CTG-Auswertung

Das Potenzial erkennen

Aus deutschen Kreißsälen ist es kaum wegzudenken: das Kardiotokogramm. Taugt es als Werkzeug für die originäre Hebammentätigkeit? Hella Jonas
  • Der Stellenwert des CTG in der Diagnose über den kindlichen Zustand ist in der Praxis höher, als es die Studienlage rechtfertigt. Deshalb ist große Sorgfalt in der Auswertung geboten.

Es geht und ging in der Geschichte der intrauterinen Überwachung immer um die Idee, Informationen über das ungeborene Kind zu sammeln, um sich klar zu machen, wie es ihm geht und was geburtshilflich der nächste Schritt sein sollte. Zwei große Fragenkomplexe werden von den Methoden der intrauterinen Überwachung bedient: Die Frage nach der Lage, Haltung, Stellung und Einstellung des Kindes in Kombination mit Informationen über die Fruchtwassermenge und den Sitz der Plazenta. Die zweite Frage ist die nach dem aktuellen Befinden des Kindes.

Zu unterscheiden sind technisierte von nicht technisierten Methoden. Zu den ersteren gehören beispielsweise die Leopoldschen Handgriffe und das Tasten der Kindesbewegungen. Das Auskultieren der Herztöne erfordert zwar ein Hilfsmittel, ist aber den nicht technisierten Methoden zuzuordnen. Technisierte Methoden sind Erfindungen des 20. Jahrhunderts: Verschiedene bildgebende Ultraschallmethoden und die Aufzeichnung kindlicher Herztöne mittels eines Kardiotokogramms (Cardiotocography – CTG) sollen Informationen liefern, mit deren Hilfe man sich einen Eindruck vom Befinden des ungeborenen Kindes verschaffen kann.

Die Beurteilung von Lage, Haltung, Stellung, Einstellung und Fruchtwassermenge mittels der Leopoldschen Handgriffe treten in der klinischen Geburtshilfe der Gegenwart in Deutschland in den Hintergrund. Die Beurteilung der Kindesbewegungen erfolgt durch die Beschreibungen der Mutter oder das Kineto-CTG, dass parallel zu der fetalen Herzaktion und der Wehentätigkeit auch die Kindesbewegungen zeigt. Selten beobachtet und beschreibt die Hebamme die Bewegungen des Kindes. Die klinische Geburtshilfe räumt der Überwachung der fetalen Herzaktion mit dem Kardiotokogramm, unterstützt durch bildgebende Verfahren, einen großen Stellenwert ein.

 

Erfindungen des 19. und 20. Jahrhunderts

 

Die CTG-Überwachung wurde ab Ende der 1970er Jahre in die Kreißsäle eingeführt. Aufgrund der hierarchischen Arbeitssituation im Krankenhaus hatten Hebammen nicht die Wahl, diese Methode der intrauterinen Überwachung anzunehmen oder abzulehnen. Sie gehört inzwischen ganz selbstverständlich in die Routine klinischer Geburtshilfe und wird entsprechend auch von Hebammen angewandt. Der Erfinderimpuls für die CTG-Überwachung kam von ärztlicher Seite.

Die Auskultation spielt aus verschiedenen Gründen im klinischen Alltag keine Rolle mehr. Aber inwieweit kann das Kardiotokogramm ein adäquater Ersatz für gekonntes Auskultieren sein? Ist es ein brauchbares Hilfsmittel für Hebammen, um Informationen über das Befinden des ungeborenen Kindes zu erlangen? Kann die Hebamme auf der Grundlage eines CTG eine Diagnose über den Zustand des ungeborenen Kindes stellen und eine entsprechende Prognose über den weiteren Verlauf ableiten?

Anfang des 19. Jahrhunderts hat René Laennec (1781–1863), Professor der klinischen Medizin in Frankreich, das Stethoskop erfunden. Damit war die Voraussetzung geschaffen, die Herztöne eines ungeborenen Kindes hörbar zu machen und die Eigenschaften fetaler Herzaktion zu beobachten. In der ersten Hälfte des 19. Jahrhunderts gab es schon Überlegungen über geburtshilfliche Konsequenzen, die sich daraus ableiten lassen könnten. Ein Zusammenhang zwischen Auskultationsbefund und geburtshilflichen Operationen wurde ab etwa 1850 beschrieben. Adolphe Pinard (1844–1934), Professor der Geburtshilfe in Frankreich, modifizierte das Stethoskop Ende des 19. Jahrhunderts für die Geburtshilfe (Retzke & Graf 1996).

Das Holzstethoskop nach Pinar wurde ab Mitte der 1970er Jahre in der klinischen Geburtshilfe von den CTG-Aufnahmegeräten abgelöst. Als »Vater« des CTG gilt Prof. Dr. Konrad Hammacher (1928–2001), Gynäkologe und Perinatalmediziner aus Deutschland. Er hat 1964 einen technischen Apparat erfunden, der kindliche Herztöne hörbar machen und aufzeichnen konnte, und in Zusammenarbeit mit anderen »Pionieren des CTG« einen Score für die Auswertung entwickelt (Hewlett-Packard GmbH 1984). 1974 wurde dieser Score auf dem Schweizerischen Gynäkologenkongress in Luzern vorgestellt (Hammacher 2000). Er ging als »Hammacher-Score« in die Geschichte des CTG ein. Erst die Auswertung macht das CTG für eine Diagnosestellung über die kindliche Situation brauchbar.

 

Die Auswertung braucht klare Begriffe

 

Der Hammacher-Score gilt als kompliziert und hat sich nicht durchsetzen können. Hammacher entwickelte jedoch die Begriffe »silent«, »eingeschränkt undulatorisch«, »undulatorisch« und »saltatorisch« für die Beschreibung der Oszillation fetaler Herzaktion. Der Fischer-Score, 1976 von dem deutschen Gynäkologen und Perinatalmediziner Wolfgang M. Fischer (1932–2007) und Mitarbeitern entwickelt, ist eine vereinfachte Form des Hammacher-Scores und eignet sich für die Auswertung des antenatalen CTGs (Goeschen 1985). Auch wenn diese beiden Scores von neuen Auswertungsmethoden abgelöst wurden, tauchen deren Begrifflichkeiten immer wieder im Kreißsaal oder auf internationalen Kongressen auf. Einen breiten Konsens für die Auswertung subpartaler CTG hat der Score der Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique (FIGO), der Internationalen Vereinigung für Gynäkologie und Geburtshilfe. Die Kriterien zur Bewertung eines CTG sind dort sehr reduziert beschrieben. Deshalb können mit diesem Score nicht alle relevanten Phänomene beschrieben werden, die ein CTG zeigt.

Die Begriffe aus den einzelnen Scores zu vermischen ist legitim, solange es bewusst geschieht. Am häufigsten kommt es bei der Anwendung des FIGO-Scores zu Vermischungen mit dem Hammacher-Score. Das zeigt eine Bemerkung, wie sie beispielsweise in Diskussionen um ein CTG häufig zu hören ist: »Der FIGO-Score ist suspekt, aber die Oszillation ist ja noch undulatorisch.« Die Verunsicherung durch einen suspekten FIGO-Score lässt sich hier mit einer genaueren Beschreibung der Oszillation durch Begriffe aus dem Hammacher-Score relativieren.

Will die Hebamme in der Auswertung eines CTGs eine brauchbare Information über den Zustand des Kindes lesen, muss sie sich als Erstes über die verschiedenen Scores im Klaren sein, die sie dafür nutzt. Die Wahl des Auswertungsschemas hängt davon ab, ob es sich um ein ante- oder subpartales CTG handelt. Die Informationen, die daraus gewonnen werden können, beschreiben nur einen Ausschnitt komplexer Zusammenhänge, die am Ende eine Diagnose über den Zustand des Kindes erlauben. Der Stellenwert des CTGs in der Diagnose über den kindlichen Zustand ist in der Praxis höher, als es die Studienlage über die Spezifität und Sensibilität des CTGs rechtfertigt. Deshalb ist große Sorgfalt in der Auswertung geboten.

Hammacher und Fischer haben eine CTG-Überwachung nur bei bestimmten Indikationen empfohlen. Eine Leitlinie der AWMF über die »Anwendung von CTG während Schwangerschaft und Geburt« (Registriernummer 015/036) ist von 2012 und nicht mehr aktuell. Eine neue Leitlinie »Fetale Überwachung« (Registriernummer 015/089) soll im Herbst 2020 fertiggestellt sein und wird Empfehlungen über die Anwendung des CTGs in der Schwangerschaft und unter der Geburt beinhalten (AWMF 2020).

 

Der Hammacher-Score

 

Der Hammacher-Score ist für die Auswertung ante- und subpartaler CTG entwickelt worden. Er beschreibt und klassifiziert drei Aspekte der fetalen Herzaktion: Basalfrequenz, Floatingline und Fluktuation. Mit der Floatingline werden verschiedene Formen von Dezelerationen beschrieben. Die Fluktuation klassifiziert die Oszillation der fetalen Herzaktion. Das Besondere am Hammacher-Score ist, dass Akzelerationen keine Rolle spielen, dafür aber zwölf Oszillationstypen klassifiziert werden. In diesem Zusammenhang hat Hammacher die Begriffe silent, eingeschränkt beziehungsweise eingeschränkt undulatorisch, undulatorisch und saltatorisch für die Beschreibung der Oszillationsamplitude eingeführt.

 

Abbildung 1: Der Hammacher-Score, der die Merkmale Baseline, Floatingline und Fluktuation berücksichtigt zur Auswertung von 30 CTG-Minuten

Eine weitere Unterteilung der Oszillation in Abhängigkeit von der Anzahl der Nulldurchgänge (Oszillationsfrequenz) drückt sich im Hammacher-Score in den Begriffen langsame, mittlere und schnelle Oszillation aus.

Für die drei Kriterien Basalfrequenz, Floatingline und Fluktuation können jeweils 0 bis 6 Punkte vergeben werden. Das ergibt eine Gesamtpunktzahl von 18. In der Auswertung wird ein CTG mit 0 bis 2 Punkten als normal eingestuft, mit 3 bis 4 Punkten als suspekt, mit 5 bis 7 Punkten als präpathologisch und mit 8 Punkten als pathologisch. Das suspekte oder präpathologische CTG fordert nicht invasive Maßnahmen. Erst das pathologische CTG fordert ein aktives, auch invasives geburtshilfliches Handeln. Das pathologische Spektrum beginnt kurz nach der Hälfte der möglichen Punktzahl und lässt die Vermutung zu, dass vorausschauendes geburtshilfliches Handeln möglich ist (Goeschen 1985).

 

Abbildung 2: Kriterien zur Klassifizierung der Fluktuation nach Hammacher

 

Der Fischer-Score

 

Der Fischer-Score wurde für die Auswertung des CTGs in der Schwangerschaft konzipiert. Dass er sich auch für eine Orientierung unter der Geburt eignet, zeigt die Erfahrung, ist aber noch ohne wissenschaftliche Evidenz. Der Fischer-Score beschreibt fünf Eigenschaften fetaler Herzaktion: Basalfrequenz, Bandbreite, Nulldurchgänge, Akzelerationen und Dezelerationen. In der Beschreibung von Bandbreite und Nulldurchgängen findet sich die Oszillation wieder, ähnlich wie bei Hammacher.

Für jede Eigenschaft können 0 bis 2 Punkte vergeben werden. Ein CTG mit 8 bis 10 Punkten ist als unauffällig und nicht kontrollpflichtig einzustufen. 5 bis 7 Punkte fordern eine erhöhte Aufmerksamkeit, da der Zustand des Kindes prognostisch fraglich erscheint. Es gilt, Ursachen dafür zu finden und die kindliche Herzaktion in einem angemessenen Zeitintervall zu kontrollieren. Sofortiges geburtshilfliches Handeln im Sinne einer Entbindung fordert die Situation eines Kindes, dessen Herztonkurve nach Fischer 4 oder weniger Punkte zusammenbringt (Goeschen 1985).

Der Fischer-Score lässt einen geburtshilflichen Spielraum zu, weil er wie ein Frühwarnsystem funktioniert. Ein CTG zwischen 5 und 7 Punkten gibt dem geburtshilflichen Team die Möglichkeit, sowohl in der Schwangerschaft als auch unter der Geburt medizinische Intervention vorausschauend zu planen.

 

Der Fischer-Score als Frühwarnsystem

 

Der »deutsche FIGO-Score«

 

Der Score der FIGO ist für die kindliche Herztonüberwachung unter der Geburt entwickelt worden (Schneider et al. 2016). Die Leitlinie der AWMF sieht ihn auch für die Auswertung antepartaler CTG vor. Das in Deutschland unter »FIGO-Score« gebräuchliche Auswertungsschema entspricht nicht dem Original. Es handelt sich dabei um einen Score, dessen Kriterien sich an die Definitionen der internationalen Fachgesellschaften FIGO, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC) und Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) anlehnen.

Die Einstufung eines CTGs in normal, suspekt oder pathologisch und die entsprechenden Handlungsempfehlungen gehen allein auf die FIGO zurück. Über diese Auswertungs- und Handlungslogik besteht Konsens unter den Fachgesellschaften, die an der Leitlinie »Anwendung des CTG während Schwangerschaft und Geburt« beteiligt sind (AWMF 2012).

Dieser FIGO-Score beschreibt vier Eigenschaften der kindlichen Herztonkurve: Basalfrequenz, Bandbreite, Akzelerationen und Dezelerationen. Sie können als normal, suspekt oder pathologisch klassifiziert werden. Anzumerken ist der unklare Umgang mit dem Befund über Akzelerationen in einem CTG: Sind keine Akzelerationen vorhanden, gilt das CTG nach der Klassifizierung der FIGO nicht als pathologisch. Das gilt auch, wenn das Kriterium Akzelerationen nach der Definition der AWMF pathologisch ist, weil über einen Zeitraum von 40 Minuten und länger keine Akzelerationen registriert wurden (AWMF 2012). Es ist nicht beschrieben, ob in einem solchen Fall die Akzelerationen als Kriterium aus der Bewertung ganz herausfallen oder nicht. Der Hinweis in der Leitlinie, »Bedeutung noch unklar, Bewertung fraglich«, ist für die Praxis nicht hilfreich (ebd.). In den folgenden Überlegungen stufe ich fehlende Akzelerationen als suspektes Kriterium ein und lasse es als solches in die Gesamtbewertung des CTG einfließen. Der schwammige Umgang mit dem Kriterium Akzeleration bringt eine Unsicherheit in die Auswertung.

Ein CTG gilt als normal, wenn alle vier genannten Parameter als normal bewertet werden können. Bei einem suspektem CTG wurde eine Eigenschaft der kindlichen Herztonkurve als suspekt und drei als normal eingestuft. Ein pathologisches CTG hat mindestens ein pathologisches Kriterium oder mindestens zwei suspekte Kriterien. Bei einem suspekten CTG fordert die Leitlinie konservatives Vorgehen und eine erneute Beurteilung des CTGs nach 30 Minuten. Unter konservativem Vorgehen wird hier beispielsweise ein Lagerungswechsel der Schwangeren oder die Gabe von Infusionen verstanden.

Für das pathologisch eingestufte CTG sieht die Leitlinie der AWMF eine ständige Beurteilung des CTGs vor und mindestens alle zehn Minuten die genaue Analyse der suspekten und/oder pathologischen Parameter. Das heißt, dass spätestens ab dem Zeitpunkt, wenn ein CTG unter der Geburt nach dem Score der FIGO pathologisch ist, die AWMF-Leitlinie indirekt eine Eins-zu-eins-Betreuung fordert, um fortlaufend das CTG zu beurteilen. Konservative Maßnahmen wie Lagerungswechsel, Weckversuch, Tokolyse, Infusion oder Sauerstoffgabe sind, wenn möglich und sinnvoll, mit einer fetalen Blutgasanalyse (FBA) zu kombinieren. Wenn sich die Auswertung des CTGs nicht verbessert oder die FBA pathologische Werte zeigt, ist eine rasche Entbindung anzustreben (AWMF 2012).

 

Unklarheiten, Vor- und Nachteile

 

Der Stellenwert der fetalen Blutgasanalyse beziehungsweise der Mikroblutuntersuchung (MBU) als zusätzliches Diagnose-Instrument ist umstritten. Der Geburtshelfer Prof. Dr. Klaus Vetter hat sich dazu kritisch geäußert und dies mit Studien untermauert (siehe Vetter, DHZ 11/2019). Hebammen erzählen immer wieder von ihrer Erfahrung, dass ein MBU-Wert nicht zum CTG passt und schließlich auch nicht zum Outcome des Kindes.

Der Score der FIGO gibt der Beschreibung der Oszillation nur wenig Raum. Er kennt drei Oszillationstypen, die durch die Bandbreite der fetalen Herzaktion beschrieben werden. Im geburtshilflichen Alltag und auf Kongressen fließen bei der Beschreibung von CTG-Mustern Begriffe ein, die die Oszillation näher beschreiben und die auf Hammacher zurückgehen. Die Auswertungslogik und Handlungsempfehlungen, die hinter dem Hammacher-Score und dem Fischer-Score stehen, lassen grundsätzlich eher eine vorausschauende Geburtshilfe zu als der Score der FIGO. Er erscheint für die Auswertung antepartaler CTG ungeeignet.

 

CTG-Auswertung am Beispiel

 

 

Abbildung 3: CTG in der 30. Schwangerschaftswoche

Das CTG-Beispiel in Abbildung 3 zeigt die fetale Herzaktion eines Kindes mit Arrhythmien in der 30. Schwangerschaftswoche. Mit der Auswertung nach FIGO handelt es sich um ein eindeutig pathologisches CTG (Basalfrequenz suspekt, Bandbreite normal, Akzelerationen pathologisch, Dezelerationen normal). Danach muss mindestens eine Dauerüberwachung, das heißt ununterbrochene CTG-Überwachung bis zum Eintritt einer Besserung oder bis zur Entbindung beziehungsweise mehrere CTG an einem Tag unter stationären Bedingungen folgen (vgl. AWMF 2012). Die Auswertung mit dem Fischer-Score ergibt 7 Punkte (Basalfrequenz 1, Bandbreite 2, Nulldurchgänge 2, Akzelerationen 0, Dezelerationen 2). Das bedeutet, dass eine Prognose über das Wohlbefinden des Kindes mit dieser Auswertung nur fraglich erscheint und es eine Indikation für weitere CTG-Kontrollen gibt. Diese sollten entsprechend der weiteren Umstände erfolgen, wie beispielsweise Anamnese, aktueller Ultraschallbefund und Grunderkrankungen der Mutter. Eine solche Handlungsempfehlung erscheint der konkreten Situation von Mutter und Kind hier angemessener. In diesem Fall war die fetale Arrhythmie durch eine medikamentöse Einstellung der Mutter auf Betablocker behandelt worden. Diese Therapie braucht eine Vorlaufzeit von drei bis fünf Tagen, um wirksam zu werden. Eine solch zeitaufwendige Therapie ist nur bei Kindern möglich, die noch keine organische Beeinträchtigung wie beispielsweise einen Hydrops als Folge der starken Herzbelastung haben. Deshalb ist eine Dauerüberwachung bei diesem Beispiel entgegen der Handlungsempfehlung nach FIGO-Score nicht angezeigt und die Frau kann aus der stationären Überwachung in die ambulante entlassen werden.

 

 

Abbildung 4: CTG einer Erstgebärenden am Termin in der späten Eröffnungsphase

Das CTG-Beispiel in Abbildung 4 zeigt die fetale Herzaktion bei einer Erstgebärenden in der späten Eröffnungsphase. Bei den Dezelerationen handelt es sich nach den Aufzeichnungen der Hebamme um variable Dezelerationen. Nach dem Score der FIGO handelt es sich um ein pathologisches CTG (Basalfrequenz normal, Bandbreite normal, Akzelerationen pathologisch, Dezelerationen suspekt). Dem Geburtsprotokoll ist zu entnehmen, dass die Fruchtblase nicht mehr steht, der Muttermund 9 cm eröffnet ist, es sich um eine dorsoposteriore Schädellage handelt, der Kopf noch nicht gebeugt ist und sich noch nicht in den Beckeneingang eingestellt hat. Diese geburtshilfliche Situation erfordert Zeit und besonnenes Handeln. Der Score der FIGO fordert invasives Handeln. Die Auswertung der Herzaktion mit dem Fischer-Score ergibt 7 Punkte (Basalfrequenz 2, Bandbreite 2, Nulldurchgänge 2, Akzelerationen 0, Dezelerationen 1). Mit diesem Ergebnis wird von den GeburtshelferInnen eine erhöhte Aufmerksamkeit verlangt. Im Gegenzug gibt es ihnen Zeit für eine vorausschauende Geburtshilfe.

Die beiden Beispiele sind ein Plädoyer für Auswertungsmethoden, die der Oszillation in der Klassifizierung eines CTG eine Bedeutung beimessen. Dies gilt für den Hammacher- und den Fischer-Score, jedoch nicht für den FIGO-Score. Der Fischer-Score gibt auch in der späten Eröffnungsphase noch eine Rückversicherung über zeitliche Spielräume, um in Ruhe eine Orientierung in der Situation zu bekommen und geplantes Vorgehen möglich zu machen.

 

Das Oxford-CTG

 

In der medizinischen Behandlung von Schwangeren mit zu kleinen oder kranken Kindern wurde es bedeutsam, den optimalen Entbindungszeitpunkt exakter zu ermitteln. Dazu entwickelten der Physiologe Geoffrey Sharman Dawes (1918–1996) und der Geburtshelfer Chris Redmann (geboren 1941) Mitte der 1970er Jahre das sogenannte Oxford-CTG. Dabei handelt es sich um ein CTG-Aufnahmegerät mit einer integrierten Software, die Eigenschaften der fetalen Herzfrequenz auswertet. Zu diesen sogenannten Dawes-Redmann-Kriterien gehören unter anderem Basalfrequenz, Bandbreite, Kurzzeitvariation (KZV), Akzelerationen und Dezelerationen der kindlichen Herzfrequenz sowie kindliche Bewegungen.

Die KZV (im Englischen »short-time-variation« – stv) ist dabei der interessanteste Auswertungsparameter, weil sie auf dem Ausdruck eines CTG gar nicht oder nur sehr schwer zu erkennen ist. Sie beschreibt die »Variation der durchschnittlichen absoluten zeitlichen Differenz zwischen konsekutiven [aufeinander folgenden; Anm.d.V.] Herzschlägen« (AWMF 2012). Sie wird in Millisekunden (ms) angegeben.

Im Oxford-CTG wird nicht eine 100-prozentige Schlag-zu-Schlag-Analyse vorgenommen, sondern 16 Messpunkte werden pro Minute erfasst (das entspricht einem Messpunkt alle 3,75 Sekunden) und als Grundlage der softwaregestützten Berechnungen der KZV herangezogen. Der Referenzbereich für die KZV-Werte ist sehr klein. Normalwerte gehen bis zu 25 und 30 ms. Ein Wert von ≥ 6,0 ms beschreibt einen normalen fetalen Zustand. Die KZV von 5,5 ms bis 4,0 ms zeigt einen fraglichen fetalen Zustand an. Ab einem Wert von unter 4,0 ms wird von einer chronischen Hypoxämie des ungeborenen Kindes ausgegangen. Ab einem KZV-Wert von unter 3,0 ms steigt die Sterblichkeit der Kinder dramatisch an (Schneider et al. 2016; AWMF 2012). Das heißt, dass ab einem KZV-Wert von 4,0 ms und weniger dringlicher Handlungsbedarf besteht.

Bei der großen Amplitude von Normalwerten springen die Werte sehr schnell um von »normal, es ist keine Gefahr für das Kind zu erkennen« zu »chronische Hypoxämie, das Kind ist in Gefahr und es besteht ein Notfall«. Das Oxford-CTG wurde für die Überwachung von ungeborenen Kindern entwickelt, deren Gefährdung bereits bekannt ist. Der KZV-Wert ist sozusagen »das letzte Zünglein an der Waage«, wenn es um die Entscheidung zur Entbindung geht. Es ist als Überwachungsinstrument für eine Routineüberwachung bei unbelasteten Schwangerschaften ungeeignet.

 

Chaotische Praxis, irritierende Aussagen

 

Die Ausgangsfrage, inwieweit ein CTG ein taugliches Werkzeug für die Hebamme sein kann, um etwas über den Zustand des Kindes in Erfahrung zu bringen, kann nicht endgültig beantwortet werden. Dazu ist die gegenwärtige Auswertungspraxis zu chaotisch. Studien zeigen, dass die ausschließliche Anwendung des Hammacher- oder des Fischer-Scores zu 70 bis 80 % eine richtige Vorhersage über den erwarteten Zustand des Neugeborenen ermöglichen (Wilken 1979 und 1980). Die Rate der falschen Vorhersagen verteilt sich auf 20 bis 30 %, wobei die Anteile der falsch-positiven und falsch-negativen Vorhersagen unterschiedlich in den Scores verteilt sind. Nach genauerer Betrachtung der oben beschriebenen Auswertungsschemata ist die Empfehlung für die Praxis, jedes antepartale CTG mit dem Fischer-Score auszuwerten. CTG von zu kleinen, kranken oder anders gefährdeten Kindern müssen erst bei einem Punktwert von 6 und kleiner ergänzend mit der Ermittlung des KZV-Wertes ausgewertet werden. Vorher ist kein Vorteil für die Beurteilung des fetalen Zustandes durch einen KZV-Wert zu erwarten. Das hieße, dass kleinteilige geburtshilfliche Versorgungsstrukturen wie eine freie Hebammenpraxis mit Geburtshilfe oder klinische Einrichtungen mit geringer Geburtenzahl nicht zwingend mit einem Oxford-CTG ausgestattet werden müssen, um eine sichere Vorsorge in der Schwangerschaft sicherstellen zu können (siehe Jonas, DHZ 7/2020). Schwangere, bei denen die CTG-Auswertung nach Fischer unter 6 Punkten liegt, werden in ein Perinatalzentrum überwiesen.

Unter der Geburt kann das CTG zunächst nach dem Score der FIGO ausgewertet werden. Bei einem suspekten oder pathologischen Befund sollte eine Feinjustierung mit dem Fischer-Score folgen. Der KZV-Wert ist unter der Geburt irrelevant. Deshalb gehört er nicht in die Auswertung von CTG sub partu. Dass er trotzdem in der Zentralüberwachung großer Kreißsäle als Parameter erscheint, kombiniert mit der Bemerkung »nur zur Information«, ist überflüssig und irritierend. Zusätzlich zur genauen Kenntnis der Aussagekraft des angewandten Auswertungsschemas brauchen Hebammen ein Verständnis über die Art des Signals, das im Innern des CTG-Aufnahmegerätes verarbeitet und im Ausdruck sichtbar wird (siehe Kasten). Erst dann können sie die Aussagekraft des CTG besser verstehen und einschätzen.

 

Signalgewinnung und -verarbeitung: Wie funktioniert das CTG-Aufnahmegerät?

 

Das Signal des fetalen Herzschlages wird durch die Reflexion von Ultraschallwellen am kindlichen Herzen gewonnen. Der Ultraschallaufnehmer auf der Bauchdecke der Mutter sendet niedrigfrequente Ultraschallwellen aus. Am kindlichen Herzen kommt es mit jedem Herzschlag zu einer Verschiebung der Herzwände. Der auftreffende Ultraschall wird dadurch gebrochen und in einer anderen Frequenz reflektiert (Dopplereffekt) vom Ultraschallaufnehmer wieder empfangen. Die Differenz von ausgesendeter Frequenz und aufgenommener Frequenz ist der Trigger für die Signalermittlung (Goeschen & Koepcke 2003). Die ganz modernen Geräte reagieren hochsensibel auf alles, was pulsierend aufgefangen werden kann, und wandeln dieses Signal in einen Rhythmus um, der mit dem kindlichen Herzschlag verwechselt werden kann. Um eine Verwechslung mit dem mütterlichen Puls zu vermeiden, haben diese Geräte eine sogenannte Koinzidenzprüfung. Diese erkennt eine Überschneidung des mütterlichen Pulses mit dem, was das Gerät als den kindlichen Puls erkennt. Hersteller weisen deshalb in der Gebrauchsanweisung darauf hin, dass das Ableiten einer Frequenz mit dem CTG-Aufnahmegerät kein Nachweis über die Vitalität des Kindes sei (Philips 2018).

Das Signal, das als fetaler Herzschlag identifiziert wird, wird nicht eins-zu-eins auf das CTG-Papier übertragen. Das würde die Kurve schwer lesbar machen. Deshalb werden drei bis fünf Signale zu einem zusammengefasst und als ein Signal dokumentiert. Das führt dazu, dass die CTG-Kurven früher als tatsächlich vorhanden eine eingeengte oder silente Bandbreite anzeigen. Und später als tatsächlich vorhanden, zeigen sie eine saltatorische Bandbreite an.

 

Ausblick

 

Diese Fragen, die über die Diskussion der geeigneten Auswertungsmethoden hinausgehen, müssen Gegenstand des Interesses von Hebammen werden. Hebammen sind mit in der Verantwortung für eine intrauterine Überwachung mit dem CTG. Schließlich sind sie es, die den Ultraschallaufnehmer auf dem Bauch der Mutter platzieren und mit ihrem ersten Blick auf das CTG eine erste Einschätzung über das Befinden des Kindes vornehmen. Sie haben eine eigene Expertise im Umgang mit dem CTG. Diese sollte in den Diskurs um Sinn und Unsinn von CTG-Überwachung stärker eingebracht werden. Eine intrauterine Überwachungsmethode, die eine so geringe Aussagekraft hat wie das CTG und die gleichzeitig alle Beteiligten stark in Anspruch nimmt und irritiert, sollte nicht nur von Hebammen stärker und konsequenter hinterfragt werden. Der Zuverlässigkeit und Aussagekraft der Auswertungsmethoden des CTGs muss ein stärkeres Forschungsinteresse entgegengebracht werden. Dafür stehen Hebammen und ÄrztInnen an den Hochschulen und Universitäten in der Verantwortung.

Rubrik: Ausgabe 09/2020

Vom: 17.09.2020