • im bereits eingeführten eigenen QM-System der Hebammen: Dokumentation des Beginns der Überprüfung des Systems auf Einhaltung der vertraglichen Anforderungen
  • Vertragsabschluss mit einer akkreditierten Personalzertifiziererin/einem akkreditierten Personalzertifizierer.

In welcher Form ein Nachweis erbracht werden kann, ist in Anhang 3b der Anlage 3 des Vertrages zur Versorgung mit Hebammenhilfe beschrieben. Darin heißt es in den Beschreibungen zum ersten Nachweis in den allgemeinen Bestimmungen lediglich: „Alle geforderten Nachweise sind von der Hebamme in ihren Unterlagen zum QM-System aufzubewahren."

Erst ab dem 1. Januar 2018 ist der GKV-SV berechtigt, jährlich bei fünf Prozent der Hebammen alle zu erbringenden Nachweise bis zu fünf Jahre rückwirkend einzufordern (Stichprobenprüfung).

Zusätzlich kann bei geburtshilflich tätigen Hebammen im Rahmen der Beantragung des Sicherstellungszuschlages bei 20 Prozent dieser Hebammen jährlich ein Nachweis zur Erfüllung der Qualitätsanforderungen verlangt werden. In den ersten zwei Jahren bedeutet dies den Beginn mit der Einführung. Hiermit wurde durch die Hintertür des Schiedsstellenbeschlusses der einvernehmlich getroffene Umfang der Stichprobe vervierfacht und zeitlich früher angesetzt. Ausgehend von dem Zeitpunkt des rückwirkenden Inkrafttretens des Sicherstellungszuschlags zum 1. Juli 2015, wäre es theoretisch möglich, dass der GKV-SV von den geburtshilflich tätigen Hebammen, die einen Sicherstellungszuschlag beantragen, ab 1. Januar 2016 den Nachweis über den Beginn der Einführung mit QM bei jeder fünften Hebamme anfordert. Da die Hebamme jedoch erst Mitte November durch den Schiedsstellenbeschluss davon erfahren hat, ist eher davon auszugehen, dass die Frist sechs Monate nach diesem Zeitpunkt abläuft. Kann die Hebamme, die durch die Stichprobenziehung betroffen ist, später nicht nachweisen, dass sie mit der QM-Einführung begonnen hat, so kann der Antrag der Hebamme abgelehnt werden.

Hierzu ergeben sich einige juristische Fragen zur generellen Rechtmäßigkeit und zu den möglichen Fristen, deren Beantwortung derzeit aufgrund der unklaren Vertragsformulierungen spekulativ wäre. Alleine für den QM-Nachweis (ohne Sicherstellungszuschlag) heftet die Hebamme den ersten Nachweis in ihren QM-Unterlagen ab. Datum und Form dieses Nachweises werden erst zwei Jahre später wieder relevant, wenn diese Angaben im Rahmen des zweiten Nachweises benötigt werden.

 

Zweiter Nachweis

 

Nach Ende der Planungsphase durch den Nachweis des Beginns der Einführung nach sechs Monaten, hat die Hebamme zwei Jahre Zeit, das von ihr gewählte QM-System umzusetzen. Diese Frist endet demnach etwa im Mai 2018 mit einem umfangreicheren Nachweis. Während der erste Nachweis anscheinend nur abgeheftet werden muss, ist für den zweiten ein detaillierter Prozess im Vertrag beschrieben. Hier geht es um den Ablauf der Dokumentierung gegenüber dem GKV-SV und die Konsequenzen bei Nichteinhaltung der Anforderungen. Den genauen Modalitäten, die sich bis dahin auch noch ändern können, wird sich ein späterer Artikel widmen.

Sicher ist, dass die Erfüllung von Qualitätsanforderungen zum integralen Bestandteil des Berufes gehören wird. Dies ist nachvollziehbar, soweit es um den Nachweis der Erfüllung gesetzlicher Anforderungen geht. Ausgesprochen kritisch zu sehen ist, dass die gesetzlichen Krankenkassen als vorgesehener Adressat der Nachweise damit quasi hoheitliche Aufgaben übernehmen, die eigentlich bei unabhängigen oder staatlichen Stellen liegen sollten oder in der Selbstverwaltung des Berufes. Kritisch zu sehen ist auch, dass die geforderten Inhalte auch Bereiche betreffen, die über die gesetzlich festgelegten Inhalte hinausgehen und die Krankenkassen nichts angehen. In Kombination mit der Abhängigkeit von unkalkulierbaren Schiedsstellenentscheiden zu unzureichend durchdachten Anträgen eifriger Krankenkassenmitarbeiter, die vom Bedarf der Versicherten weit entfernt sind, birgt die Entwicklung einiges an Konfliktpotenzial.

 

Umsetzung der Qualitätsanforderungen

 

Die Anforderungen an den ersten Nachweis (siehe oben) sind relativ gering und bis 2018 ist es noch lang hin. Dass Hebammen – wie allen im Gesundheitssystem Tätigen – Qualitätsanforderungen „drohen", ist seit Jahren bekannt. Schon jetzt gibt es daher eine große Bandbreite, wie sie mit diesem Wandel umgehen. Hebammen, die in Geburtshäusern arbeiten, verfügen bereits über fertige QM-Handbücher und haben im Umgang damit schon eine gewisse Routine. Viele weitere Hebammen haben Schulungen absolviert, sich mit den QM Unterlagen ihres Verbandes auseinandergesetzt oder sie arbeiten in Qualitätszirkeln. Es gibt Hebammen, die QM als Bereicherung des eigenen Entwicklungsprozesses empfinden, und andere, für die es eine reine Zumutung ist, die sie so weit wie möglich vermeiden.

Angesichts katastrophaler Zustände in den Rahmenbedingungen der Berufsausübung als Hebamme und in der Qualität der geburtshilflichen Gesamtversorgung – wie Hebammenmangel, Unterbesetzung in den Kreißsälen und unnötige Interventionen – ergeben sich für die Hebammen zu Recht andere Vorstellungen zu effektiven Maßnahmen der Qualitätsverbesserung. Ausgerechnet auf einer eher formalen Ebene Qualitätsanforderungen in schwer verständlicher Sprache an Hebammen zu richten oder ihre qualitativ hochwertige Arbeit zu torpedieren, beispielsweise durch Teile der Ausschlusskriterien für die Hausgeburt, ignoriert die Brisanz der Versorgungslage in Deutschland. Einige Hebammen überlegen, die freiberufliche Tätigkeit aufzugeben, und fragen sich, ob sich die Auseinandersetzung mit QM noch lohnt. Für die verschiedenen Hebammengruppen ergeben sich unterschiedliche Motivationen und Strategien zur Umsetzung eines QM-Systems innerhalb der zwei Jahre nach dem Beginn seiner Einführung.

Für ein „nachweisorientiertes Vorgehen" ergibt sich die Aufgabe, bis Mai 2016 den Beginn mit der QM-Einführung zu belegen. Dies könnte beispielsweise durch den Besuch einer Schulung geschehen. Wer plant, auch nach 2018 noch als Hebamme tätig zu sein, muss sich auf die zweite Nachweiserbringung schon jetzt vorbereiten. Da die Teilnahme an der außerklinischen Perinatalerhebung verpflichtend ist und spätere Nachweise darauf basieren, müssen sich Hebammen spätestens jetzt bei QUAG e.V. anmelden, wenn sie Geburten im Geburtshaus oder zu Hause betreuen. Außerdem müssen alle Hebammen innerhalb von drei Jahren 40 Fortbildungsstunden absolvieren. Für den Nachweis der Fortbildungen sollten sie daher ab jetzt die Fortbildungsbescheinigungen sammeln. Enthalten sein müssen neben Fortbildungen, die dem eigenen Leistungsspektrum entsprechen:

  • Reanimation bei Neugeborenen
  • Risikomanagement
  • Notfallmaßnahmen (auch Erste-Hilfe-Kurse).

Für alle weiteren Anforderungen des Vertrages, deren Erfüllung 2018 nachgewiesen werden muss, kann jede Hebamme eigene Prioritäten in der Bearbeitung setzen und nach einem selbst gewählten Zeitplan vorgehen.

 

Aufbau des eigenen QM-Systems

 

Je nach gewünschter Tiefe der Auseinandersetzung mit dem Thema QM, stehen inzwischen zahlreiche Möglichkeiten zur Verfügung. Hebammenverbände oder freie Anbieter bieten umfassende Systeme mit Mustern an, die auf die eigene Arbeitssituation angepasst werden können. Die dort erhältlichen Systeme gehen teilweise über die Anforderungen hinaus, die sich aus dem Vertrag über die Versorgung mit Hebammenhilfe oder aus den gesetzlichen Berufspflichten ergeben. Bei der Wahl des Systems ist darauf zu achten, dass die Rechte am System bei Kündigung des Vertrages oft beim Anbieter bleiben. Dies bedeutet, dass das eigene System neu erstellt werden muss, wenn die Vertragsbeziehung zum Anbieter endet.

Wenn die Nutzung des Systems von einer speziellen Software oder einem geschützten Online-Zugang abhängig ist, besteht ebenfalls eine „Kundenbindung", die vielleicht in einigen Jahren den eigenen Interessen zuwider läuft. Einmalige und laufende Kosten können je nach Anbieter erheblich variieren.

Hebammen können auch selbstständig ohne Inanspruchnahme eines QM-Anbieters ein Handbuch auf der Grundlage der vertraglich benannten Bestandteile erstellen. Der Nachweis des Beginns der Einführung ist dabei überwiegend nur durch eine Schulung möglich. Im Anschluss können sie entsprechend eigener Priorisierung mit QM beginnen. Grundlage für einen QM-Ordner kann dabei das „Kompetenzprofil der Hebamme" sein, das beim Elwin Staude Verlag bestellt werden kann. Es enthält bereits einige Vorlagen, die im Vertrag über die Versorgung mit Hebammenhilfe gefordert werden, wie beispielsweise Portfolio, Evaluationsbogen und Gerätewartungsplan. Es kann ergänzt werden durch Materialien der DHZ-Reihe „Organisation und Qualität", die alle geforderten Themen des Vertrages behandeln wird.

Rubrik: Organisation & Qualität, QM | DHZ 03/2016

Literatur

Schwarz C, Krauspenhaar D: Hebammenkompetenzprofil. Ordner mit Register und Einlegeblättern. Elwin Staude Verlag 2014 (Best.-Nr.: 2300)

§ 134a Sozialgesetzbuch (SGB): Fünftes Buch (V) – Gesetzliche Krankenversicherung – (SGB V): Artikel 1 G. v. 20.12.1988 BGBl. I S. 2477, 2482; zuletzt geändert durch Artikel 4 G. v. 21.12.2015 BGBl. I S. 2424, Geltung ab 1.1.1989; FNA: 860-5 Sozialgesetzbuch. http://www.buzer.de/gesetz/2497/a149590.htm (letzter Zugriff: 20.1.2016)

Vertrag über die Versorgung mit Hebammenhilfe: nach § 134a Abs. 1 SGB V in der Fassung des Schiedsspruches 2015, https://www.gkv-spitzenverband.de/krankenversicherung/ambulante_leistungen/hebammen/hebammenhilfevertrag/hebammenhilfevertrag.jsp (letzter Zugriff: 20.1.2016)
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