Galaktogoga

Medizin für mehr Milch?

Viele stillende Mütter sorgen sich, dass ihr Baby zu wenig Milch bekommen könnte. Um sie zu unterstützen, stehen nicht- pharmakologische und pharmakologische Möglichkeiten zur Steigerung der Milch­produktion zur Verfügung – an erster Stelle steht jedoch immer die Optimierung des Stillmanagements. Dr. Beate Pietschnig

Fast alle Mütter haben den Wunsch, ihr Baby zu stillen. Etwa 93 bis 96,7 % beginnen nach der Geburt mit dem Stillen (Österreichisches Bundesministerium für Gesundheit und Umweltschutz 2006; Sozialministerium Österreich 2011). Sehr häufig wird bereits im Krankenhaus beziehungsweise in der ersten Lebenswoche des Kindes zugefüttert, in Österreich war das 2011 bei 41,2 % der Mütter der Fall (Sozialministerium Österreich 2011).

Die kurz- und langfristigen positiven Wirkungen des Stillens auf die Gesundheit von Kind und Mutter sind vielfach dokumentiert. Das ausschließliche Stillen in den ersten Monaten und Weiterstillen mit optimaler Beikost ab dem fünften bis sechsten Monat, solange Mutter und Kind es wollen, ist in nationalen und internationalen Stillempfehlungen verankert.

Als Betreuende sollten wir junge Eltern und Säuglinge optimal unterstützen, damit sie ihre eigenen Ziele beim Stillen erreichen. Etwa die Hälfte der stillenden Mütter äußert jedoch in den ersten drei Monaten die Befürchtung, zu wenig Milch zu haben, um ihr Baby ausreichend ernähren zu können (Österreichisches Bundesministerium für Gesundheit und Umweltschutz 2006).

Insbesondere in der ersten Zeit, wenn das Baby unruhig ist, sehr oft gestillt werden möchte und/oder nicht ausreichend zunimmt, wird rasch der verzweifelte Wunsch nach einem Medikament zur Steigerung der Milchmenge geäußert – meist mit dem Zusatz: »Aber bitte rein pflanzlich«. Für diesen Fall sind einige stark beworbene Nahrungsergänzungsmittel und auch Medikamente am Markt. Ihr Einsatz sollte allerdings sehr genau überlegt werden.

Das oberste Prinzip der Medizin »primum nil nocere!« ist gerade in der Betreuung junger Säuglinge und ihrer Eltern erste Prämisse. Zuallererst ist durch eine Gewichtskontrolle und Eintragen in eine Gewichtskurve zu evaluieren, ob tatsächlich ein mangelndes Gedeihen oder gar ein Gewichtsverlust vorliegt.

Nicht-pharmakologische Maßnahmen haben absolute Priorität. Selten kann es nötig sein, vorübergehend industrielle Milchfertignahrung (Anfangsnahrung) zuzufüttern, wenn ein Baby über längere Zeit zu wenig zugenommen oder nach den ersten Tagen gar Gewicht verloren hat. Im Notfall kann auch eine Einweisung ins Krankenhaus unumgänglich sein.

 

Physiologie der Laktation

 

Laktation ist ein komplexer Vorgang, der physische und emotionelle Faktoren sowie das Zusammenspiel vieler Hormone beinhaltet. Obwohl Prolaktin für die Milchbildung nötig ist, besteht kein direkter Zusammenhang zwischen Prolaktinspiegel und Milchproduktion mehr, nachdem die Laktation in Gang gekommen ist.

Laktation beginnt mit der Geburt, dem Ausstoßen der Plazenta, dem Abfall des Progesteronspiegels bei sehr hohen Prolaktinspiegeln. Oxytocin führt zur Kontraktion der myoepithelialen Zellen und damit zur Milchfreisetzung. Zudem sind die Hormone Östrogen, Progesteron, Wachstumshormon, Glucocorticoide und Insulin involviert. Diese hormonellen Veränderungen triggern die sekretorische Aktivierung (Laktogenese II) der mammären seretorischen epithelialen Zellen (Laktozyten). Die Ausschüttung von Prolaktin wird durch Dopamin im Sinne einer negativen Rückkoppelung gehemmt. Daher steigt die Prolaktinsekretion aus dem Hypophysenvorderlappen, wenn der Dopaminspiegel sinkt. Prolaktin und Oxytocin sind die wesentlichen pharmakologischen Angriffspunkte.

Sobald die Laktation gut in Gang gekommen ist, hängt die Menge der Milch vor allem von der lokalen autokrinen Kontrolle in der Brustdrüse ab. Laktierende Brüste sind niemals völlig leer. Es wird ununterbrochen etwas Milch gebildet, während des Stillens sehr rasch. Eine gewissenhafte und häufige Entleerung der Brust führt zur Steigerung der Milchmenge, sowohl sofort (bei einem Stillvorgang) als auch mit verzögerter Wirkung (über mehrere Tage).

Quelle: Grzeskowiak et al. 2019

 

Stillberatung und Betreuung

 

Professionelle Stillberatung durch Hebammen, Ärzt:innen, Kinderpflegepersonal und zertifizierte Stillberater:innen (IBCLC) hilft, Probleme erst gar nicht entstehen zu lassen!

Ein gut unterstützter Stillbeginn nach der Geburt (bald – oft – richtig stillen) und ausreichend Information über die Physiologie und die Bedürfnisse des gesunden Neugeborenen tragen zur Beruhigung bei. Die Optimierung des Anlegens ist meist der erste Schritt zum erfolgreichen Stillen.

Wichtige Informationen an die Mütter/Eltern:

  • Stillen ist ein Prozess von Nachfrage und Angebot.
  • Regelmäßiges Entleeren der Brust fördert die Milchbildung.
  • Während eines Stillvorgangs wird ununterbrochen Milch gebildet, so dass die Brust niemals »leer« ist.
  • Die Zusammensetzung der Milch ändert sich sowohl im Verlauf der Zeit als auch während des einzelnen Stillvorganges.
  • Die Milchproduktion wird an das saugende Kind angepasst.
  • Babys wollen in den ersten Tagen (und Wochen) etwa acht bis zwölf Mal am Tag gestillt werden, manchmal auch öfter.
  • Zeichen für ausreichende Milchaufnahme sind
  • mindestens 3 Stühle pro Tag in den ersten 4–6 Wochen
  • mindestens 5–6 sehr nasse Windeln (ohne zusätzliche Flüssigkeitsgabe)
  • adäquate Gewichtszunahme, der Gewichtsverlust in den ersten Tagen darf 7–10 % des Geburtsgewichtes nicht überschreiten.

Sogar bei guter Gewichtszunahme des Babys nach den ersten Tagen sind Eltern oft verunsichert. Häufige Ursachen des vermuteten Milchmangels, die zu evaluieren und gegebenenfalls zu verbessern sind:

  • Unruhe des Babys, physiologisches Clusterfeeding und Bedürfnis nach Nähe (»Das Baby will dauernd trinken«) – Erklärung der Physiologie von Nachfrage und Angebot und der Bedürfnisse des Neugeborenen ist essenziell.
  • schmerzhafter »Milcheinschuss« am Stillbeginn mit praller Brust und Schmerzen. Schmerz reduziert die mütterliche hormonelle Antwort auf das saugende Kind.
  • mangelhafte Anlegetechnik ist ein häufiges Problem! Die Folgen sind zu wenig Entleerung der Brust, häufig wunde Mamillen, Schmerzen.
  • zu kurzes Zungenband/Lippenband führt zu inadäquatem Saugen und oft wunden Mamillen, Schmerzen und unruhigem Baby.
  • Gebrauch eines Stillhütchens (Saughütchens): Es kann die Milchmenge durch mangelnde Stimulation und wenig effektiven Milchtransfer reduzieren, daher oft mangelnde Gewichtszunahme bei unruhigem Kind, das »ununterbrochen« gestillt wird.
  • zu viel Schnullergebrauch: Zu wenig Zeit an der Brust stört das System Nachfrage-Angebot.
  • nicht medizinisch indiziertes Zufüttern, vor allem von Milchfertignahrungen, stört das System Nachfrage-Angebot.
  • Die (irrige) Vorstellung, die Mutter könnte durch Abpumpen messen, wie viel Milch produziert wird, führt zur Verunsicherung, weil die ganze Zeit während des Trinkens/Pumpens Milch produziert wird. Die Brust ist nie leer, die Pumpe ist oft viel weniger effektiv als das Baby.
  • Ein krankes Baby, eine kranke Mutter, Hospitalisierung, Trennung von Mutter und Kind, sowie Frühgeburtlichkeit stellen eigene Herausforderungen dar.
  • Die echte Hypogalaktie ist selten, kommt vor bei hypoplastischem Brustgewebe, nach massiver Blutung unter der Geburt (Sheehan-Syndrom), nach manchen reduzierenden Brustoperationen und bei einigen hormonellen Störungen (etwa Plazentaretention).
  • Manche Genussmittel (Tabak, Alkohol) und Medikamente reduzieren die Milchmenge.

Daher sind in erster Linie eine genaue Anamnese und eine professionelle, wertschätzende und einfühlsame Beratung und Begleitung der Mutter beziehungsweise der Eltern erforderlich.

 

Die Milchmenge erhöhen

 

Die folgende Zusammenfassung gibt einen Überblick über Physiologie, Einsatzmöglichkeiten, Evidenzen und potenzielle unerwünschte Wirkungen von Nahrungsergänzungsmitteln, Phythotherapeutika und pharmakologischen Wirkstoffen. Zugrundeliegende Quellen sind vor allem das Protokoll #9 der Academy of Breastfeeding Medicine (ABM Protokoll #9 2018) und ein Review von Luke E. Grzeskowiak, Mary E. Wlodek und Donna T. Geddes aus dem Jahr 2019 (Grzeskowiak et al. 2019).

Galaktogoga (Laktagoga) sind Medikamente oder Substanzen, denen milchsteigernde Wirkung zugeschrieben wird, sowohl in der Initiation als auch im Erhalt der Milchbildung (siehe Kasten »Physiologie«). Homöopathika sind nicht Gegenstand dieser Übersicht.

Galaktogoga wurden und werden weithin verwendet, um tatsächliche oder empfundene mangelnde Milchproduktion zu steigern, bei suboptimaler Entleerung der Brust, oft bei Müttern Frühgeborener, bei suboptimaler Stilltechnik oder mangelnder Entleerung mit Pumpe oder Hand. Außerdem werden manchmal Galaktogoga bei Frauen zur Laktationsanregung eingesetzt, wenn sie ohne vorhergehende Schwangerschaft stillen wollen, zum Beispiel bei einer Adoption oder auch bei Transgender-Frauen.

Oftmals wurden und werden Galaktogoga jedoch ohne ausreichende Beratung und unkritisch empfohlen.

 

Kräuter, Nahrungsmittel und Getränke

 

In vielen Kulturen werden Frauen nach der Geburt traditionell mit besonderen Speisen, Tees und Ruhephasen unterstützt, um den Übergang zur Mutterschaft zu erleichtern und das Stillen gut in Gang zu bringen. Viele Kräuterzubereitungen wurden über sehr lange Zeit zur Steigerung der Milchproduktion verwendet. Sie beinhalten oft Bockshornklee, Mariendistel (Silybum Marianum), Geißraute, Hafer, Löwenzahn, Rispenhirse, Seetang, Anis, Basilikum, Benediktenkraut, Fenchelsamen, Marshmallow (Honigzucker), Meerrettichbaumblätter, Shatavari (Asparagus racemosus), mexikanischen Oregano (Torbangum) sowie einige andere (ABM Protokoll #9 2018).

In der Datenbank LactMed finden sich weitere Angaben zur Wirksamkeit in der Laktation für einige dieser Kräuter und Medikamente (siehe Links). Bier wird in einigen Kulturen zum Steigern der Milchproduktion angeraten. Dabei könnte Hopfen die aktive Komponente sein, während Alkohol die Milchproduktion sogar drosseln kann (ABM Protokoll #9 2018; Grzeskowiak et al. 2019). Malz kann im Tierversuch die Prolaktinsekretion steigern. Alkoholkonsum in der Stillzeit wird generell nicht empfohlen (Koletzko et al. 2000, Schäfer et al. 2011)

Es gibt kaum oder keine wissenschaftlichen Belege über Wirksamkeit, Wirkungsmechanismus und Sicherheit pflanzlicher Galaktogoga. Sie wurden allerdings durch Jahrhunderte verwendet, beruhigenderweise meist ohne nennenswerte berichtete Nebenwirkungen.

Vorsicht ist bei Kräuterzubereitungen dennoch nötig, da es keine Standarddosierungen gibt. Es besteht die Möglichkeit allergischer Reaktionen, der Kontamination und Medikamenteninteraktionen. Unerwünschte Nebenwirkungen bei Mutter und Kind wurden bei einigen Kräutern beschrieben. Manche erhöhen die Blutspiegel von Warfarin, Heparin und anderen Antikoagulantien, andere können die Insulinresistenz und den Blutzucker beeinflussen. Es gibt einige Berichte über schwere allergische Reaktionen auf Bockshornkleesamen (ABM Protokoll #9 2018; Enzelsberger & Hötzenecker 2020).

 

Medikamente zur Milchsteigerung

 

Über pharmazeutische Galaktogoga gibt es einige Erkenntnisse (ABM Protokoll #9 2018; Grzeskowiak et al. 2019; LactMed seit 2006). Domperidon (Motilium®) und Metoclopramid (Paspertin®) sind die am häufigsten zur Milchsteigerung verwendeten Pharmaka. Beide sind Dopaminantagonisten und steigern daher die Prolaktinsekretion. Mehrere ältere Studien dokumentierten einen Anstieg des Prolaktinspiegels bei Frauen, die Domperidon oder Metoclopramid einnahmen, und zeigen damit einige Evidenz für die Wirkung. Weiterhin unklar bleibt, ob ein Anstieg des Prolaktins nach den ersten Wochen überhaupt wirksam sein kann (autokrine Kontrolle der Milchsekretion).

Wirkungen und potenzielle Nebenwirkungen im Einzelnen:

Domperidon (Motilium®)

In einem Cochrane-Review konnte ein moderater Benefit der Anwendung von täglich 30 mg Domperidon über 7 oder 14 Tage hinweg gefunden werden. Auch andere systematische Arbeiten zeigen ähnliche Ergebnisse. Die meisten untersuchten die frühe postpartale Zeit bei Müttern von Frühgeborenen.

In Australien wird Domperidon vor allem an neonatologischen Abteilungen empfohlen und ist weithin erprobt. Nebenwirkungen für das Kind wurden nicht berichtet. Bei den mütterlichen Nebenwirkungen werden selten Übelkeit und Bauchkrämpfe, Kopfschmerzen und Mundtrockenheit berichtet, vor allem unter hoher Dosierung (60 mg/d).

Unter den möglichen Risiken des Domperidon ist zu erwähnen, dass es die QT-Zeit im EKG verlängern kann. Das Risiko, dass gesunde postpartale Frauen ohne weitere Risikofaktoren Arrhythmien erleiden, erscheint dennoch gering. Risikofaktoren könnten sein: hoher BMI, frühere ventrikuläre Arhythmien oder gleichzeitige Verwendung von Pharmaka, die CYP3A4 inhibieren, etwa Fluconazole, Makrolide, Grapefruitsaft, Cannabinoide, antipsychotische Pharmaka und einige andere. In einer großen Studie mit 225.532 Frauen post partum erlitt nur eine junge Mutter mit einer Arrhythmieanamnese unter Domperidon Arrhythmien.

Eine Verwendung als Galakotogogon ist nicht vorgesehen und stellt einen Off-Label-Use dar. Wenn es eingesetzt werden soll, müssen mütterliche cardiale Vorerkrankungen und die Verwendung weiterer Medikamente vorsichtig evaluiert und die geringste wirksame Dosis über die kürzeste mögliche Zeit angewendet werden.

Weitere Studien sind erforderlich, um zu evaluieren, ob und inwieweit die Milchzusammensetzung unter mütterlicher Domperidontherapie verändert wird. Bislang sind keine statistisch fassbaren Veränderungen nachgewiesen worden.

Domperidon ist in Deutschland, der Schweiz und in Österreich ausschließlich in der Indikation als Antiemetikum ab dem Alter von zwölf Jahren zugelassen (BfArM 2019; BASG 2019).

Metoclopramid (Paspertin®)

Metoclopramid erreicht höhere Milchspiegel als Domperidon. Nebenwirkungen bei gestillten Kindern sind zwar extrem selten, aber gut vorstellbar.

Mögliche Nebenwirkungen umfassen vor allem neurologische Probleme der Mutter wie Schläfrigkeit, Ängstlichkeit, Depression oder Agitation, Dystonie und andere extrapyramidale neurologische Probleme. Wegen möglicher irreversibler Dyskinesia tarda wurde von der US-amerikanischen Behörde für Arznei- und Lebensmittel FDA eine Warnung ausgesprochen. Die Zulassung in der EU ist seit 2014 sehr restriktiv. Eine Verwendung als Galaktogogon ist nicht vorgesehen (EMA 2013).

 

Pharmazeutische Substanzen ohne Indikation

 

Weitere pharmazeutische Substanzen mit potenziell milchsteigernder Wirkung werden hier der Vollständigkeit halber erwähnt, obwohl sie in der Indikation als Galaktogoga nicht angewendet werden und nicht angewendet werden sollten:

Sulpride

Sulpride ist ein Dopaminantagonist und wird als Antipsychotikum verwendet. Es erreicht hohe Spiegel in der Milch.

Wachstumshormon

Die Wirkungsweise des Wachstumshormons ist nicht ganz geklärt, eine indirekte Wirkung als Prolaktinanalogon wird diskutiert. Es wird subkutan verabreicht und ist kostspielig. Daher ist es trotz seiner guten Verträglichkeit nicht als Galaktogogon geeignet.

Rekombinantes humanes Prolaktin

Es gibt eine Studie damit an Müttern Frühgeborener, die bei nachgewiesener Prolaktininsuffizienz Wirksamkeit zeigt (zum Beispiel beim Sheehan-Syndrom). Es muss aber parenteral verabreicht werden und bleibt auf Grund der hohen Kosten nur einigen wenigen Indikationen im klinischen Bereich vorbehalten.

Thyreotropes Hormon

Es konnte eine Steigerung des Prolaktinspiegels nachgewiesen werden, aber die potenziellen Nebenwirkungen auf die Schilddrüse verbieten eine Anwendung als Galaktogogon.

Oxytocin

Das Hormon spielt eine wesentliche Rolle bei der Milchfreisetzung (Let-down-Reflex). Es existieren jedoch keine Hinweise auf eine Steigerung der Milchmenge. Dazu sind weitere Studien erforderlich.

Metformin

Dabei handelt es sich um ein gängiges Medikament in der Therapie des Diabetes Typ II. Es wirkt über die Steigerung der Insulin-Sensitivität. Bei nicht nachgewiesener Wirksamkeit auf die Milchproduktion und bedeutsamen Nebenwirkungen bei den Müttern ist ein Einsatz als Galaktogogon nicht gerechtfertigt.

Zusammenfassend ist lediglich Domperidon als Off-Label-Medikament zur Milchsteigerung überlegenswert. Die Verantwortung bleibt bei den verschreibenden Ärzt:innen.

 

Fazit

 

Meist ist das Optimieren des Stillmanagements ausreichend, um die Sicherheit im Umgang mit dem Baby zu fördern und eine adäquate Milchproduktion zu erreichen.

Kräuterzubereitungen zur Milchsteigerung können problematisch sein, weil es keine Richtlinien zur Zubereitung und unzureichende Evidenz über Wirksamkeit und Sicherheit gibt.

Es verbleiben ausgesuchte Indikationen zum Gebrauch von Galaktogoga, aber die derzeit vorliegenden Daten reichen zu einer definitiven Empfehlung nicht aus. Einige qualitativ hochwertige Studien fanden Domperidon hilfreich bei Müttern Frühgeborener, obwohl hier Sorge wegen seltener, aber schwerer Nebenwirkungen besteht.

Die Verordnung von Galaktogoga sollte möglichst zurückhaltend erfolgen. Besondere Vorsicht wegen der möglichen Wechselwirkungen zwischen Medikamenten oder mit Kräuterzubereitungen sowie eine Nutzen-Risiko-Abwägung und komplette informierte Zustimmung sind unbedingt erforderlich. Engmaschiges Follow-Up bei Mutter und Kind ist essenziell, um einerseits die Wirkung auf die Milchproduktion und Gewichtsverlauf, andererseits Nebenwirkungen bei Mutter und Kind zu überwachen.

Die Anwendung von Medikamenten als Galaktogogon geschieht im Off-Label-Use. Weitere gut geplante Studien sind für eine Empfehlung erforderlich.

Rubrik: Ausgabe 10/2021

Vom: 28.09.2021