Die heutige Geburtshilfe ist geprägt von Kostendruck der Kliniken, Personalmangel im Kreißsaal, erhöhtem Stresslevel und damit einhergehend unzufriedenen Hebammen und ÄrztInnen. Dies schlägt sich auch bei den Müttern und Angehörigen nieder. Freiberufliche Hebammen bleiben ebenfalls nicht verschont. Diese prekäre Situation sollte sich zugunsten der Mütter, Neugeborenen, Ungeborenen und Fachkräfte verbessern. In den jahrelangen Diskussionen über die Geburtshilfe in Deutschland blieb die juristische Sicht meist außen vor, weshalb hier erstmalig ein Fokus auf die Grundrechte gelegt wird.

Die Istanbul-Konvention ist ein Übereinkommen des Europarats zur Verhütung und Bekämpfung von Gewalt gegen Frauen und häuslicher Gewalt. Sie fordert dazu auf, Maßnahmen gegen die Geringschätzung und Misshandlung von Frauen, Ungeborenen und Neugeborenen unumgänglich umzusetzen (Bundesgesetzblatt 2017). Eine Hilfestellung bieten dabei die Empfehlungen der WHO. Die WHO-Generaldirektorin für Familie, Kinder und Jugendliche, Dr. Princess Nothemba Simelela, formulierte fünf Aspekte, die eine gute Geburtshilfe voraussetzt (Simelela 2018):

1. Vermeidung unnötiger medizinischer Eingriffe
2. Gewährung von Bewegungsfreiheit und einer freien Wahl der Geburtsposition
3. eine selbstgewählte Person zur Geburtsbegleitung
4. Sicherstellung von Intimsphäre und Vertrauen
5. Bereitstellung angemessener Informationen über Schmerzlinderung.

Werden diese Faktoren in der Geburtshilfe tatsächlich umgesetzt oder sind sie im heutigen Gesundheitssystem überhaupt umsetzbar?

Zu wenig Hebammen in und außerhalb der Kliniken

Nach Angaben des Statistischen Bundesamtes gab es 2007 in Deutschland 865 Kreißsäle. Bis 2017 schlossen 193 Krankenhäuser ihre Geburtsabteilung (Statistisches Bundesamt 2018a). Auffällig ist, dass nach der Einführung des DRG-Systems im Jahr 2000 die Anzahl der Kreißsäle stetig gesunken ist. Denn bei unter 800 Geburten im Jahr arbeitet eine Klinik defizitär (Bruns 2014).

Eine weitere Ursache ist der Personalmangel. So hat über die Hälfte der Geburtskliniken mit Personalengpässen zu kämpfen – das gilt für ÄrztInnen, angestellte Hebammen und Beleghebammen. Dennoch steigt die Zahl der in einer Klinik tätigen Hebammen. Jedoch relativiert sich dieser Anstieg, weil immer mehr in Teilzeit oder als geringfügig Beschäftigte arbeiten (Albrecht et al. 2019).

Das DRG-System in den Kliniken und die Überlastung der Geburtsabteilungen führen dazu, dass mehr Mütter eine aufsuchende Wochenbettbetreuung brauchen. Denn aufgrund des Kostendrucks sowie des Mangels an Zeit und Betten werden sie früher entlassen. Die Verweildauer sinkt kontinuierlich (Albrecht et al. 2019). Weitere Gründe für die hohe Nachfrage von Hebammenleistungen sind die steigenden Geburtenzahlen und die zunehmenden Schwangerenvorsorgen (Schäfers & Kolip 2015).

Nichtsdestotrotz schränken einige freiberufliche Hebammen ihre Tätigkeit ein oder geben sie gänzlich auf. Die Gründe sind eine unangemessene Bezahlung und unregelmäßige Arbeitszeiten, wodurch Familie und Beruf schwer vereinbar sind. Zudem stellen die hohen Versicherungsprämien in der Berufshaftpflicht und Haftungsrisiken für Hebammen mit Geburtshilfe eine große Herausforderung dar (Mössinger 2018). Als Hebamme auf geringfügiger Basis bis 450 Euro pro Monat zu arbeiten, hat den Vorteil, dass sie über ihren Ehemann in der gesetzlichen Krankenkasse familienversichert und nicht rentenversicherungspflichtig ist (§§ 7 Abs. 1, 10 Abs. 1 Nr. 3 SGB V). Aber dadurch sinken die Rentenansprüche der Hebamme.

Folgen des Missstandes

Frauen, die vergeblich nach einer Hausgeburtshebamme suchen und an der Kreißsaaltür wegen Überfüllung abgewiesen werden, können nicht selbstbestimmt über ihren Geburtsort entscheiden. Mehr als 35 % der Kliniken in Deutschland müssen monatlich eine Frau wegen Überfüllung oder Personalmangel im Kreißsaal abweisen (DGGG 2018). Durch die Abweisung und die Schließung der Kreißsäle sind häufig lange Anfahrtswege zu einer anderen Klinik notwendig, was eine Gefahr für Mutter und Ungeborenes darstellt. In einzelnen Regionen Deutschlands sind die Kliniken mit Geburtshilfe über 60 Fahrminuten voneinander entfernt, so beispielsweise in nördlichen Teilen von Sachsen-Anhalt und Schleswig-Holstein (Albrecht et al. 2019).

Die Besonderheit der traditionellen Hebammenkunst ist die körperlich-beziehungsorientierte Arbeit. Jedoch können Hebammen in den Kliniken diesen Anspruch nicht immer erfüllen (Jung 2017). Eine Hebamme betreut teilweise fünf Frauen parallel (DHV 2015). So ist keine Eins-zu-eins-Betreuung während der Geburt möglich – obwohl dies nach Erkenntnissen der Wissenschaft der sicherste Weg wäre, ein Kind zu gebären (Sandall et al. 2016). Die Überwachung durch ein CTG, auf dessen Kurve auf Monitoren in jedem Raum die Hebamme nur einen Blick wirft, während sie andere Frauen betreut, liegt abseits jeglicher Beziehungsarbeit und Interaktion zwischen der Frau und der Hebamme (Jung 2017). Ein CTG hat seine Berechtigung und trotz dessen kann eine gute Beziehungsarbeit gewährleistet werden, aber nur, wenn die Hebamme an der Seite der Gebärenden ist und nicht mehrere gleichzeitig zu betreuen hat.

Eine weitere Folge des Kostendrucks und Zeitmangels sind medizinische Eingriffe in den natürlichen Geburtsverlauf. Laut WHO sind 70 bis 80 % der Schwangeren bei Geburtsbeginn als gesund einzustufen, aber nur knapp ein Zehntel der Gebärenden erlebt eine Geburt ohne medizinische Interventionen. Es gibt aber auch Frauen mit zu wenig Interventionen, da Geburtshilfe nicht vorhersehbar und individuell ist (WHO 2018).

Seit 1991 hat sich die Kaiserschnittrate in Deutschland mehr als verdoppelt, so dass 2017 fast ein Drittel der Kinder (30,5 %) mit einer Sectio caesarea auf die Welt kamen (Statistisches Bundesamt 2018b). Hingegen erachtet die WHO nur 10 bis 15 % davon als medizinisch notwendig (WHO 2015). Daraus ist ersichtlich, dass häufig in den natürlichen Geburtsverlauf eingegriffen wird, obwohl es nicht notwendig wäre. Entscheidende Gründe hierfür sind die Klinikorganisation, Wirtschaftlichkeit und Haftung. Seit der Einführung des DRG-Systems hat sich die Kaiserschnittrate erhöht. Das ist auch auf den Personalmangel zurückzuführen: Es ist bewiesen, dass die Rate der Schnittentbindungen an Arbeitstagen mit weniger Hebammen höher ist (Albrecht et al. 2019).

Mit der Überlastung der Hebammen nehmen die Respektlosigkeit und Gewalt während der Geburt auf körperlicher, verbaler, psychischer, struktureller oder systemischer Ebene zu (Mother Hood 2018). Die Zahl der Berichte am Roses Revolution Day (25. November – Tag gegen Gewalt in der Geburtshilfe) zeigt, dass Gewalt in der Schwangerschaft, während der Geburt oder im Wochenbett vielen Frauen widerfährt und dass insbesondere die Kreißsäle davon betroffen sind. Dazu zählen beispielsweise Behandlungen ohne Einwilligung, Anschreien, Liegezwang, Missachtung der Intimsphäre, Alleinlassen und maschinelle Überwachung statt persönlicher Betreuung. Die Folgen der Gewalt betreffen sowohl die Mütter als auch die Neugeborenen. Sie reichen von psychischen Erkrankungen bis hin zu körperlichen Verletzungen (Mother Hood 2018).

Der Mangel an freiberuflichen Hebammen wirkt sich insbesondere auf die Wochenbettbetreuung aus, obwohl die Mütter dabei besonders auf Hilfe angewiesen wären (Sander et al. 2018). Hier sind die Zuneigung, Entlastung und das Fachwissen von Hebammen gefragt. Wenn die Mutter keine betreuende Hebamme findet, muss sie ärztliche Hilfe aufsuchen (Bauer 2013).

Verletzen diese Folgen der Missstände die Grundrechte der Mütter, der Ungeborenen und der Neugeborenen?

Grundrechte in der Hebammenhilfe

Das Grundgesetz ist nach europäischem Recht die höchste geltende Rechtsnorm in Deutschland. Das Bundesverfassungsgericht wacht darüber, dass die Grundrechte beachtet werden. Dazu gehören Schutzpflichten, die der Staat gegenüber allen in Deutschland lebenden Menschen zu erfüllen hat.

Im bürgerlichen Recht nach § 1 BGB startet die Rechtsfähigkeit mit Vollendung der Geburt.

Das Strafrecht verfolgt einen anderen Ansatz, der bereits das ungeborene Leben schützt.

Ein Schwangerschaftsabbruch ist rechtlich und moralisch problematisch, weil zwei Leben betroffen sind. Die Rechte der Frau sind mit den Rechten des Nasciturus abzuwägen. Nasciturus ist der juristische Begriff für das ungeborene Kind ab der Verschmelzung der Ei- und Samenzelle. Wenn ein Nasciturus grundrechtsfähig wäre, würde er als Mensch zählen. Demnach müsste das Leben des Ungeborenen geschützt und ein Schwangerschaftsabbruch verboten werden. Jedoch stellt dieses Verbot gleichzeitig einen illegitimen Eingriff in die Selbstbestimmungsrechte der Schwangeren dar (Budde 2015).

Das Bundesverfassungsgericht hat entschieden, dass das ungeborene menschliche Wesen ein Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit nach Art. 2 Abs. 2 S. 1 GG hat. Der Umfang des Schutzes ist von der Entwicklung im Mutterleib unabhängig. So erklärt das Bundesverfassungsgericht (BVerfG), dass sich das Ungeborene nicht erst zum Menschen, sondern als Mensch entwickelt. Somit ist mit »Jeder« in Art. 2 Abs. 2 S. 1 GG auch das ungeborene menschliche Wesen gemeint.

Darüber hinaus steht das sich entwickelnde Leben auch unter dem Schutz der Menschenwürde nach Art. 1 Abs. 1 S. 2 GG und der Persönlichkeit nach Art. 2 Abs. 1 GG (Knehe 2016). Kann die Gesellschaft nun behaupten, dass das deutsche Gesundheitssystem die Mütter, Neugeborenen und Ungeborenen im Rahmen der Grundrechte schützt?

»Die Würde des Menschen ist unantastbar. Sie zu achten und zu schützen ist Verpflichtung aller staatlichen Gewalt.« (Art. 1 Abs. 1 GG)

Das Bundesverwaltungsgericht hat festgestellt, dass die Menschenwürde verletzt ist, »wenn der Mensch zum bloßen Objekt, zu vertretbaren Größen herabgewürdigt, auf die Ebene einer Sache erniedrigt, seine ureigenste Persönlichkeit und Intimsphäre missachtet, seine Ehre in demütigender Weise verletzt wird oder die ökonomischen Bedingungen für seine Wertverwirklichung von außen her in einem Ausmaß verringert werden, die ihn zum bloßen Vegetieren verurteilen« (BVerfGE 1977, 449).

In Art. 1 Abs. 1 S. 2 GG wird ausdrücklich auf die Abwehr- und Schutzfunktion des Staates sowie die Vorbeugung hingewiesen (Münch & Kunig 2012). Nach dem BVerfGE 30, 1 ist eine Behandlung der Frau menschenunwürdig, wenn sich die Hebamme ihr gegenüber verächtlich verhält. Dazu zählt die vernachlässigte und unzureichende Versorgung im Krankenhaus.

Die Hebammen versuchen in der Regel, den Bedürfnissen aller Frauen nachzukommen, aber bei einer parallelen Betreuung mehrerer Patientinnen können sie das nicht immer gewährleisten. So fällt es beispielsweise schwer, den Frauen unterschiedliche Gebärpositionen vorzustellen, gleichzeitig die Herztöne der Ungeborenen abzuhören und zugleich auf die Sicherheit von Mutter und Kind zu achten. Eine auf dem Kreißsaalbett in Rückenlage liegende Schwangere ist dann häufig die einfachste Lösung. Der Versuch der Hebammen, allem und jedem gerecht zu werden, diese Form des Überengagements, bringt ein sehr hohes Stresslevel mit sich, weshalb sie an ihre Grenzen stoßen können und davon auch die Mütter mitbekommen. Das kann zu den genannten Gewaltformen führen.

»Jeder hat das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit.« (Art. 2 Abs. 2 GG)

»Unter Leben ist das körperliche Dasein, das heißt die biologisch-physische Existenz zu verstehen« (Schmidt 2010). Die körperliche Unversehrtheit meint, die menschliche Gesundheit sowohl im biologisch-physiologischen als auch im psychologischen Sinn vor staatlichen Eingriffen zu schützen. Aus dem Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit und dem Sozialstaatsprinzip lässt sich ein Anspruch auf gesundheitliche Versorgung ableiten. Dies verpflichtet den Staat dazu, ein tragfähiges Gesundheits- und Krankenversicherungssystem zu gewährleisten. Für die gesundheitliche Versorgung sind die Länder zuständig.

In der Hebammenhilfe stehen die Gebärende, das Ungeborene und das Neugeborene unter dem Schutz des Art. 2 Abs. 2 S. 1 GG. Das gilt unabhängig von einer organischen Unreife des Kindes bei einer Frühgeburt oder von sonstigen Schäden. Das bedeutet, dass beispielsweise ein Frühgeborenes mit errechnetem Entbindungstermin 24+0 in der Kinderklinik unter demselben Schutz des Rechts auf Leben und körperliche Unversehrtheit wie seine Mutter steht.

Eine Hebamme hat die Pflicht, durch aktives Handeln das Leben vor Tötung oder Gefährdung zu schützen (Glöckner 2007). Demnach beeinträchtigt Gewalt in der Geburtshilfe sowie der Mangel an Kommunikation nicht nur die Menschenwürde, sondern auch das Recht auf körperliche Unversehrtheit. Das betrifft auch die nicht-indizierte Gabe von Medikamenten wie Oxytocin, die nicht nach evidenzbasierten Kriterien erfolgt. Außerdem gehört dazu eine zu geringe und mangelhafte Aufklärung bei jeglichen Behandlungsschritten.

Die Abweisung an der Kreißsaaltür könnte ebenfalls das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit verletzen, jedoch kommt es hier auf den Einzelfall an. Es muss abgewogen werden, aus welchem Grund die Abweisung erfolgt und ob es ein milderes Mittel gibt. Besonders wichtig ist, in welchem Gesundheitszustand sich die Frau befindet und ob ihr der Weg in eine andere Klinik zumutbar ist.

»Jeder hat das Recht auf die freie Entfaltung seiner Persönlichkeit.« (Art. 2 Abs. 1 GG)

Dies sichert jedem Menschen »einen autonomen Bereich privater Lebensgestaltung, in dem er seine Individualität entwickeln und wahren kann« (BVerfGE 79, 256). Unter Art. 2 Abs. 1 GG fällt auch das Recht auf Selbstbestimmung, was bedeutet, eigenverantwortlich Lebensentscheidungen treffen zu dürfen. Dass Frauen häufig den Geburtsort und die Geburtsposition nicht frei wählen können, beeinträchtigt ihr Selbstbestimmungsrecht (Selow 2015). § 24 f SGB V basiert auf diesem Grundrecht. Dabei wird explizit auf einen Anspruch auf ambulante oder stationäre Entbindung hingewiesen: »Die Versicherte kann ambulant in einem Krankenhaus, in einer von einer Hebamme oder einem Entbindungspfleger geleiteten Einrichtung, in einer ärztlich geleiteten Einrichtung, in einer Hebammenpraxis oder im Rahmen einer Hausgeburt entbinden.«

Grundrechte werden verletzt

Fühlt sich eine Frau in ihren Grundrechten verletzt, kann sie eine Verfassungsbeschwerde erheben. Ist diese zulässig und begründet, hat eine Klage vor dem Bundesverfassungsgericht Aussicht auf Erfolg. Das aktuelle Gutachten des IGES-Instituts für das Bundesministerium für Gesundheit legt beispielsweise dar, dass im Jahr 2019 mehrfach alle Münchner Kliniken gleichzeitig ihre geburtshilfliche Versorgung bei der Rettungsleitstelle wegen fehlender Hebammen abgemeldet haben (Albrecht et al. 2019). Im folgenden Fall wird an einem fiktiven Beispiel die Grundrechtsverletzung geprüft: Frau Schmidt mit ET+3 und Wehentätigkeit fährt wegen dieser prekären Lage in München 50 Minuten bis zur nächstgelegenen Klinik, nachdem sie vor verschlossener Tür an ihrer Wunschklinik in München stand.

Hier könnte das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit der Frau und des Ungeborenen nach Art. 2 Abs. 2 S. 1 GG in Verbindung mit dem Sozialstaatsprinzip nach Art. 20 Abs. 1 GG, Art. 28 Abs. 1 S. 1 GG verletzt sein, da sie keine zeitnahe gesundheitliche Versorgung erhalten. JuristInnen würden wie folgt prüfen, dass Frau Schmidt eine natürliche Person ist, weswegen das Grundrecht auf sie anwendbar ist. Auch das Ungeborene unterliegt dem Schutz dieses Grundrechts. Durch die Abmeldung der Geburtshilfe aller Kliniken in der Stadt München ist das Recht auf eine angemessene Gesundheitsversorgung betroffen. Der G-BA vertritt die Auffassung, dass eine flächendeckende geburtshilfliche Versorgung bei einer Fahrtzeit mit dem PKW von mehr als 40 Minuten bis zum nächstgelegenen Krankenhaus gefährdet sei (Deutscher Bundestag 2018). Gebärt Frau Schmidt während der Fahrt, ist auch das Neugeborene in diesem Recht verletzt, weil aufgrund der Abweisung keine medizinische Erstversorgung stattfinden kann. Ein Eingriff in das Recht auf gesundheitliche Versorgung der beteiligten Krankenhäuser liegt vor, denn die öffentlichen Träger haben die Einhaltung dieses Grundrechts zu gewährleisten (Art. 20 Abs. 3 GG).

Fraglich ist, ob die Abmeldung aller Kreißsäle in der Stadt München gerechtfertigt ist. Eine Rechtfertigung könnte das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit sein, wenn die Hebammen aufgrund von Personalengpässen Behandlungsfehler begehen würden. Denn bei einer Überlastung des Kreißsaals wäre der Schutz von Mutter und Kind auch nicht mehr gewährleistet. Dann müssten die Hebamme oder das gesamte Kreißsaalteam gemäß § 16 Arbeitsschutzgesetz eine Überlastungsanzeige schreiben.

Nun ist zu prüfen, ob die Abmeldung verhältnismäßig ist. Zunächst erfüllt die Maßnahme einen legitimen Zweck und ist geeignet, Behandlungsfehler zu vermeiden. Die Abmeldungen aller Kreißsäle in der Stadt sind erforderlich, wenn es keine milderen und genauso effektiven Mittel gibt. Auch Hebammen haben nur zwei Hände und müssen sich angemessen um die Patientinnen kümmern, da ansonsten andere Rechte eingeschränkt sein könnten. Jedoch hätte es ein milderes Mittel gegeben, indem sich die Kliniken in der Notsituation zusammengeschlossen hätten und damit wenigstens ein Kreißsaal in München geöffnet gewesen wäre.

Zudem führt im Umkehrschluss eine Schließung aller Münchener Geburtsabteilungen zur Überlastung der umliegenden Kreißsäle. Des Weiteren gäbe es Bereitschafts- oder Springerdienste, sofern freiberufliche Hebammen Kapazitäten gehabt hätten. Aufgrund des Missstandes in der außerklinischen Geburtshilfe ist davon nicht auszugehen, dennoch hätten die Träger der Krankenhäuser es prüfen müssen. Die Überwachung der Gesundheitsversorgung obliegt den Ländern, denen mildere Maßnahmen zur Verfügung stehen als eine Abmeldung der Geburtshilfe in einer gesamten Stadt dieser Größe. Daher besteht eine Verletzung des Rechts von Frau Schmidt und dem Ungeborenen auf angemessene gesundheitliche Versorgung.

Die Lage spitzt sich zu

Der Bund muss Maßnahmen ergreifen, die der Hebammenunterversorgung im klinischen und im außerklinischen Bereich entgegenwirken. Dazu fordern auch die Istanbul-Konvention und die WHO auf. Die Bundesregierung könnte gesetzliche Rahmenbedingungen festlegen, die von den Ländern umzusetzen sind. Die Politik ist bereits seit mehreren Jahren über die Missstände in der Hebammenversorgung informiert. Dennoch spitzt sich die prekäre Lage in der Hebammenhilfe immer mehr zu.

Die Bundesregierung plädiert, dass sich dies durch die Akademisierung der Hebammenausbildung positiv wandeln werde. Ob das die Hebammenversorgung verbessert, ist jedoch fraglich. Durch ein Studium ist das Berufsfeld von Hebammen weiter, so dass einige beispielsweise in der Forschung oder im Management arbeiten werden. Eine höhere Hebammenentlohnung könnte dieser Problematik entgegenwirken.

Das IGES-Institut warnt, dass 70 % der Kliniken in den nächsten fünf Jahren einen steigenden Hebammenbedarf erwarten, weshalb es kurzfristig wirksame Verbesserungen brauche (Albrecht et al. 2019). Deshalb sollten Eltern und Hebammen verstärkt mit der Grundrechtsthematik an die Politik appellieren.