WHO-Recommendations: Intrapartum care for a positive childbirth experience, Teil 2

Respekt, Würde und Individualität

Eine frauenzentrierte geburtshilfliche Betreuung bildet den Kern der Handlungsempfehlungen der WHO für eine Geburtshilfe, die für Mutter und Kind in eine positive Geburtserfahrung münden kann. Die Publikation besitzt eine hohe Relevanz für Hebammen, eine hohe wissenschaftliche Qualität und schlägt immer wieder den Bogen zur Praxis. Dies gelingt sogar bei »weichen« und doch so essenziellen Themen, wie Respekt und Würde. Prof. Dr. Valerie Fleming, Dr. phil. Beate Ramsayer
  • Die WHO-Empfehlungen umfassen als globale Leitlinien die Geburtshilfe auf der ganzen Welt. Die Achtung der Würde von Mutter und Kind unter der Geburt steht dabei an erster Stelle.

Die aktuelle Publikation der WHO »Intrapartum care for a positive childbirth experience« bietet eine Vielzahl an Diskussionsmöglichkeiten, die mit einem hohen Maß an Relevanz für Hebammen einhergehen. (siehe auch DHZ 6/2018, Seite 42ff). Die WHO stellt an die oberste Stelle ihrer Empfehlungen, dass der Respekt vor der Gebärenden das geburtshilfliche Handeln prägen sollte. Die empfohlene Umgangsform einer respektvollen Geburtshilfe (Empfehlung 1) zeichnet sich dadurch aus, dass Würde und Privatsphäre der Gebärenden geachtet werden sollen. Eine respektvolle Geburtshilfe umfasst zudem Vertraulichkeit sowie ein Handeln mit dem Ziel der Unversehrtheit der Gebärenden. Eine respektvolle Begleitung Gebärender steht in Zusammenhang mit einer effektiven Kommunikation zwischen der Gebärenden und der Hebamme (Empfehlung 2) und einer kontinuierlichen Betreuung während der Eröffnungsphase und der Geburt.

Interessant an dieser Empfehlung ist die Einschätzung der WHO, dass diese Form der Intervention weitreichende positive Auswirkungen auf den Geburtsverlauf hat, obwohl die Evidenzen für diese Empfehlung limitiert sind. Lediglich eine systematische Übersichtsarbeit mit fünf in Afrika durchgeführten Studien wurde als Evidenz der Empfehlung diskutiert (Downe et al. 2018). Dies ist kritisch anzumerken, da das Verständnis einer respektvollen Geburtshilfe einem starken kulturellem Einfluss unterliegt (Mohale, Sweet & Graham 2016; Kyaddondo et al. 2017). Die eingeschlossenen Studien der Übersichtsarbeit weisen zudem sehr unterschiedliche Studiendesigns auf und können aufgrund des unterschiedlichen geburtshilflichen Kontexts eines Entwicklungslandes nicht ohne weiteres auf die geburtshilfliche Situation in Deutschland übertragen werden. Jedoch kann die Entscheidung, diese Empfehlung an erster Stelle zu nennen, verstanden werden, wenn die vorliegenden Evidenzen um die Betrachtung des grundsätzlichen Menschenrechtes der unantastbaren Würde jedes einzelnen Menschen (UN 2012) erweitert wird, weil dieses Argument auch für den Bereich des Gebärens gilt. Die Studienlage zeigt jedoch auf, dass die Argumentation in Bezug auf die Notwendigkeit, Menschenrechte auch unter der Geburt zu wahren, umfassender evaluiert werden sollte.

 

Recommendations zum Download

 

 

Die WHO-Recommendations »Intrapartum care for a positive childbirth experience« können kostenlos unter folgendem Link heruntergeladen werden:

www.who.int

reproductivehealth/

publications/intrapartum-care-guidelines/en/

 

 

Die neuen Definitionen in Bezug zur Mutter­mundseröffnung von 5 cm

 

 

Eröffnungsphase (»first stage of labour«):

Latenzphase + aktive Eröffnungsphase

 

 

Latenzphase: Dauer der Geburt bis zur Eröffnung des Muttermundes von 5 cm

Aktive Eröffnungsphase: Dauer der Geburt zwischen einer Eröffnung von 5 cm bis zur vollständigen Eröffnung des Muttermundes

  1. Die aktive Eröffnungsphase beträgt bei Erstgebärenden meist weniger als 12 Stunden.
  2. Die aktive Eröffnungsphase beträgt bei Mehrgebärenden meist weniger als 10 Stunden.  

 

Akzeptanz eines individuellen Gebärrhythmus

 

In der aktuellen Publikation (WHO 2018) wird anerkannt, dass die Eröffnung des Muttermundes bei Gebärenden unterschiedlich schnell verläuft. Dies geht sogar so weit, dass die Annahme einer durchschnittlichen Eröffnung des Muttermundes um 1 cm pro Stunde als entkräftet angesehen wird, da eine umfassende aktuelle Studie von Abalos et al. (2018) zu anderen Ergebnissen kommt als die häufig zitierten, jedoch über 60 Jahre alten Erkenntnisse von Friedmann (1954). In der Meta-Analyse von Abalos et al. aus dem Jahr 2018 wurden Daten und Fakten von 208.000 Frauen in Bezug auf geburtshilfliche Interventionen, die Dauer der Eröffnungsphase, der Dauer und Definitionen in Bezug auf die aktive Eröffnungsphase und Dauer der Geburtsphase analysiert (Abalos 2018). Sie zeigten auf, dass Frauen in unterschiedlichen Rhythmen gebären. Die AutorInnen schlussfolgerten, dass geburtshilfliche Interventionen nicht aufgrund festgelegter starrer Zeiträume getroffen werden sollten, denen die Annahme eines linearen Geburtsfortschrittes zugrunde liegt. Für die Qualität dieser Meta-Analyse sprechen die umfassende Datengrundlage, die nachvollziehbare Literaturrecherche, der umfassende Zeitraum zwischen 1960 und 2016, der berücksichtigt wurde, sowie der Einschluss von Studien aus Industrie-, Schwellen- und Entwicklungsländern.

Die Ergebnisse von Abalos und KollegInnen bedeuten für die Praxis, dass einem Geburtsfortschritt von weniger als 1 cm pro Stunde in der aktiven Eröffnungsphase nach aktuellen Erkenntnissen keine Bedeutung für das Auftreten mütterlicher und kindlicher Risiken mehr beigemessen werden kann. In anderen Worten zieht das die praktische Konsequenz nach sich, dass ein normaler Geburtsfortschritt aufgrund individueller Gebärrhythmen nicht auf die Messung einer Mindesteröffnung von 1 cm pro Stunde in der aktiven Eröffnungsphase reduziert werden kann. Zudem kann eine Muttermundseröffnung von weniger als 1 cm pro Stunde keine Routine-Indikation für geburtshilfliche Interventionen mehr darstellen. Die WHO spricht sogar die Empfehlung aus, dass vor einer Muttermundseröffnung von 5 cm kein Handlungsbedarf für eine Beschleunigung der Geburt besteht und von medizinischen Interventionen wie Oxytocin-Unterstützung oder Kaiserschnitt abgesehen werden sollte, solange Mutter und Kind bei Wohlbefinden sind (Empfehlung 9). Mit anderen Worten: Laut aktuellen WHO-Empfehlungen gibt es keinen Geburtsstillstand, solange der Muttermund nicht mindestens 5 cm eröffnet ist, weil mögliche Gebärpausen als physiologische Vorgänge in der Latenzphase verstanden werden.

Die Diskussion der ersten Geburtsphase enthält geburtshilflich spannende und neue Denkansätze, die in interessanten und praktisch relevanten Empfehlungen zum Ausdruck gebracht werden. Die zwei Kernelemente sind hierbei die neue Bedeutung einer Muttermundseröffnung von 5 cm und ein grundlegend gelasseneres Verständnis für den Gebärrhythmus im Vergleich zur Vorgängerpublikation (WHO 1996).

 

Muttermundseröffnung von 5 cm

 

In der aktuellen Publikation (WHO 2018) wird die erste Phase der Geburt in eine »Latenzphase« und eine »aktive Geburtsphase« unterteilt. Hierbei ist der Gedanke einer Latenzphase nicht neu, da er bereits in der Vorgängerpublikation (WHO 1996) diskutiert wurde beziehungsweise Raum in wissenschaftlichen Publikationen eingenommen hat und einnimmt (Walsh 2009; Ängeby et al. 2015). Jedoch ist die klare Definition eines 5-cm-Grenzwertes neu, weil der Beginn der »aktiven Eröffnungsphase« in der früheren WHO-Publikation (1996) bei 4 cm lag. Dies führte zu der praktischen Konsequenz, dass empfohlen wurde, ab einer Muttermundseröffnung von 4 cm ein Partogramm zu schreiben. Diese Empfehlung ist aufgrund des neuen Verständnisses hinfällig und kann nun auf 5 cm verschoben werden.

Kritsch anzumerken ist, dass der Fokus trotz einem nach hinten verschobenen »Grenzwert« nach wie vor auf einem Messwert beruht und somit ein Untersuchungsbefund und nicht der Prozess des Gebärens in seiner Gesamtheit oder die Gebärende selbst für die Einstufung in die »aktive Eröffnungsphase« ausschlaggebend ist. Dies ist aus zwei Aspekten heraus kritisch zu bewerten: Zum einen existieren Erfahrungsberichte, dass beispielsweise Gebärende durchaus eine rasche Latenzphase erleben, jedoch anschließend eine Gebärpause auch nach einer Eröffnung des Muttermundes von 5 cm auftreten kann (Gaskin 2002, 2003). Es stellt sich somit die Frage, ob die Beibehaltung eines Grenzwertes, auch wenn er nach hinten verschoben wurde, tatsächlich dem zuvor empfohlen Vorgehen einer respektvollen Betreuung während der Geburt gerecht werden kann, weil Gebärrhythmen auch nach einer Muttermundseröffnung von 5 cm unterschiedlich verlaufen können.

Zum anderen kann bei pathologischem Geburtsverlauf die Gefahr einhergehen, dass aufgrund des nach hinten verschobenen Grenzwertes eine Pathologie nicht erkannt und verschleppt wird. Das bedeutet, dass der Fokus auf einem Messwert liegt, jedoch nicht auf der Frage nach den Gründen für eine mögliche protrahierte Geburt.

Dazu ein Beispiel aus der Praxis: In diesem Fall liegt ein absolutes Missverhältnis zwischen kindlichem Kopf und mütterlichem Becken vor.

Frau E. erwartet ihr erstes Kind. Sie hat seit zehn Stunden kräftige Wehen. Die Fruchtblase ist vor vier Stunden gesprungen. Bei der vaginalen Untersuchung zeigt sich, dass der Muttermund seit sechs Stunden 4 cm geöffnet ist. Obwohl sich am Muttermundsbefund über lange Zeit nichts verändert hat, hat sich eine Geburtsgeschwulst ausgebildet, so dass die Pfeilnähte nicht mehr tastbar sind. Was tun?

Laut aktuellen Empfehlungen der WHO (2018) soll abgewartet werden, weil der Muttermund noch nicht 5 cm eröffnet ist. Jedoch zeigt dieses Fallbeispiel im weiteren Verlauf, dass jedes Abwarten begründet erfolgen muss und Empfehlungen nicht vom Mitdenken und auch nicht von Einzelfallentscheidungen befreien. Bei Frau E. wurde nach weiteren zwei Stunden des Abwartens eine sekundäre Sectio durchgeführt, weil eine Bandelsche Furche sichtbar wurde. Intraoperativ zeigte sich eine gedeckte Uterusruptur. Es lag ein absolutes Missverhältnis zwischen kindlichem Kopf und mütterlichem Becken vor, so dass weiteres Abwarten das Leben der Mutter und des Kindes in Gefahr gebracht hätte.

 

Grenzen der Zentimeter-Debatte

 

Das Fallbeispiel von Frau E. stimmt nachdenklich, weil gerade in Bezug auf die Diagnose eines absoluten Missverhältnisses fachkompetentes Handeln bereits während der Latenzphase ein aufmerksames Beobachten und Begleiten der Gebärenden erfordert. Eine respektvolle und kompetente Geburtsbegleitung geht somit immer mit der Beantwortung der Frage einher, ob dieses Kind durch dieses Becken passt oder nicht. Und diese Frage lässt sich nicht durch die Diagnose beantworten, ob der Muttermund nun 4 cm oder 5 cm geöffnet ist. Sie lässt sich allein durch eine sorgfältige Begleitung, Befunderhebung und Interpretation des gesamten Geburtsverlaufes und der individuellen Gebärsituation klären. Somit fordert dieses Fallbeispiel dazu auf, dass auch der Zeitraum bis zu einer Muttermundseröffnung von 5 cm genutzt werden sollte, um zugrundeliegende geburtshilfliche Fragen kompetent zu klären. Die beiden zentralen Gründe hierfür sind, dass es im Kern darum geht, die Entscheidung zu treffen, ob eine gekonnte Nichtintervention oder eine notwendige Intervention erforderlich ist. Und dass es trotz geänderter Empfehlungen wichtig ist, sich nicht in einer Scheinsicherheit zu wähnen, solange der Muttermund weniger als 5 cm geöffnet ist.

Die Verschiebung des Grenzwertes bedeutet für die geburtshilfliche Begleitung, dass mit mehr Ruhe und Gelassenheit begleitet werden soll. Jedoch bleibt unklar, warum in der aktuellen Publikation die Einteilung in eine erste, zweite und dritte Geburtsphase beibehalten wird, obwohl die Bedeutung der Latenzphase durch eine Vielzahl an Evidenzen belegt wird. Nach wie vor werden die drei Geburtsphasen der Eröffnungsphase (first stage of labour), Geburtsphase (second stage of labour) und Nachgeburtsphase (third stage of labour) verwendet, was sich an der Kategorie-Bildung der WHO zeigt.

Mit diesen drei Geburtsphasen wird jedoch häufig die veraltete Annahme einer durchschnittlichen Eröffnung des Muttermundes um 1 cm pro Stunde assoziiert, wie durch Friedman geprägt und von Philpot & Castle für die Anwendung im Rahmen eines Partogramms weiterentwickelt (Friedman 1954; Philpott & Castle 1972). Diese Assoziation von anzunehmenden Durchschnittswerten kann jedoch kritisch diskutiert werden, auch in Bezug auf Folge-Interventionen, wie eine Oxytocin-Unterstützung oder Amniotomie zur Beschleunigung der Geburt.

Somit wäre die klare Abgrenzung der Latenzphase von der aktiven Eröffnungsphase ein konsequenter und mutiger Ausdruck eines neuen geburtshilflichen Verständnisses gewesen. Bei einem Wunsch nach Beibehaltung der derzeitigen drei geburtshilflichen Phasen, um Verwirrung zu vermeiden, wäre auch die Neudefinition einer »stage zero« für die Latenzphase denkbar gewesen. Dadurch hätten die vier unterschiedlich definierten Phasen alle berücksichtigt und die derzeitig verwendeten Phasen ihre Definition beibehalten können.

 

Resümee und Ausblick

 

Die WHO-Recommendations zeichnen sich durch eine hohe Relevanz für Hebammen aus, weil Handlungsempfehlungen zu Interventionen und Nichtinterventionen für Low-risk-Gebärende in einer evidenzbasierten Betreuung unter der Geburt ausgesprochen werden. Die wissenschaftliche Qualität der Handlungsempfehlungen ist hoch, weil ein methodisch sorgfältiges und nachvollziehbares Vorgehen aus Literaturrecherche und Einschätzung einer ExpertInnengruppe zugrunde liegt. Die ExpertInnengruppe zeichnet sich dadurch aus, dass in ihr Hebammen vertreten sind. Ein direkter Bezug zur Praxis liegt vor, da die Lücke zwischen Theorie und Praxis verringert wird: 26 neue Handlungsempfehlungen wurden im Vergleich zur Vorgängerversion aufgenommen und einzelne Themenbereiche wurden revidiert.

Besonders relevant für die tägliche Praxis wird die Abkehr von Annahmen zur zeitlichen Dauer der Eröffnungs- und Geburtsphase erachtet, weil dies zum Ausdruck bringt, dass Gebären in verschiedenen Gebärrhythmen erfolgt. Ebenso bedeutsam scheint die Aufmerksamkeit hinsichtlich verschiedener Gebärphasen zu sein, vor allem für die Notwendigkeit einer geduldigen Begleitung der Latenzphase während der ersten fünf Zentimeter der Eröffnung des Muttermundes. Die Relevanz für die Praxis liegt in der Klarheit, dass bei Low-risk-Gebärenden von medizinischen Interventionen jeglicher Art abgesehen werden sollte. Dies bedeutet, dass Gebären zunächst einmal von alleine funktioniert (Ramsayer 2013), dafür jedoch Zeit und Ruhe erforderlich sind (Odent 2010). Dies wird auch zum Ausdruck gebracht, indem von geburtshilflichen Routine-Interventionen wie einer kontinuierlichen Überwachung mit dem CTG, der Durchführung einer Amniotomie zur Geburtsbeschleunigung oder einer Episiotomie abgeraten wird.

Die Bedeutung einer respektvollen Geburtshilfe wird dargestellt, die mit Würde und Achtung der Bedürfnisse der Gebärenden einhergeht. Ebenso werden klare Empfehlungen für das Einnehmen einer aufrechten Gebärhaltung und Bewegung, einem verzögerten Abnabeln des Neugeborenen sowie der Förderung des Haut-zu-Haut Kontakts zwischen dem Neugeborenen und der Mutter nach der Geburt ausgesprochen.

Es werden jedoch nicht alle praxisrelevanten Fragen zur Betreuung während der Geburt beantwortet. Die Latenzphase wird nach wie vor als Teil der Eröffnungsphase der Geburt definiert und stellt keine eigene Phase in der Klassifikation dar, obwohl ihr hinsichtlich der erforderlichen Betreuung in den aktuellen Empfehlungen eine durchweg abzuwartende Rolle zugesprochen wird. Zudem fehlt eine klare Empfehlung zum Thema Wassergeburt oder zum Wannenbad in der Eröffnungs- oder Geburtsphase. Ebenso ist unklar, warum eine Definition der Eröffnungsphase (Empfehlung 5) sowie der Geburtsphase (Empfehlung 33) empfohlen wird, dieser Gedankengang jedoch nicht für die Nachgeburtsphase logisch zu Ende geführt wird. Außerdem fehlt eine Empfehlung zur Definition der Nachgeburtsphase.

Auf den Punkt gebracht kann die Publikation »Intrapartum care for a positive childbirth experience« (WHO 2018) jedoch zu den Meilensteinen der hebammenrelevanten geburtshilflichen Fachliteratur gezählt werden, weil die evidenzbasierte Betreuung der physiologischen Geburt im Fokus steht. Sie zeigt auf, dass Geburtshilfe an vielen Stellen weiter gedacht wurde (Sayn-Wittgenstein 2007), jedoch fordert sie gleichzeitig dazu auf, Geburtshilfe bei jeder einzelnen Geburt und auch in Zukunft weiter zu denken…

Rubrik: Geburt | DHZ 07/2018

Literatur

Abalos E et al.: Duration of spontaneous labour in »low-risk" women with »normal" perinatal outcomes: A systematic review. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2018. 223: 123–132

Ängeby K et al.: Primiparous womens preferences for care during a prolonged latent phase of labour, Sexual and Reproductive Healthcare 2015. 6(3) 145–150

Downe S et al.: Effectiveness of respectful care policies for women using routine intrapartum services: A systematic review, Reproductive Health 2018. doi: 10.1186/s12978-018-0466-y
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