Kinder kosten keine Zähne!

Der Mythos »Jedes Kind kostet die Mutter einen Zahn« ist falsch. Aber bei Schwangeren und Stillenden steigt das Risiko für Karies und Zahnfleischentzündungen. Woran das liegt und was dagegen zu tun ist, sollten Hebammen den Frauen rechtzeitig vermitteln. Die Schwangerschaft ist eine günstige Zeit, um die ganze Familie zur Selbstverantwortung für Zahn- und Mundgesundheit zu befähigen. PD Dr. Yvonne Wagner
  • » In der Schwangerschaft soll angeblich verstärkt Calcium aus den Zähnen gelöst werden, so dass sie weicher und empfindlicher gegen Karies würden. Stimmt nicht! «

Schwangere Frauen verändern ihre Ernährungsgewohnheiten, sie erleben Umstellungen im Hormonhaushalt und Anpassungen der Immunabwehr. Das hat auch Auswirkungen auf ihre Zähne und den Zahnhalteapparat. Zusätzlich können Stress, Schlafmangel, (Schwangerschafts-)Diabetes und Herz-Kreislauferkrankungen oder Medikamente den Schwangerschaftsverlauf und die Mundgesundheit beeinflussen (De Araujo Figueiredo et al. 2017; Silk et al. 2008; Lafaurie 2011).

Die Mundgesundheit ist ein Schlüssel für die Allgemeingesundheit und das Wohlbefinden. Leider wird sie während der Schwangerschaft häufig vernachlässigt. Weniger als die Hälfte der schwangeren Frauen sucht einen Zahnarzt oder eine Zahnärztin zur Kontrolle auf oder wird von ihrem Gynäkologen oder ihrer Gynäkologin zur Mundgesundheit beraten (Vergnes et al. 2013).

Dabei glauben viele Frauen, dass die Schwangerschaft eine nachteilige Wirkung auf die Zähne habe. Mythen und persönliche Überzeugungen können die Ängste vor einer möglichen Zahnbehandlung, Röntgenaufnahmen, Lokalanästhesie oder Zahnentfernungen in der Schwangerschaft verstärken (George et al. 2012; Vergnes et al. 2013).

Tatsächlich besteht in der Schwangerschaft durch die vielseitigen Veränderungen ein erhöhtes Risiko für Schäden an der Zahnhartsubstanz wie Karies und Erosionen (säurebedingte Zahnhartsubstanzdefekte). Zahnbelagbedingte Entzündungen des Zahnfleisches (Schwangerschaftsgingivitis) nehmen zu und Entzündungen des Zahnhalteapparates (Parodontitis) können sich verstärken. Bleiben diese unbehandelt, kann es mitunter für Mutter und Kind riskant werden, da Präeklampsie, Gestationsdiabetes, Frühgeburt und vermindertes Geburtsgewicht des Kindes damit assoziiert zu sein scheinen (Abariga & Whitcom 2016; Esteves et al. 2016; Manriquw-Corredor et al. 2018; Opacic et al. 2019; Sgolastra et al. 2013; Vergnes & Sixou 2007).

Deshalb sollte jede Frau während ihrer Schwangerschaft den Zahnarzt oder die Zahnärztin aufsuchen, auf eine besonders gute Mundhygiene und tägliche Zahnpflege mit fluoridhaltiger Zahnpaste achten (Silk et al. 2008; Oral Health Care During Pregnancy Expert Workgroup 2012; DGZMK Stellungnahme 2001 und 2007).

 

Erhöhtes Risiko für den Zahnschmelz

 

Der Mythos »Jedes Kind kostet die Mutter einen Zahn« verunsichert viele werdende Frauen. In der Schwangerschaft soll angeblich verstärkt Kalzium aus den Zähnen gelöst werden, so dass sie weicher und empfindlicher gegen Karies würden. Stimmt nicht! Die Zahnhartsubstanz von Schwangeren und Nicht-Schwangeren unterscheidet sich keineswegs. Allerdings können veränderte Ernährungsgewohnheiten, Heißhunger auf Süßes oder Saures, Essen für zwei oder eine besonders gesunde Ernährung das Risiko für die Entwicklung oder das Fortschreiten einer Karies oder Erosion der Zahnhartsubstanz erhöhen (De Araujo Figueiredo et al. 2017; Silk et al. 2008).

Mit zunehmendem Wachstum des Kindes im Uterus verstärkt sich der Druck auf den Magen und die Speiseröhre der Mutter. Sie bekommt häufig Sodbrennen, Reflux und isst viele kleine Zwischenmahlzeiten. Normalerweise besteht in der Mundhöhle ein neutraler pH-Wert von etwa 7. Bei jeder Nahrungs- oder Getränkeeinnahme verstoffwechseln die oralen Mikroorganismen die enthaltenen Kohlenhydrate zu kariogenen Säuren. Der pH-Wert der Mundhöhle sinkt in einen kritisch sauren Bereich von unter pH 5,5, wobei sich der Zahnschmelz löst. Nach dem Essen benötigt der Speichel etwa 30 bis 120 Minuten für die erneute pH-Neutralisation. Häufige Mahlzeiten über den Tag verteilt, sogenanntes Snacking – und vor allem in der Nacht, wenn die schützende Speichelsekretion vermindert ist –, verursachen dagegen einen Abfall des pH-Werts und fortlaufende Demineralisation (Entkalkung) des Zahnschmelzes.

Zusätzlich kann Mundtrockenheit den Ausgleich dieser »Säureangriffe« erschweren, da in der Schwangerschaft die Pufferkapazität und Spülfunktion des Speichels eingeschränkt sind. Die Speichelzusammensetzung verändert sich mit einem verminderten Kalzium- und Phosphatgehalt und die Menge ist reduziert. Dies führt im weiteren Schwangerschaftsverlauf zu einer Senkung des pH-Werts im Mund in den sauren Bereich und erhöht das Risiko für Zahnhartsubstanzdefekte (Silk et al. 2008; Oral Health Care During Pregnancy Expert Workgroup 2012; DGZMK Stellungnahme 2001 und 2007).

Außerdem können Schwangerschaftsbeschwerden wie Übelkeit und Erbrechen, die durch das Humane Choriongonadotropin (HCG) verursacht werden, aufgrund der aggressiven Magensäure zu Erosionen an den Zähnen führen.

Der exponentielle Anstieg des Progesteron- und Östrogenspiegels in der Schwangerschaft steigert die Durchblutung, erhöht das Blutvolumen, macht die Gefäße elastischer und durchlässiger, lockert das Bindegewebe und verändert die Immunabwehr im Körper der Frau. Diese Umstellungen betreffen auch das Zahnfleisch und den Zahnhalteapparat (De Araujo Figueiredo et al. 2017; Silk et al. 2008; Lafaurie 2011).

 

Erkrankungen des Zahnhalteapparates

 

Das Zahnfleisch der Schwangeren reagiert plötzlich empfindlicher auf den Zahnbelag (Plaque, Biofilm) und die bakterielle Invasion. Es ist gerötet, geschwollen und blutet leicht. Diese Schwangerschaftsgingivitis hat eine Prävalenz von 30 bis 100 % und kann in jedem Trimenon auftreten (De Araujo Figueiredo et al. 2017; DGZMK 2007; Silk et al. 2008; Opacic et al. 2019).

Der sogenannte »Schwangerschaftstumor« (Granuloma gravidarum, pyogenes Granulom oder Epulis) ist ein weiteres Zeichen einer lokal verstärkten Entzündungsreaktion des Zahnfleisches und keine bösartige Erkrankung, wie der Name suggeriert. Diese hyperplastische Zahnfleischerscheinung kann aufgrund von Plaque, Zahnstein und nicht geglätteten Füllungsrändern entstehen. Die Symptome verschwinden in der Regel spontan, wenn die Schwangere eine intensive Mundhygiene durchführt oder den Zahnstein beseitigen lässt (DGZMK 2001 und 2007; Oral Health Care During Pregnancy Expert Workgroup 2012).

Während der Schwangerschaft führt die Hormonumstellung auch zu einer anderen mikrobiologischen Zusammensetzung der Mundflora. Bestimmte Bakteriengruppen wie die parodontopathogenen, zahnhalteapparatschädigenden Bakterien Porphyromonas gingivalis und Treponema denticola können die chemische Verbindung Naphtochinon aus den Hormonen verstoffwechseln. Dies verschiebt das bakterielle Gleichgewicht und kann bestehende Entzündungen verstärken. Die bakteriell bedingte Entzündung des Zahnfleisches kann bei einer unzureichenden Mundhygiene auf den Zahnhalteapparat übergehen. Diese komplexe Interaktion mit dem Organismus sowie die Aktivität der Erkrankung werden mitbestimmt durch das Alter der Patientin, die Allgemeingesundheit, Medikamente, Mundhygiene und Ernährungsweise sowie Rauchen, Stress und Alkoholkonsum (Abariga & Whitcom 2016; Esteves et al. 2016; Manriquw-Corredor et al. 2018; Opacic et al. 2019; Sgolastra et al. 2013; Vergnes & Sixou 2007).

Bakterien der Mundhöhle und ihre Stoffwechselprodukte können in die systemische Zirkulation und die fetoplazentare Einheit gelangen (Bakteriämie). Zusätzlich können sie über wirtseigene Entzündungsmediatoren (Matrix-Metalloproteinasen, Prostaglandin E2, Interleukine) den Schwangerschaftsverlauf, die Wehentätigkeit und die Geburt beeinflussen. Eine unbehandelte chronische Parodontitis wird als Risikofaktor für die Entwicklung einer Präeklampsie, einer Gestationsdiabetes und nachteiligen Schwangerschaftsverläufen angesehen, etwa einer Frühgeburt, einer Geburt vor der 37. Schwangerschaftswoche und der Geburt eines untergewichtigen Neugeborenen von unter 2.500 Gramm oder eine Kombination davon. Allerdings ist die kausale Evidenz nicht eindeutig. Zahlreiche Studien zeigen einen Zusammenhang zwischen Parodontitis und perinatalen Komplikationen, andere dagegen nicht (Abariga & Whitcom 2016; Esteves et al. 2016; Manriquw-Corredor et al. 2018; Opacic et al. 2019; Sgolastra et al. 2013; Vergnes & Sixou 2007).

Man weiß aber, dass eine entsprechende Parodontitis-Therapie während der Schwangerschaft den klinischen Status und die parodontale Gesundheit der Mutter verbessert (DGZMK 2007; Iheozor et al. 2017). Zur besseren Einschätzung kann die werdende Mutter mit einem Paro-Fragentest ihr Risiko für die Entwicklung einer Parodontitis selbst bestimmen (Deutsche Gesellschaft für Parodontologie 2014).

 

Vorgestellt

 

Deutsche Gesellschaft für Parodontologie

(DG PARO) möchte Schwangere auf die Volkskrankheit Parodontitis und die besondere Bedeutung der Mundgesundheit für werdende Mütter sensibilisieren und auf die frühzeitige Diagnose und Behandlung von Parodontalerkrankungen vor und während der Schwangerschaft aufmerksam machen.

Der europäische Dachverband, die European Federation of Periodontology (EFP), hat mit dem Projekt »Mundgesundheit & Schwangerschaft« umfangreiches Informationsmaterial für ZahnmedizinerInnen und ihre Teams, medizinisches Fachpersonal und Schwangere selbst zur Verfügung gestellt. Das Material wurde von der DG PARO übersetzt und ist über die Website www.dgparo.de abzurufen. Auf der Seite > www.efp.org können Hintergrundinformationen zu den Empfehlungen heruntergeladen werden.

Das Thema Mundgesundheit sollte fester Bestandteil der regulären Betreuung von Schwangeren bei GynäkologInnen und Hebammen sein. Dafür eignet sich – neben einer kurzen oralen Inspektion – die von der DG PARO entwickelte, kostenfreie Parodontitis-Selbsttest-App. Durch die Beantwortung von sieben Fragen erhält man eine prozentuale Risiko-Bewertung. Als Basis dienen komplexe Daten einer seit 1997 laufenden Gesundheitsstudie. Über > www.dgparo.de kann auch der persönliche Risikoscore ermittelt werden.

Dr. Lisa Hezel, DG PARO Vorstandsmitglied, mail@dr-hezel.de

 

Prävention und Prophylaxe

 

Für jede schwangere Frau gelten die gleichen klassischen Maßnahmen der Karies- und Parodontal-Prophylaxe wie für alle Menschen. Wichtigste Grundlage ist dabei eine tägliche, sorgfältige Mundhygiene bei einer abwechslungsreichen und gesunden Ernährung. Um eine gute Mundgesundheit aufrechtzuerhalten, sollten Schwangere zweimal täglich, früh und abends, nach dem Essen ihre Zähne säubern. Dafür empfiehlt sich zuerst Zahnseide oder eine Interdentalraumbürste, um Speisereste aus den Zahnzwischenräumen zu entfernen. Anschließend kann sie die Zähne mit einer weichen bis mittelharten Zahnbürste, per Hand oder elektrisch gründlich reinigen. Bei schlechtem Geschmack im Mund oder Mundgeruch hilft es, die Zunge mit einem speziellen Zungenreiniger zu säubern. Dies reduziert zusätzlich bakterielle Beläge.

Für die Mundhygiene ist eine ritualisierte Systematik empfehlenswert, damit alle Bereiche der Mundhöhle intensiv gereinigt werden. Nach dem Verzehr saurer Lebensmittel oder morgendlichem Erbrechen sollten Schwangere den Mund zur Neutralisation sofort mit Wasser ausspülen. Im Anschluss sollten sie die Zähne sofort mit einer zinnfluoridhaltigen Zahnpaste putzen oder zumindest eine zinnfluoridhaltige Mundspüllösung benutzen. Das gleicht den sauren pH-Wert aus, remineralisiert den Zahnschmelz und wirkt antibakteriell.

Leiden schwangere Frauen unter einem erhöhten Würgereiz bei der Zahnpflege, empfiehlt sich eine Zahnbürste mit kleinem Bürstenkopf. Bei Geschmacksirritationen sollten sie anstelle der herkömmlichen Zahnpaste eine mentholfreie fluoridhaltige Sorte probieren (Auschill et al. 2018; Graetz et al. 2018; Geurtsen et al. 2016; Oral Health Care During Pregnancy Expert Workgroup 2012).

 

Fluoride schützen die Zähne

 

Fluoride sind ein natürlicher Bestandteil aller Lebewesen. Zusätzlich können sie über die Nahrung, Wasser, Salz, Mundhygieneartikel und Tabletten aufgenommen werden. Für die Zahnpflege sollte man zweimal täglich eine fluoridhaltige Zahnpaste verwenden (≥ 1.000 ppm). Für die schnelle Pflege zwischendurch oder nach dem Zähneputzen ist eine fluoridhaltige Mundspüllösung empfehlenswert. Eine regelmäßige Anwendung von Fluorid hemmt die Demineralisation, fördert die Remineralisation und die Bildung von widerstandsfähigem, säureresistenterem Zahnschmelz.

Wer ein Kariesrisiko hat, kann außerdem einmal wöchentlich mit einem fluoridhaltigen Gelee putzen oder einen Fluoridlack beim Zahnarzt oder bei der Zahnärztin auftragen lassen. Zu beachten ist, dass die pränatale Gabe von Fluorid das Kind nicht vor Karies schützt, aber die Mutter (Auschill et al. 2018; Graetz et al. 2018; Geurtsen et al. 2016; Oral Health Care During Pregnancy Expert Workgroup 2012; Takahashi et al. 2017).

 

Ernährungstipps

 

Eine allgemein empfehlenswerte Ernährung dient auch der Mundgesundheit. Allerdings sollten Zwischenmahlzeiten möglichst reduziert und wenig kariogen gestaltet sein. Vollkornprodukte, Kartoffeln, frisches Obst und Gemüse haben einen neutralen/alkalischen pH-Wert, sind kaustimulierend, regen den Speichelfluss an und sind dadurch zahngesund. Zucker- und säurehaltige Lebensmittel und Getränke sollten Schwangere am besten zur Hauptmahlzeit oder als Dessert verspeisen. Sie sollten die Gesamtzuckermenge und tägliche Anzahl dieser süßen Mahlzeiten und Getränke verringern (WHO 2015). Nach dem Naschen sollten sie den sauren pH-Wert im Mund neutralisieren. Dafür empfiehlt sich ein zahnfreundliches Kaugummi oder eine zinnfluoridhaltige Mundspüllösung oder Zahnpaste. Steht dies nicht zur Verfügung, hilft auch das Kauen einer Karotte oder der Verzehr eines Käsestückes.

 

Der Zahnarztbesuch

 

In der Schwangerschaft sollen ZahnärztInnen die Mundgesundheit der werdenden Mutter einschätzen und sie umfangreich beraten zu ihrer eigenen Mundhygiene und Ernährung, sowie der Zahngesundheit des Kindes. Schwangere Frauen sollten deshalb mindestens einmal den Zahnarzt oder die Zahnärztin aufsuchen (DGZMK 2001 und 2007; Oral Health Care During Pregnancy Expert Workgroup 2012; Ratka-Krüger et al. 2006).

Zum Beginn der Schwangerschaft, im ersten Trimenon, können ZahnärztInnen bereits mit einer ausführlichen Anamnese und Untersuchung den Behandlungsbedarf abklären. Sie beraten die Schwangere über die Entstehung der Karies und Parodontitis, zahngesunde Ernährung und Mundhygiene. Eine Behandlung der Schwangeren sollte in diesem Trimenon nur als Schmerzbehandlung stattfinden. Das zweite Trimenon ist ideal für eine zahnärztliche Behandlung der Schwangeren. Diese kann auch mit einem geeigneten Lokalanästhetikum durchgeführt werden. Eine professionelle Zahnreinigung mit Entfernung aller Beläge ist für jede Schwangere empfehlenswert (Graetz et al. 2018).

Hat die werdende Mutter eine Parodontitis, sollte zwischen der 12. und der 28. Schwangerschaftswoche eine nicht chirurgische Parodontitis-Behandlung erfolgen. Unterstützend kann eine Chlorhexidin-Mundspüllösung gegeben werden (Auschill et al. 2018). Ziel der zahnärztlichen Behandlung in der Schwangerschaft ist eine Keimreduktion und Entzündungsfreiheit im Mund der Mutter mit der Beseitigung der aktiven kariösen Läsionen. Dafür ist mitunter auch eine Zahnentfernung notwendig (DGZMK 2001 und 2007; Oral Health Care During Pregnancy Expert Workgroup 2012; Ratka-Krüger et al. 2006).

Im dritten Trimenon wird das Behandlungsergebnis kontrolliert und die Mutter für die Zahngesundheit ihres Kindes sensibilisiert. Aufgrund des zunehmenden Wachstums des Kindes sollte die Patientin seitlich liegen, um ein Vena-cava-Kompressionssyndrom zu vermeiden.

Die Anfertigung von Röntgenaufnahmen ist nach strenger medizinischer Indikation und unter Beachtung des Strahlenschutzes in der Schwangerschaft möglich. Schmerzmittel wie Paracetamol und Antibiotika wie Penicillin können kurzzeitig verordnet werden.

Bei gravitätsbezogenen Therapien wie der Einnahme eines Kalziumantagonisten (Nifedipin) gegen vorzeitige Wehen kann eine Gingivahyperplasie mit Entzündung und Schwellung des Zahnfleisches auftreten. Mit einer entsprechenden Mundhygiene und zahnärztlichen Kontrolle ist diese Erscheinung zum Schwangerschaftsende reversibel. Amalgam als Füllungsmaterial wird für Mädchen und Frauen im gebärfähigen Alter nicht empfohlen. Bleaching zur Zahnaufhellung ist prinzipiell möglich, sollte aber – wenn überhaupt – professionell von ZahnärztInnen durchgeführt werden, da anschließend eine erhöhte Empfindlichkeit der Zähne auftreten kann. Häufig reicht eine professionelle Zahnreinigung, um Verfärbungen und Beläge zu entfernen (DGZMK 2001 und 2007; Oral Health Care During Pregnancy Expert Workgroup 2012; Ratka-Krüger et al. 2006).

 

Zahnärztliche Mitteilungen: Schwangerschaft und Mundgesundheit

 

In der Ausgabe 6 der Zahnärztlichen Mitteilungen (ZM) in diesem Jahr lautete das Titelthema »Schwangerschaft und Mundgesundheit«. Eine Zusammenfassung der wichtigsten Ausführungen und Empfehlungen:

Erhöhtes Karies- und Erosionsrisiko

Schwangere haben ein erhöhtes Karies- und Erosionsrisiko, weil der Speichel nicht mehr so viel Säure abpuffern kann (Speichelpufferkapazität) und der Calcium- und Phosphatgehalt im Speichel sinkt. Dadurch wird dessen Remineralisierungspotenzial reduziert, der pH-Wert sinkt auf 5,9. Zudem erhöht sich die Konzentration von Mutans-Streptokokken und bestimmte Essgelüste schädigen den Zahnschmelz, etwa bei einem Heißhunger auf Süßes. Durch den Anstieg von Progesteron wird auch das Zahnfleisch gelockert und es reagiert empfindlicher auf bakterielle Beläge. Progesteron reduziert als Immunsuppressor die zelluläre Abwehr. Der Anstieg der Östrogene stimuliert die Fibroblastenaktivität und kann die Bildung von Schwellungen und Ödemen der Gingiva begünstigen. Diese Faktoren begünstigen eine Parodontitis. Es gibt Hinweise, dass eine Parodontitis einen Gestationsdiabetes fördern könnte. Ein Zusammenhang mit Fehl- oder Frühgeburten gilt als nicht gesichert.

Sitzposition der Schwangeren

Schwangere sollten die Sitzposition individuell wählen, vorzugsweise mehr sitzend, halb liegend und wegen des Vena-Cava-Syndroms eventuell leicht seitlich, wobei die Hüfte mit einem Kissen gestützt werden kann (Päßler & Päßler 2011).

Lokalanästhetika

Bei der Anwendung von Lokalanästhetika (LA) haben viel ZahnärztInnen Bedenken. 32 % würden bei Schwangeren keine einsetzen, 10 % waren sich nicht sicher (Pertl et al. 2000). Die Passage eines LA durch die Plazentaschranke erfolgt umso schneller, je geringer die Plasmaproteinbindung des Arzneistoffes ist.

Während der Schwangerschaft vergrößert sich das Plasmavolumen, wodurch es zu einer Reduktion der Plasmaproteine kommt. Dadurch stehen von diesen weniger für eine Bindung an die LA zur Verfügung. Deshalb wird empfohlen, bei Schwangeren ein LA mit hoher Plasmaeiweißbindung (> 90 %) zu verwenden. Zu diesen zählen Articain, Bupivacain oder Etidocain. Da bei Lidocain, Mepivacain und Prilocain die Plasmaeiweißbindung bei weniger als 70 % liegt, sollten sie nicht eingesetzt werden. Vasokonstriktorische Zusätze in LA wie Adrenalin sollten nur niedrig dosiert verwendet werden. Sie passieren die Plazentaschranke zwar nicht, es kann jedoch zu einer Minderdurchblutung der mütterlichen Plazentagefäße kommen, wodurch es beim Fetus zur Tachykardie kommen kann. Kontraindiziert sind Noradrenalin, Felypressin und Ornipressin (Päßler & Päßler 2011).

Schmerzmittel

Paracetamol ist das Schmerzmittel der Wahl für Schwangere. Es sollte jedoch niedrig dosiert sein, denn es kann die Plazentaschranke passieren und könnte in hoher Dosierung zu Leberschäden beim Kind führen (Päßler & Päßler 2011). Ibuprofen, Acetylsalicylsäure und Diclofenac hemmen die Prostaglandinsynthese, was bei der Schwangeren und beim Fetus zur verstärkten Blutungsneigung führen kann. Auch besteht die Gefahr eines vorzeitigen Verschlusses des Ductus Botalli (Päßler & Päßler 2011).

Röntgen

Laut der Strahlenschutzverordnung (StrlSchV) ist auch bei Schwangeren eine Anwendung von Röntgenstrahlen bei gegebener Indikation, Beachtung des Risiko-Nutzen-Verhältnisses und Einsatz von Strahlenschutzmaßnahmen nicht eingeschränkt. Es ist aber geboten, »alle Möglichkeiten zur Herabsetzung der Exposition dieser Person und insbesondere des ungeborenen Kindes auszuschöpfen« (Bundesgesetzblatt 2018, Teil I, Nr. 41.).

Quellen: Päßler L, Päßler S: Die schwangere Patientin. Zahnmedizin up2date 2011. 6: 585–602

Pertl Ch, Heinemann A, Pertl B, Lorenzoni M, Pieber D, Eskici A, Amann R: Die schwangere Patientin in zahnärztlicher Behandlung – Umfrageergebnisse und therapeutische Richtlinien. Schweiz Monatsschr Zahnmed 2000. 110: 37–41

Die komplette Literaturliste des Beitrags der Zahnärzt‧lichen Mitteilungen ist hier zu finden: > www.zm-online.de/archiv/2020/06/zahnmedizin/zahnaerztliche-diagnostik-und-therapie-schwangerer-patientinnen/seite/3/

Birgit Heimbach

Rubrik: Ausgabe 10/2020

Vom: 25.09.2020