Corona im Kreißsaal

Auch in Deutschland müssen Geburtskliniken und Hebammen schnell einen standardisierten Umgang mit Schwangeren und Gebärenden, Wöchnerinnen und Neugeborenen finden, die mit dem neuartigen Corona-Virus infiziert sind oder es sein könnten. Erste Studienergebnisse aus China und weltweite Empfehlungen können hilfreich sein – sind aber teilweise widersprüchlich. Ein Überblick, so aktuell wie derzeit möglich. Melanie M. Klimmer
  • Bislang wurde weder in Nabelschnurblut, noch in Fruchtwasser oder Muttermilch ein hinreichender Hinweis auf eine vertikale Transmission des SARS-CoV-2 gefunden.

Der weibliche Körper passt sich in der Schwangerschaft physiologisch und immunologisch an die veränderten Gegebenheiten an und kann unter Umständen empfänglich sein für eine Infektion mit dem neuartigen Coronavirus Sars-CoV-2 (Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2). Valide ausgeschlossen werden könne das nicht, so das Center for Disease Control and Prevention (CDC), die zentrale US-Bundesbehörde für Seuchenkontrolle und Seuchenprävention (CDC, 17.3.2020). Durch Atemwegsinfektionen wie diese könnten Schwangere stark beeinträchtigt werden – auch ohne Vorerkrankungen. Entsprechend sollten Vorkehrungen gegen eine Infektion getroffen werden, die den allgemeinen Hygiene-Regeln entsprechen. Auch empfiehlt die Weltgesundheitsorganisation (WHO), schwangere Frauen mit Symptomen bevorzugt zu testen, um rechtzeitig entsprechende und auch interdisziplinäre Maßnahmen ergreifen zu können (WHO, 18.3.2020).

 

Symptome

 

Die belastenden Symptome bei einer Infektion mit dem Sars-CoV-2 sind vorwiegend trockener Husten (55 %), Fieber (39 %), Schnupfen (28 %), Halsschmerzen (23 %) und Atemnot (3 %). Doch wird auch von einer ganzen Reihe unspezifischer Symptome berichtet: von Kurzatmigkeit, schwerem Atmen, Kopfschmerzen, Muskel- und Gelenkschmerzen, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Übelkeit, Bauchschmerzen, Erbrechen, Durchfall, Konjunktivitis, Hautausschlag, Lymphknotenschwellung, Apathie und Somnolenz (RKI 23.3. 2020), außerdem von Schwindel und Bluthochdruck. Die meisten Menschen mit einer Covid-19-Infektion haben einen milden Krankheitsverlauf, das sind 80 % der Fälle in der Allgemeinbevölkerung. Das heißt, sie leiden an einer milden Pneumonie ohne Atemnot, mit einer 0₂-Sättigung von > 93 % und Lungeninfiltraten in weniger als 50 % der Lunge.

Bei etwa 14 % der Covid-19-Infizierten gibt es einen schwereren Verlauf mit Sauerstoffbedarf, der eine stationäre Einweisung erforderlich macht. Rund 5 % müssen in einer Intensivstation behandelt werden: Ihnen können Lungenversagen, septischer Schock und multiples Organversagen drohen (DGGG 19.3.2020).

 

Die Rolle von Grunderkrankungen

 

Ein erhöhtes Risiko für einen schweren Verlauf nach Covid-19-Infektion haben laut Robert Koch-Institut insbesondere Menschen mit Vorerkrankungen (RKI, 23.3.2020), also auch Schwangere und Hebammen mit Grunderkrankungen. Zu diesen Erkrankungen gehören zum Beispiel koronare Herzerkrankungen, Hypertonie und andere Herzkreislauf-Erkrankungen: „Dass offenbar Menschen mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen besonders betroffen scheinen, erklären sich ExpertInnen so, dass das Herz bei einer Pneumonie deutlich mehr leisten und viel mehr Blut durch den Körper pumpen muss, als sonst“, so Prof. Dr. rer. nat. Melanie M. Brinkmann vom Institute of Genetics (Biozentrum) an der Technischen Universität Braunschweig. „Ein krankes Herz und ein krankes Herz-Kreislaufsystem können da nicht mithalten.“

Neben Herzkreislauferkrankungen erhöhen auch chronisches Asthma, chronische Bronchitis und andere pulmonale Vorerkrankungen das Risiko für einen schwereren Verlauf nach einer Sars-CoV-2-Infektion, außerdem Diabetes mellitus, maligne Zellwucherungen und Hämoblastosen sowie immunsuppressive Therapien, wie zum Beispiel im Rahmen einer hochdosierten Cortison-Therapie. Auch starkes Rauchen und ein höheres Alter ab 50 Jahre können eine Rolle spielen.

 

Erregernachweise

 

Vermehrungsfähige Viren fanden sich bislang in Rachenabstrichen bis zum vierten, in Sputum bis zum achten Tag nach Symptombeginn (Woelfel et al. 2020) sowie im Stuhl (Wang 2020). Bei 3 von 63 Covid-19-PatientInnen mit einer ausgeprägten Pneumonie waren außerdem Konjunktivalproben positiv. Aufgrund dieses sicheren Wissens, werden auch verstorbene PatientInnen als infektiös behandelt. Bislang wurde weder in Nabelschnurblut, noch in Fruchtwasser oder Muttermilch ein hinreichender Hinweis auf eine vertikale Transmission des Sars-CoV-2 gefunden, ebenso wenig in PCR-Rachenabstrichen bei Neugeborenen (PCR steht für Polymerase-Ketten-Reaktion) (Chen et al. 2020). Der Apgar-Test nach einer Minute lag in dieser Untersuchung bei allen Lebendgeborenen bei 8 bis 10, nach fünf Minuten bei 9 bis 10.

Nur wenige chinesische Studien verweisen auf mögliche systemische Krankheitsverläufe, bei denen Sars-CoV-2 in die Blutbahn gelangen könnte (Wang et al., 11.3.2020). Einzelfallberichten zufolge soll es eine Übertragung des Sars-CoV-2-Erregers von einer positiv getesteten Mutter auf das Kind gegeben haben. Unklar bleibt dabei, an welcher Stelle peripartal diese Übertragung tatsächlich stattgefunden haben könnte.

 

Chinesische Studie zur Übertragbarkeit von Covid-19

 

Vom 1. Januar bis 17. Februar 2020 wurden an drei chinesischen Kliniken in den Provinzen Hubei, Shandong und Beijing (Peking) bei 205 Covid-19-positiven PatientInnen Proben entnommen. 68 % davon waren Männer, 19 % waren schwerer erkrankt. Der Altersdurchschnitt betrug 44 Jahre.

Bei den positiven PCR-Blutergebnissen gehen W. Wang und Team davon aus, dass die Infektion in Einzelfällen systemisch verlaufen kann. In zwei kleineren Studien in der Provinz Hubei, auf die sie sich ebenfalls beziehen, fanden sich bei 16 PatientInnen auch Sars-CoV-2-Erreger im Blut. Bislang wurden diese Ergebnisse von anderen WissenschaftlerInnen noch wenig berücksichtigt. Fest steht, dass sich das neuartige Coronavirus exponentiell über Aerosole und Schmierinfektion verbreitet.

 

Tabelle: Laborergebnisse einer mit 205 Covid-19 PatientInnen in drei chinesischen Kliniken durchgeführten Studie zur Viruslast in verschiedenen Proben.

 

Studien zu peripartalen Komplikationen

 

Bei vier untersuchten schwangeren Frauen im Wuhan Maternal and Child Healthcare Hospital, die sich im dritten Trimenon während der Sars-CoV-2-Epidemie infiziert hatten, stiegen die Entzündungswerte signifikant, das Lungen-CT zeigte Anomalien. Zwei Mütter klagten über Fieber, Husten und Kopfschmerzen, eine Schwangere entwickelte eine Plazenta Previa. Auch die Laborwerte waren auffällig: Bei einer Schwangeren stellte man eine Lymphopenie, bei einer weiteren eine Anämie fest. Eine Mutter wurde aufgrund schwerer Atemnot postpartal künstlich beatmet (Chen et al. 16.3.2020). Eines der Neugeborenen benötigte nasale Sauerstoffunterstützung für drei Tage aufgrund einer transienten Tachypnoe. Zwei Kinder hatten Exantheme, die sich zurückbildeten.

In der Vergangenheit hatten das frühere Coronavirus Sars-CoV und MERS (Middle East respiratory syndrome) zu Fehlgeburten, Frühgeburten, intrauterinen Wachstumsstörungen und einer erhöhten Müttersterblichkeit geführt. Sechs von zehn untersuchten Neugeborenen zeigten damals ein akutes Atemnotsyndrom (Huaping Zhu 2020). Weitere Symptome waren Fieber, Thrombozytopenie mit einer Erhöhung der Serumtransaminasenwerte (Hepatotoxität), Tachycardie, Erbrechen und Pneumothorax. Ein Kind starb.

So geht man insbesondere in China und teilweise auch in der wissenschaftlichen Diskussion beim neuartigen Coronavirus von einem Worst-Case-Szenario aus. Eine internationale Forschungsgruppe aus Lausanne, Lanzhou, Los Angeles, Marseille und Französisch-Guyana hielt jüngst strengere postnatale Präventionsmaßnahmen im Umgang mit Sars-CoV-2 für gerechtfertigt, solange eine vertikale Transmission von der Mutter auf das ungeborene Kind wissenschaftlich nicht ausgeschlossen werden könne. Die ForscherInnen empfehlen, was man auch in China praktiziert: 14 Tage sollten Neugeborene von der Mutter isoliert werden, gemäß der Praxis bei Tuberkulose oder Influenza. Sie raten auch vom Stillen ab (Guillaume Favre et al., 3.3.2020; Baud et al., 17.3.2020).

Schweizer ForscherInnen hingegen halten Isolierungsmaßnahmen von Neugeborenen nach der jetzigen Datenlage für zu hart, zumal die langfristigen Folgen für Mutter und Kind nicht absehbar seien (Schmid et al., 17.3.2020). Auch CDC, WHO, und RKI schließen sich so harten Maßnahmen, wie sie in China Praxis sind, nicht an. Bei Rachenabstrichen von Neugeborenen Covid-19-positiver Mütter war keine Übertragung festzustellen. Deshalb geben internationale Organisationen wie die WHO oder nationale Institutionen wie das CDC in den USA, das RKI und die DGGG in Deutschland Entwarnung hinsichtlich einer vertikalen Transmission von der Mutter auf das ungeborene Kind. Stattdessen empfehlen sie eine gründliche Hände-, Flächen- und Atemhygiene für die Mutter.

 

Aktuelle Infos im Netz

 

Informationen und Videos zum neuartigen Coronavirus Covid-19 in verschiedenen Sprachen, darunter Englisch, Türkisch, Polnisch, Französisch, Italienisch, Griechisch, Kroatisch, Rumänisch, Bulgarisch, Chinesisch und Arabisch: https://www.integrationsbeauftragte.de/ib-de/amt-und-person/informationen-zum-coronavirus (Stand 27.03.2020).

FAQ (Frequently Asked Questions) für Schwangere und ihre Familien vom Berufsverband der Frauenärzte e.V. (BVF), der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. (DGGG) und German Board and College of Obstetrics and Gynecology (GBCOG), 20.03.2020: https://www.dggg.de/fileadmin/documents/Weitere_Nachrichten/2020/20200320_GBCOG_FAQ_Corona.pdf

 

Cave: elektiver Kaiserschnitt und Neugeborenen-Tachypnoe

 

Die in chinesischen Studien beobachteten Atemnotsyndrome und transiente Tachypnoen bei Neugeborenen beim früheren und neuartigen Coronavirus sollten inzwischen auch von einer weiteren Perspektive her betrachtet werden. So haben Sectiones bei Covid-19-positiven Schwangeren eine vielleicht größere Rolle gespielt als bisher angenommen. Eine klinische Studie des Kofu National Hospital in Japan zu elektiven Kaiserschnitten (ohne Berücksichtigung einer möglichen Infektion) konnte belegen, dass Uteruskontraktionen während der Wehen die Inzidenz für eine transiente Tachypnoe bei Neugeborenen nach einem Kaiserschnitt reduzieren können (Shinohara et al. 2020). Durch die mütterliche Ausschüttung von Stresshormonen wie Cortisol und Katecholaminen in der späten Schwangerschaft werden die Lungen des Kindes auf die selbstständige Atmung nach der Geburt vorbereitet und geweitet.

Die Ergebnisse aus China und die Atemnotsyndrome bei den Neugeborenen Covid-19-positiver Mütter müssen eventuell auch vor dem Hintergrund dieser japanischen Studie betrachtet werden: Möglicherweise lässt sich die transiente Tachypnoe nicht auf Covid-19 zurückführen, sondern auf eine Sectio. Die WHO empfiehlt, einen Kaiserschnitt idealerweise nur dann durchzuführen, wenn er medizinisch gerechtfertigt ist.

 

Stillen mit 2019-nCoV-Pneumonie

 

Sars-CoV-2 kann während des Stillens durch Tröpfchen aus dem mütterlichen Respirationstrakt auf das Kind übertragen werden. Mütter mit positiver PCR-Testung oder Covid-19-Symptomen können nach Angaben der WHO (18.3.2020), DGGG, des CDC und RKI ihre Neugeborenen aber stillen und Känguru-Mutterpflege durchführen, wenn sie vor und nach dem Kontakt mit dem Kind eine gründliche Händehygiene durchführen sowie einen abdichtenden Mund- und Nasenschutz tragen (Atemhygiene). Auch Oberflächen, mit denen die 2019-nCoV-positive Mutter in Handkontakt kommt, sollten regelmäßig gereinigt und desinfiziert werden. Das betrifft unter anderem Küchenzeile, Waschbecken, Ablageflächen, Griffe und so weiter.

 

Tipps für die Praxis: Covid-19 in der Hebammenpraxis und Klinik

 

RKI und DGGG empfehlen für Covid-19-PatientInnen einen separaten Wartebereich, möglichst ohne Kontakt zum Tresen. Auch sollen positiv getestete Frauen und Frauen mit Verdacht auf Covid-19 einen medizinischen Mund- und Nasenschutz erhalten. Die Versorgung kann auch zeitlich getrennt von anderen Terminen erfolgen, zum Beispiel in separaten Sprechstunden, so dass man dazwischen nötige Hygienemaßnahmen vornehmen kann. Medizinprodukte wie Stethoskope, Blutdruckmanschetten, Pulsoximeter, Thermometer, CTG-Geräte und andere sollten nach jedem PatientInnenkontakt desinfiziert oder nur für eine Person verwendet werden (DGGG, 19.3.2020).

Schwangere Frauen und Mütter mit Infektionsverdacht und Kontakt zu Covid-19-positiven PartnerInnen oder Kindern sollten bis zu einem zweimaligen negativen PCR-Testergebnis kontinuierlich eine Atemschutzmaske tragen. In der Klinik sollten außerdem „medizinisch unnötige Bewegungen“ vermieden werden, so die DGGG (DGGG 2020).

Eine gemeinsame Isolierung von PatientInnen mit Covid-19 unter bestimmten Bedingungen ist möglich, so die KRINKO-Empfehlung (KRINKO 2015). Besuche sollten auf die PartnerIn und die eigenen Kinder begrenzt werden, sofern diese nicht selbst am neuartigen Coronavirus erkrankt und symptomatisch sind.

 

Isolierungsmaßnahmen aufheben

 

Muss eine Covid-19-positive Mutter nach der Geburt isoliert werden, sollte diese Maßnahme anhalten, bis

  • zehn Tage nach Symptombeginn und
  • seit 48 Stunden Fieberfreiheit und
  • seit mindestens 24 Stunden Symptomfreiheit besteht sowie
  • zwei Sars-CoV-2-PCR-Testungen (Rachenabstriche) im Abstand von 24 Stunden negativ verlaufen sind.

So empfiehlt es die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG 2020). Bei diesen 2019-nCoV-Testungen muss eine Kontamination mit Fremd-DNA oder -RNA unbedingt vermieden werden, um falsch-positive Ergebnisse zu vermeiden.

 

Begleitung im Kreißsaal

 

Manche Kliniken hatten auf den Rat ihres Hygienemanagements hin vorübergehend den Ausschluss von PartnerInnen aus dem Kreißsaal angeordnet. Unter anderem hieß es in der Begründung, das Infektionsrisiko sei in der „besonders engen Situation für Mutter und Kind hoch“, sodass man nicht anders handeln könne (Stich 26.3.2020). In einer weiteren Begründung hieß es dann, dass die Sicherheit der Beschäftigten im Kreißsaal nicht gewährleistet sei und man fürchte, dass es zu Kreißsaal-Schließungen kommen könnte (Stich 27.3.20).

Weder die WHO, noch die EU-Fachgesellschaften für Gynäkologie empfehlen solch einschneidende Maßnahmen für die Geburt. Es liegt keinerlei Evidenz für einen solchen Schritt vor. In einer Pressemitteilung der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe heißt es: „Die PartnerInnen im Kreißsaal erfüllen wichtige Funktionen unter der Geburt. Nicht zuletzt leisten sie in diesem besonders vulnerablen Moment essentiell wichtigen mentalen Beistand für die Gebärenden.“ (DGGG 26.3.2020). Solange keine Positivtestung auf Sars-CoV-2 oder Krankheitssymptome vorlägen, bestehe auch kein Grund, PartnerInnen von der Geburt auszuschließen.

Rubrik: Ausgabe 05/2020

Vom: 23.04.2020