Melanie M. Klimmer: Was sind die häufigsten Ursachen für Geburtsfisteln?

L. Lewis Wall: Es ist ausgesprochen wichtig, den Unterschied zwischen Geburtsfisteln und Fisteln zu verstehen, die aus anderen Gründen entstehen, zum Beispiel durch chirurgische Verletzungen (iatrogene Ursache), Strahlentherapie, Krebs, Entzündungen der Blase, parasitäre Infektionen. Menschen nutzen oft den Terminus »Geburtsfistel«, um damit jede Form von genitouri­nären Fisteln zu überschreiben. Ich schreie laut »Nein«! In meinem neuen Buch erkläre ich den Unterschied.

Melanie M. Klimmer: Wie kommt es zu den eigentlichen Geburtsfisteln?

L. Lewis Wall: Die häufigsten Gründe rund um die Welt sind heute: erstens ein verzögerter Geburtsverlauf, der zu einer Quetschungs- oder »Crush-Verletzung« der vesikovaginalen Zwischenwand (Septum) mit nachfolgender Bildung eines Fistelganges führt. Zweitens eine Komplikation bei Sectio caesarea – oft nach einem verzögerten Geburtsverlauf. Die Operation wird in Afrika häufig unter schwierigen Bedingungen durchgeführt.

Die tieferliegende Ursache ist jedoch das Gesundheitssystem der Länder, in denen Geburtsfisteln prävalent sind und in denen die Männer das Sagen haben. Sie sind nicht mit einer unmittelbaren, effektiven, ganzheitlichen Müt­tergesundheitsversorgung ausgestattet, weil die sozialen Prioritäten nicht darauf ausgerichtet sind. Aus der Sicht der Männer ist es nicht so wichtig, sich darum zu kümmern.

Melanie M. Klimmer: In Ihrem Buch »Tears for My Sisters – The Tragedy of Obstetric Fistula” zeigen Sie eine große Sensibilität für die Situation marginalisierter Frauen nach Geburtsverletzungen (Wall 2018, Tränen für meine Schwestern – die Tragödie der Geburtsfisteln). Sie sagen: »Diese Frauen gehören wohl zu der Gruppe, die am wenigsten besitzt, am meisten ausgestoßen wird und am machtlosesten auf der Welt ist« (Wall 1996).

L. Lewis Wall: Diese Frauen sind unschuldige Opfer schlimmster Verletzungen durch geburtshilfliche Unglücksfälle, ohne eigenes Verschulden. Sie haben sich nicht falsch verhalten oder etwa »falsche Entscheidungen” getroffen. Sie sind schlicht Opfer einer missglückten Fortpflanzung, einer Störung in der geburtshilflichen Mechanik. Das Leid und Elend zu sehen, das diesen menschlichen Wesen widerfährt, ist herzzerreißend.

Melanie M. Klimmer: Geburtsfisteln sind auch Folge von weiblicher Genitalbeschneidung (female genital cutting, FGC). Welche Verbindung gibt es?

L. Lewis Wall: Zuerst einmal ist es sehr wichtig, den Unterschied zwischen FGC und Geburtsfisteln klar zu definieren. Es handelt sich um zwei völlig verschiedene Dinge, auch wenn sie zusammenhängen (Browning et al 2010). FGC und genitourinäre Fisteln hängen in zweierlei Hinsicht zusammen: Während der Prozedur einer FGC kann der Harntrakt direkt verletzt werden und dadurch eine Fistel entstehen, seltener dagegen spielt die Beschneidung für die Entstehung einer obstruktiven Wehentätigkeit eine Rolle.

Geburtsfisteln und FGM treten gemeinsam auf, da beides Zeichen für den geringen Status von Frauen in diesen Gesellschaften sind und wo beides prävalent ist. Es liegt daran, dass sie durch die soziokulturellen Bedingungen, die eine direkte Ursache für diese Verletzungen sind, in indirekter Verbindung zu einander stehen.

Melanie M. Klimmer: Wann sprechen Sie von weiblicher Genitalbeschneidung, wann von Genitalverstümmelung?

L. Lewis Wall: Der Begriff weibliche Genitalver­stümmelung (FGM) beinhaltet eine Moralisierung, die möglichst vermieden werden sollte. Das heißt nicht, dass ich FGM unterstütze. Indem man den Begriff aber nutzt, wird über die Motivation derer geurteilt, die FGM mit dem Gefühl praktizieren, sie würden innerhalb der jeweiligen kulturellen Tradition für die Mädchen »ihr Bestes tun«. Der Begriff weibliche Genitalbeschneidung ist wertneutral und sollte bevorzugt für wissenschaftliche Vergleichszwecke verwendet werden, auch wenn diese Praktiken Schaden anrichten und ihnen entgegengetreten werden sollte.

Melanie M. Klimmer: Frauen spielen für Erhalt und Weitergabe von Traditionen und Gendernormen eine wesentliche Rolle – häufig werden sie selbst zu Täterinnen. Sie sind aber auch Opfer der weiblichen Genitalbeschneidung, die körperliche Schäden und ein seelisches Trauma hinterlässt. In Ihrem Buch berichten Sie, wie in polygamen Gesellschaften früh verheiratete junge Frauen einen höheren sozialen Status als andere Ehefrauen erreichen, indem sie das erste Kind in Abgeschiedenheit und ohne geburtshilfliche Begleitung zur Welt bringen. Das geht oft schief. In Uganda sprechen die Frauen von Geburt als einem »dornengesäten Pfad.« Ist es leichter, Traditionen und dem sozialen Druck nachzugeben als späteres Leid zu ertragen?

L. Lewis Wall: Ich stimme zu, dass Frauen eine Rolle bei der Aufrechterhaltung schädlicher kultureller Praktiken spielen, insbesondere wenn ihr eigener gesellschaftlicher Status davon abhängt. Das klassische Beispiel ist die sudanesische »Großmutter«-Hebamme, deren Status und Einkommen durch die Abschaffung von FGC betroffen sein könnte. Mein Punkt ist, dass die Rolle von FGC von Aktivist:innen oft als Ursache von Geburtsfisteln zu hoch bewertet wird – aufgrund ihres sonst so grausamen Charakters.

Sudanesinnen und Somali lassen sich spezielle FGC-Muster machen, die ihren Status zeigen sollen (Klimmer 2020). Die Familien, die über Geld verfügen, finanzieren den Eingriff in einer Klinik. Deshalb glaube ich nicht, dass nur arme Frauen beschnitten werden. Im globalen Norden unterziehen sich Frauen freiwillig einem sogenannten »Husband Stitch« – nicht nur aus medizinischen Gründen, sondern um ihren Männern zu gefallen.

In der Tat kommen die meisten Geburtsfisteln in den Ländern vor, in denen für gewöhnlich auch FGC praktiziert wird. Geburtsfisteln entstehen nicht am äußeren Becken, wo die Narbe von einer FGC zu einer Obstruktion führen könnte, sondern eher weiter oben im Geburtskanal, jenseits der Ebene, wo die Beschneidung ein direkter ursächlicher Faktor sein könnte.

Die Hauptverbindung ist die kulturelle Ebene. In Gesellschaften, in denen Frauen der Prozedur einer Beschneidung unterworfen werden, ist auch deren Status und soziale Bedeutung gering. Solche Gesellschaften wertschätzen Frauen und Mädchen nicht hoch genug. So werden soziale Investitionen in ein qualitativ hochwertiges, effektives System der Müttergesundheitsversorgung wegen ihrer geringen sozialen Priorität nicht vorgenommen. Alles wendet sich gegen sie.

Melanie M. Klimmer: Welche Erfahrungen haben Sie mit der Kraft, Empathie und Kreativität der Frauen gemacht, die gegen diese prekären Bedingungen und Traditionen rund um die Geburt und für Veränderung eintreten? Welche Erfahrungen machen diese Frauen? Werden sie sozial ausgegrenzt?

L. Lewis Wall: Eine schwer zu beantwortende Frage. Ohne Zweifel halten Frauen mit Geburtsverletzungen zusammen, wenn sie sich in unterstützender, sozialer Umgebung kennenlernen, zum Beispiel in einer Fistel-Klinik (Fistula Hospital). Dann erkennen sie vielleicht zum ersten Mal, dass sie nicht verlassen sind, dass ihr Zustand nicht allein bei ihnen auftritt und sie nicht aufgrund eines falschen Verhaltens »versagt« gaben.

In der Gesellschaft draußen werden sie oft ausgeschlossen und von Freund:innen und Nachbar:innen gemieden. In fast allen Fällen trägt die Frau tiefe, psychologische Wunden davon. Sie verliert an Selbstwertgefühl, fühlt sich schuldig und beschämt. Vieles hängt davon ab, wie die Umstände sind, in denen die jeweilige Frau lebt. Die schlimmsten Fälle von Missbrauch und sozialer Isolation treten auf, wo junge, adoleszente Mädchen zu früh und gegen ihren Willen verheiratet wurden. Sie erleiden eine katastrophale erste Schwangerschaft, weil das Beckenwachstum nicht die volle Kapazität einer erwachsenen Frau erreicht hat. Am schlimmsten sind die Fälle, in denen das Mädchen früh die Mutter verloren hat oder wenn diese aus anderen Gründen abwesend ist. Die mütterliche Liebe ist die stärkste Unterstützung, die diese Mädchen haben können. Fehlt diese, sehen sich die Mädchen in wahrlich unvorstellbaren Umständen wieder.

Melanie M. Klimmer: Oft heißt es, Geburtsfisteln seien »Frauensache«. Gibt es auch Männer, die ihren Frauen den Rücken stärken im Sinne von Malala Yousafzai’s Worten, der Friedensnobelpreisträgerin, die sagte: »Wir können nicht gemeinsam erfolgreich sein, wenn die Hälfte der Menschheit unterdrückt wird«?

L. Lewis Wall: Die Kunst besteht darin, den Männern ihren Anteil an der reproduktiven Gesundheit der Frauen verständlich zu machen: Sie alle haben Mütter, die meisten haben Ehefrauen, viele haben Schwestern und Töchter. Sie wollen doch nicht, dass ihre Frauen verletzt werden oder Schaden nehmen. Für die meisten Männer in afrikanischen Gesellschaften ist es das »Lebensziel”, Oberhaupt einer großen, prosperierenden, produktiven Familie zu sein. Das ist aber nicht möglich, wenn die Frauen sterben oder bei Schwangerschaft und Geburt Verletzungen erleiden.

Melanie M. Klimmer: Betreffen die schweren Geburtsfisteln vor allem Minderjährige?

L. Lewis Wall: Nicht alle diese Verletzungen kommen in den ersten Schwangerschaften vor. Etwa die Hälfte der Geburtsfisteln aufgrund von Geburtshindernissen treten bei Frauen auf, die schon viele Kinder geboren haben. In einem Fall habe ich es erlebt, dass eine Frau zum 14. Mal schwanger war. Ich habe einige wahrhaft ergebene und unterstützende Männer erlebt, die mit ihrer Ehefrau zusammengehalten haben, wenn eine Geburtsfistel aufgetreten ist, obwohl die Belastungen in der Ehe dadurch an die Substanz gingen. Es gibt unzählige Ehen in Deutschland und den USA, die zerbrechen, sobald einer der Ehepartner:innen einen chronisch beeinträchtigten Gesundheitszustand entwickelt, dem die Beziehung mit der Zeit nicht mehr standhält. Es wäre nicht fair, afrikanische Männer für all das verantwortlich zu machen. In Gesellschaften, in denen die weibliche Fortpflanzung eine »Sache der Frauen« ist, wird in höflicher und gemischter Gesellschaft nicht darüber gesprochen. Und so bleibt das Thema tabuisiert.

Vor einigen Jahren hielt ich eine Vorlesung. Ein:e Teilnehmer:in fragte mich, ob in den Fällen, in denen die Ehe intakt blieb, der Grund dafür war, dass die Frauen kleinere Fisteln entwickelt hatten. Meine Antwort: »Nein, sie haben keine kleineren Fisteln; sie haben bessere Ehemänner!«

Melanie M. Klimmer: Hilfe bekommen Frauen in spezialisierten Fistula Hospitals und Dörfern wie Desta Mender in Äthiopien (siehe Kasten: Vorgestellt). Dafür werden Know-how, finanzielle Mittel und spezialisiertes Personal benötigt. Wie schwierig ist es, eine kulturelle Akzeptanz für Fisteloperationen zu erreichen, wenn die Inanspruchnahme traditionell eher eine Abweichung von der Norm darstellt?

L. Lewis Wall: Es ist wichtig, zwischen Fistel-Kliniken und Einrichtungen wie Desta Mender zu unterscheiden. Fistula Hospitals werden für gewöhnlich als Orte wahrgenommen, an denen sich Frauen mit Geburtsverlet­zungen einer chirurgischen Operation unterziehen können, die ihr Leiden verbessern, wenn nicht gar heilen kann. Der wichtigere Punkt ist die zugrunde liegende Philosophie, nach der das jeweilige Zentrum Operationen vornimmt.

Es gibt zwei Arten von Zentren: Die einen wollen »einfach nur das Loch flicken”, viele operative Eingriffe durchführen und die Frauen danach fortschicken. In manchen dieser Zentren sind die Frauen für die Chirurg:innen nichts weiter als ein »Arbeitsgegenstand”. Die Fistula Foundation hat diese Philosophie.

Daneben gibt es Zentren, in denen versucht wird, »die Frau als Ganzes” und weniger nur »das Loch IN der Frau« in den Blick zu nehmen. Das ist die Philosophie, für die ich mich ausspreche. Diese Zentren fußen auf einem individuellen Ansatz der sozialen Rehabilitation – neben der klinisch-chirurgischen Versorgung. Das Danja Fistula Center in Niger und das Terrewode Women’s Community Hospital in Soroti in Uganda sind Beispiele dafür.

Mit dem Rückgang der Fistelfälle richten sich Fistel-Zentren mehr auf benachbarte urogynäkologische Erkrankungen aus, wie Genitalprolaps oder Inkontinenz, die nicht durch eine Fistel hervorgerufen wird.

Melanie M. Klimmer: Sind Dörfer wie Desta Mender in Äthiopien eher wie »Inseln« oder »Kolonien« oder sind sie kulturell gut eingebundene und akzeptierte Einrichtungen für Frauen?

L. Lewis Wall: Desta Mender wurde in Äthiopien neu aufgestellt. Nun ist es weniger »Kolonie« als vielmehr ein multifunktionales Rehabilitations­zentrum.

Melanie M. Klimmer: Sie haben als Gynäkologe am Mekelle Hamlin Fistula Center in der äthiopischen Provinzhauptstadt Tigray Geburtsfistel-Operationen durchgeführt. Wie geht es dort nun nach 18 Monaten Bürgerkrieg weiter? Stieg die Zahl der Fistelpatientinnen an?

L. Lewis Wall: Die Ereignisse in Nord-Äthiopien sind sehr, sehr tragisch. Seit Beginn des Konflikts stieg die Müttersterblichkeit in Tigray an. Es gibt einen Zustrom an Patientinnen mit vesikovaginalen Fisteln, doch kann das Mekelle Hamlin Fistula Center keine Dienstleistungen mehr für sie erbringen, weil der Versorgungsnachschub fehlt.

Melanie M. Klimmer: Arbeiten Sie noch mit der Mekelle Universität zusammen?

L. Lewis Wall: Wegen Covid-19 und des Bürgerkrieges war ich seit Dezember 2019 nicht mehr in der Region. Es bricht mir das Herz. Wir hatten zusammen ein Stipendienprogramm zur Schulung des medizinischen Fachpersonals in der Urogynäkologie auf die Beine gestellt, das trotz der erschwerten Bedingungen weitergeführt wird (Nardos R et al. 2019).

Ich danke Ihnen sehr für das eindrückliche Gespräch!

Der Interviewte

Dr. phil. L. Lewis Wall ist emeritierter Professor für Geburtshilfe und Gynäkologie an der Hochschule für Medizin sowie Professor für Sozialanthropologie an der geistes- und naturwissenschaftlichen Fakultät der Washington Universität in St. Louis im US-Bundesstaat Missouri. 1995 gründete er die Non-Profit-Organisation Worldwide Fistula Fund zur ganzheitlichen Unterstützung von Frauen mit Geburtsfisteln infolge eines verzögerten Geburtsverlaufs und zur Wiederherstellung ihrer Würde. Er gründete mehrerer Fistula Hospitals in Afrika, arbeitete als Spezialist für Fisteloperationen selbst vor Ort und etablierte Schulungsprogramme für das Personal. In der Hauptstadt der Region Tigray in Äthiopien erhielt er für seine Verdienste 2014 die Goldmedaille der Universität Mekelle. Seit Ausbruch des Bürgerkrieges im November 2020 ist die Versorgung geburtsverletzter Frauen in Tigray in der Schwebe. Wall ist Autor wissenschaftlicher Forschungsbeiträge und Verfasser des Buches »Tears for My Sisters« (2018).

Organisation: https://worldwidefistulafund.org/

Vortrag (Vorsicht Trigger-Warnung) unter anderem mit L- Lewis Wall (22.9.2021):

»Biology, Destiny, and Women’s Health – the Challenge of Obstructed Labor for the World’s Poor Women«, Link: https://www.youtube.com/watch?v=svzfHi1R4Psä (in amerikanischer Sprache)